Sistema âmnico e rotura prematura de membranas

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Sistema âmnico e rotura prematura de membranas
Anexos embrionários ou fetais
1. Função: proteção, nutrição e excreção
2. Anexos fetais: placenta, cordão umbilical e membranas (âmnio e cório)
a) Céls. Externas do blastocisto = âmnio
b) Sincíciotrofoblasto = placenta
3. Anexos embrionários: alantoide e vesícula vitelina (desaparece ainda no primeiro semestre)
Sistema amniótico (SA)
1. SA = membranas + líquido amniótico
a) As duas membranas estão aderidas, mas não totalmente conectadas
· Âmnio é metabolicamente ativo
b) Líquido amniótico
· Claro e transparente se tornando turvo e leitoso no fim da gestação
· Composição: céls. Fetais epiteliais, céls. sebáceas, pelos fetais, macrófagos, células urinárias
2. Até 12 semanas: 2 cavidades (amniótica e coriônica)
3. Funções do sistema âmnico
a) Proteção mecânica
b) Proteção do cordão umbilical contra compressões
c) Propriedades antibacterianas
d) Reserva de nutrientes fetais
e) Controle de temperatura
f) Espaço necessário para o desenvolvimento dos sistemas respiratório, músculo-esquelético e TGI
g) Diagnósticos fetais e cariótipo
4. Fisiologia
a) 1º trimestre
· Ultrafiltrado do plasma materno e secreções do embrião (devido a uma pele pouco queratinizada)
b) Fim do 1º trimestre
· Produção de urina fetal (principal contribuição)
· Produção pulmonar de líquido amniótico
· Deglutição fetal (principal forma de reabsorção do líquido)
c) 2º trimestre
· Reabsorção via transmembrana
d) Quantidade líquido amniótico = Produção – Reabsorção
· A quantidade não varia muito, mas ocorre renovação a cada 24 horas de todo líquido
· Produção: pulmões e urina fetal
· Reabsorção/clearance: deglutição fetal e via transmembrana
Avaliação do líquido amniótico
1. Ultrassom
a) Aval. Qualitativa
b) Aval. Quantitativa
· Índice de líquido amniótico (ILA): divide-se o abdômen em 4 quadrantes, e soma verticalmente a medida de LA em cada quadrante
· Maior Bolsão vertical (sem partes fetais ou cordão umbilical)
	
	Maior bolsão (cm)
	ILA (cm)
	Oligoâmnio
	< 2
	< ou = 5 
	Normal
	> ou = 2 e < 8
	> 5 < 24
	Polidrâmnio
	>8
	> 24
Processos patológicos associados
1. Sinais de aumento do LA: altura uterina aumentada, US com ruído aumentado, gestante com desconforto respiratório e/ou dispneia
· Riscos: trabalho de parto prematuro, prolapso de cordão, apresentação anômala
· Conduta: tratar a causa, esvaziamento por punção em casos severos, indometacina (uso restrito porque tem repercussões fetais cardiovasculares)
2. Aumento de LA, mãe em idade avançada (?), feto grande = Diabetes materno
· Aumento com origem na taxa de filtração glomerular fetal que aumenta, por hiperglicemia
3. Pilidrâmnio importante = defeito de reabsorção fetal
· Malformações de SNC (perda do ADH), cardíacas, atresia de esôfago, mal formações TGI, infecções congênitas
4. Oligoâmnio severo = defeito de produção
· Malformações renais e de trato urinário
5. Oligoâmnio em feto de 3º trimestre
· Insuficiência placentária e RCIU (OLIGOÂMNIO TEM MAIS RELAÇÃO COM SOFRIMENTO FETAL)
· Rotura das membranas
· Idiopático
Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO)
1. Conceito: rotura espontânea das membranas, em qualquer fase da gestação, sem sinais de trabalho de parto
2. Rotura no termo = bom prognóstico
a) A maioria das gestantes entra em trabalho de parto em até 24 horas
b) Poucas complicações
3. Rotura no pré-termo = morbidade materna e fetal
a) Riscos de infecção e prematuridade
4. Quadro clínico: perda de líquido claro pela vagina em quantidade suficiente para molhar as roupas da mulher
a) Exame subsidiário: US (correlacionado com quadro clínico)
b) Teste do pH
· LA tem pH básico
· Vagina tem pH ácido
· Falso +: presença de sangue, sêmen ou lubrificantes
c) Teste da cristalização
· Muco = cristalização grosseira
· LA = cristalização fina
d) Pesquisa de alfa-1-microglobulina placentária
· Produzida pelo endométrio gravídico
· A maioria dos serviços ainda não dispõe desse teste
Fisiopatologia e etiologia da rotura prematura das membranas
1. Causas
a) Aumento da pressão intrauterina
b) Fraqueza do colo uterino e das membranas
c) Processo infeccioso e inflamatório
2. Fatores de risco
a) Polidrâmnio, gestação gemelar
b) Desnutrição, doenças do colágeno, tabagismo
c) Infecção vaginal, procedimentos invasivos, infecção hematogênica
3. Consequências
a) Perda de proteção
b) Risco de infecção
c) Consequências do oligoâmnio
4. Conduta – Depende da idade gestacional
a) Período de latência: intervalo entre a rotura e início do trabalho de parto. Quanto maior o tempo de gestação, menor o período de latência
b) > ou = 37 semanas (ATIVA)
· Bom prognóstico
· A maioria entra em TP espontâneo
· ATB profilático (após 12-18 horas da rotura)
c) 34-37 semanas (ATIVA)
· Feto prematuro, porém de bom prognóstico
· Conduta: depende do serviço neonatal
1. Ativa = indução
2. Expectante = Manutenção da gestação por mais tempo
d) 24-34 semanas (EXPECTANTE)
· Feto prematuro
· Riscos de imaturidade pulmonar e de outros órgãos
· Conduta: expectante
1. Ganhar idade gestacional, melhorar morbidade, vigilância materno-fetal
2. Se houver TP não se deve inibir
3. Abandonar a conduta expectante: em sinais de infecção, comprometimento materno ou fetal, quando se alcança 34 semanas
· Vigilância de infecção: taquicardia materna e/ou fetal, fecre, secreção vaginal, leucocitose, piora do estado fetal
· ATB profilático estreptococo: ampicilina/amocaxilina/azitromicina
e) < 24 semanas
· Feto inviável
· Prognóstico ruim: grande risco de hipoplasia pulmonar fetal e infecção, deformidade de membros
· Conduta discutível (com a mãe): mas é hospitalar por no mínimo 48-72 horas
1. EPM => tendência a indução/interrupção
Infecção intra-amniótica/Corioamnionite
1. Infecção de LA, feto, cordão e placenta
2. Por isso se evita o toque vaginal em casos de bolsa rota
3. Quadro clínico: taquicardia materna e fetal; febre; leucocitose, PCR aumentada, útero doloroso, secreção vaginal purulenta, comprometimento fetal (ausência de movimentos fetais e respiratórios)
4. Conduta
a) Resolução da gestação
b) ATB de amplo espectro: clindamicina + gentamicina; ampicilina + gentamicina + metronidazol => até 48 pós-parto ou do último pico febril
c) Desfecho:
· Sepse materna e fetal
· Atonia uterina
DANIEL LUCIO WILLING – EPM/UNIFESP