Princípios do tratamento oncológico

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ONCOLOGIA
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO
· Mutações geram oncogênese que levam a multiplicação celular exagerada.
· P53 > proteína de correção do DNA. No momento em que há mutação nesse gene, os erros celulares se perpetuam e causam, eventualmente, o aparecimento da célula tumoral. 
· Uma célula neoplásico se evade da Apoptose, tornando-se ‘imortal’, a replicação é desenfreada, a célula é capaz de realizar angiogênese para garantir a nutrição do tumor. Não existe mais o comportamento normal da célula, então ela é capaz de invadir tecidos subjacentes e metastizar pra locais distantes.
Apresentação dos cânceres.
· Pode ser tanto por efeito local quanto por metastização ou síndromes paraneoplásicas. 
· Tumor de intestino, podendo levar a obstrução intestinal.
· Tumor de mucosa, podendo invadir e causar o rompimento.
· Tumor de pulmão, podendo obstruir brônquios, causar tosse e dispneia 
Diagnóstico
· O diagnóstico do câncer sempre requer uma comprovação histológica para confirmas malignidade e excluir alteração benigna. 
· Realização de anatomopatológico.
· Realização de imunohistoquímica.
· O estadiamento do câncer é necessário para definir o tratamento e avaliar o prognóstico.
· TNM > tumor, linfonodo e metástases .
· Doença localizada ou disseminada. 
· Avaliação de status funcional > ECOG > 0 a 4 > performance clínico > capacidade do paciente de lidar com a doença e com o tto que é indicado para o caso dele
· 0 pcte que não tem sintoma
· 1 pcte com sintoma, mas que não possui limitação de atividades diárias.
· 2 pcte com sintoma e limitação diária. > menos de metade do dia na cama.
· 3 pcte com sintoma e muita limitação > pcte fica mais de metade do dia na cama.
· 4 pcte acamado.
Estadiamento
· O que determina os exames de estadiamento?
· Os exames utilizados são definidos de acordo com o comportamento da doença.
· Câncer de colo = baixo risco de metástase p SNC = não precisa fazer Tc de crânio.
· Câncer de pulmão = grande risco de metastizar para SNC = fazer Tc.
· É possível alcançar a cura? Se não for possível atingir a cura, há necessidade de tratamento paliativo.
· Quais são as melhores modalidades de tratamento para obter o melhor desfecho?
· Quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e cirurgia.
· O planejamento de tto não envolve apenas o oncologista.
Cirurgia oncológica 
· A cirurgia assume papel de prevenção, de diagnóstico, de tratamento do câncer e de paliação de sintomas.
· Em relação à prevenção do câncer: 
· Existem condições ou traços genéticos associados a elevados riscos de câncer.
· Polipose adenomatosa > retirada de órgãos não vitais para diminuir a incidência da neoplasia.
· Polipose adenomatosa familiar > realização de colectomia profilática antes dos 20 anos.
· NEM 2 > realização de tireoidectomia > mutação no gene RET.
· BRCA1 e 2 > mastectomia e ooforectomia > retirada desses órgãos não vitais antes de desenvolver a neoplasia.
· No diagnóstico do câncer > obtenção de tecido tumoral para diagnóstico histológico 
· Imunohistoquímica > retirada de tecido e reação do tecido com anticorpos.
· Câncer de mama > receptores hormonais / HER2 > ver se na membrana na célula há esses receptores para decidir o tto desse paciente.
· Punção/biópsia aspirativa > aspiração de células ou fragmentos tumorais > realização de diagnóstico citológico.
· Biópsia por agulha > core-biopsia > agulha retira um núcleo tecidual. 
· Biópsia incisional > grande massa em que é retirada uma cunha.
· Biópsia excisional > retirada toda a lesão ou todo o linfonodo para avaliar melhor através da patologia.
· Tratamento curativo > na grande maioria dos tumores sólidos, há grande potencial de curativo quando não há disseminação para outros órgãos. 
· Ressecção de lesão primária + áreas de disseminação regional (linfadectomia)
· Linfonodo sentinela > primeiro linfonodo que recebe células tumorais quando há início de metastização. > primeiro linfonodo que drena a lesão tumoral. 
· A técnica do linfonodo sentinela é utilizada para evitar agressões desnecessárias. > esvaziar ou não as cadeias linfonodais podem possuir resultados de sobrevida iguais.
· Não é todo mundo que possui linfonodo sentinela ativo que precisa realizar esvaziamento.
· Uma das premissas da cirurgia oncológica é equilibrar a capacidade de cura com os efeitos negativos que a cirurgia causaria no corpo humano. 
· ‘Todo tumor é ressecáveis, mas muitas vezes o pcte não sobrevive’
· Operabilidade > condições de sobreviver a cirurgia e ao pôs operatório. 
· Ressecabilidade > tumor consegue ser ressecado. 
· Mesmo pacientes com doença metastática podem ser curados com cirurgia
· Cirurgia paliativa > alívio ou controle de sintomas.
· O uso apropriado melhora a qualidade de vida dos pacientes.
· Alívio de problemas mecânicos, como obstrução intestinal, ou remoção de massas que causam dor severa ou desfiguramentos. . 
Radioterapia 
· A radiação realiza interação com o material biológico > fonte de radiação > a fonte mais utilizada na oncologia é a radiação por raios gama, através de um acelerador linear.
· O efeito terapêutico pode ser gerado na absorção direta da radiação pelos cromossomos, gerando uma ionização e danos ao DNA. 
· Também pode ocorrer iteração da radiação com a água, que gera radicais livres de oxigênio, que se difundem para o núcleo e interagem com o DNA causando dano à ele.
· É importante que se tenha oxigênio no tumor. 
· Pcte com anemia responde menos à radioterapia.
· Quando hemoglobina abaixo de 10 > necessidade de transfusão. 
· Elétrons > penetram pouco nos tecidos e são utilizado para tumores superficiais > tumores de pele, tumores superficiais de mama, linfonodo superficiais.
· Fótons > forma de tratamento para tumores profundos > utilização de feixes em diferentes incidências que deposita as doses de radiação. 
· Sempre em maior dose no tumor e em menor dose nos tecidos normais.
· Ocorre o acometimento de mais tecido normal.
· Ocorre preocupação com tumores secundários, que podem afetar estruturas adjacentes.
· O feixe de prótons conseg7e ser programado para que tenha pouca interação com tecido normal que circunda o tumor. 
· Tratamento de tumores pediátricos, pois há menos risco de desenvolver tumores secundários.
· Utilizado para tratar tumores perto de áreas nobres, como melanomas uveais, condrossarcomas de base de crânio.
· As complicações tardias da radioterapia podem aparecer, mas dependem da área irradiada. 
Oncologia clínica.
· Quimioterapia, hormonoterapia, terapia alvo (anticorpos monoclonais...), imunoterapia.
· O ideal da quimioterapia é atingir apenas as células tumorais. > mas isso não ocorre hoje em dia.
· A quimioterapia citotóxica tradicional atinge as células em atividade mitótica, não selecionando células tumorais e células normais.
· Dano direto ao DNA.
· Uso de anti-metabólicos, como o anti-folato...
· Ocorrem diversos eventos adversos. 
· Queda de cabelo > células do folículo piloso em grande atividade mitotica.
· Náusea, vômitos e diarreia.
· Alteração de cor da unha,
· Anemia, leucopenia e plaquetopenia.> medula óssea também está em constante atividade mitotica. 
· A Qt pode ser realizada em droga única ou como combinação dendrobata,
· Visa um menor potencial de resistência, pois abrange diferentes mecanismos de ação é uma maior taxa de resposta. 
· Os eventos adversos podem ser potencializados.
· Cuidado com os determinantes que indicam os intervalos entremos ciclos de Qt.
· Tratamento primário > doença avançada > tto paliativo.
· Tto primário definitivo > tto curativo > Qt isolada.
· Tto adjuvante > após a cirurgia,radioterapia ou ambos > utilização concomitante.
· Instilação direta em santuários ou por perfusão direta 
· O objetivo do tto paliativo é ganhar sobrevida. > o ganho geralmente se trata no âmbito de meses. 
· Indução de resposta do tumor.
· Redução do volume da doença.
· Melhora dos sintomas.
· Tratamento primário definitivo > tto com intuito de cura com aquela modalidade terapêutica. 
· A Qt isoladamente pode alcançar a cura. 
· Via de regra, tumores que a Qt consegue curar, são tumorescom taxa de replicação aumentada, tumores altamente agressivos, com alta atividade mitótica.
· Em adultos, linfomas de hodgkin, não hodgkin, leucemia, tumor de celular germinativos, carcinoma ovariano, coriocarcinoma....
· Tratamento neoadjuvante > tratamento primário utilizado em pctes com doença localizada passível de cura.
· Esse tto é realizado antes do tto definitivo.
· O potencial benefício é reduzir o tamanho do tumor, permitindo com que um tumor se torne ressecável é passível de cura.
· Preservação de órgãos vitais.
· Tratamento adjuvante > tto realizado de maneira concomitante a um tto definitivo.
· Diminui os risco de uma recidiva. 
· Atua como uma prevenção.
· O objetivo do tto é erradicar micrometástases. (Células tumorais adormecidas no ciclo)
Terapia alvo
· Medicina personalizada do câncer.
· Alvos moleculares específicos.
· Utilização de anticorpos monoclonais.
· Inibidores de angiogenese.
· Inibidores de tirosina-quinaste.
· Inibidores de via de proliferação celular.. 
Hormonioterapia.
· Não deixa de ser um tipo de terapia alvo.
· Alvo molecular, como receptores de estrógeno.
· Utilizada em tumores com carga hormonal importante para o desenvolvimento.
· Ca de endométrio, de próstata e de mama.
Imunoterapia
· A célula tumoral assume uma capacidade de se esconder do sistema imune. Esse fato permite que o tumor se desenvolva noorganismo.
· Vitiligo, regressão espontânea estão associados a melhor prognóstico.
· A resposta imune efetiva depende da ativação do linfócito T citotóxica CD8.
· A primeira imunoterapia foi embasada em um desenvolvimento de anticorpo que estimula um CTLA4 e se liga a ele, permitindo que o sistema imune volte a reconhecer o tumor. 
· A segunda fase do desenvolvimento de imunoterápicos possui o desenvolvimento de anticorpos específicos, causando uma resposta imune específica para aquele tumor. 
· Foi um grande progresso da oncologia nos últimos anos, possuindo uma grande promessa de cura para doenças que antes possuíam prognóstico reservado.
· Melanomas, pulmão, rim, bexiga, cabeça e pescoço, cólon, mama...
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