Gastroenterologia - Prova 3 (Doença de Crohn, Doença hepática gordurosa não alcoólica)

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GASTROENTEROLOGIA Talita Valente 
ATM 2023/A 
 
 
 
 
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DOENÇA DE CROHN 
 
• Doença inflamatória intestinal (DII) idiopática de mecanismo autoimune. Outras DII: retocolite ulcerativa, colite 
microscópica, colite colagenosa e colite linfocitica. 
• DC pode acometer qualquer parte do tubo digestivo, da boca até o ânus e pode envolver todas as suas 
camadas, desde a mucosa até a serosa. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Incidência: 5/100 mil/ano países desenvolvidos 
• Prevalência: 14,8/100 mil na cidade de São Paulo 
• Idade mediana ao Dx: 30 anos 
o Distribuição bimodal: 15–30 anos e ≥60 anos 
1/3 dos pacientes possui doença perianal, com fístulas, fissuras e abscessos > fato que pode distinguir da RCU. 
 
PATOGÊNESE 
• DC é resultado resposta imune sustentada no TGI. 
• Etiologias propostas: 
o Disbiose: redução das populações intestinais de bactérias Firmicutes. 
o Infecção: M. paratuberculosis, doença intestinal granulomatosa em ruminantes 
o Composição genética: 
§ �67% concordância em gêmeos monozigóticos 
§ �Múltiplos loci genéticos envolvidos, em especial NOD2/CARD15 2, polimorfismo homozigoto 
OR=17,1 para DC 
o Transmissão Mendeliana: mutação receptor IL-10 em raros casos 
o Fatores ambientais: Altas latitudes, Exposição solar, Alto nível socioeconômico, Sexo feminino, Uso 
de ATB na infância (desbiose), Baixa exposição solar. 
 
 
PATOLOGIA 
• Não há achado patognomônico. 
• Dx histológico de DC depende da presença de: 
o Granulomas intestinais (transmural) 
o Mucosa: 
§ Anormalidades arquiteturais crípticas 
focais 
§ Infiltrado inflamatório focal de 
linfócitos e plasmócitos 
§ �Preservação de mucina nos sítios 
inflamados 
• Granuloma caseoso = tuberculose intestinal. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Diarreia crônica (mais de 1 mês de evolução) é o sintoma mais comum. 
• Dor abdominal. 
• Anemia ferropriva 
• Perda de peso 
• Febre (especialmente em casos complicados por abscessos e fístulas) 
• Abcessos e fístulas 
 
Fístula: simples X complexa 
• Simples: 
o Superficiais 
o Interesfincterianas. 
• Complexas: 
o Transesfincteriana 
o Supraesfincteriana 
o Extraesfincteriana 
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• Muito variável dependendo da localização. 
o ≈33–50% doença ileocolônica. 
o ≈33% doença ileal, 
o ≈20–33% doença colônica. 
o Raramente esôfago, estômago ou duodeno. 
• Doença do períneo (úlcera, abscesso e fístula). 
o Pode preceder a doença intestinal em até 4 anos. 
• Manifestações extraintestinais (até 25%). 
o Artralgia/artrite. 
o Pioderma gangrenoso. 
o Episclerite/uveíte. 
o Colelitíase. 
o Urolitíase e fístulas genitourinárias. (Pelo oxalato de cálcio que é mais produzido). 
o TVP. 
 
Colonoscopia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames de Imagem: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPORTAMENTO DA DOENÇA E HISTÓRIA NATURAL 
• Agressiva estenosante/fistulizante. 
o Oclusão/suboculão intestinal. 
o Fístulas com múltiplos trajetos possíveis: perineal, enteroentérica, enterocolônica, retovaginal, etc. 
• Indolente cicatrizante. - História de ativação e remissão. 
 
DIAGNÓSTICO E ATIVIDADE DA DOENÇA 
• Não há consenso com relação ao Dx. 
• Deve-se interpretar cada caso à luz dos achados clínicos, laboratoriais, endoscópicos, histológicos e 
radiológicos. 
• Atividade: 
o Índice de Atividade da Doença de Crohn (IADC): padrão-ouro 
§ �IADC <150 pontos: remissão clínica 
§ �Redução de IADC >100 pontos: resposta clínica 
§ �IADC >450 pontos: doença grave a fulminante 
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o Índice de Harvey-Bradshaw 
(IHB): mais simples, boa 
correlação com IADC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 
Objetivos: 
• Em pacientes com doença ativa, o desfecho esperado é remissão dos sintomas, definida como IHB igual ou 
inferior a 4 ou IADC menor que 150, e manutenção desse estado por pelo menos 6 meses 
• Em pacientes em remissão, o objetivo é a prevenção de recorrências 
• Em pacientes com fístulas, fechamento por pelo menos 6 meses 
• A longo prazo, redução das taxas de hospitalização e cirurgia para pacientes tratados com infliximabe; redução 
de cirurgia para usuários de adalimumabe. 
 
DOENÇA LEVE A MODERADA (IHB 5 A 7 PONTOS) 
Indução de remissão: 
• Ileal: 
o Prednisona 
• Colônica e ileocolônica: 
o �1ª escolha: sulfassalazina 1 a 2 g, 8/8h 
o �Alternativa: sulfassalazina + prednisona 1 mg/kg/dia 
o �Intolerância à sulfassalazina: permanece (mesalazina) 
Manutenção de remissão: 
• 1ª linha: Azatioprina ou metotrexato IM 12,5 mg, 7/7 dias 
 
DOENÇA MODERADA A GRAVE (IHB ≥8 PONTOS): PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO 
Indução de remissão: 
• 1ª linha: Permanece prednisona sem sulfassalazina ou mesalazina 
• Alternativas: 
o �Azatioprina 
o �Azatioprina + alopurinol 
o �Metotrexato IM 
Manutenção de remissão: 
• 1ª linha: Azatioprina 
 
DOENÇA MODERADA A GRAVE (IHB ≥8 PONTOS): SEGUNDA LINHA DE TRATAMENTO 
Indução de remissão na ausência de resposta clínica após 6 semanas de tratamento 1ª linha: 
• 1ª linha: Azatioprina + infliximabe 5 mg/kg/semana nas semanas 0, 2, 6, e a cada 8 semanas após 
• Alternativas: 
o �Infliximabe (sem azatioprina) 5 mg/kg/semana nas semanas 0, 2, 6, e a cada 8 semanas após 
o �Adalimumabe 
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o �Certolizumabe pegol 400 mg nas semanas 0, 2 e 4 
 
DOENÇA MODERADA A GRAVE (IHB ≥8 PONTOS) 
Manutenção de remissão induzida por imunobiológico: 
• 1ª linha: Azatioprina ou metotrexato IM 12,5 a 25 mg, 7/7 dias 
• Alternativas: 
o �Infliximabe 
o �Adalimumabe com ou sem azatioprina 
o �Certolizumabe pegol 400 mg/semana a cada 4 semanas com ou sem azatioprina 2,0 a 2,5 mg/kg/dia 
 
DOENÇA GRAVE A FULMINANTE (IADC >450 PONTOS) 
Indução de remissão: 
• 1ª linha: Permanece hidrocortisona IV ou metilprednisolona IV 
• Alternativas: 
• Cirurgia em casos de obstrução intestinal 
• Infliximabe, adalimumabe e certolizumabe pegol não foram avaliados nesta condição 
 
PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA APÓS TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Se ressecções múltiplas ou doença grave: Permanece azatioprina 2,0 a 2,5 mg/kg/dia 
Se ressecção ileocolônica + 1 fator de risco (tabagismo, cirurgia prévia, ausência de tratamento profilático, doença 
penetrante, localização perianal, inflamação do plexo mioentérico ou granulomas à peça cirúrgica): Azatioprina 2,0 
a 2,5 mg/kg/dia 
• A terapia anti-TNF não foi adequadamente comparada a tiopurinas em ECR bem-delineados 
 
TRATAMENTO DE DC COMPLICADA POR FÍSTULAS 
Fístulas perianais simples assintomáticas: Nenhum tratamento específico 
Fístulas perianais simples sintomáticas: Metronidazol 20 mg/kg/dia divididos em 3 administrações diárias com 
ou sem ciprofloxacino 500 mg a cada 12 horas 
Fístulas perianais simples supuradas: Drenagem cirúrgica 
Fístulas perianais complexas: 
• 1ª escolha: Infliximabe 5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6 e, após, 5 mg/kg a cada 8 semanas, podendo aumentar 
para 10 mg/kg a cada 8 semanas em caso de perda de resposta a partir da semana 22 de tratamento 
• Alternativa: Ciprofloxacino 500 mg, 12/12h, por 12 semanas + adalimumabe 160 mg na semana 0, 80 mg na 
semana 2 e, após, 40 mg a cada 2 semanas por 24 semanas 
 
CASOS ESPECIAIS 
Crianças: 
• Doençaativa leve: dieta polimérica 
• Infliximabe e adalimumabe estão aprovados a partir dos 6 anos de idade 
Gestantes: 
• Tendo em vista o risco aumentado para a mãe e para o feto em caso de reativação da doença durante a 
gestação, a maioria dos tratamentos devem ser mantido nas pacientes em remissa, pesando riscos e 
benefícios 
• Azatioprina: uso deve ser considerar pesando riscos e benefícios, tendo em vista risco de reativação da doença 
na gravidez, que está associada a piores desfechos 
• O risco de uso de certolizumabe pegol na gravidez é classificado pela FDA como Categoria B, sendo a 1ª 
escolha para gestantes que iniciam o tratamento para DC 
• Certolizumabe: melhor para mulheres com pretensão de engravidar ou grávidas 
Nutrizes: 
• Aminossalicilatos, corticosteroides sistêmicos, tiopurinas e anti-TNFs não devam influenciar na decisão de 
amamentar e que a amamentação não deva influenciar na decisão de usar esses medicamentos. 
• Devem evitar o uso de metotrexato 
• Metronidazol também não deve ser utilizado durante a amamentação 
 
OPÇÕES DISPONÍVEIS PARA TRATAMENTO - 2017 
Arsenal farmacológico: 
• Sulfassalazina: comprimido de 500 mg 
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• Mesalazina: comprimido de 400, 500 e 800 mg 
• Hidrocortisona: solução injetável de 100 e 500 mg 
• Prednisona: comprimido de 5 e 20 mg 
• Metilprednisolona: solução injetável 500 mg 
• Metronidazol: comprimido de 250 e 400 mg 
• Ciprofloxacino: comprimido de 500 mg 
• Azatioprina: comprimido de 50 mg 
• Metotrexato: solução injetável de 50 mg 
• Infliximabe: frasco-ampola com 100 mg 
• Adalimumabe: seringas pré-preenchidas com 40 mg 
• Certolizumabe pegol: seringas pré-preenchidas com 200 mg 
• Alopurinol: comprimidos de 100 e 300 mg 
 
Opção fora do SUS: 
• Budesonida oral: Há evidência de eficácia contra placebo para indução de remissão clínica, mas não 
manutenção, em DC ileocecal leve e moderada – meta-análise de ECR 
 
 
 
COMPLICAÇÕES DAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS > RETOCOLITE E CROHN. 
 
SANGRAMENTOS 
• Pesquisa de sangue oculto é geralmente positivo em pacientes com DC. 
• Sangramentos visíveis da DC são mais comuns na Colite de Crohn. 
• Sangramentos maciços são raros na DC. 
• Sangramentos macroscópicos > hematoquezia > são mais frequentes em RCU. 
 
MEGACÓLON TÓXICO, PERFURAÇÃO E PERITONITE 
• Ocorre quando a inflamação compromete a camada muscular, levando a perda de seu tônus > adelgaçamento 
da parede intestinal. 
• Todo o cólon pode se dilatar. 
• Predomínio da dilatação no transverso e no cólon direito - Dilatação superior a 6cm associada a dor abdominal, 
febre alta e diminuição da peristalse é diagnóstico de magacólon tóxico. 
• Rx mostra acúmulo de gás no cólon dilatado. 
• Eventualmente há ar dentro da parede intestinal. 
• Como resultado do enfraquecimento da parede intestinal, pode ocorrer perfuração e peritonite séptica. 
 
ESTENOSES 
• Comprometimento repetitivo e grave dos planos profundos da parede intestinal. > são muito comuns na DC. 
• Quando ocorre estenose há predomínio de sintomas de obstrução, como cólicas e distensão abdominal, 
constipação e diarreia, massa palpável. 
 
FÍSTULAS 
• Fístulas transmurais são típicas da DC e podem resultar em massas inflamatórias e abscessos. 
• As fístulas mais comumente encontradas são: Enteroentéricas. Enterovesicais. Enteromesentéricas. 
Enterocutâneas. Retovaginais. Fístulas e abscessos perianais. 
 
OBSERVAÇÕES: 
• Tem que investigar todo o TGI porque pode ter úlcera em todo o TGI. O paciente com Crohn tem que ser 
mais investigado do que o paciente com retocolite, apesar do tratamento ser muito similar em ambas 
doenças (em questões medicamentosas). 
• Não tem consenso quanto a periodicidade de se realizar colonoscopia em pacientes com doença de Crohn 
(assim como retocolite ulcerativa). Ambas tem risco de desenvolver câncer de colo, a retocolite é maior a 
chance (2-2,5 x a mais) e Crohn aumenta também, mas é um pouco menos. 
• Retocolite é uma doença da mucosa (fica contida na luz do cólon) por isso não cria fístula perineal. O que 
difere da doença de Crohn. 
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CÂNCER 
• Câncer colorretal complica RCU na dependência de extensão do acometimento da mucosa e duração da 
doença. 
• Adenocarcinoma colorretal pode ocorrer em pacientes com RCU de longa duração > 8 anos. 
• O risco pode ser ainda maior quando houver colangite esclerosante associada. 
• Displasia de mucosa pode ser identificada em biópsias guiadas por colonoscopia e deve ser diferenciada das 
alterações inflamatórias e regenerativas. 
• Displasia epitelial confirmada constitui indicação de colectomia. > ocorrência de processos malignos. 
• Achado de displasia em lesão nodular ou polipoide tem alta associação com existência de câncer (50%). 
• Na DC também pode aumentar a incidência de adenocarcinoma intestinal e extensão e duração também estão 
envolvidos. 
• A magnitude do risco não é tão alta quando na RCU, porém é recomendado a mesma conduta profilática > 
colono a cada 1-2 anos, após 8 anos de doença. 
• Paciente com DC inativa que evolui para sangramento e com sintoma de obstrução deve ser avaliado para a 
possibilidade de surgimento de câncer intestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA 
 
• A NAFLD (Non-alcoholic fatty liver disease) é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura no tecido 
hepático, associado a resistência à insulina e definido pela presença de esteatose em mais de 5% dos 
hepatócitos. 
• A NAFLD inclui duas condições patológicas com prognósticos diferentes: 
o NAFL (non-alcoholic fatty liver) 
o NASH (non-alcoholic steatohepatitis) - pode evoluir para fibrose, cirosse e carcinoma hepatocelular. 
 
DEFINIÇÃO: 
 
NAFLD 
• Acúmulo excessivo de gordura hepática com resistência a insulina (IR). 
• Esteatose em >5% dos hepatócitos. 
• Exclusão de causas secundárias e de AFDL (alcoholic fatty liver disease). 
o † Consumo diário de álcool >= 30g para homens e >= 20g para mulheres. 
 
 
 
 
 
PATOGÊNESE: 
• Estilo de vida e genes. 
• A dieta e estilo de vida ocidental tem sido associado ao ganho 
de peso, obesidade e NAFLD. 
o Alta ingestão calórica, excesso de gorduras saturadas, 
alta ingestão de frutose, comportamento sedentário. 
• Estilos de vida não saudáveis tem papel no desenvolvimento e 
progressão da NAFLD. 
 
História natural NAFLD em 8-13 anos: 
 
 
NAFL (non-alcoholic fatty liver) 
• Esteatose pura. 
• Esteatose e inflamação 
lobular leve. 
• Early - F0/F1 fibrosis 
NASH (non-alcoholic 
steatohepatitis) 
• O diagnóstico definitivo de 
NASH requer biópsia hepática: 
• Fibrotic - >= F2 to >= F3 fibrosis 
HCC (hepatocellular carcinoma) 
• Cirrhotic - F4 fibrosis 
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• Síndrome metabólica: 
o Obesidade central - circunferência da cintura superior a 88 cm na mulher e 102 cm no homem. 
o HAS - PA > 130x85 mmHg. 
o Glicemia >= 100 mg/dL ou diagnóstico de diabetes.o TG >= 150 mg/dL. 
o HDL <= 40 mg/dL em homens e <= 50 em mulheres. 
 
 
• Vários fatores, incluindo 
inflamação, hiperinsulinemia 
ou resistência à insulina e 
homeostase lipídica 
alterada, podem induzir o 
estresse metabólico, o 
estresse oxidativo e o 
estresse relacionado ao 
retículo endoplasmático a 
desenvolver-se nos 
hepatócitos gordurosos (isto 
é, lipotoxicidade). 
Alterações nos padrões 
normais de sinalização são 
indicadas por grossas setas 
de duas pontas. Quando os 
mecanismos para lidar com 
essas tensões ficam 
sobrecarregados, os hepatócitos morrem. Os hepatócitos mortos e mortos liberam sinais para as células 
necessárias para o reparo de danos no fígado, como células imunes, células endoteliais sinusoidais, células 
estreladas hepáticas e células do tipo ductal. Os sinais associados a danos derivados de hepatócitos fazem 
com que as células relacionadas ao reparo se acumulem e iniciem respostas de cicatrização de feridas, que 
incluem inflamação, remodelação vascular, fibrogênese e acúmulo hepático de células epiteliais hepáticas 
imaturas. A esteato-hepatite não alcoólica é a soma das respostas de lesão e reparo desencadeadas pela 
lipotoxicidade. 
 
Desordens metabólicas relacionadas: 
• Em indivíduos sem diabetes, o HOMA-IR pode ser considerado um substituto para a RI. 
 
FATORES DE RISCO NAFLD: 
• DM2. 
• Obesidade. 
• Dislipidemia. 
• Síndrome metabólica. 
• SOP. 
HOMA-IR: 
Fasting glucose (mmol/L) + insulin (mU/ml) 
22.5 
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QUEM INVESTIGAR: 
• Todos os indivíduos com esteatose devem ser analisados para MetS (estimativa do equivalente metabólico)