Caso Clínico - 22 08 19

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA E FISIOTERAPIA
CURSO DE FISIOTERAPIA
ESTÁGIO nas disfunções cardiorrespiratórias
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Manaus/AM
Ago/2019
Preceptores: Profa. Dra. Thais J. P. Sant`Anna Motta
Dra. Aline Melo
Dr. Sinval Sousa
 
 Acadêmica: Denilsi Gomes Gonçalves
CASO CLÍNICO
Fisioterapia Respiratória
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Identificação: Paciente R.A.A, sexo feminino, 67 anos de idade, residente em Manaus, internada na enfermaria da Clínica Médica do HUGV, leito 744, em 27/06/2019.
Diagnóstico Clínico: Retrovirose + Linfoma não Hodking de células B + múltiplas infecções decorrentes
Data da Avaliação: 14/08/2019
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ANAMNESE
Queixa Principal: “Dor no corpo e cansaço”. (SIC)
HDA: Diagnóstico de HIV há 15 anos (carga viral indetectável por vários anos); em ago/2018 quadro de TB intestinal (tratada por 9 meses); em abril/2019 apresentou quadro confusional súbito e pneumonia com quadro de derrame pleural recidivante durante internação na FMT-HDV; em 11/06 evoluiu com quadro súbito de hemiparesia espástica (E) sendo internada no HJL onde foi evidenciado alteração em TC de crânio; posteriormente encaminhada ao HUGV em 27/06 teve diagnóstico de neurotoxoplasmose e pneumonia; durante internação apresentou choque séptico de foco pulmonar, sendo internada na UTI em mal estado geral em 07/07/19, com alta em 02/08/19. 
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Anamnese
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Desde então permanece na enfermaria com TQT; foi submetida a 2º. Ciclo de quimioterapia em 08/08/19, apresentando picos febris, hipersecretividade, diarreia e múltiplas infecções. Nos últimos dias apresentou melhora do quadro secretivo, com expectoração espontânea via oral (TQT em oclusão há 48 hs), com bom prognóstico para decanulação nas próximas 24hs. Quadro motor evoluiu e a paciente já está conseguindo deambular de forma assistida, por pequeno intervalo, na enfermaria.
Anamnese – continuação hDA
HDP: Cirurgia de Ca de colo uterino há 30 anos, HIV há 15 anos, nega outras comorbidades ou alergias. 
HDF: Filha falecida por Ca de intestino grosso há 1 ano. Nega outras comorbidades importantes na família.
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Anamnese
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Anamnese – Medicações em uso
	MEDICAMENTO / DOSE	AÇÃO	POSOLOGIA
	MEROPENEM 1000 mg	Antibiótico	8/8 hs (EV)
	METRONIDAZOL – 500 ml	Antiprotozoários/antibiótico	8/8 hs (EV)
	SULFAMETOX + TRIMETOP 480 mg	Antbiótico/antifúngico - trato respiratório	1/d (VS)
	UTR TENOFOVIR + LAMIVUDINA 600 mg	Antirretrovirus	1 /d (VS)
	EFAVIRENZ 600mg - comprimido	Antirretrovirus	1/d (VO)
	Cloreto de sódio 0,9% - 1000 ml	Reposição de Eletrólitos	12/12 hs (EV)
	Cloreto de potássio 10% - 10 ml	Reposição de Eletrólitos	8/8 hs (SNE)
	OMEPRAZOL – 40 mg	Protetor gástrico	1/d (EV)
	ENOXAPARINA – 40 mg	Anticoagulante (evitar trombose)	1/d (SC)
	ÁCIDO FÓLICO - 15 mg	Suplemento	1/d
	VITAMINAS COMPLEXO B – 32mg	Suplemento	1/d
Fonte: Ficha de prescrição de 20.08.19 a 21.08.19
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Anamnese – Medicações em uso
	MEDICAMENTO / DOSE	AÇÃO	POSOLOGIA
	ESCOPOLAMINA (HIOSCINA) – 20 mg	Antiespasmódico trato gastrointestinal	6/6 hs (EV)
	ONDANSETRONA – 8 mg	Antiemético	6/6 hs (EV)
	SIMETICONA gts – 75 mg/ml	Gases	8/8 hs (VS)
	SACCHAROMYCES BOULARDII-17 – 100mg	Repositor da flora gastrointestinal	2/d (SNE)
	CLENIL 400mcg/ml – 2ml	Anti-inflamatório tópico - corticoide	12/12 hs ( nebulização)
	HYABAK – 2 gts	Colírio	8/8 hs (tópico)
	DIPIRONA INJETÁVEL 500mg/ml	Dor, febre	Quando necessário
	GLUTAMINA ORAL	Suplemento aminoácido – tratamento diarreia e mucosite em CA, melhora imunidade, trofismo, etc	2/d (SNE)
Fonte: Ficha de prescrição de 20.08.19 a 21.08.19
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Inspeção Geral durante avaliação: Paciente DD ao leito, em BEG, LOTE, colaborativa e contactuante, com respiração espontânea em A.A. via TQT, com SNE, AVP em dorso de mão D, hipocorada, taquicárdica, sem edemas ou escamações, com visível perda ponderal e trofismo, dedos das mãos em baquete (hipoxemia?), com curativo por LPP (grau 2) em região lombo-sacra.
Anamnese
VEA: A.A via TQT (OBS: desde 19.08 em oclusão)
Tórax: Normal
Amplitude: Diminuida Expansibilidade: Simétrica
Tosse: Eficaz, produtiva, com secreção esbranquiçada e mucosa.
Padrão de Respiração: Abdominal Ritmo: regular
Sinais Vitais:
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	PA	FC	FR	SpO2	AP
	89 x 60 mmHg	103 bmp	19 irpm	93%	MV+, com roncos difusos bilateralmente
Anamnese - AVALIAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA
Amplitude de movimento, força
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ADM
CABEÇA: Preservada.
MMSS – Com pequena restrição para flexão/abdução em MSE devido encurtamento mm. peitorais;
TRONCO – Preservada
MMII – Preservada
FORÇA MUSCULAR
MMSS - 3 para todos os segmentos. Com visível perda de trofismo.
TRONCO – 3 
 MMII – 4 para todos os segmentos.
MOBILIDADE 
PACIENTE APRESENTA MOBILIDADE REDUZIDA PARA DEAMBULAÇÃO E MUDANÇAS DE DECÚBITO NO LEITO, NECESSITANDO ASSISTÊNCIA DE ACOMPANHANTE. 
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Exames Complementares
TOMOGRAFIA DE TORAX - 31/07/2019
ACHADOS:
Consolidações Pneumônicas com broncogramas aéreos de permeio em região posterior de lobo inferior esquerdo, menos evidente e esparsos no segmento anterior do lobo superior esquerdo, língula e base direita.
Pequeno derrame pleural bilateral, laminar, mais evidente à E
SUGEREM PNEUMOPATIA INFECCIOSA
AUMENTO DAS DIMENSÕES CARDÍACAS
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Exames Complementares
RAIO X DE TÓRAX – 07.08.19
(realizado no leito)
Paciente secretiva, em TQT (oclusa), com expansibilidade torácica diminuída, quadro de hipotrofia generalizada e hipomobilidade motora devido complicações respiratórias e sistêmicas decorrentes de internação prolongada, retrovirose e linfoma de células B. 
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Diagnóstico Fisioterapêutico
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Objetivos e Condutas fisioterapêuticas
	OBJETIVOS	CONDUTAS
	 
Promover a higiene brônquica/eliminação de secreções; 	 - Uso de Manobras e recursos de Higiene Brônquica: 
- Drenagem postural + Vibro-compressão; AFE – aumento do fluxo expiratório; estímulo à tosse espontânea; ciclo respiratório; uso de equipamento flutter;
- Aspiração em TQT (qdo necessária);
	Preparar paciente para a decanulação – retirada de TQT	- Estímulo à tosse e expectoração eficaz
- Treino de padrão inspiratório nasal
- Fortalecimento de mm. respiratórios
	Melhorar padrão respiratório e amplitude torácica	- Aplicação de Técnicas de reexpansão :
- Exercícios respiratórios – Inspiração Máxima, inspiração/sustentada, em tempos com elevação de MMSS, Ciclo respiratório, uso de incentivador (respiron)
- Mobilização torácica e de MMSS – passiva e ativa (de acordo com as condições do paciente)
	Melhorar endurance e força dos músculos respiratórios;	
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Objetivos e Condutas 
	OBJETIVOS	CONDUTAS
	Melhorar a função motora global	- Mobilização global – ativa, ativa-assistida – MMSS, TRONCO E MMII
- Exercícios ativos-livres/ativos-resistidos ( de baixa intensidade e carga);
- Promover ortostatismo e deambulação;
	Corrigir e prevenir deformidades e contraturas;	- Liberação de mm. encurtados, alongamentos passivos/ativos; correção de padrões compensatórios e más posturas ao leito; orientar sobre uso de calços, apoios, etc.
	Minimizar efeitos deletérios do imobilismo no leito;
Prevenir LPP	- Estimular mobilidade no leito e deambulação assim que possível;
- Orientar sobre trocas de decúbito e importância da movimentação ativa no leito (paciente e acompanhantes); 
Robert L. Wilkins, James,K. Stoller, Robert M. Kacmarekgan...et al. Egan, fundamentos da terapia respiratória - Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
Sarmento, G.J.V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico:rotinas clínicas. 4 ed. rev. E ampl. – Barueri, SP: Manole, 2016.
Pryor, J.A., Webber, B.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2 ed. – Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 1998.
POP: Fisioterapia em Pacientes com Infecção pelo HIV - Unidade de Reabilitação, Uberaba – Versão 2.0. 22p. EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, 2018.
POP: Fisioterapia na Pneumonia em Pacientes Adultos – Unidade de Reabilitação, Uberaba, – Versão 2.0. 25p. EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, 2018.
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REFERÊNCIAS