Malária: Agente, Vetor e Ciclo Biológico

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Malaria
nome: Malaria
ag etiológico: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Plasmodium knowlesi.
Vetor: Mosquitos do gênero Anopheles 
Morfologia:
 Formas em Anel (Trofozoítos Jovens):se refere a uma aparência de anel do parasito após invasão de um eritrócito. 
Trofozoítos Ameboides :
varia entre as espécies de Plasmodium. Em geral, devido ao fato de o parasito crescer ativamente durante esse estádio, o espaço ocupado no eritrócito é significativamente maior do que na forma em anel.
Esquizontes Imaturo :
À medida que o parasito se multiplica, ele se expande e ocupa mais espaço no interior do eritrócito. 
Esquizontes Maduros. 
 Os esquizontes maduros são caracterizados pelo surgimento de um estádio totalmente desenvolvido de um trofozoíto assexuado denominado merozoíto. 
Microgametócitos :
Com exceção de P. falciparum, que tem formato em lua crescente, o microgametócito geralmente possui formato arredondado.
Macrogametócitos:
 Os macrogametócitos variam em formato de arredondado a oval, com exceção de P. falciparum, o qual possui formato em lua crescente. 
	
Ciclo Biológico:
Mosquitos do gênero Anopheles são responsáveis pela transmissão da malária para seres humanos através de hematofagia. Esse vetor transfere o estádio infectante do parasito, denominado esporozoíto, de sua glândula salivar para o orifício da picada. 
Após a entrada no corpo, os esporozoítos são carreados através do sangue periférico para as células do parênquima hepático. É neste local que a esquizogonia (reprodução assexuada) ocorre. Este ciclo pré-eritrocítico de crescimento e reprodução dura de 8 a 25 dias, dependendo da espécie de Plasmodium, e ocorre antes da reprodução no eritrócito. Os hepatócitos infectados eventualmente se rompem e liberam merozoítos no sangue circulante. Estes merozoítos em migração possuem como alvo eritrócitos em diferentes estádios de maturação e tamanho, os quais são invadidos e nos quais se inicia a fase de reprodução conhecida como ciclo eritrocítico. Esses eritrócitos específicos variam entre cada espécie e são descritos no ciclo biológico de cada uma. É nesta fase assexuada que o Plasmodium utiliza a hemoglobina como nutriente e passa por diversos estádios de crescimento, incluindo suas seis formas morfológicas já descritas. Na formação dos merozoítos, é possível ocorrer três situações distintas. Alguns dos eritrócitos infectados por merozoítos se rompem, liberando essas formas, as quais penetrarão e infectarão novos eritrócitos, repetindo o ciclo de reprodução assexuada. Podem ocorrer diversos ciclos eritrocíticos. Entretanto, em outros eritrócitos infectados os merozoítos se desenvolvem em micro e em macrogametócitos, enquanto outros são destruídos pelo sistema imune de um indivíduo saudável. Hipnozoítos (Plasmodium em dormência em hepatócitos) podem-se formar durante a infecção por P. vivax ou P. ovale. Estas formas, também conhecidas como formas dormentes, podem ficar em latência por meses a anos após a infecção inicial. O mecanismo envolvido na reativação desses organismos ainda não é bem conhecido. Entretanto, uma vez estimulados, os hipnozoítos rompem os hepatócitos e são liberados no sangue circulante como merozoítos, iniciando o ciclo eritrocítico sob a forma de uma recidiva da infecção. A transmissão do parasito para o artrópode vetor ocorre quando o mosquito ingere células sexuais imaturas masculinas (microgametócito) e femininas (macrogametócito) durante uma hematofagia, iniciando, assim, o ciclo sexuado de desenvolvimento. Os gametócitos masculinos e femininos amadurecem em gametas (femininos e masculinos) e se unem no estômago do mosquito, formando uma célula fecundada denominada zigoto (também conhecida como oocineto). O zigoto se encista e amadurece em oocisto. Ao fim da maturação, o oocisto se rompe e libera inúmeros esporozoítos, os quais migram para a glândula salivar do mosquito, estando prontos para infectar outro humano suscetível. Assim, o ciclo se repete. Além de contrair malária através da picada de um mosquito do gênero Anopheles, existem outros meios de transmissão de Plasmodium. A malária transfusional, como o nome indica, ocorre quando pacientes não infectados recebem sangue de um doador portador de Plasmodium. A malária também pode ser transmitida através de compartilhamento de seringas e agulhas, uma prática comum entre usuários de drogas injetáveis; este tipo de infecção é denominado malária induzida. Apesar de raramente documentada, a malária congênita, a passagem do parasito da mãe para o filho, também pode ocorrer. 
Diagnostico: 
Esfregaços de sangue periférico corados pelo Giemsa são as amostras de escolha para o diagnóstico laboratorial de malária. 
O momento da coleta do sangue é importante para o diagnóstico da malária. As diversas formas morfológicas dos parasitos visíveis em um determinado momento dependem do estádio de desenvolvimento do parasito no momento da coleta da amostra. Por exemplo, quando o eritrócito infectado se rompe, os merozoítos ficam no sangue circulante, e, neste momento, pode ser difícil identificar a espécie de Plasmodium. Entretanto, gametócitos, quando encontrados, são facilmente identificáveis. Um maior número de parasitos está presente dentro dos eritrócitos no intervalo entre os acessos maláricos, sendo este o momento ideal para coletar amostras de sangue periférico para diagnosticar parasitos do gênero Plasmodium. Os acessos de febre e calafrios, conhecidos como paroxismos maláricos, são resultantes da liberação de merozoítos, toxinas e restos celulares dos eritrócitos infectados na circulação sanguínea. Recomenda-se que o sangue seja coletado a cada 6 ou 12 horas, por até 48 horas antes de se considerar um paciente livre de parasitos do gênero Plasmodium spp. Além de lâminas de esfregaço sanguíneo, podem ser realizados testes sorológicos e técnicas da reação em cadeia da polimerase (PCR) para diagnóstico de malária. Estes testes podem não ser tão úteis no que diz respeito ao diagnóstico e tratamento das infecções maláricas, embora ajudem a descartar ou identificar o agente causador desta doença. 
A imensa variabilidade genética e proteica do gênero Plasmodium dificulta o desenvolvimento de uma ferramenta para todos os tipos de infecções maláricas que possa ser utilizada de forma ampla e a um custo financeiro compatível com as condições das populações suscetíveis nas regiões endêmicas. Por isso, até hoje o emprego do diagnóstico através de esfregaços sanguíneos continua sendo a principal metodologia de diagnóstico da malária em todo o mundo.
Patogenia e Sinais Clínicos 
O paciente geralmente é assintomático nos primeiros dias após a picada do mosquito e durante o ciclo pré-eritrocítico da infecção malárica. Entretanto, uma vez iniciada a fase eritrocítica, com o rompimento simultâneo de muitos eritrócitos, os merozoítos e os metabólitos liberados no sistema sanguíneo produzem o primeiro sintoma clínico, o paroxismo. Considerado em parte como uma reação de hipersensibilidade aos antígenos parasitários circulantes após a liberação dos merozoítos, o paroxismo se caracteriza por calafrios (popularmente conhecidos como tremedeira), que duram de 10 a 15 minutos, seguidos de 2 a 6 horas de febre, em média. À medida que a febre regride e a temperatura retorna ao normal, o paciente apresenta sudorese profusa e fadiga extrema. A periodicidade dos paroxismos varia e é discutida na descrição de cada espécie de Plasmodium; geralmente esta frequência está associada aos nomes populares da doença causada por cada espécie de Plasmodium. Os pacientes também podem apresentar esses sinais clínicos em casos de recaída meses ou anos após a infecção inicial, quando as espécies envolvidas são P. vivax ou P. ovale. 
Outros sinais clínicos que podem ser observados são cefaleia, letargia, anorexia, isquemia (suprimento insuficiente de sangue para os tecidos, causado por bloqueio de capilares sanguíneos), náusea, vômito e diarreia. Anemia, envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e síndrome nefrótica podemocorrer em todas as infecções por Plasmodium. É importante ressaltar que a malária pode ser confundida com outras doenças como meningite, pneumonia, gastrenterite, encefalite ou hepatite. Sinais clínicos específicos estão na descrição de cada espécie do protozoário. 
	
Classificação 
Epidemiologia 
P. vivax é o organismo causador de malária mais amplamente distribuído. As infecções ocorrem em todo o mundo, em ambos os trópicos e subtrópicos. Além disso, diferentemente das outras espécies de Plasmodium, P. vivax também é encontrado em regiões temperadas. 
Malária Terçã Benigna 
Pacientes infectados por P. vivax geralmente começam a desenvolver os sintomas da malária terçã benigna após um período de incubação de 10 a 17 dias pós-exposição. Esses sintomas vagos mimetizam aqueles geralmente observados em casos de gripe, incluindo náusea, vômito, cefaleia, mialgias e fotofobia. 
Tratamento 
Existem diversos medicamentos antimaláricos, mas nem todos estão disponíveis no mercado, incluindo quinina, quinidina, cloroquina, amodiaquina, primaquina, pirimetamina, sulfadoxina, dapsona, mefloquina, tetraciclina, doxiciclina, halofantrina, atovaquona, proguanil, qinghaosu, artemisina, artemeter, artesunato, pironaridina, Fenozan B07, trioxanos, nonano endoperóxidos, azitromicina e WRZ38605. 
Prevenção e Controle 
Medidas de prevenção e controle preconizadas para interromper a transmissão de P. vivax (assim como de outras espécies de Plasmodium) incluem proteção pessoal, como uso de telas, mosquiteiros, roupas de proteção e repelentes para pessoas que ingressarão em áreas endêmicas. 
O não compartilhamento de agulhas e seringas por parte dos usuários de drogas injetáveis, assim como uma triagem de doadores de sangue, são medidas adicionais que visam à redução do risco de transmissão de Plasmodium por vias não vetoriais 
Plasmodium ovale 
Nomes comuns da doença ou condição associada: malária terçã benigna, malária ovale 
Morfologia 
Formas em Anel. 
A forma em anel típica de P. ovale é bastante semelhante, em muitos aspectos, à de P. vivax.Existem apenas duas diferenças notáveis. Em primeiro lugar, o anel de P. ovale é maior do que o de P. vivax. Em segundo, o anel de P. ovale é mais espesso e frequentemente tem aparência mais disforme do que o anel de P. vivax . 
Trofozoítos Ameboides. 
O trofozoíto ameboide de P. ovale mantém sua aparência de anel à medida que sofre maturação. As tendências ameboides comuns neste estádio de P. ovale são muito menos evidentes do que as de P. vivax . 
Esquizontes Imaturos. 
O esquizonte imaturo típico de P. ovale consiste em material de cromatina progressivamente em divisão circundado por material citoplasmático, o qual, em seus estádios iniciais, frequentemente mantém um formato circular .
Esquizontes Maduros. 
O esquizonte maduro de P. ovale é caracterizado por um arranjo em roseta dos merozoítos (oito em média) Mais tarde, em seu desenvolvimento, cerca de 75% da célula ficam ocupados pelo parasito. 
Microgametócitos. 
O microgametócito de P. ovale se assemelha ao de P. vivax, porém é menor 
Macrogametócitos 
Assim como o microgametócito, o macrogametócito de P. ovale tem aparência semelhante à de P. vivax, sendo apenas menor .
Outras Características Morfológicas. 
Além de se tornarem maiores e distorcidos, os eritrócitos infectados por P. ovale frequentemente desenvolvem paredes celulares irregulares em resposta ao crescimento parasitário. Todas as formas morfológicas de P. ovale, incluindo as formas em anel bastante jovens, normalmente contêm granulações de Schüffner. Estas granulações são frequentemente maiores e mais escuras que as observadas em P. vivax . 
Diagnóstico Laboratorial 
Todos os estádios de desenvolvimento de P. ovale podem ser observados em preparações de esfregaços sanguíneos. Assim como em outras espécies de Plasmodium, esfregaços delgados e espessos devem ser examinados, utilizando-se o esfregaço espesso para identificar a presença dos organismos e os esfregaços delgados para definir a espécie 
Epidemiologia 
P. ovale é encontrado principalmente na África tropical, onde é mais frequente do que P. vivax; também é encontrado na Ásia e na América do Sul. 
Sinais Clínicos 
O cenário clínico de P. ovale, incluindo os sinais da infecção inicial, o tempo do ciclo de paroxismo típico (a cada 48 horas) e a recaída causada pela reativação de hipnozoítos, se assemelha ao de P. vivax 
Tratamento 
As medidas conhecidas para o tratamento de infecções por P. ovale são as mesmas discutidas em detalhes para P. vivax . 
Prevenção e Controle 
Estas incluem proteção pessoal adequada, terapia profilática quando indicado, pronto tratamento de pessoas infectadas, controle do mosquito, triagem de sangue para doação e evitar o compartilhamento de agulhas e seringas para drogas injetáveis. 
Plasmodium malariae 
Nomes comuns da doença ou condição associada: malária quartã, febre quartã. 
Morfologia 
Formas em Anel. O anel típico de P. malariae ocupa aproximadamente um sexto de um eritrócito infectado 
Trofozoítos Ameboides. 
A característica principal desta forma morfológica que a distingue das outras espécies de Plasmodium é a formação de um citoplasma sólido, não muito disforme, assumindo um formato de faixa, barra, oval ou arredondado 
Esquizontes Imaturos 
Os esquizontes imaturos de P. malariae são caracteristicamente menores do que os de P. vivax. Além disso, grânulos periféricos ou centrais grandes e escuros podem ser observados nos esquizontes imaturos de P. malariae . 
Esquizontes Maduros. 
O esquizonte maduro de P. malariae normalmente contém 6 a 12 merozoítos, arranjados em rosetas ou grupos irregulares 
Microgametócitos. 
O microgametócito típico de P. malariae é semelhante ao de P. vivax, com uma exceção importante – o pigmento é mais escuro e grosseiro do que o pigmento de P. vivax 
Macrogametócitos. 
Assim como no microgametócito de P. malariae, o pigmento do macrogrametócito é mais escuro e grosseiro do que o pigmento observado em P. vivax 
Diagnóstico Laboratorial 
O exame de esfregaços delgados e espessos de sangue periférico corados pelo Giemsa revelará estas formas morfológicas em pacientes infectados por P. malariae. 
Ciclo Biológico 
A infecção pelo parasito, portanto, não resulta em distorção ou aumento celular. O parasito responde através da formação de bandas ou outras formas, conforme a necessidade. 
Epidemiologia 
P. malariae é encontrado em regiões subtropicais e temperadas do mundo. Estas infecções parecem ocorrer menos frequentemente do que as de P. vivax e P. falciparum . 
Sinais Clínicos 
Pacientes sofrendo de infecções por malária quartã (também conhecida como febre quartã) causadas pela presença de P. malariae apresentam um período de incubação de 18 a 40 dias, seguido do início de sinais semelhantes aos da gripe. Os paroxismos cíclicos ocorrem a cada 72 horas (daí o nome malária quartã). A recuperação espontânea pode resultar após uma infecção inicial. Não existem recaídas conhecidas, pois os hipnozoítos dormentes não estão associados a infecções por P. malariae. Entretanto, paroxismos repetidos de moderados a graves podem ocorrer por 20 anos ou mais. 
Tratamento 
As medidas conhecidas para o tratamento da infecção por P. malariae são as mesmas discutidas para P. vivax 
Prevenção e Controle 
A terapia profilática, quando apropriada, roupas adequadas, mosquiteiros e telas, assim como o uso de repelentes para insetos, oferecem proteção para seres humanos que ingressarão em áreas endêmicas. O controle das áreas de reprodução dos mosquitos, a triagem de bolsas de sangue doadas e o não compartilhamento de agulhas e seringas para drogas injetáveis são medidas essenciais necessárias para interromper a disseminação de P. malariae . 
Plasmodium falciparum 
Nomes comuns da doença ou condição associada: febre hemoglobinúrica, malária terçã maligna, malária estivo--outonal, malária subterçã, malária falciparum. 
Morfologia 
Formas em Anel: A forma em anel pequena e delicada, típica de P. falciparum, consiste em citoplasmaescasso com um ou dois (semelhante a um fone de ouvido) pequenos pontos de cromatina 
Trofozoítos Ameboides
O trofozoíto ameboide de P. falciparum geralmente apresenta um ou dois anéis citoplasmáticos espessos – ou seja, o citoplasma é mais espesso do que na forma em anel anterior.
Esquizontes Imaturos. 
A fase de esquizonte imaturo de P. falciparum não é normalmente observada no sangue periférico 
Esquizontes Maduros 
Assim como o esquizonte imaturo, o esquizonte maduro é apenas visível no sangue periférico de pacientes com infecção severa por P. falciparum 
Microgametócitos. 
O microgametócito típico de P. falciparum assume um formato característico de salsicha ou lua crescente 
Macrogametócitos. 
O macrogametócito de P. falciparum tem formato típico de lua crescente ou de salsicha, assim como o microgametócito correspondente descrito anteriormente 
Outras Características Morfológicas. 
P. falciparum pode infectar eritrócitos de qualquer idade. 
Diagnóstico Laboratorial 
Esfregaços de sangue periférico de pacientes apresentando infecção branda a moderada por P. falciparum geralmente revelam apenas as formas em anel e os gametócitos 
Ciclo Biológico 
Plasmodium falciparum invade eritrócitos de qualquer idade, e pode infectar até 50% da população de eritrócitos a qualquer momento ao longo do curso da infecção. A esquizogonia geralmente ocorre nos capilares e sinusoides sanguíneos de órgãos durante a infecção por este parasito. Além disso, infecções por P. falciparum geralmente tendem a ocorrer em meses mais quentes do fim do verão e início do outono – daí o nome malária estivo-outonal. P. falciparum necessita dos meses mais quentes para reprodução no interior do mosquito Anopheles, o que explica o fator sazonal. 
Epidemiologia 
A distribuição geográfica de P. falciparum parece ser limitada a regiões tropicais e subtropicais do mundo 
Sinais Clínicos 
Em seguida a um período de incubação relativamente curto de 7 a 10 dias, quando comparado aos de infecções causadas por outras espécies de Plasmodium, as quais podem durar meses a anos, pacientes infectados por P. falciparum exibem prematuramente sinais clínicos semelhantes à gripe. Episódios diários de calafrios e febre, assim como diarreia grave, náusea e vômito, rapidamente se desenvolvem, seguidos dos paroxismos cíclicos, os quais ocorrem a cada 36 a 48 horas. A evolução pode ser fulminante, e os sinais digestórios mimetizam aqueles observados em infecções malignas – daí o nome malária terçã maligna. 
P. falciparum pode invadir o rim, o cérebro e/ou o fígado. O envolvimento renal, conhecido como febre hemoglobinúrica, geralmente resulta em marcada presença de hemoglobina na urina causada pela intensa destruição de eritrócitos. Podem resultar insuficiência renal aguda, necrose tubular, síndrome nefrótica e morte. Sinais neurológicos podem ocorrer quando trombos se formam nos capilares cerebrais. Os pacientes frequentemente entram em coma, seguido de morte. Dor abdominal, vômito contendo bile, desidratação rápida e diarreia grave são observados durante o envolvimento hepático por P. falciparum . 
Tratamento 
As medidas conhecidas para o tratamento de infecções por P. falciparum são as mesmas discutidas para P. vivax. É importante notar que a malária deve ser tratada antes de suas complicações secundárias. 
Prevenção e Controle 
Devido à potencial severidade das infecções por P. falciparum, o pronto tratamento de indivíduos reconhecidamente infectados é crucial para se interromper a disseminação da doença. Outras medidas de prevenção e controle incluem terapia profilática, quando necessário, proteção pessoal adequada, quando se ingressa em área sabidamente endêmica, controle do mosquito através de destruição química de suas áreas de reprodução, triagem de bolsas de sangue para doação e evitar o compartilhamento de agulhas e seringas para drogas injetáveis. 
Plasmodium knowlesi 
Anteriormente, acreditava-se que P. knowlesi era unicamente um parasito de primatas do Velho Mundo, mas recentemente ele foi identificado em seres humanos apresentando malária na Malásia e em outras partes do Sudoeste da Ásia. Em mais de uma ocasião, a infecção se mostrou fatal. Apesar de ainda haver muito a se aprender sobre P. knowlesi, acredita-se que a incidência da doença deve aumentar.
Características clínicas de indivíduos infectados variam de distúrbios respiratórios, insuficiência renal ou múltipla dos órgãos até choque. Os tratamentos variam, dependendo da severidade da doença. Os pacientes infectados que não apresentam complicações foram tratados com quinina, cloroquina ou artemeter-lumefantrina. O uso endovenoso de quinina, artesunato ou uma combinação de cloroquina-primaquina se mostrou eficaz para pacientes com doença grave. A artemisina se mostrou bastante eficaz quando utilizada como tratamento tanto para a forma branda quanto para forma grave de malária causada por P. knowlesi .