Pneumologia - Prova 1 (PAC/Asma brônquica/TEP/DPOC)

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PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
( EM ADULTOS IMUNOCOMPETENTES ) 
 
● É uma doença inflamatória aguda de causa infecciosa que acomete os espações                       
aéreos.  
● Pode ser causada por vírus, bactérias e fungos.  
● Adquirida na comunidade = adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades                       
especiais de atenção a saúde; ou então que se manifesta até 48h após admissão à                             
unidade assistencial.  
DIAGNÓSTICO:  
● Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior​: tosse, expectoração,                   
falta de ar e dor torácica.  
● Exame físico do tórax.  
● Manifestações sistêmicas​: confusão mental, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias,               
temperatura superior a 37,8ºC.  
● Presença de ​opacidade pulmonar ​nova detectada por Rx de tórax.  
Diagnóstico radiológico:  
● Rx de tórax PA + P - ​utilizado para diagnóstico,                   
avaliação da gravidade, identificação do         
comprometimento lobar, sugestão de etiologias         
alternativas, indicação de condições associadas         
(obstrução brônquica ou derrame pleural) e           
monitorização da resposta ao tratamento. 
● Tc de tórax - ​é útil para o diagnóstico diferencial                   
quando há duvidas, presença ou não de infiltrado               
intersticial, presença de um quadro clínico           
exuberante associado à radiografia normal,         
detecção de complicações como derrame pleural           
e abscesso.  
o DERRAME PLEURAL:  
o Altura superior a 5cm ou loculado ​→​ Toracocentese 
● Evolução radiológica: A progressão radiológica, após o diagnóstico, pode ocorrer                   
com qualquer etiologia e não deve ser um indicativo de mudança no regime                         
terapêutico, desde que esteja havendo melhora no quadro clínico. A resolução                     
radiológica ocorre de maneira relativamente lenta, depois da recuperação clínica, a                     
resolução completa das alterações radiológicas ocorre em duas semanas após a                     
apresentação inicial em um terço dos casos. Idade avançada, DPOC,                   
imunossupressão, alcoolismo, diabetes e pneumonia multilobar associam-se com               
resolução mais lenta.  
o Pneumonias causadas por Mycoplama sp. resolvem-se mais rapidamente. 
o Pneumonias causadas por Legionella sp. têm resolução lenta.  
o A radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos                         
sintomas em fumantes com mais de 50 anos pelo risco de carcinoma                       
brônquico.  
Ultrassonografia: é útil nos casos de derrames pleurais pequenos ou quando                     
suspeitos de loculação, permitindo a sua localização precisa para coleta de liquido                       
pleural.  
Saturação periférica de oxigênio e gasometria arterial:  
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● A SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de oxigênio.  
● A gasometria arterial deve ser realizada na presença de SpO2 menor ou igual a 90%                             
em ar ambiente e em casos de pneumonia considerada grave.  
● Presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão                     
hospitalar.  
Exames complementares:  
● Ureia acima de 65mg/dl.  
● Hemograma tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo útil como critério de                     
gravidade e de resposta terapêutica.  
● Leucopenia (<4000leucócitos/mm3) denota mau prognóstico.  
● Dosagens de glicemia, de eletrólitos e de transaminases não tem valor diagnóstico,                       
mas podem influenciar na decisão de hospitalização, devido a identificação de                     
doenças associadas.  
Proteína C reativa:  
● É um marcador de atividade inflamatória.  
● Tem valor prognóstico no acompanhamento do tratamento - a manutenção de                     
níveis elevados após 3-4 dias de tratamento e uma redução inferior a 50% do valor                             
inicial sugere pior prognóstico ou surgimentos de complicações.  
Exame do escarro:  
● Dada a alta prevalência de TB pulmonar e de micoses em nosso meio, pesquisar:                           
BAAR, fungos.  
Hemocultura:  
● Reservada para a PAC grave e em pacientes internados não-respondedores à                     
terapêutica instituída.  
Outras técnicas para coleta de espécimes para exames microbiológicos: aspirado                   
traqueal, minilavado broncoalveolar, broncoscopia com cateter protegido, lavado               
broncoalveolar, punção   
pulmonar transitória. ​→ não são         
de rotina, UTI e não         
respondendo ao tratamento     
empírico.  
Testes sorológicos: não devem       
ser rotineiramente utilizados.  
Antígenos urinários 
PCR - pode ser realizada para           
apenas um agente, ou na         
modalidade multiplex,   
apresenta boa sensibilidade e       
especificidade, muito embora     
não estejam disponíveis na       
maioria dos laboratórios.  
 
 
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE:  
● É a primeira causa de internação por doença. 
● Predominância maior no sexo masculino.  
● Maior ocorrência de março a julho.  
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA:  
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● Desnecessário em pacientes ambulatoriais tendo em vista a eficácia elevada do                     
tratamento empírico e a baixa mortalidade associada a estes casos.  
● Nos casos de PAC grave com falência do tratamento empírico, a identificação                       
etiológica e o tratamento direcionado associam-se a menor mortalidade.  
TRATAMENTO 
● O tratamento considera os microrganismos de maior prevalência. O tratamento                   
dirigido ao patógeno identificado na maioria das vezes não é possível no momento                         
da decisão terapêutica.  
Terapia combinada X Monoterapia;  
● A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.  
● A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave.  
Início precoce da antibioticoterapia:  
● Deve ser instituída o mais precocemente possível pois reduz as taxas de                       
mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos.  
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Duração do tratamento: PAC leve a moderada - atb ministrados por um período igual                           
ou inferior a 7 dias.  
Tratamento adjuvante em PAC grave:  
● UTI 
● Suporte hemodinâmico 
● Suporte ventilatório 
PREVENÇÃO POR VACINAS:  
Vacina anti-influenza  
● Maiores de 50 anos.  
● Pessoas com maior risco de complicações associadas a gripe. 
● Pessoas em contato domiciliar com outras de alto risco.  
● Profissionais de saúde.  
Vacina antipneumocócica  
● Maiores de 65 anos.  
● Entre 2-64 anos na presença de comorbidades que os tornem vulneráveis às                       
infecções pneumocócicas invasivas e as suas complicações.  
● Imunocomprometidos  
● Idosos residentes em asilos.  
 
ASMA BRÔNQUICA  
 
● Asma é uma ​doença inflamatória crô​n​ica das vias aéreas​, na qual muitas células e                           
elementos celulares tê​m participaç​ã​o. A inflamaç​ã​o crô​n​ica está associada à                   
hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos,                     
dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã.                         
Esses episódios são uma consequê​n​cia da obstruç​ã​o ao fluxo aéreointrapulmonar                     
generalizada e variável, espontaneamente ou com tratamento. 
● Afeta tanto crianças quanto adultos.  
● É a quarta causa principal de internações.  
FISIOPATOGENIA:  
● Células inflamatórias: mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas,               
macrófagos e neutrófilos.  
● Células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma: ​células                 
epiteliais, musculares lisas, endoteliais, fibroblastos, miofibroblastos e células               
nervosas.  
● Mediadores inflamatórios participantes do processo inflamatório da asma:               
quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico.  
● Processo inflamatório:  
o Manifestações clínico-funcionais:  
o Estreitamento brônquico intermitente e reversível causado pela contração               
do músculo liso brônquico.  
o Edema da mucosa pela hipersecreção mucosa.  
o A hiperresponsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada               
ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais.  
REMODELAMENTO DAS VIAS AÉREAS - São alterações estruturais irreversíveis que                   
ocorrem pela inflamação crônica da asma que é um processo no qual existe um ciclo                             
contínuo de agressão e reparo.  
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DIAGNÓSTICO:  
Pode ser sugerido por um ou mais desses sintomas:  
● Dispneia 
● Tosse crônica 
● Sibilância 
● Opressão ou desconforto torácico. 
● Predominante à noite ou nas primeiras horas da manhã.  
DESENCADEANTES DE SINTOMAS:  
● Irritantes inerpecíficos: fumaças e odores fortes. 
● Exercício. 
● Aeroalérgenos: ácaros e fungos. 
● Pode haver piora dos sintomas à noite.  
● A melhora pode ser espontânea ou após o uso de medicações específicas para                         
asma.  
● A asma de início recente em adultos pode estar relacionada com exposições                       
ocupacionais.  
EXAME FÍSICO:  
● Geralmente é inespecífico.  
● A presença de sibilos (não obrigatória) é indicativa de obstrução ao fluxo aéreo.  
 
TESTES DIAGNÓSTICOS:  
Espirometria: 
● Útil para estabelecer o diagnóstico, documentar a gravidade da obstrução ao fluxo                       
aéreo e monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento.  
● Diagnóstico de asma na espirometria: há limitação ao fluxo de ar das vias aéreas,                           
redução da relação VEF1/CVF (intensidade dessa limitação é determinada pela                   
redução percentual do VEF1 em relação ao seu previsto), demonstração de                     
significativa reversibilidade, parcial ou completa.  
● Resposta ao broncodilatador: considerada significativa e indicativa de ama quando                   
o VEF1 (VEF1PósBd - VEF1PréBd) aumenta pelo menos 200mL de seu valor                       
pré-broncodilatador + 7% do valor previsto.  
● Uma espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma pois há pacientes com                         
sintomas intermitentes, a asma pode estar controlada e no pós-Bd, nesses casos                       
pode revelar uma resposta significativa em alguns pacientes (VEF1 300mL de seu                       
valor pré ou 10%). ​Se história clínica característica com espirometria normal se                       
considera como tendo asma​.  
● Se dúvida em relação ao diagnóstico:  
● Variabilidade do PFE > 20%. 
● Repetição da espirometria durante um período sintomático. 
● Teste de broncoprovocação. 
Medidas do estado alérgico:  
● Forte associação entre asma, rinite e outras doenças alérgicas.  
● Contribuem para o planejamento terapêutico.  
● A avaliação da atopia requer anamnese cuidadosa e confirmação da sensibilização                     
alérgica por meio de testes cutâneos ou através da determinação das                     
concentrações séricas de IgE específica por teste radioalergoabsorvente.  
● Alergenos mais frequentes: ácaros, fungos, pólens e antígenos de                 
cães/gatos/baratas.  
Diagnóstico em crianças < 5 anos:  
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● Baseado principalmente em aspectos clínicos. 
● 50% apresentam pelo menos um episódio de sibilância nos primeiros anos de vida,                         
sendo que a maioria delas não desenvolverá asma.  
● Rotular precipitadamente como asmática uma criança com um ou dois episódios                     
de sibilância leva ao uso desnecessário de medicamentos broncodilatadores e                   
profiláticos. 
● Por outro lado, a falta de diagnóstico pode retardar o tratamento.  
● Portanto, a investigação e o tratamento da sibilância e tosse recorrentes exigem                       
uma avaliação cuidadosa dos sintomas, da sua evolução, dos antecedentes                   
pessoais, da história familiar e dos achados físicos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MAIS SUGESTIVAS DE ASMA  
● Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês).  
● Tosses ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provocados por riso ou                             
choro intenso e exercício físico.  
● Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias.  
● Presença de atopia, especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica.  
● História familiar de asma e atopia.  
● Boa resposta clínica a b2-agosnistas inalatórias, associados ou não a corticoides                     
orais ou inalatórios.  
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  
● É amplo.  
● Particularmente em crianças <5 anos de idade e idosos.  
● As dificuldades são maiores nos asmáticos com obstrução fixa ao fluxo aéreo e                         
fumantes.  
● A determinação funcional de significativa variabilidade do fluxo aéreo reduz em                     
muito as dúvidas diagnósticas.  
GRAVIDADE E NÍVEL DE CONTROLE DA ASMA:  
● Excluir causas importantes de descontrole.  
● Comorbidades não tratadas.  
● Uso incorreto do dispositivo inalatório.  
● Não adesão ao tratamento.  
Asma leve: ​necessita de baixa intensidade de tratamento.  
Asma moderada:​ necessita de intensidade intermediária.  
Asma grave:​ de alta intensidade de tratamento.  
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:  
1. Atingir e manter o controle dos sintomas.  
2. Manter as atividades da vida diária normais, incluindo exercícios.  
3. Manter a função pulmonar normal ou o mais próximo possível do normal.  
4. Prevenir as exacerbações.  
5. Minimizar os efeitos colaterais das medicações.  
6. Prevenir a mortalidade.  
O ACOMPANHAMENTO DEVE ESTAR FUNDAMENTADO EM CINCO COMPONENTES:  
1. Parceria médico-paciente.  
● Permitir que o paciente adquira conhecimento, confiança e habilidade para                   
assumir o papel principal no manejo de sua doença. 
● Automanejo guiado da asma​: reduz a morbidade tanto em adulto quanto em                       
crianças. É importante desenvolver um plano de ação escrito e personalizado e,                       
periodicamente, revisar o tratamento e o nível de controle da asma.  
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● Adesão ao tratamento: O uso de pelo menos 80% da dose prescrita é essencial                           
para que os resultados do tratamento sejam obtidos.  
2. Identificação e controle dos fatores de risco.  
● Identificar e reduzir a exposição a alérgenos e irritantes. Controlar os fatores                       
capazes de intensificar os sintomas ou precipitar exacerbações de asma. A                     
exposição ambiental inclui alérgenos inalados, exposições ocupacionais e               
irritantes das vias aéreas.  
● O controle ambiental e dos fatores agravantes no manejo da asma são                       
auxiliares no tratamento medicamentoso, pois os doentescom asma controlada                   
tornam-se menos sensíveis a esses fatores.  
● Atentar para: tabagismo ativo e passivo, medicações, alimentos e aditivos,                   
exposição ocupacional, ácaros, pelos de animal, baratas, mofo, poléns, fungos e                     
poluição ambiental.  
● Exercício físico​: é uma causa comum dos sintomas de asma, pode-se fazer o                         
uso de B2-agonista de curta ação antes do início das atividades. Os asmáticos                         
não devem evitar exercícios pois qualquer atividade que melhore o                   
condicionamento aeróbico é benéfica para os asmáticos.  
3. Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma.  
4. Prevenção e controle de riscos futuros.  
● Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a asma controlada por longos                 
períodos de tempo.  
● Prevenir exacerbações da asma.  
● Evitar a perda acelerada da função pulmonar ao longo dos anos.  
● Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos utilizados.  
5. Consideração de situações especiais. - Rinite, rinossinusite, pólipos nasais e                   
doenças de vias aéreas superiores.  
REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
● A prevalência de RGE é maior em pacientes com asma, ainda mais nos pacientes                           
em que a asma não está controlada.  
● Ainda assim não existem evidências de que o tratamento com inibidores de bomba                         
de próton tenha um impacto sobre a melhora do controle da asma.  
EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL  
● A asma relacionada ao trabalho é aquela causada ou agravada por agentes ou                         
condições próprias do ambiente de trabalho.  
● Todo caso de asma iniciado ou agravado na vida adulta deve levantar suspeita de                           
uma possível causa ocupacional. A melhora dos sintomas em períodos de                     
afastamento do trabalho é sugestiva de asma relacionada ao trabalho.  
● O diagnóstico deve ser feito com medidas objetivas como curvas seriadas de PFE                         
ou testes de broncoprovocação.  
● A conduta ideal é o afastamento precoce da exposição, com o objetivo de prevenir                           
alterações clínico-funcionais irreversíveis. Pacientes com diagnóstico de asma               
ocupacional estão incapacitados para exercer atividades nas quais estão expostos                   
ao agente causador.  
GESTAÇÃO E LACTAÇÃO  
● É a doença pulmonar mais comum nas gestantes. Durante a gestação,                     
aproximadamente 1/3 das mulheres asmáticas piora, 1/3 se mantém e 1/3                     
melhora.  
● Os sintomas melhoram durante as últimas quatro semanas da gravidez.  
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Efeitos deletérios da asma não controlada para o binômio mãe-feto: ​pré-eclâmpsia,                     
necessidade de cesárea, prematuridade, baixo peso ao nascer, malformações,                 
aumento da mortalidade perinatal.  
IDOSOS  
● É comum no idoso porém subdiagnosticada.  
● Diagnóstico diferencial com DPOC.  
CIRURGIA  
● A asma controlada não é fator de risco.  
● A falta de controle pode predispor os pacientes com asma a complicações                       
respiratórias trans e pós-operatórias.  
● Nos procedimentos eletivos a avaliação clínica e funcional deve ocorer pelo menos                       
1 semana antes do ato operatório.  
● As medicações de manutenção não devem ser suspensas.  
OBESIDADE 
● O peso elevado tanto ao nascer quanto mais tarde na infância aumenta a incidência                           
e prevalência de asma.  
● Há evidências de maior dificuldade para se obter controle adequado da asma em                         
pacientes obesos.  
SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO 
● Fator de risco independente para a exacerbação da asma.  
● Avaliar em pacientes com asma não controlada/de difícil controle, especialmente                   
aqueles com sobrepeso/obesidade.  
ESTRESSE, ANSIEDADE, DEPRESSÃO E FATORES PSICOSSOCIAIS  
● Evidências de relação entre asma, ansiedade, síndrome do pânico, claustrofobia,                   
agorafobia e estresse traumático.  
● Em paciente com asma de difícil controle esses fatores devem ser adequadamente                       
valorizados.  
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA  
● Deve ser investigada em pacientes com asma corticodependente e com                   
bronquiectasias centrais ou infiltrados pulmonares.  
TRATAMENTO  
Objetivo: ​alcançar e manter o controle clínico.  
O tratamento tem sido dividido em ​5 etapas​:  
1. Medicação de resgate para o alívio dos sintomas. (B2)  
● Promover a educação do asmático e o controle ambiental, utiliza-se apenas                     
medicação de alívio​.  
● Reservado para pacientes que têm sintomas ocasionais, ocorrendo duas ou menos                     
vezes por semana, de curta duração. Entre esse episódios, o paciente está                       
assintomático. Função pulmonar normal, sem despertar noturno.  
● Utiliza-se um ​b2-agonista de rápido início de ação (salbutamol, fenoterol ou                     
formoterol)​.  
● Alternativas: anticolinérgico inalatório, b2-agonista oral ou teofilina oral ​→ início de                     
ação mais lendo e maior risco de feitos adversos.  
2. Medicação de alívio + um único medicamento de controle (B2+C1)  
● Corticoides inalatórios em doses baixas são a primeira escolha.  
● Medicações alternativas: anti-leucotrienos para pacientes que não conseguem               
utilizar a via inalatória ou para aqueles que têm efeitos adversos intoleráveis com o                           
uso de corticoide inalatório.  
3. Medicação de alívio + um ou dois medicamentos de controle (B2+C1Al ou LABA)  
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● Associação de um corticoide inalatório em doses baixas com um b2-agonista                     
inalatório de ação prolongada é a primeira escolha. 
● Um b2-agonista de rápido início de ação é utilizado para o alívio de sintomas                           
conforme necessário.  
● Como alternativa, ao invés de associar um b2-agonista, pode-se aumentar a dose                       
do corticoide inalatório. Outras opções são a adição de um anti-leucotrieno ao                       
corticoide inalatório em doses baixas ou adição de teofilina, nesta ordem.  
4. Medicação de alívio + dois ou mais medicamentos de controle (B2+c1+LABA+Al)  
● Combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas com um                     
b2-agonista de ação prolongada.  
● Como alternativa, pode-se adicionar um anti-leucotrieno ou teofilina.  
5. Medicação de alívio + medicação de controle adicional (+C +omalizumabe)  
● Adiciona-se corticoide oral às outras medicações de controle.  
● Esse esquema somente deve ser empregado para pacientes com asma não                     
controlada na etapa 4, que tenham limitações de suas atividades diárias e                       
frequentes exacerbações.  
● A dose do corticoide oral deve ser a menor possível para manter o paciente                           
controlado.  
● A adição de anti-IgE (Omalizumabe) é uma alternativa na etapa 5 para pacientes                         
atópicos, pois sua utilização pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco de                             
exacerbações.  
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MANEJO DAS EXACERBAÇÕES:  
● Exacerbações são manifestações comuns na vida do asmático.  
● A manutenção da asma reduz o risco de exacerbações e de óbito.  
● Ocorrem de forma gradual.  
● Deterioração clínica progressiva: 5-7 dias.  
● Causas mais comuns​: infecções virais, exposição aalérgenos ambientais, poluição                   
ambiental, exposição ocupacional, anti-inflamatórios não esteroidais.  
● Todo asmático vai ter exacerbação com anti-inflamatórios e alguns até com AAS.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Oxigenioterapia  
● Meta adultos: manter SpO2 maior ou igual a 92%.  
● Meta gestantes/doenças cardiovasculares/crianças: SpO2 maior ou igual 94-95%.  
Broncodilatadores de curta ação 
● Medida inicial de tratamento.  
● Doses repetidas de b2-agonistas por via inalatória: inalador pressurizado acoplado                   
a espaçador, valvulado ou não valvulado; nebulizadores.  
● Cada 10-30min na primeira hora.  
Corticoides sistêmicos 
● São essenciais no tratamento da exacerbação.  
● Devem ser usados precocemente.  
● Reduzem a inflamação, recidivas, hospitalizações e o risco de asma fatal.  
● Aceleram a recuperação.  
Drogas alternativas:  
● Brometo de ipratrópio (não mais utilizado).  
● Sulfato de magnésio 
● Aminofilina IV 
Dispositivos inalatórios:  
Inaladores pressurizados (IPs), que se servem do HFA como propelente. 
Inaladores de pó (IPo), como Turbohaler, Diskus e Aerolizer. 
Nebulizadores de jato (NJ) ou nebulizadores ultrassônimos (Nus)  
 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) 
 
● Condição em que trombo(s) migra(m) da circulação sistêmica até a vasculatura                     
pulmonar.  
● É a complicação potencialmente mais grave do tromboembolismo venoso (TEV):                   
TVP (trombose venosa profunda) e TEP (tromboembolismo pulmonar).  
● TEP:  
o É uma condição comum e potencialmente fatal.  
o A causa mais comum de óbito precoce é a insuficiência ventricular direita                       
(quando o trombo se solta do pulmão).  
● Clinicamente, manifesta-se como TVP em cerca de 2/3 dos casos e como TEP em                           
1/3 deles.  
● Em algumas situações, episódios de TEP podem levar ao tromboembolismo                   
crônico, com hipertensão pulmonar associada.  
● A grande maioria dos pacientes internados tem fator de risco para TEV                       
(tromboembolismo venoso) ​→​ imobilidade.  
 
FATORES PREDISPONENTES na gênese do TEV 
● Estase sanguínea.  
● Lesão da camada íntima da parede dos vasos.  
● Estado de hipercoagulabilidade/trombofilias.  
Condições herdadas mais frequentes:  
● Mutações do fator V de Leiden 
● Mutação do gene da protrombina 
 
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
Deve-se suspeitar de ​trombofilias​ em:  
● Primeiro evento de TEV antes dos 50 anos.  
● História de trombose recorrente ou sem causa identificada.  
● Evento trombótico em localização menor frequente (membro superior).  
● Parente de 1º grau com eventos tromboembólicos ocorridos antes dos 50 anos.  
ACHADOS CLÍNICOS  
● Varia desde um episódio assintomático até o outro extremo, com colapso                     
hemodinâmico e óbito.  
● Dor e falta de ar de início súbito em pacientes sem motivos para isso.  
● Infarto pulmonar produz tosse com sangue.  
● Na presença de doença cardiopulmonar preexistente até mesmo um êmbolo                   
relativamente menor pode resultar em instabilidade hemodinâmica significativa.  
● Êmbolos grandes ou múltiplos tendem a causar sintomas mais significativos, bem                     
como alterações hemodinâmicas e na oxigenação.  
TEP de alto riso / maciço - acompanhado de colapso circulatório (hipotensão e                         
choque)  
TEP de risco intermediário / submaciço - sobrecarga de cavidades direitas,                     
preservando a circulação sistêmica 
TEP de risco baixo - embolização focal, subpleural, sem comprometimento                   
significativo das circulações pulmonar sistêmica.  
SUSPEITA DE TEP:  
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
● Sintomas torácicos agudos na presença de:  
o Fatores de risco para TEV atual ou prévio.  
o Síncope  
o TEP prévio 
o Pós-operatório 
o Periparto 
o Puerpério 
● Politraumatismo ou doenças graves.  
● Taquiarritmias súbitas e inexplicáveis (principalmente se associadas a fatores de                   
risco para TEV).  
● Arritmias crônicas com descompensação súbita da doença de base.  
● Exacerbação de DPOC ou IC sem fator desencadeador aparente.  
● Parada cardiorrespiratória.  
 
● A tríade ​dispneia + dor torácica + hemoptise​ está presente em 20% dos pacientes.  
● Sintoma mais frequentemente associado ao TEP: ​dispneia de início súbito​.  
● A taquipneia inexplicada é encontrada em cerca de 70% dos pacientes com                       
embolia.  
● A presença de síncope. cianose e hipoxemia costuma indicar TEP extenso.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O Escore de Wells estima a           
probabilidade clínica de     
paciente apresentar TEP.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
TESTES DIAGNÓSTICOS E EXAMES COMPLEMENTARES 
● Hemograma.  
● Gasometria arterial.  
● Marcadores de lesão miocárdica:  
o Troponina 
o Peptídeos natriuréticos (BNP e pró-BNP NT-terminal) - são marcadores 
sensíveis da função ventricular direita. Níveis elevados de BNP necessitariam 
ser complementados com exame ecocardiográfico para afastar disfunção de 
VD. São comumente utilizados na estratificação de risco de pacientes com 
TEP estabelecido.  
● D-dímeros  
o Importante na exclusão de TEP, pelo alto VPN.  
o Níveis elevados de D-dímeros não corroboram a presença de TEP 
(especificidade baixa).  
o Frequentemente encontrados em pacientes hospitalizados. Costumam 
elevar-se em eventos obstétricos, doença vascular periférica, câncer, 
doença inflamatória e com o aumento da idade.  
o Um teste negativo (de alta sensibilidade) exclui TEP em pacientes com 
probabilidade clínica baixa a intermediária.  
o Deve-se levar a probabilidade clínica em consideração. 
● Eletrocardiograma 
● Eco doppler venoso de membros inferiores  
● Ecocardiograma  
● Radiografia de tórax  
● Cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão  
● Angiogradia pulmonar  
● TC de tóraz com multidetectores ou multislice (angiotomo) 
● Ressonância magnética.  
 
TRATAMENTO  
● Abordagem inicial: suportes hemodinâmico e respiratório para estabilização clínica 
e hemodinâmica.  
Anticoagulação na fase aguda:  
● Quando probabilidade clínica alta ou intermediária iniciar anticoagulação o mais 
cedo possível enquanto se aguarda a confirmação diagnóstica.  
Pacientes hemodinamicamente instáveis:  
● Faz-se trombólise: farmacológica ou mecânica.  
● Trombectomia mecânica percutânea:  
o É a fragmentação e aspiração do trombo e a embolectomia cirúrgica.  
o É restrita a pacientes de alto risco.  
o Tem contraindicação absoluta ao tratamento trombolítico.  
o Feita naqueles em que o tratamento trombolítico não modificou o status 
hemodinâmico.  
Filtros de veia cava:  
● São reservados para pacientes com contraindicações ou complicações 
relacionadas com o tratamento anticoagulante, em recidivas de TEP a despeito de 
anticoagulação adequada, TEP maciço e casos de embolectomia cirúrgica.  
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
● É pré-operatório de pacientes submetidos à embolectomia cirúrgica e acometidos 
por evento trombótico nos últimos 30 dias, passa os quais há necessidade de 
interrupção da anticoagulação.● Filtros removíveis devem ser considerados na presença de uma contraindicação 
temporária à anticoagulação.  
 
Contraindicações ao uso de trombolíticos:  
 
 
Anticoagulantes orais​:  
● Varfarina 5mg/dia.  
● Inibem os fatores da coagulação dependentes da vitamina K.  
● Reduzem a síntese de fatores anticoagulantes naturais, proteína C e S.  
● São monitorados pelo tempo de protrombina.  
● Pode ser iniciado no primeiro dia de tratamento, em associação com a heparina, 
que deve ser descontinuada quando a razão normalizada internacional (RNI) estiver 
entre 2-0-3,0 por pelo menos 24h.  
Novos anticoagulantes:  
● Inibidores do fator Xa: Rivaroxabana, Apixabana, Edoxabana.  
● Inibidores diretos da trombina: Dabigatrana  
 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) 
 
● Se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é 
totalmente reversível.  
● A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma 
resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases 
tóxicos. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações:  
o Brônquios (bronquite crônica)  
o Bronquíolos (broquite obstrutiva)  
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
o Parênquima pulmonar (enfisema pulmonar) 
● Primariamente causada pelo tabagismo.  
 
FATORES DE RISCO PARA DPOC  
 
SINTOMAS:  
● TOSSE 
o É o sintoma mais encontrado.  
o Diária ou intermitente .  
o Pode proceder a dispneia ou aparecer simultaneamente a ela.  
o A tosse produtiva ocorre em 50% dos fumantes.  
● DISPNEIA  
o Principal sintoma associado à incapacidade, reduz a qualidade de vida.  
o Pior prognóstico.  
o É progressiva conforme a evolução da doença.  
● SECREÇÃO  
● SIBILÂNCIA  
 
Blue bloater - bronquite crônica 
Pink puffer - enfisema pulmonar 
 
DIAGNÓSTICO:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXTERNOS  INDIVIDUIAIS 
Tabagismo  Deficiência de alfa-1 antitripsina  
Poeira ocupacional   Deficiência de glutationa transferase  
Irritantes químicos   Huperresponsividade brônquica  
Fumaça de lenha  Desnutrição  
Infecções respiratórias graves na infância  Prematuridade  
Condição socioeconômica    
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
Espirometria 
● É obrigatória na suspeita clínica de DPOC.  
● Realizada antes e após administração de broncodilatador.  
● Limitação do fluxo aéreo = VEF1/CVF abaixo de 0,70 pós-broncodilatador.  
 
RX tórax PA+P  
● Não é utilizado para definição da doença e sim para afastar doenças pulmonares, 
principalmente neoplasias.  
● Útil para identificar bolhas, com possível indicação cirúrgica.  
 
TC de tórax  
● Utilizada na suspeita de presença de bronquiectasias, bolhas, indicação de 
correção cirúrgica das bolhas e programação de cirurgia redutora de volume 
pulmonar.  
 
AVALIAÇÃO DA OXIGENAÇÃO  
● Incialmente é feita de maneira não invasiva pela oximetria de pulso.  
● Se saturação periférica de oxigênio (SpO2) igual ou inferior a 90% há indidicação 
para gasometria arterial.  
● A oximetria deve ser repetida periodicamente e sempre que houver exacerbação.  
Outros testes de avaliação respiratória:  
(utilizados em condições especais)  
● CPT (capacidade pulmonar total) 
● CRF (capacidade residual 
funcional)  
● VR (volume residual)  
● Capacidade de difusão  
● Eletro e ecocardiografia.  
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  
● Asma brônquica  
● Bronquiolites  
● Bronquiectasias  
● Tuberculose  
● ICC 
 
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA DPOC  
● Objetivo: estabelecer o grau da obstrução do fluxo aéreo, determinar a intensidade                       
dos sintomas e avaliar o risco de exacerbações da DPOC (E-DPOC).  
Dispneia  
● Escala de dispneia modificada do Medical Research Council (mMRC) é de fácil                       
aplicação, reproduz a magnitude do impacto do sintoma e prediz a sobrevida em 5                           
anos.  
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
Questionário de estado de saúde na DPOC 
● COPD Assessment Test (CAT)  
● Separa os pacientes com DPOC entre pouco e muito sintomáticos  
● Deve ser usado em conjunto com a mMRC e a função pulmonar.  
● Útil para definir a gravidade da doença.  
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) 
● Medida mais simples do grau de obstrução das vias aéreas na DPOC.  
● Uma redução no VEF1 associa-se com o aumento da mortalidade na DPOC. 
● Associado à qualidade de vida.  
 
Sociedade Brasileira e Pneumologia e Tisiologia - Classificação da gravidade da 
DPOC  
● Valores de VEF1 pós-broncodilatador expressos em porcentagem do predito.  
● Escala de dispneia do mMRC ou CAT. (Utilizar o de pior resultado)  
● DPOC deve ser classificada em:  
Leve 
Moderada 
Grave 
Muito grave 
● O tratamento é recomendado com base na classe de gravidade.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
 
E-DPOC (Exacerbação)  
● Presença de, pelo menos, duas das seguintes alterações:  
o Aumento da dispneia;  
o Aumento do volume da expectoração; 
o Aumento da purulência do escarro.  
● É um evento no curso natural da doença, causado por vários fatores, que indica a                             
necessidade de alterar a medicação regular do paciente.  
● A maioria dos casos associados a infecções virais ou bacterianas mas agentes não                         
infecciosos irritantes das vias aéreas (poluição do ar) também podem ser                     
desencadeantes pois aumentam o processo inflamatório, aceleram a progressão                 
da doença e pioram a qualidade de vida.  
● As E-DPOC também são associadas ao maior risco de eventos cardiovasculares,                     
principalmente infarto agudo do miocárdio.  
Fatores de risco para E-DPOC frequentes:  
● Idade avançada 
● Função pulmonar muito comprometida 
● Tosse com expectoração 
● Comorbidades 
● Doença do refluxo gastroesofágico  
● Antecedentes de E-DPOC 
Exacerbador frequente:  
● 2 ou + E-DPOC em 1 ano, separadas por pelo menos 4 semanas após o fim do                                 
tratamento da E-DPOC anterior ou por 6 semanas a partir do início do evento em                             
casos que não tenham sido tratados.  
● E-DPOC com necessidade de internação nos últimos 12 meses.  
● O exacerbado merece atenção especial no tratamento farmacológico de                 
manutenção da doença pois há relação com piora prognóstica.  
 
TRATAMENTO  
● O tratamento da DPOC inclui:  
o Mudanças comportamentais;  
o Redução de exposições a fatores de risco;  
o Educação sobre a doença e seu curso;  
o Reabilitação;  
o Oxigenoterapia;  
o Manejo de comorbidades;  
o Tratamenos cirúrgicos;  
o Tratamentos farmacológicos;  
o Cuidados paliativos.  
● Medidas complementares do tratamento farmacológico: ​cessação do tabagismo, 
incentivo à atividade física, reabilitação pulmonar e vacinação para prevenção de 
infecções virais e pneumonia (vacina gripe e anti-pneumonia Pneumo13 1x vida ou 
Pneumo23 (SUS) por 5 anos)  
Medidas para a doença avançada:  
● Oxigenoterapia: ​Quando pressão arterial de oxigênio (PaO2) =< 55mmHg ou SpO2 
=<88% em ​repouso​ / Pa)2 56-59mmHg com evidências clínicas de cor pulmonale 
ou policitemia (hematócrito =>55%)  
● Tratamento endoscópico: ​um stent dentro do brônquio 
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
● Tratamentocirúrgico:  
o Indicações cirúrgicas: ​bolha enfisematosa ocupando =>30% do hemitórax; 
com presença de parênquima subjacente normal; paciente sintomático 
(dispneia).  
Tratamento farmacológico:  
● Objetivos: ​redução de sintomas; melhora do estado de saúde e da tolerância ao 
exercício; mitigar a progressão da doença; prevenção e tratamento das E-DPOC; 
redução da mortalidade.  
● Pacientes com baixo risco de E-DPOC e pouco sintomáticos:  
o Se decidido introduzir tratamento sintomático, pode-se iniciar apenas o uso 
de um broncodilatador inalatório de longa duração, não havendo preferência 
na classe de escolha.  
DPOC LEVE - VEF1>80% escore da escala MMRC de 0-1 
● Assintomáticos - não há estudos que permitam recomendar terapia farmacológica.  
● Sintomáticos - broncodilatadores de curta (quando pouca falta de ar) ou longa 
duração.  
Broncodilatadores de longa duração: 
LABA - beta-agonistas de longa duração 
LAMA - anticolinérgico de longa duração 
- São mais eficazes do que os de curta duração  
- Devem ser priorizados no tratamento dos pacientes com sintomas persistentes.  
● Exacerbadores pouco sintomáticos e sem limitações funcionais graves (VEF1>50%)                 
podem ser tratados inicialmente com apenas um broncodilatador de longa                   
duração. Nesse caso, os ​LAMA​ são superiores ao LABA na prevenção de E-DPOC.  
● LABA + LAMA  
o Utilizar quando os sintomas persistirem apesar do tratamento inicial.  
o Utilizar em pacientes com dispneia mais intensa, mas com baixo risco de                       
E-DPOC.  
● CORTICOSTEIROIDES INALATÓRIOS  
o São raramente indicados para pacientes com baixo risco de E-DPOC.  
o São associados ao tratamento quando existe a ​associação de DPOC e asma​.  
o Utilizado em exacerbadores mais sintomáticos ou com limitação funcional                 
mais grave já em uso de LABA + LAMA.  
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
MEDICAMENTOS: 
 
LABA + LAMA  
● A adição de um segundo broncodilatador de longa duração com um mecanismo                       
de ação diferente aumenta os benefícios sobre diferentes desfechos, notadamente                   
a dispneia, a frequência e gravidade das E-DPOC.  
● Utilizada em DPOC moderada a muito grave, sintomáticos e exacerbadores.  
LABA + CI  
● Associado a asma.  
● Utilizado para pacientes exacerbadores sem resposta satisfatória com o uso de                     
LABA + LAMA.  
● Utilizado em fenótipo de DPOC exacerbador com eosinofilia periférica                 
(biomarcador para risco futuro de exacerbação).  
LABA + CI + LAMA  
● DPOC que persista sintomático apesar da terapia com associação LABA+LAMA 
● E-DPOC (2 ou mais ao ano) apesar do tratamento máximo com LABA+LAMA  
● Em pacientes com DPOC + asma que permaneçam sintomático apesar do LABA +                         
CI.  
ROFUMILASTE  
● Prevenção de E-DPOC.  
● Redução na atividade inflamatória celular.  
● Indicado em: paciente com DPOC grave/muito grave (VEF1<50% do previsto);                   
persistem com E-DPOC, tosse e catarro mesmo em uso do tratamento inalatório                       
máximo.  
● 5oo microgramas/dia VO.  
ANTIBIÓTICOS​ - uso profilático  
● Recurso de terceira linha no tratamento do exacerbador.  
● Azitromicina 250mg diariamente ou 500mg 3x por semana por 1 ano.  
● Utilizado em DPOC grave ou muito grave e exacerbadores com resposta                     
inadequada ao tratamento farmacológico habitual.  
N-ACETILCISTEÍNA (NAC)  
● Eficácia discutível no controle de E-DPOC.  
● Recomendado como medicação de terceira linha na prevenção de E-DPOC.  
● Portadores de bronquite crônica parecem se beneficiar mais.