Oncologia - Prova 1 (Conceitos gerais/Princípios do tratamento/Cirurgia oncológica/Oncologia clínica/Tratamento oncológico/Introdução a radioterapia)

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ONCOLOGIA Talita B. Valente 
2023A 
CONCEITOS GERAIS 
 
Conceitos básicos com relação ao tratamento e a doença: 
• Sobrevida 
• Sobrevida livre de doença - tempo em que a pessoa, ao receber o tratamento, 
consegue viver sem doença. 
• Sobrevida global 
• Sobrevida média 
• Qualidade de vida 
• Resposta global 
• Resposta parcial 
• Resposta completa 
• Progressão de doença 
• Doença estável 
 
Desfechos: 
• Sobrevida global - do momento da randomização -quando o paciente inicia o 
tratamento- até o dia da morte por qualquer causa. 
• Sobrevida livre de progressão - do momento da randomização até o momento 
onde haja progressão ou morte por qualquer causa. 
• Tempo até progresso da doença - do momento da randomização até a progressão 
• Sobrevida livre de recidiva - do momento da randomização até o momento de 
recorrência. 
• Taxa de resposta objetiva - redução do tamanho do tumor por tempo mínimo. 
• Duração de resposta- tempo entre detecção da resposta até progressão tumoral. 
 
Nível de evidência científica: 
Nível 1 - evidência obtida através de estudos randomizados. 
Nível 2 - evidência obtida através de estudos não randomizados. 
Nível 3 - evidência obtida através de estudos de coorte ou observacionais. 
Nível 4 - evidência obtida através de estudos ecológicos e descritivos. 
Nível 5 - evidência obtida através de opiniões de experts. 
 
PRINCÍPIOS GERAIS DA QUIMIOTERAPIA 
 
Vias de administração: 
• Oral 
• Subcutânea e intramuscular 
• Intratecal (no canal raquidiano) 
• Endovenosa 
• Intraarterial 
• Intracavitaria (Ex.: quimioterapia na cavidade abdominal, bexiga, pleural) 
• Hipertermica 
 
Periodicidade de uma quimioterapia: 
• Ciclo - compreende todas as aplicações planejadas 
dentro de um período de tempo, ao término do qual o 
Terapia metronômica 
baixas doses o tempo 
inteiro para sensibilizar o 
paciente. 
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processo se repete. Pode ser dividido em várias aplicações intermitentes. 
C1 D1 D15 - ciclo 1, primeiro tratamento em duas aplicações no dia 1 e dia 15. 
C1 D1 D8 - 1º ciclo, aplicações no dia 1 e dia 8. 
• Periodicidade - é variável 
14 dias ® FOLFOX 
28 dias ® ABVD 
21 dias ® FAC 
• Tempo de infusão do medicamente (duração) - Varia de acordo com cada 
medicamento, de acordo com o protocolo e com toxicidade esperada. A variação do 
tempo de infusão pode mudar os efeitos colaterais. 
 
Modalidades/finalidades de tratamento: 
• Neoadjuvante - o objetivo consiste em diminui o 
tamanho do tumor de tal forma a reduzir a extensão da 
cirurgia e/ou possibilitar procedimentos 
conservadores. Ex.: quimioterapia neoadjuvante para 
câncer de mama (isolada); quimioterapia 
neoadjuvantes para câncer de reto (associada a 
RxT(radioterapia)). 
• Concomitante à radioterapia (radiossensibilizante) - realizada em associação, com 
a intenção de aumentas os índices de resposta ao tratamento, com possível ganho 
na curabilidade ou sobrevida. 
• Adjuvante - realizada com a intenção de prevenir a recidiva da doença, aumentando 
assim as chances de cura. É preventivo, é para prevenir o que não se enxerga, se em 
um exame aparecer, por exemplo, “margens comprometidas” o tratamento feito 
após a cirugia não é mais adjuvante, pois teve indicação no exme. Existem 
estratégias para melhorar os índices de acerto na escolha dos pacientes que 
precisam receber terapia adjuvante, com base no risco genético do tumor: Gene 
Bank, Oncotype Dx e Mama print. 
• Paliativo - Tratamento em que objetivamos aliviar, melhorar ou prevenir algum 
evento clínico relevante para o paciente. Tem dois objetivos primários: qualidade de 
vida x tempo de vida. Ex.: Paciente com câncer de mama e metástases ósseas 
doloridas; paciente com câncer de pulmão metastático. 
 
Tipos de medicamentos usados para o tratamento do câncer: 
• Quimioterapia citotóxica: tem alvo específico, mas sem seletividade para a célula 
tumoral. 
• “Quimioterapia” alvo específica: tem alvos celulares específicos e presentes em 
células tumorais. São chamados hoje de biológicos ou smal molecules. Bloqueiam 
rotas celulares. 
• Anticorpos monoclonais: anticorpos específicos para moléculas superexpressas 
nas células tumorais. 
 
Paraefeitos da quimioterapia: 
• Depende da velocidade de infusão e da seletividade. 
• Efeitos precoces: 
o Reações alérgicas, N e V. 
o Ardência no local da injeção, atentar para risco de extravasamento. 
Ainda não há diferença 
em termos de 
curabilidade do 
tratamento 
neoadjuvante x adjuvante. 
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o Urina de coloração avermelhada ou azulada (adriamicina e mitoxantrona). 
• Efeitos tardios: 
o Astenia e prostração. 
o N e V. 
o Alopecia. (por volta do 10 dia de quimio) 
o Hiperpigmentação das unhas. 
o Diarreia. 
 
Auge de efeitos da quimioterapia citotóxica 
• Evolução contagem leucocitária no ciclo de QT: após a quimioterapia a contagem 
dos leucócitos vão caindo, chegando pelo dia 10 ao ponto chamado NADIR, onde há 
a menor contagem possível, depois volta a subir, isso determina o intervalo de cada 
quimioterapia. Normalmente o NADIR é concomitante no momento de maior 
cansaço dos pacientes. 
• A leucopenia após uma quimioterapia citotóxica é um evento esperado. 
 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO 
 
PILARES DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO: 
Cirurgia 
Oncologia clínica 
Radioterapia 
Imunoterapia 
 
CARCINOGÊNESE 
Proto-oncogenes 
• São os que estimulam o crescimento celular 
• Estimulam a duplicação e a translocação cromossômica. 
Genes Supressores Tumorais 
• São os que retardam o crescimento celular 
• Corrigem danos ao DNA 
• Induzem apoptose (morte celular programada) 
 
CÂNCER: É um nome genérico dado a um conjunto de mais de 100 doenças que 
tem como característica comum o crescimento desordenado de células, que 
invadem tecidos e órgãos. 
• Célula que perde seu “maquinário” de controle celular. Pode ser por super expressão 
de proto-oncogenes ou por supressão dos genes reguladores de crescimento. 
Característicad de uma célula cancerigena: 
• Capacidade de replicação ilimitada 
• Capacidade de invasão e metástase 
• Sinal de crescimento autônomo 
• Ausência de sinais inibitórios de crescimento 
• Ausência de apoptose 
• Angiogênese sustentada 
Genético ou hereditário: existem cânceres genéticos e hereditários. 
Tipos de câncer: São mais de 100, mas pode-se classificar basicamente: 
Cânceres originários do sistema linfático - linfomas 
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Epitélios - carcinomas 
Tecido conjuntivo - Sarcoma 
Medula Óssea - Leucemias 
Sistema Neural - Gliomas 
10 marcos do câncer: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
Tumor primário 
• Tem efeitos locais: expansão e invasão de estruturas (massa), ruptura de superfície 
epitelial (sangramento), estreitamento (obstrução intestinal). 
Metástases 
• Efeitos a distância: linfonodos (massa), pulmões (dispneia), fígado (dor/icterícia), 
ossos (dor/compressão medular), cérebro (cefaleia, convulsões). 
Síndromes paraneoplásicas 
• Conjunto de sinais e sintomas que não tem correlação anatômica com o local do 
câncer; efeitos sistêmicos; podem anteceder ou serem concomitantes. 
• Podem ocorrer devido a secreção hormanal (Hipercalcemia, SIADH), autoimune 
(síndrome miastênica) e mecanismos indefinidos (baqueteamento digital) 
 
PRINCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO E INVESTIGAÇÃO 
Diagnóstico: histológico ® anatomopatológico e imunohistoquímica. 
• Requer biópsia para confirmar malignidade e excluir alteração benigna. 
Estadiamento: determinaa extensão do envolvimento pela doença, útil para o 
planejamento terapêutico. 
 
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Avaliação do status funcional: medir, de maneira objetiva, o impacto que a doença tem 
na vida funcional do paciente. ECOG(0-5) (mais utilizado) e Karnofsky(0-100). 
Questões chave: 
• É possível alcançarmos a cura? 
o Paliação? 
o Condições clínicas do paciente para ser submetido ao tratamento proposto? 
• Modalidade de tratamento necessárias para o melhor desfecho? 
o Cirurgia? Tratamento clínico? Radioterapia? 
• Existem opções diferentes de tratamento disponíveis? 
o Mastectomia ou setorectomia + radio? Laparotomia ou laparoscopia? 
Planejamento do tratamento exige uma abordagem multidisciplinar. 
 
CIRURGIA ONCOLÓGICA 
 
PAPEÍS DA CIRUGIA: 
Prevenção do câncer: 
• Útil em condições ou traços genéticos associados a elevado risco de câncer. 
• É indicada a remoção do órgão (não vital) potencialmente envolvido. 
• Ex.: 
o Polipose adenomatosa familiar (PAF), associada ao gene APC. Faz-se 
colectomia profilática antes dos 20 anos. 
o Neoplasia endócrina múltipla tipo 2, associada ao gene RET. Faz-se 
tireoidectomia. 
o BRCA 1 e BRCA 2: mastectomia, salpingooforectomia bilateral. 
Diagnóstico: 
• Útil para obtenção de tecido tumoral para diagnóstico histológico. 
• Pode-se fazer: Punção aspirativa (aspiração de células ou fragmentos tumorais), 
Biópsia por agulha/core-biópsia (geralmente obtém material suficiente para 
diagnóstico da maioria dos tumores), Biópsia incisional (retirada de uma cunha 
tecidual de grandes massas tumorais) e Biópsia excisional (excisão de todo o tumor 
suspeito com pouca ou sem margem). 
Tratamento curativo do câncer: 
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• A cirurgia é método curativo quando tumores sólidos são confinados ao local 
anatômico de origem. 
• Faz-se ressecção da lesão primária + áreas de disseminação regional 
(linfadenectomia). 
• Ressecção do tumor primário - Premissas 
o Identificar pacientes que podem ser curados com terapia local. 
o Selecionar terapias: equilibrar cura e impacto negativo em morbidade e 
qualidade de vida. 
o Avaliar aplicação de tratamento adjuvantes para aumento do controle local e 
à distância. 
o Ressecção com margens: o tamanho das margens depende do tumor 
primário. 
§ R0 = margens negativas 
§ R1 = margens microscópicas positivas 
§ R2 = doença macro residual 
Cirurgia citorredutora (Debulking): 
• Busca a ressecção do maior volume tumoral possível, quando a disseminação local 
não permite uma cirurgia R0. 
• Para certas doenças, aumenta a capacidade de outros tratamentos (efetivos) 
controlarem a doença residual não ressecada. Ex.: neoplasia de ovário. 
Ressecção da doença metastática: 
• Pode sim existir cura na doença metastática. 
• Princípio geral: doença metastática única (ou de pequeno volume) passível de 
ressecção sem maior morbidade deve ser submetida a cirurgia. 
• Tem papel importante em tumores que não respondem bem a terapia sistêmica. 
• Indicações: Mtx pulmonares (pacientes com sarcoma e com Ca cólon), Mtx hepáticas 
(pacientes com Ca cólon), Mtx cerebral única. 
Paliativa: 
• Alívio dos sintomas e anormalidades funcionais, o uso apropriado melhora a 
qualidade de vida dos pacientes. 
 
ONCOLOGIA CLÍNICA 
 
QUIMIOTERAPIA 
 
• A quimioterapia ideal atingiria apenas células tumorais. 
• A quimioterapia citotóxica tradicional atinge células em atividade mitótica. 
• O índice terapêutico é a proporção entre a dose que causa efeitos tóxicos pela dose 
necessária para causar um efeito terapêutico. 
• Droga única X Combinação de drogas - levar em conta menor potencial de 
resistência, diferentes mecanismos de ação, maior taxa de resposta, eventos 
adversos por vezes potencializados. 
 
TERAPIA ALVO 
 
• A terapia alvo é um novo tipo de tratamento que surgiu através d0 melhor 
entendimento da ação dos genes, das proteínas e de outras moléculas presentes 
nas células tumorais. 
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• “Medicina personalizada” 
• Alvos moleculares específicos: anticorpos monoclonais, inibidores da angiogênese, 
inibidores da tirosina-quinase, inibidores da vida de proliferação celular, inibidores 
PARP, inibidores quinase ciclina dependentes... 
 
HORMONIOTERAPIA 
 
• São agonistas e antagonistas hormonais utilizados no tratamento do câncer. 
• Utilizados nesses principais cenários: próstata, mama, endométrio. ® Cânceres que 
se “alimentam” de hormônios 
• Mecanismos de ação: 
o Bloquear a produção de hormônios pituitários (Agonistas de GnRH, 
antagonistas GnRH). 
o Bloqueador do receptor periférico de androgênios (bicalutamina, 
enzalutamida). 
o Bloqueador do receptor periférico de estrógeno (tamoxifeno). 
o Suprimir a conversão de andrógeno em estrógeno na periferia (anastrosol, 
letrozole). 
o Inibir a produção de andrógenos na adrenal (abiraterona). 
 
IMUNOTERAPIA 
 
Imunotolerância = o hospedeiro aceita e tolera os antígenos intrínsecos dos tumores e 
“permite” a doença. 
• Os tumores que têm maior carga mutacional são os que melhor respondem à 
imunoterapia pois são os que mais expressam antígenos, desencadeando mais o 
sistema imune. 
• Inicialmente criou-se um anticorpo anti CTLA-4, que se liga ao CTLA-4, impedindo a 
ligação com o B7, que então vai se ligar ao CD28 e dar continuidade a resposta 
imunológica. 
• Utilizada em melanoma, pulmão, rim, bexiga, cabeça e pescoço, cólon, mama, 
próstata 
• A imunoterapia foi o grande progresso da oncologia nos últimos anos. 
• É uma promessa de “cura” para muitas doenças antes com prognóstico reservado. 
 
RADIOTERAPIA 
 
• A radiação tem interação com o material biológico (fótons e partículas). 
• Radiação à absorção energia pelos cromossomos à ionização à dano ao DNA 
• Radiação à interação com água à produção de radicais livres à difusão ao núcleo 
à interação/dano ao DNA 
Aplicação: 
• É uma modalidade de tratamento localizada. 
• Tratamento curativo: 
o Doença localizada e/ou dentro de um campo de planejamento 
radioterápico. 
o Dose dependente do objetivo do tratamento (neoadjuvância, adjuvância 
ou tratamento definitivo). 
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o A duração do tratamento depende do objetivo dele. 
o Associada ou não com outras modalidades de tratamento oncológico. 
• Tratamento paliativo: 
o Metástases cerebrais. 
o Compressão medular. 
o SVCS (síndrome da veia cava superior). 
o Metástases ósseas dolorosas. 
Tipos de radiação: 
• Elétrons 
o Tratamento de tumores superficiais à Penetração de 6cm. 
o Ex.: pele, mama, linfonodos superficiais. 
• Fótons 
o Principal forma de tratamento para tumores profundos. 
o O feixe de fótons deposita dose de radiação ao longo de toda via, até sair 
do corpo. 
o Múltiplos feixes representam maior dose no tumor mas mais tecido normal 
é afetado. 
o A preocupação são tumores secundários e afetar estruturas nobres 
adjacentes. 
• Prótons 
o Tem pouca interação com o tecido normal até chegar no “alvo”, onde 
deposita a maior parte da energia. 
o É vantajoso para tratamento de tumores próximos a estruturas críticas 
(melanomas uveais e condrossarcomas de base de crânio). 
o Para o tratamento de tumores pediátricos representa menor risco de 
tumores secundários. 
Radioterapia externa (External beam radiation therapy) 
• Feita com fótons (gama), elétrons e prótons. 
• Radiação gama utilizando um acelerador linear é o tipo mais utilizado. 
Radioterapia estereotáxica (Radiocirurgia) 
• Única aplicação de radioterapia externa que alia a precisãoda localização dos 
aparelhos modernos com altas doses de radioterapia, necessárias para atingir 
alguns tipos de tumores. 
• A vantagem é a ablação tumoral completa onde ressecção cirúrgica não seria 
possível, com poucos efeitos adversos. 
• A desvantagem é o tamanho do tumor e risco para áreas próximas devido a alta dose 
de radiação. 
• O paciente deve permanecer imobilizado. 
• Utilizado em tumores metastáticos no SNC, carcinoma pulmonar em estágios iniciais 
e lesões medulares. 
Radiofármacos: 
• Iodo radioativo (Ca tireóide). 
• Radium 223 (Ca próstata). 
Braquiterapia: 
• Colocação de fontes radioativas próximas ou dentro do tumor. 
• Utilizado em Ca de colo uterino, corpo uterino, próstata, cabeça e pescoço, esôfago. 
Radioterapia de intensidade modulada (IMRT) 
Radioterapia guiada por imagem (IGRT) 
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Efeitos Adversos Agudos: 
• Dependem da área que está sendo irradiada. 
• A detecção precoce dos efeitos adversos e tratamento melhoram qualidade de vida, 
conforto e reduz interrupção do tratamento. 
• Sintomas gerais - letargia, fadiga, astenia e inapetência. 
• Mucosite (inflamações que podem acontecer na boca, faringe, laringe, esôfago e em 
outras áreas relacionadas). 
• Alterações cutâneas - prurido, hiperemia e descamação 
• Esofagite 
• Pneumonite 
• Hepatite 
• Sintomas TGI - náuseas, vômitos, diarreia, tenesmo 
• Sintomas GU - urgência, disúria, incontinência 
• Citopenias 
Complicações tardias: 
• Também dependem da área irradiada. 
• Hipotireoidismo, pericardite, pneumonite, hepatite, estenoses esofágicas. 
• Xerostomia. 
• Dificuldade de cicatrização da área irradiada - atenção para a dentição. 
• Tumores secundários 
o Leucemias 
o Sarcomas em áreas irradiadas 
o Tireóide e mama 
o Pico de incidência de 5-20 anos após exposição. 
 
TRATAMENTO ONCOLÓGICO 
 
APLICAÇÃO CLÍNICA DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO: 
• Tratamento primário na doença avançada (paliativo) 
o Pacientes sem possibilidade de tratamento curativo. 
o Objetivos do tratamento: ganho de sobrevida, melhora sintomática e ganho 
de qualidade de vida 
• Tratamento primário definitivo (curativo) 
o Tratamento com intenção curativa. 
o Quimioterapia, radioterapia... 
o A quimioterapia isoladamente pode ser curativa em pacientes com doença 
avançada. 
• Tratamento neoadjuvante 
o Tratamento primário utilizado em pacientes com doença localizada passível 
de cura. 
o Benefício potencial: reduzir o tamanho tumoral permitindo maiores taxas de 
ressecção cirúrgica completa (maior taxa de cura) e preservação de órgãos 
vitais. 
o Tratamento de micrometástases. 
o Melhores condições do paciente de tolerar o tratamento 
o Quimioterapia, Radioterapia, Hormonioterapia e Imunoterapia. 
• Tratamento adjuvante 
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o É o tratamento realizado de maneira adjuvante a um tratamento definitivo 
(cirurgia e radioterapia. 
o Tratamento preventivo. 
o Objetivo: erradicar micrometástases. 
o Em geral são utilizados quimioterápicos que mostraram eficácia no 
tratamento da doença metastática. 
 
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA AO TRATAMENTO 
RECIST (response evaluation criteria in solid tumors) 
• Lesões alvo e lesões não alvo. 
 
INTRODUÇÃO À RADIOTERAPIA 
Radioterapia = especialidade médica que trata... 
 
BRAQUITERAPIA: 
Tipos: 
o Intersticial 
o Intracavitária 
o Endoluminal 
Taxas: baixa, média e alta 
• Pode ser temporária ou permanente 
 
Como a RT age? 
Efeito direto e indireto (principal). 
 
Fracionamento da dose - 5Rs da radiobiologia