arboviroses 1-2

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ARBOVÍROSES
Arbovírus: são vírus transmitidos por artrópodes e são assim designadas por parte de seu ciclo replicativo ocorrer nos insetos e por ser veiculados por estes. São transmitidos aos seres humanos e outros animais pela picada de artrópodes hematófagos.
Os arbovírus que causam doenças em humanos e outros animais de sangue quente são membros de cinco famílias virais: Bunyaviridae, Togaviridae, Flaviviridae, Reoviridae e Rhabdoviridae.
As arboviroses têm se tornado importantes e constantes ameaças em regiões tropicais devido às rápidas mudanças climáticas, desmatamentos, migração populacional, ocupação desordenada de áreas urbanas, precariedade das condições sanitárias que favorecem a amplificação e transmissão viral. São transmitidas pelo sangue de pacientes virêmicos, por insetos hematófagos, o que não deixa de ser uma preocupação na doação de sangue em áreas endêmicas.
As manifestações clínicas das arboviroses em seres humanos podem variar desde:
Doença Febril (DF) Indiferenciada, Moderada ou Grave: geralmente se apresenta com sintomas de gripe, como febre, cefaleia, dor retro-orbital e mialgia. 
Erupções Cutâneas e Artralgia (AR): manifesta-se como exantema ou rash maculopapular, poliartralgia e poliartrite.
Síndrome Neurológica (SN): pode manifestar-se como mielite, meningite e/ou encefalite, com mudanças de comportamento, paralisia, paresia, convulsões e problemas de coordenação.
Síndrome Hemorrágica (SH): é evidenciada pelas petéquias, hemorragia e choque combinado com uma redução intensa de plaquetas.
DENGUE
Nas últimas três décadas, a região das Américas evoluiu de uma situação de baixa endemicidade para um quadro hiperendêmico, com transmissão autóctone em quase todos os países. Esta situação decorre, pelo menos em parte, da perpetuação de problemas relacionados com o saneamento básico que contribuem decisivamente para o aumento do risco de ocorrência da doença.
Etiologia
O vírus da dengue pertence à família Flaviviridae, gênero Flavivirus, tendo sido descritos 4 sorotipos para DENV (DENV-1, -2, -3 e -4). Dentro dos sorotipos dos DENV foram sugeridos cinco genótipos para o DENV-1, quatro genótipos para os DENV-2, quatro genótipos para os DENV-3 e para os DENV-4, três genótipos.
O RNA viral é envolto por um nucleocapsídio eletrodenso de simetria icosaédrica, composto por uma única proteína estrutural denominada proteína de capsídio (C), que por sua vez é englobado por um envelope, constituído por uma bicamada lipídica, que apresenta pequenas projeções na superfície. Estas projeções, representadas pelas proteínas estruturais de membrana (M) e de envelope (E), formam estruturas ancoradas na membrana viral.
O genoma é constituído por um RNA de fita simples (RNAfs) com polaridade positiva, com a extremidade 5’ capeada, mas não apresentando a extremidade 3’ poliadenilada. Esse genoma possui uma única sequência de leitura aberta que codificam as proteínas virais, que é flanqueada por 2 regiões não codificantes.
O genoma viral codifica uma poliproteína que é processada durante e após a tradução por proteases virais e celulares. Uma sinal-peptidase (SPases) do hospedeiro é responsável pela clivagem entre C/prM, prM/E e E/NS1. Uma serino-protease (NS2B-NS3) codificada pelo vírus cliva as junções entre NS2A/NS2B, NS2B/NS3, NS3/NS4A e NS4B/NS5. A enzima responsável pela clivagem da junção NS1/NS2A não é conhecida.
Proteínas Estruturais
Proteína C: é a primeira a ser sintetizada, capaz de interagir com o RNAfs viral, sendo responsável por formar o componente estrutural do nucleocapsídeo.
Precursor prM: proteína que ao sofrer clivagem proteolítica específica durante a maturação viral, dá origem à proteína M, que está envolvida no aumento da infectividade do vírus e na organização da estrutura viral.
Proteína E: é o maior constituinte da superfície dos DENV e é responsável por atividades biológicas do ciclo viral, tais como a fusão e interações com receptores específicos existentes na superfície da célula-alvo, montagem da partícula viral, além de ser o principal indutor de anticorpos neutralizantes e apresentar atividade hemaglutinante.
Proteínas Não Estruturais
Proteína NS1: pode ser encontrada sob duas formas, uma na superfície da célula e a outra no fluido de culturas infectadas, sendo a ela atribuída função na maturação do vírus.
Proteína NS2a: é a primeira das quatro proteínas (NS2a, NS2b, NS4a e NS4b) encontradas nas regiões NS2 e NS4 da poliproteína. Pouco se conhece sobre a função desta proteína, mas acredita-se que, juntamente com a NS4a e NS4b, esteja implicada no processo de replicação do RNA. Especula-se, também, que a proteína NS2b atuaria como um cofator necessário para a função de protease da proteína NS3.
Proteína NS3: apresenta atividade de protease e helicase.
Proteína NS5: apresenta atividade de RNA polimerase viral, por apresentar uma sequência semelhante a outras RNA polimerases.
Proteínas não estruturais podem ser imunogênicas e anticorpos anti-NS1 têm sido detectados em infecções primárias e secundárias, bem como em casos de dengue clássica e de dengue hemorrágica
Biossíntese Viral
Adsorção: se dá pela interação da glicoproteína E com receptores ainda não conhecidos na membrana celular. Os flavivírus podem utilizar múltiplos receptores de diferentes tipos celulares em diferentes hospedeiros.
Endocitose: ocorre em vesículas recobertas por clatrinas.
Fusão: do envelope com a membrana do endossoma ocorre em pH ácido e ocorre após mudança conformacional da proteína E. 
Liberação do Nucleocapsídeo e Desnudamento do ácido nucleico. 
Tradução: RNA genômico serve como RNA mensageiro (RNAm) e é traduzido em uma poliproteína. 
Clivagem da Poliproteína: gera proteínas estruturais e não estruturais. 
Replicação do RNA Genômico: ocorre no citoplasma, em associação a membranas celulares nos chamados complexos de replicação viral, e começa com a síntese de uma fita de RNA complementar (RNAc), com polaridade negativa, que serve como molde para a produção de novas fitas de RNA com polaridade positiva. Essa reação é catalisada pela atividade RNA polimerase-RNA dependente (RdRp) da proteína NS5 em associação a protease/helicase NS3 e outras proteínas não estruturais que provavelmente participam do complexo. 
Morfogênese das Partículas Virais: a proteína C e o RNA genômico formam o nucleocapsídeo, e a montagem da partícula viral ocorre nas proximidades do retículo endoplasmático, onde adquire o envelope com as proteínas E e prM já inseridas, seguida da clivagem de prM em M e rearranjo na proteína E no complexo de Golgi, resultando na maturação da partícula viral. 
O transporte para a membrana plasmática é realizado por meio de vesículas que se fundem com a membrana celular, liberando as partículas por exocitose. O brotamento pela membrana citoplasmática é observado ocasionalmente, indicando não ser esse o principal mecanismo de liberação da partícula viral da célula hospedeira.
Epidemiologia
Os DENV podem ser transmitidos por 2 espécies de mosquitos (Aedes aegypti e Aedes albopictus) e são mantidos na natureza por meio de 2 ciclos: urbano, pela transmissão horizontal homem-mosquito-homem, e silvestre, pela transmissão horizontal macaco-mosquito-macaco. A transmissão vertical em vetores Aedes também deve ser considerada.
O período de transmissibilidade no homem (intrínseco) pode ocorrer 1 dia antes do início da febre até o 6o dia da doença (às vezes até o 9o ou mais). No mosquito (extrínseco), após a picada em pessoa infectada, o vírus aloja-se nas glândulas salivares e se replica depois de 8 a 12 dias, sendo capaz de transmitir o vírus durante toda a sua vida (6 a 8 semanas).
No Brasil, a dengue ocorre, principalmente, entre os meses de janeiro e maio, período de chuva que contribui para a proliferação do mosquito Aedes aegypti.
Até o ano 2000, os casos de dengue no Brasil eram causados pelos tipos DENV-1 e DENV-2. No início de 2001, registrou-se o primeiro caso de dengue, que tinha como agente etiológico o DENV-3. Em 2008, o DENV-4 foidetectado no país.
Dinâmica de Transmissão
Quando um sorotipo viral é introduzido em uma localidade, cuja população encontra-se suscetível ao mesmo, há a possibilidade de ocorrência de epidemias, por vezes explosivas. Entretanto, para que isto ocorra é necessária a existência do mosquito vetor em altos índices de infestação predial e de condições ambientais que permitam o contato deste vetor com aquela população.
A transmissão dos sorotipos do vírus dengue em uma determinada comunidade e a magnitude das epidemias estão na dependência da conjunção de uma série de fatores:
Macrodeterminantes: destacam-se elevadas temperatura e umidade relativa do ar, alta densidade populacional, coleta de resíduos sólidos domiciliares e abastecimento de água potável deficientes.
Microdeterminantes: estão o percentual de suscetíveis aos sorotipos circulantes, abundância e tipos de criadouros do mosquito transmissor, altos índices de infestação predial e densidade de fêmeas deste vetor.
Vetores
A transmissão dos vírus dengue ao homem se dá mediante a picada da fêmea hematófaga do gênero Aedes. Também já foi documentada a transmissão vertical do vírus da mãe para a criança. A espécie que apresenta maior antropofilia, caráter doméstico e ampla distribuição geográfica é o Aedes (Stegomyia) aegypti, que se caracteriza pela grande capacidade de adaptação às transformações ambientais provocadas pelo homem.
Apesar de ser a via oral a principal rota de infecção dos mosquitos pelos arbovírus, outras formas de infecção não podem ser subestimadas, tais como a transmissão transovariana e a sexual.
Os locais preferidos para a postura dos ovos devem conter água relativamente limpa armazenada, sobretudo em objetos construídos pelo homem. Em menor frequência, também pode realizar esta postura em cavidades naturais, como ocos de árvores. Quando estes objetos estão em ambiente arejado e sombrio, há um estímulo maior à oviposição. Tanto os machos como as fêmeas alimentam-se de néctar e líquidos doces, mas somente a fêmea é hematófaga, o que é fundamental para o desenvolvimento de seus ovos. Além do sangue humano, a fêmea pode se alimentar em outros mamíferos e aves. Cada fêmea é capaz de pôr, durante a sua vida, de 70 a 150 ovos.
No momento da oviposição, os embriões contidos nesses ovos ainda não estão prontos para a eclosão, necessitando para isso um período de 2 a 3 dias, em ambiente úmido. Os ovos podem resistir à dessecação por mais de 1 ano, aguardando condições favoráveis para sua liberação.
O ciclo evolutivo de ovo até mosquito adulto, que dura em média 10 dias, e a longevidade deste último estão condicionados a temperatura, umidade e nutrição. Os recipientes artificiais abundantemente proporcionados pela moderna sociedade industrial são, em grande medida, os mais importantes criadouros de Aedes aegypti, sendo essenciais para o desenvolvimento e manutenção de grandes populações deste mosquito.
Dentre outros aspectos, o controle do Aedes aegypti requer a ampliação do foco de modo a minimizar a utilização de inseticidas.
O Aedes (Stegomyia) albopictus, que é outra espécie de importância epidemiológica incriminada na transmissão da dengue, foi identificado no Brasil em 1986, no estado do Rio de Janeiro. Embora ainda não tenha sido encontrada fêmea adulta naturalmente infectada com vírus dengue no país, estudos experimentais demonstraram sua capacidade vetorial tanto para dengue quanto para febre amarela.
Outras espécies do gênero Aedes já foram implicadas na transmissão dos vírus dengue.
Padrão Etário de Ocorrência da Doença
Nos últimos anos tem sido observada a elevação da frequência de casos graves em menores de 15 anos de idade, refletida, inclusive, no aumento da taxa de hospitalização. Em 1998, a taxa de hospitalização entre menores de 1 ano de idade foi de 1,2 caso para 100.000 habitantes, passando para 8,0 em 2002 e 32,4 casos em 2010, sempre para cada 100.000 habitantes; a mesma tendência também está sendo observada para as demais faixas etárias abaixo de 15 anos.
Espectro Clínico da Infecção pelos Vírus Dengue
A infecção pelos DENV causa um espectro de doenças que varia de uma síndrome viral inaparente ou branda a febre da dengue ou dengue clássica e doenças hemorrágicas graves.
Na maioria das vezes as pessoas infectadas não apresentem quaisquer manifestações clínicas ou apresentem um quadro autolimitado, em uma parcela da população a infecção pode provocar uma enfermidade grave, por vezes fatal. A infecção por um sorotipo produz imunidade permanente contra a reinfecção pelo mesmo sorotipo, mas apenas proteção parcial e temporária contra os outros sorotipos. Quando o paciente é infectado pela primeira vez, diz-se que o mesmo tem uma infecção primária; quando infectado pela segunda vez, denomina-se infecção secundária.
	Dengue Clássica
	Síndrome de Choque da Dengue e
Dengue Hemorrágica
	Manifestação Clínica começa abruptamente com:
	
	Febre
Cefaleia
Dor retro-orbital
Congestão conjuntival
Dor lombossacral
Mal-estar
Prostração
Anorexia
Náusea
	Sensação de paladar alterado
Pode ocorrer erupção maculopapular na epiderme
Mialgia 
Artralgia
Tosse$ 
Rinite$
	Choque Hipovolêmico devido ao extravasamento de plasma, que pode ser brando e transitório, ou pode progredir para o choque profundo, de duração geralmente é curta e o paciente pode morrer em um período de 8 a 24 h, ou se recuperar rapidamente após tratamento apropriado, como a reposição de fluidos e eletrólitos e administração de plasma e concentrado de plaquetas. 
Caso de Dengue Hemorrágica: hematócrito elevado (20% acima do normal), trombocitopenia (< 100.000/mm3) e prova do laço positiva.
Alguns pacientes podem evoluir para choque sem evidências de sangramento espontâneo ou prova do laço positiva, salientando que o fator determinante das formas graves da dengue é a alteração do endotélio vascular com extravasamento plasmático, o que leva ao choque devido à hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários.
	Pode ser observado manifestações hemorrágicas:
	
	Epistaxe
Gengivorragia
Sangramento gastrointestinal
	Sangramento vaginal 
Hematúria
	
$ Sintomas Raros
A infecção pelos vírus da dengue pode causar uma variedade de doenças graves incluindo hepatite fulminante, falência dos órgãos, extravasamento vascular com hipovolemia, cardiomiopatia e encefalopatia.
Classificação da OMS até 2009:
Grau I: febre acompanhada por sintomas constitucionais inespecíficos; a única manifestação hemorrágica se verifica mediante prova do laço positiva
Grau II: a manifestação adicional àquela do grau I é o sangramento espontâneo da pele e/ou de outros locais
Grau III*: falhas circulatórias manifestadas por pulso rápido e fraco, pulsação reduzida (≤ 20 mmHg), ou hipotensão, com presença de pele úmida e fria, além de inquietação
Grau IV*: choque profundo com pressão sanguínea e pulso indetectáveis.
* Síndrome do Choque da Dengue (DSS)
Classificação atual de acordo com os níveis de gravidade:
Dengue sem sinais de alerta
Dengue com sinais de alerta (dor abdominal, vômito persistente, acúmulo de fluido, sangramento das mucosas, letargia, aumento do volume do fígado, aumento do hematócrito e diminuição das plaquetas)
Dengue grave (dengue com sangramento grave, extravasamento de plasma e falência de órgãos).
Infecção e Doença
A infecção pelos DENV pode ser assintomática ou sintomática.
Período de Incubação: costuma ser de 5 a 7 dias, podendo variar de 2 até 15 dias. 
O espectro clínico das infecções sintomáticas pode variar desde enfermidade febril indiferenciada até forma grave.
Infecção Assintomática/Oligossintomática
O percentual de infecções assintomáticas está relacionado com fatores ambientais, individuais, do vetor e do próprio vírus.
A ocorrência de uma enfermidade febril inespecífica de curta duração, acompanhada de faringite, rinite e tosse branda é mais frequentemente observada em lactentes e pré-escolares. Por vezes, este quadro febril pode ser acompanhado apenas de erupção maculopapular,o que dificulta o seu diagnóstico exclusivamente em bases clínicas.
Dengue sem Sinais de Alarme
A enfermidade manifesta-se com febre súbita que persiste, em média, por 5 a 7 dias, geralmente acompanhada de cefaleia, dor retro-orbital, mialgias, artralgias, astenia e prostração. Nesta fase febril também podem ocorrer manifestações gastrintestinais, tais como náuseas e vômitos, assim como linfadenopatias.
Exantema maculopapular ou morbiliforme pode aparecer tanto nas primeiras 24 h da fase febril, quanto no período de defervescência (declínio da febre), ou mesmo imediatamente após o desaparecimento deste; em áreas endêmicas dengue pode ser a principal enfermidade exantemática, razão pela qual este exantema pode contribuir para o diagnóstico da doença.
Após a remissão do exantema, a qual pode ser acompanhada de prurido palmoplantar, pode ocorrer nova elevação de temperatura, caracterizando uma febre de curso bifásico.
Paralelamente à diminuição da febre o exantema maculopapular pode evoluir para exantema petequial, surgindo petéquias nos membros inferiores e, menos frequentemente, nas axilas, punhos, dedos e palato.
Em 5 a 30% dos casos podem ocorrer manifestações hemorrágicas, principalmente gengivorragia, petéquias, epistaxe ou metrorragia e, mais raramente hematêmese e hematúria; essas manifestações não representam ameaças à vida do doente, uma vez que não ocorre o extravasamento plasmático que caracteriza a etiopatogenia das formas graves de dengue.
Na fase febril costumam ocorrer plaquetopenia, leucopenia e linfopenia com a presença de linfócitos atípicos de intensidade variável. Em frequência menor também pode ser observada leucocitose com desvio à esquerda (Quando os neutrófilos são jovens, isto é, quando ainda estão em fase de desenvolvimento, eles são chamados de bastões. Quando estão maduros, eles são chamados de segmentados; quando o paciente apresenta muitos bastões no sangue, dizemos que ele tem um “desvio à esquerda”. Portanto, desvio à esquerda no hemograma é um sinal de produção aumentada de neutrófilos, o que, na maioria dos casos, indica um processo infeccioso agudo em curso).
Estas manifestações clínicas e as alterações laboratoriais observadas na fase febril são comuns a outras enfermidades infecciosas, e também não permitem distinguir as formas graves das não graves.
A convalescença costuma cursar com astenia, hiporexia, depressão e bradicardia; em alguns casos, essa convalescença pode durar semanas ou até meses, caracterizando a chamada síndrome da fadiga crônica pós-dengue, retardando a retomada das atividades cotidianas do paciente.
Dengue com Sinais de Alerta
Ao contrário da maioria das enfermidades infecciosas, nas quais o desaparecimento da febre coincide com a melhora do paciente, na dengue o fim do período febril pode representar o momento em que há o agravamento do quadro clínico do doente, marcando o início da fase crítica. Essa característica é típica da dengue: o primeiro dia sem febre é o dia de maior risco para o surgimento de complicações.
Na maioria das vezes, a fase crítica da dengue tem início quando, entre o 3° e o 5º dia para as crianças, e entre o 4° e o 6º dia para os adultos, a febre cede e a dor abdominal passa a ser intensa e contínua, observam-se derrames cavitários e aumenta a intensidade e frequência dos vômitos. Os derrames cavitários podem não ser clinicamente evidenciáveis, sendo a ultrassonografia abdominal e a radiografia de tórax ferramentas importantes para aumentar a frequência do diagnóstico. É nessa etapa que pode surgir o choque, bem como se tornam mais evidentes a hepatomegalia e outros sinais de alarme.
A dengue com sinais de alarme é caracterizada pela saída de fluidos e proteínas, predominantemente albumina, do leito vascular para espaços intersticiais e cavidades serosas. Este fenômeno resulta na diminuição do volume plasmático. Este evento costuma ser rápido e parece ser mediado por alterações na permeabilidade do endotélio, resultante da perda das junções celulares.
A gravidade do quadro é evidenciada pela existência de sinais de alarme que anunciam a iminência do choque:
Módulo – Ambiente e Saúde 2018/2
Tutoria 1 – Os Três Mosquiteiros
Derrames cavitários
Dor abdominal intensa e contínua
Elevação brusca do hematócrito, associada à diminuição concomitante da contagem de plaquetas
Hepatomegalia igual ou maior que dois centímetros
Sangramentos de mucosas
Sonolência e/ou irritabilidade
Vômitos persistentes.
A identificação precoce desses sinais de alarme permite que o paciente seja salvo, desde que receba tratamento oportuno com soluções hidreletrolíticas em quantidades suficientes para repor as perdas produzidas pelo extravasamento de plasma, por vezes agravada por perdas para o exterior (sudorese, vômitos e diarreias).
Devemos tomar cuidados adicionais com aqueles pacientes com comorbidades que dificultam o manejo clínico do doente, tais como:
Diabetes melito
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Doenças autoimunes
Doenças do aparelho cardiovascular como insuficiência cardíaca e hipertensão arterial sistêmica
Doenças hematológicas, especialmente hemoglobinopatias
Hepatopatia e nefropatia
Obesidade
Pessoas "hiper-respondedoras" como os portadores de asma brônquica e alergias intensas.
Também merecem atenção especial aquelas situações que podem dificultar o manejo clínico ou o acesso aos serviços de saúde como gravidez, menores de 2 anos ou acima de 65 anos de idade, e pessoas que vivem sozinhas, idosas ou não, além das pessoas vivendo em situações de risco social.
No período de recuperação da doença o retorno do plasma extravasado para o espaço intravascular pode provocar considerável elevação da pressão venosa central, hipervolemia e insuficiência cardíaca congestiva. Durante este período devemos ter cautela quanto à administração de fluidos parenterais, evitando-se dessa forma uma conduta iatrogênica. 
Dengue Grave
Dengue grave é definido pela presença de uma ou mais das seguintes manifestações: 
Extravasamento plasmático grave que pode levar ao choque e/ou a derrames cavitários, com ou sem desconforto respiratório. 
Hemorragia volumosa.
Comprometimento visceral grave.
A persistência do aumento da permeabilidade, sem a reposição hídrica adequada, tende a piorar a hipovolemia podendo, inclusive, provocar o choque. Este processo fisiopatológico normalmente ocorre quando há a queda da temperatura corporal, geralmente no quarto ou quinto dia de doença, podendo variar entre o terceiro até o sétimo dia, quase sempre precedido pelo surgimento dos sinais de alarme.
Durante a etapa inicial do choque, o mecanismo compensatório que mantém a pressão sistólica normal também pode produzir taquicardia e vasoconstrição periférica com redução da perfusão capilar, resultando em extremidades frias e enchimento capilar mais lento. Ao medir a pressão arterial o profissional poderá observá-la dentro da normalidade, subestimando a real gravidade do doente, que mesmo em choque costuma permanecer lúcido e consciente. Com a persistência da hipovolemia, a pressão sistólica tende a cair e a diastólica a se manter estável, resultando no estreitamento da pressão de pulso e diminuição da pressão arterial média. Em estágios mais avançados há a descompensação e ambas tendem a desaparecer abruptamente.
Crianças e adultos com dengue são considerados em choque quando a pressão de pulso (ou seja, a diferença entre as pressões sistólica e diastólica) é igual ou menor do que 20 mmHg, ou quando apresentam sinais de má perfusão capilar, tais como extremidades frias, enchimento capilar lento ou pulso rápido e fraco. É importante ressaltar que, em adultos, a pressão de pulso igual ou menor do que 20 mmHg pode indicar um choque mais grave. Também convém salientar que geralmente a hipotensão está associada ao choque prolongado, sendo muitas vezes agravada por hemorragiasgraves.
Os pacientes com dengue grave podem ter alterações de coagulação, mas estas geralmente não são suficientes para provocar hemorragias graves. Quando ocorre hemorragia grave, esta quase sempre está associada a choque profundo que, associado à trombocitopenia, à hipóxia e à acidose pode provocar falência múltipla de órgãos e coagulação intravascular disseminada. Pode ocorrer hemorragia maciça sem choque prolongado. Este tipo de sangramento pode ser visto em casos em que há uso de ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroides ou corticosteroides.
Comprometimento visceral grave pode ocorrer mesmo na ausência de extravasamento plasmático grave ou choque. Em frequência cada vez maior têm sido registrados casos de envolvimento do sistema nervoso central, comprometimento hepático, esplênico e miocardiopatia. Estes comprometimentos viscerais graves por si sós são critérios de definição de dengue grave, mesmo na ausência de extravasamento plasmático mais sério.
As manifestações clínicas do comprometimento visceral por dengue são semelhantes àquelas quando estes órgãos são acometidos por outras causas. É o caso, por exemplo, do comprometimento hepático por dengue, quando o paciente pode apresentar icterícia (que é infrequente com dengue), bem como aumento importante das enzimas, distúrbios da coagulação (principalmente o prolongamento do tempo de protrombina) e manifestações neurológicas.
A miocardite por dengue se expressa principalmente por bradicardia (às vezes taquicardia supraventricular), inversão da onda T e disfunção ventricular, com alteração da função diastólica, bem como diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
O envolvimento grave do sistema nervoso central se expressa principalmente por convulsões, transtornos da consciência e síndrome de Guillain-Barré, geralmente não tendo influência sobre o prognóstico do doente.
As complicações oftalmológicas incluem borramento visual, diminuição da acuidade e perda da visão central; ao exame, os principais achados relatados são edema e hemorragias em mácula.
No entanto, a maioria das mortes por dengue ocorre em pacientes com choque profundo, especialmente se o quadro é agravado por sobrecarga de líquidos.
O paciente pode recuperar-se rapidamente após terapia antichoque apropriada. No entanto, o choque não tratado pode evoluir com acidose metabólica e graves sangramentos gastrintestinais e em outros órgãos, podendo o paciente evoluir para o óbito em 12 a 24 h.
 
Etiopatogenia das Formas Grave de Dengue
A etiopatogenia da formas graves está centrada na presença de anticorpos heterólogos da classe IgG, existentes em concentrações subneutralizantes, e que formam complexos imunes com os vírus. Quando estes complexos imunes ligam-se a fagócitos mononucleares, por meio de receptores Fc, eles são rapidamente internalizados, resultando em infecção celular, seguida de replicação viral. Isto significa, em outras palavras, que os anticorpos em concentrações subneutralizantes impedem a reinfecção pelo mesmo sorotipo que estimulou a sua produção e, paradoxalmente, facilitam a infecção por outros sorotipos. Devido à mobilidade destes fagócitos, a infecção dissemina-se para outras áreas do corpo, como medula óssea, fígado e baço.
Durante a infecção secundária, haveria a proliferação de linfócitos T CD4+ heterólogos, e produção de interferon-gama, aumentando o número de fagócitos infectados na presença de anticorpos antidengue, e ativação destes fagócitos mononucleares para produzirem mediadores químicos. Estes fagócitos seriam, então, lisados pelos linfócitos T CD4 + e linfócitos T CD8+ e os mediadores liberados pelas células induziriam perda de plasma e manifestações hemorrágicas.
O fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), detectado em níveis elevados em formas graves de dengue, provoca dano vascular mediante a ativação de células inflamatórias e promove trombocitopenia. 
Interleucina-6 (IL-6), que é uma molécula pirogênica, foi detectada em altos níveis séricos em casos clínicos mais graves. 
Juntamente com TNF- α, a IL-6 é produzida durante o choque por dengue. Embora não conclusivos, recentes estudos sugerem possível associação entre elevados níveis séricos de metaloproteinases e formas graves de dengue.
A existência de enfermidades de base, especialmente asma brônquica, quando analisada conjuntamente com outros fatores, tais como sexo e idade, demonstrou ter influência na gravidade do quadro clínico.
O papel decisivo do fenômeno de imunoamplificação da infecção por meio de anticorpos, durante uma infecção secundária, desencadeando uma reação em cascata, não é formulação consensual, até porque formas graves têm sido relatadas em casos de infecção primária.
Fatores Individuais de Risco: estariam sexo, idade, enfermidades crônicas, antígenos HLA, preexistência de anticorpos para dengue e a resposta individual do hospedeiro. 
Fatores Epidemiológicos: seriam alta densidade do vetor, população suscetível, infecção sequencial, intervalo entre as infecções, sequência dos vírus infectantes e circulação dos vírus em grande intensidade.
Fatores Relacionados com o Próprio Vírus: a virulência da cepa infectante e o sorotipo.
Patogênese
As primeiras células infectadas, após a inoculação viral por picada do mosquito, são as células dendríticas na pele (células de Langerhans). Ocorre a replicação inicial na porta de entrada e posterior migração para os linfonodos. A seguir, o vírus atinge a corrente sanguínea (viremia) provocando a fase febril aguda, que dura, geralmente, de 3 a 5 dias. Nesse período, o vírus pode ser isolado a partir de soro ou células mononucleares do sangue periférico do paciente. A gênese dos sintomas sistêmicos na dengue não é bem entendida, mas a ativação das células TCD4+ e TCD8+, como resultado da expressão de proteínas na superfície das células dendríticas e macrófagos infectados, e a liberação de diferentes citocinas e interleucinas desempenham papel importante. O interferon liberado pelas células T é responsável por uma redução na atividade da medula óssea que tem como consequência a diminuição na produção de células sanguíneas. A linhagem celular que tem a taxa de renovação mais rápida é a das plaquetas (6 a 8 h), seguida pelos granulócitos (16 a 18 h) e, por fim, os monócitos (24 h). Além disso, os vírus são capazes de induzir a morte de células não infectadas. Assim, as primeiras características observadas em um paciente com dengue são as petéquias (pontos hemorrágicos) espalhadas pelo corpo e plaquetopenia, seguida por uma leucocitose.
Da corrente sanguínea, os vírus são disseminados a órgãos como fígado, baço, linfonodos regionais, medula óssea, podendo atingir pulmão, coração e trato gastrointestinal.
As lesões hepáticas são similares às da febre amarela, com necrose focal dos hepatócitos, tumefação, surgimento de células mononucleares com citoplasma acidófilo e vacuolizado, semelhantes a corpúsculos de Councilman, e hiperplasia e necrose hialina de células de Kupffer. Na medula óssea observa-se depressão dos elementos medulares, que melhora à medida que a febre diminui.
Não se conhece inteiramente a patogênese dos casos graves de dengue (dengue hemorrágica e síndrome de choque da dengue), mas acredita-se que alguns fatores sejam determinantes para o agravamento da doença, entre eles, a reinfecção por um segundo sorotipo do DENV, em que as células de memória decorrentes da infecção prévia por outro sorotipo rapidamente começam a sintetizar anticorpos que reagem, mas não neutralizam os vírus. Os imunocomplexos formados são fagocitados por monócitos/macrófagos que, por sua vez, são os principais sítios de replicação viral. Com a infecção dessas células, há um aumento da produção de partículas virais que são liberadas, com consequente formação de mais imunocomplexos. Esses complexos ativam o sistema complemento que, através da liberação de anafilatoxinas, leva ao aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de plasma para os tecidos, coagulação intravascular e diminuição do volume sanguíneo(hipovolemia) seguida de choque hipovolêmico.
Além do agravamento devido a reinfecção por um segundo sorotipo do DENV, estudos mostraram que a infecção pelos sorotipos 2 e 3 pode estar associada a casos graves da doença, sem necessariamente ter havido contato prévio com qualquer outro sorotipo. Os sorotipos 1 e 4 são relacionados com quadros mais amenos. Além disso, há grande variação genética entre cada sorotipo, sendo conhecidos até o momento 4 ou 5 subtipos para cada sorotipo. Algumas mutações desses subtipos são associadas ao aumento da virulência, provavelmente aumentando a eficiência da replicação viral ou potencializando a ligação da partícula à célula hospedeira. 
Fatores genéticos do hospedeiro também podem ser determinantes para o agravamento do quadro clínico, como mutações em genes associados à suscetibilidade à doença. Por exemplo, que polimorfismos no gene HLA (human leukocyte antigen) possam estar relacionados com proteção ou agravamento da doença, graças à resposta diferencial das células T que ocorre em cada caso. Outra associação genética ocorre com ICAM-3 (ou DCSIGN1, dendritic cell-specific intercelular adhesion molecule-3[ICAM-3]-grabbing non-integrin), receptor de células dendríticas, evidenciou-se que há relação entre o aumento da expressão desse receptor e a diminuição da replicação do sorotipo.
Com a extensão da lesão hepática, em decorrência da propagação viral nos hepatócitos, há comprometimento dos fatores de coagulação que, associados à inibição da maturação de megacariócitos (células precursoras das plaquetas), pode evoluir para um quadro hemorrágico grave. 
Outras hipóteses também podem ser relacionadas com a gravidade da infecção: liberação de mediadores químicos depois de destruição de monócitos/macrófagos infectados, resultando no aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de plasma e posterior coagulação intravascular; aumento da virulência do agente após passagens sucessivas em mosquitos e seres humanos; pessoas com doenças crônicas, como diabetes ou hipertensão; crianças que apresentam a sintomatologia da doença estão mais propensas ao desenvolvimento do quadro grave do que adultos, entre outros.
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico da dengue depende de fatores clínicos e possível exposição ao vírus, como é o caso de pessoas residentes em áreas endêmicas ou que para lá viajam.
O diagnóstico da dengue deve ser confirmado pelo fato de as manifestações clínicas serem semelhantes às de outras doenças, como aquelas causadas por outros arbovírus como, por exemplo, chikungunya, o’nyong-nyong, Sindbis, Mayaro, Ross River, entre outros.
O ideal é que, diante de um caso suspeito de dengue, observem-se os intervalos da coleta em relação ao início dos sintomas para interpretação correta dos resultados, chamando a atenção que em alguns casos uma nova coleta realizada 10 a 15 dias é indispensável para a conclusão do diagnóstico.
O diagnóstico consiste em isolamento viral, detecção do antígeno e do ácido nucleico viral e sorologia para a pesquisa de anticorpos.
Isolamento Viral
Material de Escolha: sangue, soro ou plasma, colhidos nos primeiros 3 a 5 dias da doença.
A inoculação pode ser feita via injeção intratorácica em mosquitos, inoculação no cérebro de camundongos ou em culturas de células de mosquito, seguida da identificação por IF empregando anticorpos monoclonais tipo-específicos.
Detecção do Antígeno
O antígeno procurado geralmente é a proteína NS1 por ser altamente conservado entre os sorotipos. Pode ser detectado no soro dos pacientes por meio de imunoensaios, mas esse método perde a sensibilidade quando a infecção é secundária devido à interferência dos anticorpos heterólogos, sendo necessária a utilização de outra forma de diagnóstico.
Sorologia Para a Pesquisa de Anticorpos
A sorologia produz resultados bem definidos quando realizada em pacientes expostos pela primeira vez a um flavivírus. No entanto, quando a pessoa foi exposta anteriormente a outro flavivírus, a reação é rápida e intensa em função da memória imunológica prévia. Nesse caso, os anticorpos heterólogos são iguais ou mais elevados que os específicos, dificultando a interpretação das reações sorológicas.
Podem-se realizar a sorologia pareada empregando TN, HI ou FC, assim como a pesquisa de anticorpos específicos da classe IgM por IF ou EIA.
Detecção do Ácido Nucleico Viral
A reação em cadeia da polimerase associada à reação de transcrição reversa (RT-PCR) convencional ou em tempo real tem sido aplicada no diagnóstico rápido da infecção.
Teste Imuno-Histoquímica
O teste de imuno-histoquímica tem contribuído significativamente na confirmação de casos e o fígado tem sido o órgão que tem apresentado maior positividade. Os achados histopatológicos são semelhantes aos descritos para febre amarela e a positividade pode ser encontrada em células de Kupfer e em hepatócitos.
Manejo Clínico do Paciente
Caso Suspeito de Dengue
Deve ser considerado um caso suspeito de dengue a pessoa que apresente doença febril aguda com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia; dor retro-orbitária; mialgia; artralgia; prostração ou exantema associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, deve-se levar em consideração que a doença apresenta caráter sazonal em associação a períodos chuvosos e de elevadas temperaturas. Há que se considerar, também, que mais frequentemente os idosos costumam apresentar quadros clínicos mais graves.
Após a avaliação e conduta inicial, deve-se garantir o suporte de vida adequado para encaminhamento e prestar orientações quanto à rede assistencial. Esta triagem inicial é de fundamental importância para estabelecer o correto tratamento do doente. Por isso, recomenda-se que o profissional de saúde responsável por esta avaliação atente para:
Data do início da febre
Diurese (frequência, volume e hora da última micção)
Mudanças no nível de consciência: irritabilidade, sonolência, letargia, lipotimias
Presença de comorbidades
Presença de evacuações diarreicas
Presença de sinais de alarme
Quantidade de líquidos ingeridos por via oral
Situações que possam tornar o manejo mais complicado, como gravidez, idade menor do que 2 anos ou acima de 65 anos
Tonturas, convulsões e vertigens
Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, anti-inflamatórios e imunossupressores.
Quando da realização do exame físico, não se esquecer de avaliar:
Estado mental com a escala de Glasgow
Estado de hidratação
Estado hemodinâmico
Ocorrência de derrames cavitários, taquipneia e respiração de Kussmaul
Ocorrência de dor abdominal e hepatomegalia
Ocorrência de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas pela prova do laço.
A prova do laço deve ser realizada naqueles doentes que não apresentem sangramentos espontâneos. Para tal, verificar a PA do paciente e calcular o valor médio (sistólica + diastólica dividida por 2); insuflar o manguito até o valor médio e manter por cerca de 3 a 5 min. Após, contar o número de petéquias no quadrado equivalente à polpa digital do polegar, considerando-se a prova positiva se houver 20 ou mais petéquias.
Prova do laço positiva não é patognomônica de forma grave de dengue e pode ocorrer em outras situações clínicas que cursam com alteração da permeabilidade capilar ou trombocitopenia (idade avançada ou coagulopatias)
Prova do laço é importante para a triagem de pacientes com potencial alteração da permeabilidade vascular. Não há contraindicações para realização da prova do laço em doenças crônicas (diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica etc.), mas deve-se ter cuidado ao realizá-la em pessoas idosas, devido à fragilidade cutânea e vascular próprias da idade.
Na primeira consulta deve-se solicitar hemograma completo para todos os casos. O diagnóstico sorológico de dengue deve seguir a orientação dos serviços de epidemiologia, lembrando que o mesmo não é necessário para o correto manejo clínico do doente.Ao final da história clínica e do exame físico é possível estadiar o paciente em 3 grupos:
Grupo A: dengue sem sinais de alarme
Grupo B: dengue com sinais de alarme
Grupo C: dengue grave.
Grupo A
São doentes que podem ser acompanhados nas Unidades Básicas de Saúde e no domicílio, sem necessidade de internação hospitalar.
Principais Características:
Ausência de sinais de alarme
Ausência de sinais de choque
Ausência de sangramentos de mucosas
Toleram volumes adequados de líquidos por via oral
Estão urinando pelo menos uma vez a cada seis horas
Não estão no dia da defervescência
Não têm comorbidades nem vivem em condições de risco social.
São condutas adequadas:
Orientar tratamento em domicílio.
Orientar o paciente quanto à necessidade de repouso no leito.
Prescrever ingesta oral de líquidos de modo sistemático e abundante, sendo recomendados para adultos 60 a 80 ml/kg/dia; para crianças oferecer soro oral de maneira precoce e abundante.
Prescrever analgésicos e antitérmicos se necessário (Paracetamol, Dipirona), alertando o paciente para o risco de automedicação.
Atenção:
É contraindicado o uso de salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, entre outros)
Orientar o paciente e/ou seus familiares/cuidadores sobre os sinais de alarme, especialmente no primeiro dia do desaparecimento da febre, e orientar o que fazer frente ao surgimento dos mesmos
Após consulta e avaliação clínica, informar ao paciente que ele poderá realizar o tratamento no domicílio, porém orientado para retornar à unidade de saúde identificada no Cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue, se possível diariamente ou ao menos no primeiro dia do desaparecimento da febre ou em caso de surgimento de sinais de alarme. Retornar para a Unidade de Saúde em 24 h para nova avaliação
Organizar no serviço um fluxo diferenciado para facilitar as consultas de retorno, se possível com acessos separados
Orientar para limpeza e destruição de possíveis focos domiciliares de A. aegypti
Preencher a ficha de notificação individual de casos.
A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, mas administrada de acordo com a aceitação do paciente. O mesmo vale para o aleitamento materno, para o qual não existe contraindicação formal.
Muitos pacientes apresentam náuseas e vômitos durante o curso da doença, no entanto, deve-se evitar o uso de medicação antiemética para não mascarar possível sinal de alarme. Em situações nas quais a gravidade do quadro exija, os antieméticos mais utilizados são metoclopramida, bromoprida e alizaprida, nas posologias usuais.
Por vezes, a adoção de banhos frios, compressas com gelo, talcos mentolados, pasta d'água etc. pode não ser suficiente para aliviar o prurido, exigindo a intervenção terapêutica para reduzir sua intensidade. Os medicamentos mais utilizados são dexclorfeniramina, cetirizina, loratadina.
Grupo B
São doentes que devem ser encaminhados para um hospital ou policlínica especializada. As principais características desses doentes são:
Presença de sinais de alarme
Presença de comorbidades ou de situação que torne o manejo mais complexo.
Vivendo em condições de risco social.
Condutas Adequadas:
Solicitar hemograma completo (hematócrito, contagem de plaquetas e de leucócitos).
A ausência do hemograma não deve atrasar o início da hidratação.
O monitoramento dos sinais vitais deve ser constante (temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, enchimento capilar, diurese).
Administrar unicamente soluções isotônicas, tais como solução salina a 0,9% e lactato de Ringer. Iniciar com 10 ml/kg em lh.
Reavaliar: se persistirem os sinais de alarme e a diurese for menor que 1 ml/kg/h, repetir a conduta anterior (10 ml/kg em lh) mais uma ou duas vezes.
Reavaliar: se houver melhora dos sinais de alarme e a diurese for igual ou maior do que 1 ml/kg/h, reduzir a infusão para 5 a 7 ml/kg/h, por 2 a 4 h, e continuar reduzindo progressivamente o volume infundido se houver sinais de melhora clínica.
Reavaliar o estado clínico do paciente e solicitar hematócrito:
Se o hematócrito for igual ou houver um aumento mínimo, continuar a infusão com 2 a 3 ml/kg/h por outras 2 a 4 h 
Se houver piora dos sinais vitais ou aumento rápido do hematócrito, manejar como choque
Se houver piora dos sinais vitais e uma queda brusca do hematócrito, considerar hemorragia grave e tratar como sangramento grave
Reavaliar o estado clínico do paciente, repetir o hematócrito e revisar a velocidade de infusão de líquidos.
Reduzir gradualmente a velocidade de infusão de líquidos de acordo com a evolução do doente, isto é, com a finalização da fase crítica, período em que há maior volume de fuga plasmática para o espaço extravascular. A normalização da diurese pode ser um indicativo dessa situação, assim como a presença de hematócrito abaixo do valor de base para o doente.
O fato de o paciente apresentar sinais de alarme e estar em hidratação venosa não impede que se administrem líquidos por via oral, de acordo com a tolerância do doente.
Recomendações adicionais:
A avaliação do estado clínico e do volume de líquidos infundidos, incluindo a repetição do hematócrito, deve ser contínua.
O volume de líquido a ser infundido deve ser o mínimo necessário para manter boa perfusão de órgãos e diurese de pelo menos 1 ml/kg/h.
O volume infundido IV deve ser gradualmente reduzido até o final da fase crítica, quando o extravasamento plasmático diminui; como parâmetros do final dessa fase considerar:
Diurese normal (2 ml/kg/h)
Ingesta adequada de líquidos VO
Hematócrito dentro dos valores de base do paciente
Esses pacientes com sinais de alarme devem ser monitorados até que o risco desapareça, ou seja, até 48 h depois do desaparecimento da febre. Essa avaliação inclui:
Sinais vitais e de perfusão periférica a cada hora
Diurese a cada hora
Hematócrito antes e depois da infusão IV, e a seguir a cada 12 a 24 h
Glicemia antes e depois da infusão IV, e a seguir a cada 12 a 24 h
Outros exames laboratoriais, de acordo com o órgão afetado, como, por exemplo, perfil renal, hepático, coagulação, antes da reposição de líquidos e depois segundo a evolução do quadro clínico.
Condutas adequadas no caso de dengue sem sinais de alarme, mas com comorbidade ou risco social ou situação especial:
Solicitar hemograma completo (hematócrito, contagem de plaquetas e de leucócitos)
A ausência do hemograma não deve atrasar o início da hidratação
O monitoramento dos sinais vitais deve ser constante, incluindo o controle da diurese, da temperatura e evolução do hematócrito
O monitoramento clínico também deve incluir os sinais de alarme, pois o caráter dinâmico da doença exige constante reavaliação do doente e, quando necessário, reclassificar o doente
Estimular a ingesta de líquidos por via oral; se não tolerar a ingesta líquida oral ou se estiver ingerindo pouco líquido:
Administrar unicamente soluções isotônicas, tais como solução salina a 0,9% e lactato de Ringer com ou sem glicose. Iniciar com 10 ml/kg em lh 
Geralmente, esses pacientes reiniciam a ingesta líquida oral depois de algumas horas de hidratação IV
A avaliação do estado clínico e do volume de líquidos infundidos, incluindo a repetição do hematócrito deve ser contínua
O volume de líquido a ser infundido deve ser o mínimo necessário para manter boa perfusão de órgãos e diurese de pelo menos 1 ml/kg/h; geralmente esses líquidos intravenosos são necessários por apenas 24 a 48 h
A comorbidade presente no doente desse grupo deve ser avaliada continuamente, de acordo com os protocolos clínicos de cada caso.
Pacientes em situação especial, que possa tornar o manejo clínico mais complexo, devem ser cuidadosamente avaliados.
Grupo C
Grupo pacientes que necessitam de atendimento imediato, devendo receber hidratação venosa vigorosa (fase de expansão) em qualquer unidade de saúde em que se encontre e deve ser transferido, preferencialmente em ambulânciacom suporte avançado, para um hospital de referência com leitos de UTI.
Principais Características:
Extravasamento plasmático grave, que pode provocar choque acompanhado ou não de desconforto respiratório
Hemorragias graves (volumosas)
Envolvimento visceral grave
Condutas Adequadas:
Assegurar bom acesso venoso, de preferência em dois locais diferentes
Solicitar hemograma completo (hematócrito, contagem de plaquetas e de leucócitos)
A ausência do hemograma não deve atrasar o início da hidratação
O monitoramento dos sinais vitais deve ser contínuo, no mínimo a cada 15 min
Iniciar reidratação IV com solução cristaloide isotônica (solução salina a 0,9% ou lactato de Ringer) a uma velocidade de 20 ml'/kg/em 30 min. Observar a evolução do paciente e, havendo o desaparecimento dos sinais de choque, diminuir a velocidade de hidratação para 10 ml/kg/ em 1 a 2 h e repetir o hematócrito 
Se o paciente melhorar clinicamente e o segundo hematócrito revelar diminuição da hemoconcentração, diminuir gradualmente a infusão para 5 a 7 ml/kg/h durante 6 h
Continuar reduzindo a quantidade de líquidos infundidos de acordo com o estado hemodinâmico do paciente
A infusão intravenosa de líquidos pode ser necessária por 24 a 48 h; quando possível, iniciar a ingestão de líquidos via oral 
Se depois do primeiro bolo de hidratação IV o paciente continuar hemodinamicamente instável, com sinais de choque, repetir uma segunda etapa de solução cristaloide isotônica (solução salina a 0,9% ou lactato de Ringer) IV a uma velocidade de 20 ml/kg/h e solicitar novo hematócrito depois da infusão
Se após o volume infundido nesta segunda etapa a hemoconcentração diminuir, o paciente melhorar clinicamente e houver o desaparecimento dos sinais de choque, continuar reduzindo o volume infundido, tal como referido anteriormente para o paciente que apresentou evolução favorável
No entanto, se após este segundo bolo de hidratação IV o paciente continuar instável e o hematócrito continuar alto, quando comparado com o de base, deve-se administrar um terceiro bolo de cristaloide na mesma dose. Havendo melhora clínica, diminuir progressivamente a hidratação IV.
Se o paciente continuar instável e o hematócrito diminuir:
Avaliar a possibilidade de sangramentos e necessidade urgente de transfusão de sangue ou derivados
Avaliar a função da bomba cardíaca (miocardiopatia, miocardite) e necessidade de aminas vasoativas
Avaliar presença de possíveis comorbidades ou condições coexistentes, tais como cardiopatias, pneumonias, vasculopatias, nefropatias, diabetes, gravidez e obesidade
Lembrar que acidose persistente aumenta o risco de hemorragias
Se o paciente continuar instável (choque persistente) e/ou o hematócrito persistir elevado, quando comparado com o de base, apesar do tratamento vigoroso com cristaloides, pode-se avaliar a possibilidade de administrar de modo excepcional solução coloide na razão de 10 a 20 ml/kg/ em 30 min a l h.
Não esquecer a possibilidade de hiper-hidratação, por isso averiguar sinais de insuficiência cardíaca congestiva e tratar com diuréticos e oxigenoterapia se houver necessidade, além de suspender a infusão IV.
Critérios de Alta Hospitalar:
Melhora do quadro clínico com ausência de febre durante 24 h, sem uso de terapia antitérmica
Hematócrito normal e estável por 24 h
Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3
Estabilização hemodinâmica durante 24 h
Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica
Quando e Como Usar Plaquetas
A trombocitopenia que frequentemente aparece no quadro clínico da dengue hemorrágica tem como causa uma coagulopatia de consumo, determinada pelo vírus, e a presença de anticorpos antiplaquetários. Estes anticorpos surgem provavelmente como resultado de reação cruzada entre antígenos virais e antígenos presentes nas plaquetas.
Logo após a transfusão, as plaquetas serão rapidamente destruídas pelos anticorpos antiplaquetários e/ou consumidas em processo semelhante ao que ocorre na coagulação intravascular disseminada. Não circularão, não aumentarão a contagem de plaquetas e, por conseguinte, não conseguirão cumprir o objetivo de prevenir sangramentos.
A transfusão de plaquetas somente está indicada quando houver trombocitopenia e presença de sangramento ativo, ou indícios, ainda que difusos, de hemorragia cerebral. Nestes casos, a transfusão irá auxiliar no tamponamento de brechas vasculares, e contribuirá para deter a hemorragia.
É recomendada a transfusão de concentrados de plaquetas na dose de uma unidade para cada 7 kg de peso do paciente, sempre que a contagem de plaquetas estiver inferior a 50.000/ml com sangramento ativo.
Esta transfusão pode ser repetida a cada 8 ou 12 h, até que a hemorragia seja controlada. Só excepcionalmente haverá indicação de transfundir plaquetas durante mais de um dia; em geral uma ou no máximo duas doses são suficientes.
Prevenção e Controle
A vacina ideal para a dengue seria aquela que protegesse contra todos os quatro sorotipos, impedindo a reinfecção e que induzisse a produção de anticorpos neutralizantes de longa duração; até o momento ainda não foi licenciada uma vacina, pois a falta de um animal de laboratório que reproduza a doença tem sido um dos obstáculos para sua obtenção. O desenvolvimento de vacinas contra dengue também foi retardado por temores de que a imunização poderia predispor o indivíduo à forma grave da doença.
Muitos estudos vêm sendo realizados para a produção e licenciamento de uma vacina contra 1 ou mais sorotipos do vírus da dengue. No Brasil, o Instituto Butantan iniciou a 2a fase clínica de um estudo que busca comprovar a eficácia e a segurança em seres humanos de uma vacina contra a dengue, empregando vírus modificado por engenharia genética.
Embora vários estudos tenham resultados promissores, uma vacina tetravalente ideal para aplicação em larga escala em áreas endêmicas ainda não está disponível. Por essa razão, o controle do vetor, educação e participação da comunidade e a vigilância da doença ainda são imprescindíveis, aliados às melhorias na infraestrutura dos serviços de saúde.
O controle deve ser feito por meio da eliminação dos vetores artrópodes empregando medidas como: evitar picada de mosquito com o uso de espirais ou vaporizadores elétricos, mosquiteiros, repelentes e telas protetoras; eliminar os locais de procriação de mosquitos pela vedação de depósitos de água como caixas d’água, tanques, tinas, poços e fossas; evitar o acúmulo de lixo para reduzir os possíveis criadouros de mosquitos; fazer o controle químico com utilização de larvicidas; tornar o controle biológico uma realidade, com a introdução de organismos no ambiente que atacam, parasitam ou competem com o mosquito, reduzindo assim a sua população e campanhas de educação em saúde informando às comunidades sobre as doenças transmitidas por mosquitos, bem como as medidas adequadas para combatê-las.
CHYCUNGUNYA
Arbovirose transmitida por mosquitos do gênero Aedes.
Devido ao fato de causar doença incapacitante nos indivíduos infectados, laboratórios militares têm estudado esse vírus como uma ameaça natural e potencial arma biológica.
O CHIKV é classificado como um agente biológico crítico categoria C (patógenos emergentes que poderiam ser modificados por engenharia genética para disseminação em massa no futuro devido à disponibilidade, fácil produção e disseminação, potencial para morbidade e mortalidade elevadas e, impacto substancial na saúde pública).
A palavra Chikungunya significa “andar encurvado”, em referência ao efeito da artralgia incapacitante que caracteriza a doença.
É descrita como uma doença dengue-like, e a artralgia incapacitante é o sintoma que permite a distinção dessas suas síndromes clínicas que apresentam vetores, sintomas e distribuição geográfica similares. É considerada uma doença tropical, relativamente incomum e pobremente documentada.
Classificação e Características
O CHIKV é um arbovírus pertencente ao gênero Alphavirus da família Togaviridae. As partículas virais possuemenvelope lipoproteico contendo espículas de glicoproteínas virais, capsídeo de simetria icosaédrica. É sensível à ação de detergentes, solventes orgânicos e ao aquecimento superior a 58ºC.
O genoma é constituído de RNA de fita simples de polaridade positiva (RNAfs+). A terminação 5’ do RNA genômico é capeada e a terminação 3’ é poliadenilada; possui 2 sequências de leitura aberta (ORF).
A ORF contida na terminação 5′ é traduzida a partir do RNA genômico e codifica 1 poliproteína precursora de 4 proteínas não estruturais (NSP1-NSP4). A segunda ORF é traduzida a partir do RNA subgenômico 26S em 1 poliproteína precursora das proteínas estruturais: a proteína de capsídeo (C); 2 glicoproteínas de envelope (E1 e E2) e 2 pequenos peptídeos denominados E3 e 6k.
Proteína C: a região aminoterminal presumivelmente se liga ao RNA genômico, enquanto a região carboxiterminal é mais conservada e interage com outras cópias da proteína C para formar o nucleocapsídeo além de interagir com a região citoplasmática da proteína E2.
Proteína E3: funciona como um peptídeo-sinal para a proteína pE2 (precursora e E2 e E3), auxilia E2 a adquirir a conformação adequada e é necessária para a formação do heterodímero de pE2 com E1. A E3 é clivada do precursor pE2 por furinas ou furinas-like no trans-Golgi.
Glicoproteína E2: é uma proteína transmembrena que é o principal antígeno neutralizante do vírus.
Proteína 6k: funciona como peptídeo-sinal para a proteína E1, é clivada de E1 e E2 por uma peptidase, e é importante para o brotamento do vírion; pequenas quantidades são incorporadas no vírion.
Proteína E1: funciona como um peptídeo de fusão facilitando a entrada do vírus na célula.
Glicoproteínas E1 e E2: formam heterodímeros no envelope do vírus e são responsáveis pela adsorção e fusão da partícula com a membrana da célula. A fusão é mediada pela glicoproteína E1 em um processo dependente de pH ácido. O ambiente ácido induz alterações conformacionais nas proteínas do envelope viral, dissociação dos heterodímeros E1-E2 e formação de homodímeros E1. A forma trimérica da proteína E1 é inserida na membrana celular por meio de seu peptídeo de fusão hidrofóbico.
Proteína p1234: poliproteína precursora de proteínas não estruturais. Se autoclivando em p123 e NSP4.
Proteína NSP4: possui atividade de RNA polimerase-RNA dependente (RpRd). Essas proteína formam um complexo juntamente com cofatores celulares que produzem moléculas de RNA genômico negativas.
Proteína p123: clivada em NSP1 e p23 dá origem ao complexo da polimerase que irá produzir fias de RNA genômico positivas e negativas.
Proteína p23: processada em NSP2 e NSP3 resultando em um complexo da polimerase que produz apenas moléculas de RNA genômico positivas. Além de replicar o genoma, esse complexo transcreve o RNA subgenômico 26S que corresponde à extremidade 3′ do RNA viral. Esse RNA é traduzido em uma poliproteína precursora que é clivada por uma combinação de enzimas tanto do vírus quanto da célula para produzir as proteínas estruturais.
Biossíntese Viral
O vírus adsorve à superfície da célula pela glicoproteína de envelope E2 e entra na célula por endocitose; em pH ácido, a glicoproteína E1 promove a fusão do envelope viral com a membrana do endossoma liberando o nucleocapsídeo no citoplasma. Em seguida o genoma viral é liberado no citoplasma e começa o processo de tradução das proteínas não estruturais a partir do RNA genômico. Inicialmente é traduzida uma poliproteína precursora (p1234) que sofre diversas etapas de processamento resultando na produção das proteínas não estruturais que serão responsáveis pela produção de uma fita complementar de RNA negativo (RNAc-), que posteriormente servirá de molde para o complexo da polimerase viral produzir novas fitas de RNA+ genômico. O RNAc também servirá de molde para a transcrição de um RNA mensageiro subgenômico a partir de um promotor interno (RNAm 26S). Esse RNAm 26S será traduzido em uma poliproteína (C-E2-6k-E1) que após processamento dará origem às proteínas estruturais do vírion. Inicialmente a proteína C é separada do precursor e irá formar os capsídeos virais. Em seguida a poliproteína pE2-6K-E1 será processada no retículo endoplasmático (RE) e complexo de Golgi e as proteínas processadas serão transportados para a membrana citoplasmática onde serão expressas na forma de heterodímeros E1-E2. Durante esse transporte a proteína pE2 será clivada em E2 e E3 e esta última servirá como peptídeo-sinal para a inserção de E2 na membrana citoplasmática. A montagem da partícula ocorre na face interna da membrana citoplasmática, e a partícula adquire o envelope por brotamento pela membrana citoplasmática.
Perfil Epidemiológico
Os seres humanos servem como reservatório para o vírus durante os períodos epidêmicos. Fora desses períodos os principais reservatórios são os macacos, roedores, aves e possivelmente outros vertebrados não identificados.
Patogênese
O grupo dos alfavírus compreende 30 espécies virais. Do ponto de vista clínico os alfavírus podem ser divididos em 2 grupos: os vírus associados a encefalite (predominantemente os alfavírus do Novo Mundo) e os vírus associados a exantema e poliartrite (os vírus do Velho Mundo).
Embora o CHIKV seja membro do grupo dos vírus artritogênicos, durante os surtos recentes foram documentados casos de meningoencefalite (primariamente em neonatos) e doença hemorrágica. Diferentemente dos alfavírus encefalogênicos que infectam neurônios, o CHIKV parece infectar as células do estroma do sistema nervoso central (SNC) e, em particular, as células do plexo coroide.
Após a transmissão o vírus é replicado nos fibroblastos da pele e então é disseminado por via sanguínea para outros tecidos incluindo fígado e articulações. Durante a fase aguda, a carga viral atinge 108 partículas/mℓ de sangue, e a concentração plasmática de interferon tipo I é de 0,5 a 2 ng/mℓ, acompanhada de forte indução de outras citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas. Infecções assintomáticas ocorrem em aproximadamente 15% dos indivíduos infectados. A infecção parece induzir imunidade duradoura.
Manifestações Clínicas
Doença Aguda
Período de Incubação: de 2 a 4 dias em média, podendo variar entre 3 e 12 dias.
A fase prodrômica não existe pois o início da infecção é abrupto e coincide com a viremia, com sintomas de febre, cefaleia, dor nas costas, poliartralgia e fadiga. 
Poliartralgia (87 a 98% dos casos) representa o sintoma mais característico. A dor é predominantemente poliarticular, bilateral, simétrica e ocorre principalmente nas articulações periféricas (tornozelos, punhos e falanges) e algumas das grandes articulações (cotovelos e joelhos). 
Edema das articulações (25 a 42% dos casos). 
Dores nos ligamentos (pubalgia, músculo esternocleidomastóideo, inserções occipitais e talalgia); nas articulações temporomandibular e esternocostoclavicular; e tenossinovite também já foram descritas. 
Mialgia (46 a 59% dos casos; alguns estudos têm descrito em até 93% dos casos). A mialgia sem miosite tem sido observada predominantemente nos braços, coxas e panturrilhas.
Manifestações Cutâneas (40 a 50% dos casos), aparecem entre 4 e 8 dias após o início da doença, e consistem de exantema macular ou maculopapular predominantemente no tórax e face. As lesões cutâneas são transitórias e geralmente ocorrem entre 2 e 5 dias após o início da doença. 
Prurido generalizado (25% dos casos). 
Uma grande variedade de lesões cutâneas e de mucosas foram descritas durante a doença aguda: hipermelanose, hiperpigmentação, fotossensibilidade, dermatite esfoliativa, vesículas, bolhas, lesões vasculares, lesões semelhantes ao eritema nodoso, exacerbação de dermatoses preexistentes como psoríase e ulceração de mucosa.
Sintomas digestivos como diarreia, vômito, náusea ou dor abdominal (15 a 47% dos casos).
Incapacitação ou limitação das atividades normais (mais de 60% dos casos).
Cansaço é considerado significativo em 47% dos pacientes. 
Impacto psicológico foi observado em alguns pacientes, que apresentaramdepressão.
A fase aguda da doença é caracterizada por viremia elevada com duração média de 6 dias (variando entre 3 e 10 dias) e alterações sanguíneas como linfopenia pronunciada e/ou moderada trombocitopenia. Outras alterações como leucopenia, enzimas hepáticas elevadas, anemia, creatinina elevada, creatino-cinase elevada e hipocalcemia foram observadas com menor frequência.
A febre chikungunya apresenta impacto relevante na qualidade de vida do paciente durante a fase aguda da doença.
Doença Crônica
Após a doença aguda alguns pacientes apresentam recidiva ou sintomas persistentes. 
Sintomas Descritos para a Fase Tardia da Doença:
Artralgia
Dores do músculo esquelético
Diversas manifestações reumáticas após a febre chikungunya como artrite reumatoide, espondiloartropatia e outras manifestações reumatoides não clássicas. 
Sintomas menos frequentes foram observados como febre; fadiga; cefaleia; neuropatia; desordens cerebrais; danos neurossensoriais; disestesia e/ou parestesia; síndrome carpal, tarsal ou cubital; desordens digestivas; exantema; alopecia; prurido; síndrome de Raynaud; rigidez das articulações; bursite; tenossinovite e sinovite, com ou sem efusão. 
Exceto por alguns pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide, os testes laboratoriais são normais, incluindo os marcadores de inflamação, durante esse estágio.
O tempo de duração dos sintomas tardios varia entre pacientes de 30 dias até 2 anos.
Quadros Atípicos
Complicações neurológicas (25% dos casos). Convulsões foram observadas mais frequentemente em pacientes com histórico de epilepsia e/ou naqueles com histórico de alcoolismo. Outras complicações neurológicas registradas foram: encefalopatia, encefalite, síndrome de Guillain-Barré, encefalomielorradiculite ou hemorragia cerebral subaracnoide.
Sinais hemorrágicos como sangramento nasal e gengival são raros (1 a 7% dos pacientes) e na maioria dos casos não estão associados a anormalidades de coagulação ou trombocitopenia.
Uma variedade de outros sintomas clínicos foi observada na fase aguda da doença como conjuntivite, neurorretinite, iridociclite, miocardite, pericardite, pneumonia, tosse seca, linfoadenopatia, nefrite, hepatite e pancreatite.
Infecção em Crianças
Em crianças as manifestações clínicas da febre chikungunya são mais específicas e embora as manifestações reumatológicas sejam menos frequentes, as crianças são grupo de risco para manifestações atípicas ou graves.
Alta prevalência das manifestações dermatológicas (hiperpigmentação, eritema generalizado, exantema maculopapular e lesões vesiculobolhosas) e complicações neurológicas (encefalite, convulsões, síndrome meníngea e encefalopatia aguda). Outras características clínicas descritas incluem desordens digestivas (diarreia), cianose periférica e manifestações hemorrágicas.
Chykungunya em Gestantes e Neonatos
A febre chikungunya não parece ser teratogênica. A transmissão vertical foi observada exclusivamente em mulheres apresentando viremia no período pré-parto. O parto cesariano não apresentou efeito protetor. Doença grave foi observada em 53% dos recém-nascidos e consistiu principalmente de encefalopatia com sequelas persistentes em 44% dos casos. Outras complicações incluíram convulsões, síndrome hemorrágica, desordens hemodinâmicas, complicações cardiológicas (hipertrofia do miocárdio, disfunção ventricular, pericardite, dilatação da artéria coronária), enterocolite necrotizante ou manifestações dermatológicas.
Diagnóstico Laboratorial
Isolamento do Vírus: realizado por inoculação em cultura de células de mosquitos ou de mamíferos, como por exemplo, culturas de células de rim de macaco, de rim de hamster, de embrião de galinha ou de pato e inoculação em camundongos recém-nascidos.
Detecção de RNA Viral por RT-PCR: é útil durante a fase virêmica (0 a 7 dias). Em crianças, o vírus pode ser detectado no fluido das bolhas da erupção cutânea. 
Sorologia: os métodos sorológicos como inibição da hemaglutinação (HI), fixação do complemento (FC), imunofluorescência (IF) e ensaio imunoenzimático (EIA) podem ser usados para a pesquisa de anticorpos. A IgM específica para o vírus pode ser detectada por EIA em média a partir do 2o dia da doença e persiste por várias semanas até 3 meses. A IgG específica é detectada na fase convalescente e persiste por anos. Contudo, a sensibilidade dos testes sorológicos é baixa, sendo possível que ocorra reação cruzada com outros arbovírus como o vírus Mayaro e o vírus o’nyong-nyong. Sorologicamente, o CHIKV é mais próximo do vírus o’nyong-nyong.
Epidemias
Como ocorre com todos os arbovírus, os surtos de CHIKV começam durante as estações chuvosas quando a densidade do vetor atinge o pico. Os dados epidemiológicos sugerem que o CHIKV pode ser endêmico e epidêmico. 
A forma endêmica parece afetar principalmente áreas rurais na África, com amplo espectro de vetores e reservatórios, transmissão contínua para uma população com níveis elevados de imunidade, e pequenos surtos rurais ou casos esporádicos. Nessa situação, a infecção pode ser detectada fortuitamente durante levantamentos sorológicos de outros arbovírus, uma vez que ocorrem altas taxas de reação cruzada entre os testes para CHIKV e vírus o’nyongnyong.
A forma epidêmica tende a ocorrer em áreas urbanas na Ásia, e é transmitida por 2 vetores – A. aegypti e A. albopictus – para uma população com baixos níveis de imunidade. Nessas áreas, a doença é caracterizada por início abrupto, epidêmico, com índice de ataque elevado. O pico epidêmico decai gradualmente à medida que a população desenvolve imunidade.
Prevenção, Controle e Tratamento
Não há ainda vacinas disponíveis contra o CHIKV, embora algumas candidatas tenham sido testadas em seres humanos.
No momento, também não há antiviral eficiente para o tratamento da chinkungunya. Dessa forma, o tratamento é sintomático e baseado em analgésicos não salicilados e drogas anti-inflamatórias não esteroidais.
Foi descrita a eficácia sinérgica entre interferon-α e ribavirina in vitro. A eficácia da cloroquina para tratamento da artralgia não foi confirmada em um estudo realizado no sudeste da África. As medidas preventivas consistem no controle do vetor e proteção individual contra a picada do mosquito. O controle do vetor usa o mesmo modelo da dengue e outras arboviroses
ZIKA
Etiologia
O vírus Zika (ZIKV) pertence à família Flaviridae e ao gênero Flavivirus.
Trata-se de um vírus com genoma de RNA de cadeia simples de polaridade positiva. Apesar de não ser conhecida a estrutura do virion, por comparação aos demais flavivírus conhecidos, este deve ser limitado por um invólucro lipídico derivado do retículo endoplasmático das células onde estes vírus se replicam, invólucro esse que limita externamente uma nucleocapsideo com estrutura e simetria ainda não definidas, composta pela proteína C e pelo genoma viral. O invólucro viral deverá conter as duas proteínas de superfície (designadas M e E), sendo que, adicionalmente, o genoma viral codifica uma série de outras proteínas, ditas não-estruturais que, ou possuem atividade enzimática (NS3: helicase de RNA e protease e NS5: polimerase de RNA, dependente de RNA), ou desempenham funções regulatórias (controlo da replicação, transcrição, tradução e resposta imune) durante a replicação intracelular.
Transmissão
A transmissão do ZIKV é consequência da picada de mosquitos do gênero Aedes.
A competência vetorial para transmissão do ZIKV pelo Ae. aegypti e pelo Ae. albopictus impõe grande preocupação para a saúde pública. Estes artrópodes encontram-se amplamente distribuídos em zonas tropicais, subtropicais (Ae. aegypti) e temperadas (Ae. albopictus), abrangendo um enorme contingente de indivíduos suscetíveis.
Menos frequentemente, a transmissão do ZIKV já foi descrita por via sexual, perinatal e por hemotransfusão. Apesar de possíveis, ainda não se tem a dimensão da importância epidemiológica destes mecanismos.
Quadro Clínico
Ainda não há um completo conhecimento acerca das manifestações clínicas dainfecção causada pelo ZIKV.
O período de incubação varia de três a 12 dias após a picada do mosquito infetado semelhantemente ao descrito para outras arboviroses. As manifestações clínicas da doença podem variar dependendo da localidade, sendo frequente uma síndrome ‘tipo-dengue’. Infeções assintomáticas também são descritas a partir de resultados de inquéritos sorológicos.
Quadro febril inespecífico e autolimitado sem exantema, três dias após a inoculação.
Episódio febril de início agudo, acompanhado de cefaleia discreta, surgimento de exantema maculopapular pruriginoso, no segundo dia, acometendo a face, o tronco, os membros, as palmas das mãos e as plantas dos pés. A febre cede um dia ou dois após o aparecimento do exantema, que pode persistir por mais dois a 14 dias (duração média de seis dias).
Habitualmente a febre é baixa, mas em alguns casos relatados no Brasil foi elevada, chegando a 39º C. São relatadas mialgia, dores articulares e dor lombar discreta, mas diferentemente dos casos de chikungunya, as dores são menos intensas e acometem mais as mãos, joelhos e tornozelos. Geralmente o seu desaparecimento ocorre cerca de uma semana, com duração média de três a cinco dias. A conjuntivite tem sido frequentemente relatada e, carateristicamente, não apresenta secreção purulenta. Podem ocorrer outras manifestações inespecíficas como anorexia, náuseas, vômitos, vertigem e dor retro-orbital.
Pode considerar-se que a infeção pelo ZIKV tem evolução benigna, mas assim como na epidemia que ocorreu na PA, no Brasil têm-se registado muitos casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) que surgiram poucos dias após o desenvolvimento do quadro clínico da infeção. O mecanismo desencadeador desta condição ainda não é conhecido, sendo provável um fenómeno de autoimunidade.
Informações acerca das alterações hematológicas e bioquímicas na doença pelo ZIKV são escassas na literatura e também conflituantes. Em alguns relatos de casos são descritos aumento da desidrogenase lática e da proteína C reativa. Pode haver leucopenia e trombocitopenia discretas.
Não se conhecem casos de reinfeções pelo ZIKV, pensando-se que uma infeção dá imunidade permanente.
O maior problema relacionado ao ZIKAV é o seu neurotropismo (já demonstrado tanto in vitro quanto in vivo), que explica a ocorrência de lesões neurológicas graves como a microcefalia congênita e outras alterações do desenvolvimento em bebês nascidos de mães que tiveram zika durante a gravidez, além de síndrome de Guillain-Barré, mielite e meningoencefalite aguda em pacientes de qualquer idade.
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico da infeção aguda por este vírus pode ser realizado por meio de RT-PCR (amplificação por reação em cadeia da polimerase, antecedida de transcrição reversa), a partir de RNA diretamente extraído do soro do doente, preferencialmente colhido até o sexto dia de doença.
O vírus também pode ser detetado por meio de técnicas moleculares aplicadas noutros fluidos corporais como a saliva e a urina.
Anticorpos IgM podem ser encontrados a partir do terceiro dia de doença e anticorpos IgG devem ser pesquisados no soro agudo e convalescente. Um problema em relação aos testes sorológicos é a possibilidade de reação cruzada como resultado de infeções prévias por outros flavivírus.
O diagnóstico é limitado às instituições governamentais ligadas à vigilância em saúde, ou instituições de ensino e investigação. A detecção de genomas virais por RT-PCR é o método mais sensível e específico para permitir um diagnóstico de infeções a ZIKV, no entanto esses métodos não são, por enquanto, fail-safe. Ao contrário do que acontece para outros vírus, a circulação restrita deste vírus tem limitado o conhecimento sobre a sua real diversidade genética, pelo que há uma probabilidade diferente de zero que os primers utilizados nas amplificações de genoma de ZIKV possam não permitir as amplificações pretendidas
Tratamento
Não existem vacinas nem medicamentos antivirais específicos, sendo o tratamento sintomático. A utilização de analgésicos e antipiréticos deve ser criteriosa para se evitar a indução de efeitos adversos, como hepatopatia, alergias e nefropatia. O uso de aspirina (salicilatos) deve ser desencorajado para evitar a indução de fenômenos hemorrágicos em doentes com dengue diagnosticados erroneamente como infeções pelo ZIKV em virtude do diagnóstico clínico não ser conclusivo e mesmo a análise serológica apresentar possibilidade de falha.
O intenso prurido que acompanha o exantema tem sido relatado pelos doentes como um sério desconforto. A abordagem terapêutica para aliviar os sintomas pode iniciar-se com a orientação de se evitarem banhos quentes, uso excessivo de sabão e na correta hidratação da pele. Caso não haja resposta satisfatória recomendam-se banhos frios e o uso de loções refrescantes contendo calamina ou mentol. A patogenia das manifestações cutâneas ainda é obscura, portanto o uso de anti-histamínicos mais antigos pode beneficiar o doente mais pela sedação que causam do que pela sua atuação na causa do prurido.
Os corticosteroides não devem ser utilizados por se desconhecer a sua eficácia na regressão deste sintoma.
A SGB deve ser abordada de maneira convencional. O diagnóstico é feito pela constatação de fraqueza progressiva em dois ou mais membros, arreflexia e evolução no máximo em quatro semanas. A análise do líquor pode revelar aumento de proteínas e baixa celularidade (dissociação albumino-citológica). Os doentes suspeitos devem ser monitorizados em unidades de cuidados intensivos pelo risco de evolução de paralisia da musculatura respiratória.
COMPARAÇÃO ENTRE AS TRÊS PRINCIPAIS ARBOVIROSES
SALICILATOS E AS ARBOVIROSES
Inibição Irreversível de COX pelo Ácido Acetilsalicílico (AAS)
O AAS modifica de forma covalente a COX-1 e a COX-2, inibindo de modo irreversível sua atividade, logo a duração de seu efeito relaciona-se com a taxa de rotatividade das COXs em diferentes tecidos-alvo.
A importância da rotatividade da enzima na recuperação de uma ação do AAS e mais notável nas plaquetas, que não sendo nucleadas, têm uma capacidade notavelmente limitade de síntese proteica. Assim, as consequências da inibição da COX-1 nas plaquetas (a COX-2 é expressa em megacariócitos e talvez em formas plaquetárias imaturas) persistem por toda a vida da plaqueta.
A inibição da formação de TXA2 dependente de COX-1 nas plaquetas é, portanto, cumulativa com doses repetidas de AAS.
A inibição da homeostasia plaquetária pode resultar em hemorragias.
IMPORTÂNCIA DA NOTIFICAÇÃO
Vigilância Epidemiológica: conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.
Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes.
O principal motivo da notificação é fornecer para os órgãos competentes informações de doenças/agravos/eventos, que são transmissíveis, apresentam letalidade ou outro tipo de impacto na saúde. A partir disso, poderão ser tomadas medidas de promoção, proteção e controle. Vale ressaltar que, na maior parte dos casos, a doença não precisa ser confirmada para que seja realizada o registro. Caso não sejam notificados os casos suspeitos, pode-se perder ou comprometer a oportunidade de intervir de forma oportuna, eficaz e eficiente na disseminação da doença.
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA
2017 e 2018 até junho, CO, MT e BR
2016 e 2017 em MT
2017 e 2018 até 13/03/2018 em MT