AULA 5 DRI

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Orientação nutricional
Prof. Silvia gomes
Orientação nutricional
Orientação, educação ou ainda aconselhamento nutricional é o processo pelo qual os pacientes são auxiliados a selecionar e implementar comportamentos desejáveis de nutrição e estilo de vida.
Seguem as recomendações dos Guias Alimentares.
Podem ser gerais (hábitos saudáveis) ou especifica para seu paciente. 
Exemplos: 
o paciente com sobrepeso, a orientação nutricional seria explicar porque ele deve adquirir hábitos alimentares mais saudáveis, optando por alimentos menos calóricos.
o paciente hipertenso deve-se explicar porque ele deve evitar o consumo de alimentos ricos em sódio. Cabe ainda incentivá-lo a praticar atividades físicas para auxiliar na perda de peso e melhora da hipertensão.
Orientação nutricional
Orientação nutricional
Conduta nutricional
Conduta nutricional significa a decisão de tratamento que o nutricionista determina para cada paciente. É a descrição técnica do planejamento dietético.
Exemplo:
1. Paciente com sobrepeso, a conduta nutricional poderia ser dieta hipocalórica.
2. Paciente hipertenso, a conduta nutricional deve ser dieta hipossódica.
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL É DIFERENTE DE CONDUTA NUTRICIONAL.
Tanto a conduta quanto a orientação nutricional podem, mudar a cada consulta, acompanhando e se adaptando às alterações do estado nutricional/ de saúde do paciente.
Dietary Reference Intakes - DRIs
Prof. Silvia gomes
Objetivos da aula
Definir as DRIs.
Reconhecer as diferentes categorias das DRIs.
Interpretar os valores das DRIs.
Aplicar as DRIs na prática
Leitura complementar (artigo no blackboard)
Necessidades NUTRICIONAIS
 versus
 recomendações NUTRICIONAIS
RECOMENDAÇÕES: A QUANTIDADE DE ENERGIA E NUTRIENTES NECESSARIAS PARA SUPRIR AS NECESSIDADE DE QUASE TODOS OS INDIVIDUOS DE UMA POPULAÇÃO SADIA. AS RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS GERALMENTE SE BASEIAM NAS NECESSIDADES DE 97,5% DA POPULAÇÃO.
NECESSIDADES: AS NECESSIDADES NUTRICIONAIS REPRESENTAM VALORES FISIOLOGICOS INDIVIDUAIS REQUERIDOS PARA SATISFAZER SUAS FUNÇÕES FISIOLOGICAS NORMAIS E PREVENIR SINTOMAS DE DEFICIÊNCIAS.
HISTÓRICO
1941 – Food and Nutrition Board do Instituto de Medicina (IOM) dos EUA propôs a chamada RDA
RDA → ingestão diária recomendada
 → recommended dietary allowance
“como meta da boa nutrição e como padrão pelo qual se avaliaria o progresso em relação à meta”
Essas recomendações foram sendo revisadas até a 10ª edição em 1989
HISTÓRICO
IOM iniciou nova fase de investigações e estudos para estabelecer novas recomendações nutricionais.
As DRIs foram publicadas a partir de 1997, visando substituir as RDAs publicadas anteriormente.
DRI → recomendações de ingestão dietética
 → dietary reference intake
PRINCIPAIS OBJETIVOS DAS DRI
A redução no risco de doenças crônicas não transmissíveis na formulação da recomendação nutricional além da ausência de sinais de deficiência, já considerados nas RDA.
Níveis máximos de ingestão foram estabelecidos quando foi possível detectar riscos de efeitos adversos na saúde.
São um conjunto de quatro valores que correspondem à estimativas quantitativas de ingestão de nutrientes, estabelecidas para serem utilizadas para o planejamento e avaliação de dietas de indivíduos ou grupo de indivíduos saudáveis, segundo estágio de vida e gênero.
DRI (recomendação de ingestão dietética)
DRI = EAR, RDA, AI, UL
A informação disponível sobre o balanço do nutriente no organismo; 
• O metabolismo nas diferentes faixas etárias; 
• A redução de risco de doenças, levando-se em consideração variações individuais nas necessidades de cada nutriente; 
• A biodisponibilidade dos nutrientes; 
• Os valores não são estáticos, estão constantemente sendo revisados.
DRI trás valores de ingestão para indivíduos saudáveis.
DRI (recomendação de ingestão dietética)
EAR (Estimated Average Requirement) – Estimativa do requerimento médio;
RDA (Recommended Dietary Allowance) – Ingestão diária recomendada; 
AI (Adequate Intake) – Ingestão adequada;
UL (tolerable Upper intake Level) – Limite superior tolerável de ingestão.
DRI (recomendação de ingestão dietética)
DRIs
EAR
AI
UL
RDA
EAR (Estimated Average Requirement) – 
Estimativa do requerimento médio:
Representa o valor de ingestão de um nutriente, estimado para cobrir as necessidades de 50% dos indivíduos saudáveis de determinada faixa etária, estado fisiológico e sexo.
Neste nível de ingestão, a outra metade do grupo não tem suas necessidades atingidas.
EX: EAR de ferro para mulheres de 19 a 30 anos: 8,1 mg 
EAR (Estimated Average Requirement) – 
Estimativa do requerimento médio:
Formulada a partir de uma revisão cuidadosa da literatura;
Aplica-se para avaliar a dieta, tanto de indivíduos quanto de grupo de indivíduos;
Utilizada para calcular a RDA;
EAR (Estimated Average Requirement) – 
Estimativa do requerimento médio:
RDA (Recommended Dietary Allowance) – 
Ingestão diária recomendada
É o nível de ingestão dietética suficiente para cobrir as necessidades de quase todos os indivíduos saudáveis (97 a 98%) em determinada faixa etária, estado fisiológico e sexo.
Deve ser considerada a “meta de ingestão”.
RDA = EAR + 2 DP EAR (desvio padrão) 
RDA = 1,2 a 1,3 X EAR (coeficiente de variação)
EX: EAR de ferro para mulheres de 19 a 30 anos: 8,1 mg
 RDA de ferro para mulheres de 19 a 30 anos: 18 mg 
Setembro / 2005
	
Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Ver Nutr, 17(2):207-216, 2004
AI (Adequate Intake) (ingestão adequada)
Nível de ingestão de nutrientes a ser utilizado em substituição a RDA quando evidências científicas não são suficientes para o cálculo da necessidade (EAR).
É baseado na média do consumo de nutrientes observada ou experimentalmente determinada, por uma população definida ou um subgrupo, que parece ser suficiente para manter um estado nutricional definido em uma população específica. Baseado em levantamentos, determinações ou aproximações de dados experimentais.
Na ausência da RDA, a AI é utilizada como meta de ingestão individual.
Espera-se que a AI exceda a RDA
AI (Adequate Intake) (ingestão adequada)
Setembro / 2005
	
Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Ver Nutr, 17(2):207-216, 2004
UL (tolerable Upper intake Level) 
(Limite Superior Tolerável de ingestão)
Nível mais alto de ingestão diária de nutrientes isento de risco de efeitos adversos à saúde para quase todos os indivíduos de uma população.
Não é um nível de ingestão recomendável.
Conforme o consumo ultrapassa a UL, há o risco de efeito adverso a saúde.
Nutricionista não dever recomentar ou prescrever ingestão de nutrientes superior a UL.
Setembro / 2005
	
Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Ver Nutr, 17(2):207-216, 2004
DRI
				
	EAR	Estimativa do requerimento médio	Estimated average requirement	É a média do nível de ingestão para atender o requerimento de 50% dos indivíduos de uma população em um período específico da vida
	RDA	Ingestão diária recomendada
	Recommended dietary allowance	EAR + 2 desvios-padrão – Atender aos requerimentos de 97% a 98% nas necessidades dos indivíduos
	AI	Ingestão adequada	Adequate intake	É utilizada no lugar da RDA, quando a EAR não pode ser determinada. Tem princípios conceituais diferentes. É considerado “provisório”. Tendência de ser superestimado
	UL	Ingestão máxima tolerada	Upper level	É o nível máximo de ingestão contínua e prolongada de um determinado nutriente que poderia desenvolver risco de efeitos adversos na maioria dos indivíduos em um determinado grupo específico.
METAS
AI
OU
AI
OU
QUANDO UTILIZAR?
EAR
UL
Quero avaliar?
RDA
UL
Quero planejar?
Como avaliar a ingestão alimentar?
Ingestão habitual: média de ingestão do nutriente por um grande período de tempo
Escolha do método sensível para estimar o consumo.
Métodos de inquérito alimentar
Registros alimentares
Recordatório de 24h
Média de vários dias de consumo
Dias alternados e abrangendo um dia de final de semana
	Ingestão em relação à EAR	Interpretaçãoqualitativa
	Ingestão < EAR	A ingestão média provavelmente está inadequada
	Ingestão entre EAR e RDA	Risco de inadequação
	Ingestão ≥ RDA	Ingestão provavelmente adequada, principalmente se avaliada por um grande número de dias
	Ingestão muito superior à RDA	A ingestão média provavelmente está adequada, mesmo que avaliada por poucos dias
INTERPRETAÇÃO QUALITATIVA
EX: EAR de ferro para mulheres de 19 a 30 anos: 8,1 mg
RDA de ferro para mulheres de 19 a 30 anos: 18 mg
 
	Ingestão em relação à AI	Interpretação qualitativa
	Ingestão ≥ AI	A ingestão média provavelmente está adequada se avaliada por um grande número de dias
	Ingestão < AI	A adequação da ingestão ainda está adequado para um grupo de pessoas, mas nenhuma conclusão quantitativa pode ser feita
INTERPRETAÇÃO QUALITATIVA
EX: AI de Colina para mulheres de 19 a 30 anos: 425 mg
UL de Colina para mulheres de 19 a 30 anos: 3500 mg
 
	Ingestão em relação à UL	Interpretação qualitativa
	Ingestão ≥ UL	Risco potencial de efeitos adversos se a ingestão observada incluiu um grande número de dias
	Ingestão < UL	A ingestão provavelmente é segura se observada por um grande número de dias
COMO APLICO A DRI EM CADA INDIVÍDUO?
Considera-se as DRI como diretrizes
Os valores de alguns nutrientes podem ser alterados de acordo com as condições específicas dos indivíduo, tais como:
Tabagismo (vitamina C)
Atletas (ferro)
Dietas vegetarianas (ferro, zinco)
Uso de medicamentos
Patologias 
Limitações do uso das DRIs
Os valores baseiam-se nas necessidades da população dos Estados Unidos e Canadá;
Não há registros ou banco de dados atualizados de inquéritos dietéticos da população brasileira.
O uso das DRIs garante a ingestão adequada de determinado nutriente?
Não é possível determinar exatamente se a ingestão supre as necessidades do indivíduo, visto que cada pessoa pode apresentar uma necessidade diferente;
Logo, usando as recomendações das DRIs, determina-se a probabilidade da ingestão do micronutriente estar adequada.
Lembrar que as DRIs norteiam a conduta nutricional!
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Vamos praticar!!!
DRI
fibras
Qual a meta de ingestão de fibras
Para uma gestante de 25 anos?
Qual a oferta máxima de fibras?
Qual a meta de ingestão de fibras
Para um idoso de 75 anos?
a. Durante a gravidez, as necessidades de B9 é de __________ para adolescentes e _________ para mulheres adultas. 
b. Dos 19 anos aos 50 anos de idade, deve-se consumir, em média, _________ de B9 por dia.
c. Para uma mulher de 68 anos de idade, recomenda-se a ingestão de B9 de ___________ por dia.
d. Durante a amamentação a meta de ingestão de B9 é de _________ para adolescentes e _____________ para mulheres adultas.
e. Para crianças de 4 a 8 anos, o limite de ingestão de B9 é ______________________.
	Estágio de vida (idade)	Valores de folato (µg/dia)		
		EAR	RDA	UL
	1 a 3 anos	120	150	300
	4 a 8 anos	160	200	400
	Homens	 	 	 
	9 a 13 anos	250	300	600
	14 a 18 anos	330	400	800
	19 a 30 anos	320	400	1000
	31 a 50 anos	320	400	1000
	51 a 70 anos	320	400	1000
	>70 anos	320	400	1000
	Mulheres	 	 	 
	9 a 13 anos	250	300	600
	14 a 18 anos	330	400	800
	19 a 30 anos	320	400	1000
	31 a 50 anos	320	400	1000
	51 a 70 anos	320	400	1000
	>70 anos	320	400	1000
	Gestantes	 	 	 
	≤ 18 anos	520	600	800
	19 a 30 anos	520	600	1000
	31 a 50 anos 	520	600	1000
	Nutrizes	 	 	 
	≤ 18 anos	450	500	800
	19 a 30 anos	450	500	1000
	31 a 50 anos 	450	500	1000
	(DRI – IOM, 2002)			
Paciente sexo masculino, 55 anos, ao fazer um registro alimentar de 3 dias a nutricionista percebeu que seu paciente tinha uma ingestão média de 10mg/dia de ferro.
Dados: EAR de ferro (homens de 51 a 70 anos) – 6 mg/dia.
 RDA de ferro (homens de 51 a 70 anos) – 8 mg/dia.
 AI de ferro (homens de 51 a 70 anos) - xxx mg/dia.
 UL de ferro (homens de 51 a 70 anos) – 45 mg/dia.
a. Podemos concluir que ao consumir 10mg/dia de ferro, a ingestão desse paciente está ___________________.
b. Se a ingestão desse paciente estivesse entre 6 mg (EAR) e 8 mg (RDA), poderíamos afirmar que o seu consumo está __________________________.
 
c. Se a ingestão desse paciente estivesse abaixo da EAR (6mg / dia) poderíamos afirmar que o seu consumo está __________________________.
Prática: Questões para responder...
 Paciente sexo feminino, 40 anos, ao fazer um registro alimentar de 3 dias a nutricionista percebeu que seu paciente tinha uma ingestão média de 37 µg/dia de cromo.
Dados: EAR de cromo (mulher de 31 a 50 anos) – xxx µg/dia.
 	 RDA de cromo (mulher de 31 a 50 anos) - xxx µg/dia.
 AI de cromo (mulher de 31 a 50 anos) – 35 µg/dia.
	 UL de cromo (mulher de 31 a 50 anos) – xxx µg/dia.
 
a. A ingestão da paciente é considerada _______________________.
b. Se a ingestão da paciente fosse menor que a AI (35), poderíamos afirmar que o seu consumo está __________________________.
Prática: Questões para responder...
Paciente sexo feminino, 56 anos, ao fazer um registro alimentar de 3 dias a nutricionista percebeu que seu paciente tinha uma ingestão média de 1000 mg/dia de vitamina C.
Dados: EAR de vitamina C (mulher de 51 a 70 anos) – 60 mg/dia.
	RDA de vitamina C (mulher de 51 a 70 anos) – 75 mg/dia.
 AI de vitamina C (mulher de 51 a 70 anos) – xxx mg/dia.
	UL de vitamina C (mulher de 51 a 70 anos) – 2000 mg/dia.
 
a. A ingestão da paciente está ________________________________.
b. Caso a ingestão média de vit C do paciente fosse SUPERIOR a UL (2000mg), poderíamos afirmar que o seu consumo está ___________________.
Prática: Questões para responder...
Prática: Questões para responder...
QUESTÃO ADAPTADA ENADE 2010 - A Ingestão Dietética de Referência (IDR) é composta por 4 valores de referência correspondentes às estimativas quantitativas da ingestão de nutrientes e estabelecidos para serem utilizados na avaliação e no planejamento de dietas de indivíduos saudáveis e de grupos populacionais, segundo ciclos de vida e gênero. Os 4 valores de referência para o consumo de nutrientes são: necessidade média estimada (EAR), ingestão dietética recomendada (RDA), ingestão adequada (AI) e nível de ingestão máximo tolerável (UL).
 
Considerando a utilização da IDR durante o acompanhamento nutricional, qual dos valores de referência citados acima deve ser utilizado para avaliar o consumo de nutrientes e qual deve ser utilizado para planejar a dieta, respectivamente?
 
RDA e UL
EAR E RDA
EAR E UL
AI E RDA
RDA E EAR
Referências
→ Livros: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia (Krause)
 Biodisponibilidade de Nutrientes (Silvia Cozzolino)
Institute of Medicine(IOM). Dietary Reference Intakes: applications in dietary assessment. Washington DC, 2000. Disponível em http://books.nap.edu/catalog.php?record_id=9956 
 
Institute of Medicine (IOM).Dietary Reference Intakes Research Synthesis: Workshop Summary, 2006. Disponível em: http://www.nap.edu/catalog/11767.html 
 
Institute of Medicine (IOM). Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements, 2006. Disponível em: ttp://www.nap.edu/catalog/11537.html
Site oficial da National Academy of Sciences
www.nap.edu