Hemorragias na Gestação

Prévia do material em texto

Daniela Carvalho - LVI 
HEMORRAGIAS DE PRIMEIRA E SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 
ABORTAMENTO 
• OMS: interrupção da gravidez antes de 22 semanas, feto < 500 g ou < 16,5 cm = antes de atingir a 
viabilidade 
o Feto que mesmo que nascerem vivos não terão condições de se sobreviver e se desenvolver. 
o Se não atender aos critério desta definição, será considerado parto e não aborto. 
• 4ª causa de mortalidade materna no Brasil. 
• ABORTAMENTO = processo → ABORTO (produto). 
 
• Fatores de risco: 
o Idade 
▪ Risco aumentado > 35 anos 
o História prévia de aborto 
o Tabagismo 
o Obesidade 
 
 
 
 
• Causas: 
o Anormalidades cromossômicas 
▪ Principal é a trissomia do 16 
o Alterações uterinas 
▪ Ex: miomatose uterina 
o Fatores endócrinos 
▪ Hipo ou hipertireoidismo 
o Fatores imunológicos 
o Infecções 
▪ Sífilis uma das principais 
causas (sempre pedir VDRL 
das gestantes).
• Classificação: 
o Precoce ou tardio → definido pela idade gestacional 
▪ Até 12 semanas (80% dos casos) -> precoce 
▪ De 12 a 20 semanas -> tardio 
o Espontâneo ou provocado → definido pela intervenção externa ou não. 
o Seguro ou inseguro 
▪ Seguro: realizado por profissional capacitado e em condições adequadas (ideais). 
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO 
• AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
o Sangramento vaginal em pequena quantidade e dor pélvica causada por contratilidade uterina, 
não suficiente para alterar o colo. 
o Diagnósticos diferenciais: gestação ectópica, abortamento inevitável. 
o Ao exame: sangramento em pequena quantidade (coletado ou ativo), útero aumentado 
compatível com idade gestacional, colo impérvio. 
▪ Ativo = no exame especular veremos saída de sangre ativamente pelo colo. 
▪ Se não tiver colo impérvio, não será ameaça de aborto. 
o Exame de imagem: embrião com BCE, saco gestacional tópico, descolamento ovular inferior a 
40% (pode não correr descolamento ovular) 
▪ BCE = batimento cardíaco embrionário. 
o O progredir do quadro depende única e exclusivamente da gestação: 
▪ IMPORTANTE: não há conduta que mude o curso da evolução (progesterona, relaxante 
muscular, vitaminas). 
 
Daniela Carvalho - LVI 
• ABORTAMENTO RETIDO 
o Permanência do concepto na cavidade uterina sem vitalidade. 
o Regressão dos sinais de presunção, volume uterino incompatível com idade gestacional. 
o Diagnóstico realizado via ultrassonografia. 
o A conduta pode ser ativa ou expectante (por um período de 4 semanas, com acompanhamento 
clínico e laboratorial = acompanhamento semanal), quanto abortamento precoce. 
▪ Conduta ativa = internar para esvaziar o útero → indicada acima de 12 semanas. 
▪ Conduta expectante pois o organismo por si só irá estimular a indução para o trabalho 
de abortamento após 3 semanas, eliminando os restos embrionários espontaneamente 
→ indicado apenas abaixo de 12 semanas de gestação. 
 
• ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
o Sangramento profuso, dilatação de colo uterino, saída ou não de membranas ovulares. 
▪ Sangramento em grande quantidade e com coágulos. 
▪ Neste caso o colo é pérvio. 
▪ É inevitável pois não há nenhuma conduta que podemos tomar para que evolua para 
uma gestação normal. 
o Paciente com diagnóstico de gestação = diagnóstico clínico. 
 
• ABORTAMENTO INCOMPLETO 
o É a forma clínica mais frequente. 
o Diagnóstico clínico 
o Expulsão do concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado 
parcialmente. 
o Ao exame: sangramento, útero reduzido em proporções e fica menor que o esperado para a 
idade gestacional, cólica e dilatação cervical. O estado hemodinâmico da paciente depende do 
sangramento apresentado. 
▪ Em geral o colo é impérvio, o sangramento é abundante e depois diminui 
espontaneamente, cólica que pode ser intensa, que evolui com melhora espontanea e, 
percebe – se a saída de material no canal cervical. 
o Indicada intervenção para esvaziamento uterino completo 
▪ Não necessariamente precisa ser a curetagem ou aspiração, pois pode – se usar o 
misoprostol (administrado via vaginal, e se houver eliminação de todo o conteúdo, 
confirmada por US, não haverá necessidade de passar por procedimento cirúrgico). 
 
• ABORTAMENTO COMPLETO 
o Diminuição considerável do sangramento e da dor. 
o Em geral o colo é impérvio e pode – se perceber a presença de material no canal cervical, 
o Diagnóstico complementar com ultrassonografia → não haverá material na cavidade uterina 
(neste caso o US é obrigatório). 
o Conduta: alta com orientações. 
 
• ABORTO INFECTADO 
o Sangramento tipo “água de carne” com odor fétido, febre, dor em cólica, dor à mobilização do 
colo. 
Daniela Carvalho - LVI 
o Saída de secreção purulenta, colo entreaberto. 
▪ É um abortamento retido ou incompleto em que a paciente não veio para o PS e acaba 
evoluindo com infecção no material uterino. 
o Conduta ativa após estabilização da paciente: antibioticoterapia e esvaziamento uterino 
(curetagem ou aspiração). 
▪ Se a paciente tiver com colo amolecido e em BEG -> faz o ATB e a curetagem após 24 
horas para reduz a chance de sepse. 
ABORTAMENTO PREVISTO POR LEI 
• Estupro 
o Não é necessário BO. 
o Acreditar na veracidade das palavras. 
o TCLE assinado. Em menores necessita assinatura dos pais ou tutor 
o Objeção de consciência: não é valido em caso de urgência e emergência ou se demora trouxer 
algum dano. 
• Risco de vida materno 
o Ex: mãe cardiopata. 
• Anencefalia 
o Deve ter 2 US que comprovem o diagnóstico por 2 profissionais diferentes. 
ABORTAMENTO INSEGURO 
• Hemorragia: morte materna e anemia. 
• Infecção: morte materna, histerectomia, infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica, DIP, sind 
Ascherman, etc. 
• Lesões traumáticas ou químicas dos genitais e órgãos vizinhos. 
• Reação tóxica a produtos ingeridos ou colocados na vagina. 
• 20 % síndrome do transtorno pós-traumático. 
CURETAGEM E ASPIRAÇÃO 
• Curetagem -> cureta fenestrada (passará em todas as paredes uterinas e região dos cornos). 
 
Fonte: https://www.fisioterapiaparatodos.com/p/wp-content/uploads/2013/11/curetagem-uterina-640x438.jpg 
 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
• Implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. 
• 90 a 95% tubária. 
Daniela Carvalho - LVI 
o Em geral a tubária evolui com rotura uterina. 
o A maioria das mortes ocorre por hemorragia. 
• Responsável por 6% a 13% de mortes no período gestacional. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor abdominal súbita com ou sem sangramento vaginal 
EXAME FISICO 
• Sangramento vaginal em pequena quantidade 
• Colo amolecido, útero pequeno para idade gestacional (intrapélvico no geral) 
• Dor à mobilização do colo uterino 
• Tumoração palpável em região anexial 
• Sinais de peritonite: descompressão brusca dolorosa, sinal de Lafond 
o Sinal de Lafond = dor no ombro por irritação peritoneal 
 
FATORES DE RISCO 
• Ectópica prévia 
• Cirurgia tubária prévia 
• DIP 
• Endometriose 
• Tabagismo 
• DIU 
• FIV (Fertilização in vitro) 
 
Fontes: https://www.scielo.br/img/revistas/rbgo/v30n3/08f1.gif 
Daniela Carvalho - LVI 
TRATAMENTO 
• Fazemos o US -> diagnostico -> cirurgia. 
• Em geral o tratamento é cirúrgico, porém pode se fazer o tratamento conservador dependendo da 
situação. 
o Tratamento conservado: uso de metotrexate, porém deve atender a algumas condições -> o 
embrião não deve ter batimentos cardíacos, o valor de bHCG não deve ser superior a um valor 
específico, tem um limite de comprimento crânio nádega que o embrião pode ter e a mulher 
deve ter um acompanhamento adequado (devido a chances de evoluir com rotura de trompas, 
abdome agudo e choque hipovolêmico). 
o Cirurgia: deve ser laparotomia ou videolaparoscopia. 
▪ Videolaparoscopia: somente pode ser feita em pacientes com gestação ectópica 
íntegra. 
• Pode – se fazer salpingoplastia (lembrar que a cicatriz é risco aumentado para 
gravidez ectópica). 
▪ Laparotomia: nos casos de gravidez ectópica rota. 
• Paciente comquadro clínico sugestivo -> pede – se US; porém se não tiver US no momento, pode – se 
fazer a culdocentese e se tiver sangue dentro do fundo de saco posterior será um abdome agudo 
(independente da causa) e por este motivo deve – se abrir. 
 
 
DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 
• Anomalia da proliferação do tecido trofoblástico = MOLA 
• Fatores de risco: idade materna avançada e história prévia de DTG. 
• O feto não é viável neste tipo de gestação. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Mola hidatiforme: 
o Completa (ausência de embrião – 46 XX (90%) → 1 epz 23X fecunda 1 óvulo sem núcleo e 
duplica; 46 XY ou 46 XX (4% -10%)→ 2 epz haplóide X ou Y fecunda um óvulo sem núcleo. 
▪ Tem a fecundação e acaba evoluindo com a mola (tecido trofoblástico que evolui de 
forma anômala) mas não tem o embrião somente o tecido trofoblástico. 
o Parcial (fetos triplóides 69 XXY ou 92 XXXY→ fecundação de um óvulo por 2 espermatozoides 
ou um diplóide). Geralmente o tumor se restringe ao endométrio. 
▪ Tem o embrião e tecido trofoblástico (tecido de mola). 
• Mola Invasora: invasão do miométrio 
o Pode causar rotura uterina! 
• Coriocarcinoma: tumor maligno altamente metastático 
o Devemos fazer investigação com exame de imagem. 
Daniela Carvalho - LVI 
 
Fonte: https://userscontent2.emaze.com/images/73a85a3e-f5f6-4b76-aad0-429b1c17200b/ab6e08138dcd8005712eae3283c6c63e.png 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento vaginal intermitente e variável com ou sem saída de vesículas 
• Útero de volume aumentado para idade gestacional 
• Cistos tecaluteínicos (hiperestimulação por níveis elevados de gonadotrofina) 
• Náuseas e vômitos 
• Hipertireoidismo 
o Estas pacientes têm sinais de hipertireoidismo devido a elevada quantidade de betaHCG, que 
é uma molécula muito semelhante ao TSH -> paciente evoluirá com hipertireoidismo 
(taquicardia, insônia, etc). 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
• Separação da placenta normalmente inserido no corpo do útero, após a 20ª semana de gestação, 
acarretando sangramento uterino. 
o Pode ou não acarretar sangramento -> hematoma pode ficar restrito no colo (não causando 
sangramento vaginal). 
o Paciente chega com dor abdominal intensa e sangramento vaginal (em geral, mas nem sempre 
terá). 
• Alta morbidade materna e fetal (25%). 
• É a principal causa de sangramento no 3º trimestre e atinge 1 a 2% das gestações (1/86 a 1/200 
gestações) 
• Fatores predisponentes: 
o Hipertensão (principal), traumas abdominais, descompressão abrupta (inercial), gemelaridade, 
tumores, malformações uterinas, tabagismo, cocaína (causa vasoespasmo), descolamento 
anterior (10 a 25%). 
• Etiologia: 
o Vasoespasmo arteriolar→ hipertensão gestacional sobreposta. 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento – nem sempre visível - oculto. 
• Dor súbita e intensa. 
• Hipertonia uterina. 
Daniela Carvalho - LVI 
o Útero lenhoso (sem momento de relaxamento) 
• Alteração do BCF ou ausência e parada da 
MF fetal 
• Alteração hemodinâmica: choque, 
hipotensão. 
• Urgência 
• Diagnóstico clínico 
 
CONSEQUENCIAS 
• Hipertonia uterina: levando a compressão vascular → ↓ fluxo venoso, sem alterar a pressão 
arteriolar→ ↑ pressão venosa intrauterina → ruptura e vênulas da decídua → ↑ a área descolada. 
• Apoplexia uterina: ↓ da contratilidade uterina por infiltração e necrose do músculo miometrial (útero 
de Couvelaire) 
o A apoplexia é causada devido ao contato do sangramento com a cavidade uterina = infiltração 
de sangue nas fibras do miométrio, levando ao útero de Couvelaire (útero arroxeado com 
atonia). 
o Tomar as condutas para atonia uterina -> misoprostol via retal, ocitocina, ergometrina e fazer 
o ponto B Lynch. 
• Distúrbio da coagulação por hiperconsumo → liberação de tromboplastina na circulação → 
hipercoagulabilidade – CIVD → ↓fibrinogênio, protrombina, fator V e VIII e plaquetas. 
o Paciente chega com quadro de descolamento de placenta -> pegar dois acessos calibrosos e 
coletar todos os exames do pacote de pré eclampsia e entre eles deve – se coletar sangue em 
um tubo sem anticoagulante, e se após 5 minutos não ocorrer coagulação, quer dizer que a 
paciente está evoluindo para CIVD. 
• Insuficiência renal e necrose hipofisária (Sheehan). 
 
CONDUTA OBSTÉTRICA 
• Estabilização hemodinâmica 
• Hemograma, coagulograma e hemotransfusão concomitante ao parto -> solicitar a mesma 
propedêutica de exames que é solicitada para pré eclâmpsia (que é a causa mais comum de 
descolamento de placenta). 
o Já deve – se solicitar o concentrado de hemácias pois provavelmente será necessário fazer 
transfusão de sangue nesta paciente (que será iniciada intraparto). 
• Amniotomia precoce → ↓ área de sangramento, coordena as contrações → parto normal. 
o Se a paciente chegar com dilatação cervical, que permita a realização da miotomia, pois 
promoverá redução da pressão intrauterina e com isto a velocidade com que ocorra o 
descolamento de placenta. 
• Feto vivo > 26 semanas: parto imediato → cesariana ou parto normal se as condições maternas forem 
favoráveis. 
o Será feito parto normal se a paciente tiver dilatação e condições favoráveis (rompe – se as 
membranas para agilizar o parto). 
• Cesariana se alterações hemodinâmicas ou fetais. 
o Nos casos em que a dilatação uterina for pequena e a paciente não estiver em condições para 
o parto normal. 
o Neste caso o ideal é sempre fazer incisão mediana devido ao risco de sangramento. 
• Nos casos de feto morto → cesariana se o parto for demorar mais que 4 horas. 
Daniela Carvalho - LVI 
o Se a paciente estiver em condições favoráveis, pode – se esperar evoluir para parto normal 
(mas isto é difícil de acontecer devido aos riscos maternos). 
 
PLACENTA PREVIA 
• Inserção placentária parcial ou totalmente no seguimento inferior do útero, diagnosticada no 3º 
trimestre. 
o A partir de 27 semanas pois antes disto ela pode subir (neste caso, chamamos de placenta 
baixa). 
o Pode evolui com descolamento, mas o principal risco é o sangramento e o acretismo 
placentário. 
• Classificação – terceiro trimestre (Neme et cols.) 
o Centro total: recobre totalmente o OIC (orifício interno do colo) 
o Centro-parcial: recobre parcialmente o OIC. 
o Marginal: a borda margeia o OIC. 
o Lateral: lateral ao OIC, sem atingí-la (até 7 cm do OIC). 
▪ No livro, pode evoluir para parto vaginal (mas na pratica a indicação é cesaria antes de 
entrar em trabalho de parto). 
 
Fonte: https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/16345/mod_resource/content/1/un02/img_content/placenta_previa.png 
 
Fonte: https://saladeenfermagem.files.wordpress.com/2014/04/20140417-111856.jpg 
 
 
 
Daniela Carvalho - LVI 
• Etiologia: 
o Cesárea anterior (4x>). 
o Idade materna avançada – gestações tardias. 
▪ Devido a lentificação da nidação. 
o Multiparidade. 
o Cicatrizes uterinas/ curetagens / endometrite. 
o Gemelaridade. 
o Mioma. 
▪ Principalmente mioma submucoso que dificulta a inserção placentária. 
o MF uterinas. 
o Doenças auto-imunes: endométrio hostil a niidação → atraso na niidação 
▪ Atraso na nidação faz com ela ocorra mais baixo. 
PLACENTA PRÉVIA -> ACRETISMO 
• É a aderência anormal da placenta na parede uterina, onde ocorre a invasão do miométrio pela 
placenta, à procura de um leito vascular. 
• A placenta prévia é a causa mais frequente do acretismo placentário. 
o Sempre que houver placenta previa, deve – se fazer investigação para acretismo placentário 
US ou RNM (nos casos em que a US não for suficiente). 
• Etiologia: ausência ou desordem na decídua basal do endométrio. 
• Classificação: 
o Acreta (superficial) 
▪ Após o parto a dequitação ocorre bem. 
o Increta (intermediária) 
▪ Ocorre certo comprometimento das fibras miometriais. 
▪ Não conseguirmos fazer a dequitação após o parto (deve – se passar para 
histerectomia). 
▪ Em pacientes primigestas, tem – se a possibilidade de fazer metotrexate (na intenção 
de manter o útero), porémnão é tão comum na prática. 
o Percreta (atinge o peritônio visceral). 
▪ Pode invadir até órgãos adjacentes. 
▪ Após o parto, fecha – se o útero com a placenta la dentro (clampeada) e faz – se 
histerectomia. 
 
Fonte: https://i.pinimg.com/originals/ba/09/06/ba0906f1bf7be0b73216d38c61039d57.jpg 
 
Daniela Carvalho - LVI 
RUPTURA UTERINA 
• Rompimento do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto. 
• Quadro clínico grave com alto índice de mortalidade materna (13%) e fetal (92%). 
o Indicação de conduta ativa imediata. 
• Atinge 1/1200 a 1/1500 partos. 
• Quadro clínico: 
o Paciente chega em trabalho de parto com dor que não é compatível com as contrações e que 
está presente também fora das contrações -> após isto, a dor para espontaneamente e a 
apresentação fetal sobe, formando um “degrau” na parede abdominal. 
o Evolui em 92% para óbito fetal pois, a placenta começa a sangrar para dentro da cavidade 
abdominal, perdendo sua função, com isto não haverá oxigenação adequada para o feto. 
 
• Fatores predisponentes: 
o Cirurgias prévias: múltiplas cesarianas, miomectomias. 
▪ Miométrio fica mais fino, aumento o risco durante o trabalho de parto. 
o Macrossomia fetal/ polidrâmnio. 
o Gemelaridade. 
o Multiparidade. 
o Trabalho de parto prolongado. 
▪ Aumento do risco de rotura na região do istmo. 
o Uso de ocitócitos inadivertidamente, durante a indução de parto. 
o Malformação uterina: útero bicorno, mioma e útero septado. 
o Traumática 
 
 
Fonte: https://3.bp.blogspot.com/-kFvbnq7q4jA/TuIFUh6kQOI/AAAAAAAADew/bqK375hIR5Y/s1600/aneleditado.jpg 
 
Devido ao aumento do volume uterino!!