Transtorno de personalidade

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TRANSTORNO DE PERSONALIDADE
Personalidade
- Conjunto de personas;
- Única para cada indivíduo;
- Desenvolve-se da infância até a idade adulta Diagnósticos devem ser evitados antes dos 18.
- Interação genética + maturidade + ambiente;
- Padrões arraigados e permanentes;
- Hipócrates e Galeno já falavam dos humores, temperamentos;
- Traços de personalidade são diferentes de transtornos de personalidade;
- Traços são importantes e adaptativos.
Modelo psicobiológico de personalidade de Cloninger: temperamento + caráter
- Temperamento:
· Busca de novidades;
· Persistência;
· Evitação de danos;
· Dependência emocional – afeto, apego, amor.
· É uma parte inata, determinada do ponto de vista genético.
- Caráter:
· Autodirecionamento: empenho para com propósitos pessoais;
· Autotranscedência: relação com o universo;
· Cooperatividade: relação para com o próximo.
· Desenvolvido ao longo da vida.
Temperamentos afetivos – Kraeplin estados fundamentais
· Hipertímico – liderança, pessoa cheia de si;
· Depressivo – tendência à melancolia, não depressivas;
· Ciclotímico – pessoas imprevisíveis, instáveis;
· Ansioso – pessoas com tendência à preocupação, mais pessimistas;
· Irritável – explosões de raiva, pavio curto.
Otto Kineberg
- Personalidade enquanto “guarda-chuva”;
- Componentes da personalidade:
· Temperamento – herdado;
· Relações objetais – relações estabelecidas com os primeiros cuidadores. Ex: teoria do seio bom e seio ruim desenvolve na pessoa a capacidade de ver que o mundo não é perfeito;
· Caráter;
· Identidade;
· Sistema de valores éticos – valores internalizados, desenvolvido por nossos primeiros cuidadores;
· Capacidade cognitiva – inteligência.
Modelo Big Five
5 dimensões:
- Abertura à experiência – busca de novas experiências;
- Conscienciosidade – o quanto me dou conta;
- Extroversão;
- Amabilidade – relação com os demais
- Neuroticismo – bastante presente em vários transtornos mentais.
· Padrão de ansiedade, preocupação e emoções negativas;
· Em contraste com um conjunto mais calmo, contido, realizado e estável de sentimentos, reações e interações sociais;
· Indivíduos neuróticos sentem, percebem, demonstram e relatam mais sofrimento, sintomas e dores;
· Ênfase
- Afeto negativo – tendência a experimentar emoções angustiantes;
- Aspecto cognitivos – preocupações, ruminação, catastrofização;
- Ruptura da homeostasia endócrina e autonômica
- Tendências interpessoais ou comportamentais – inquietude, automedicação, hostilidade.
Freud
- Id: instinto;
- Superego: características parentais;
- Ego: eu, parte central da personalidade.
Transtorno de personalidade
- Traços de personalidade são externos;
- Desenvolvimento da personalidade é interrompido, arraigado ou descarrilado – Personalidade mais imatura;
- Padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é difuso e inflexível, começa na adolescência ou início da fase adulta, é estável ao longo do tempo e leva ao sofrimento ou prejuízo – DSM-V;
- Manifesta-se em duas ou mais áreas:
· Cognição – formas de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos;
· Afetividade – variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional;
· Funcionamento interpessoal;
· Controle de impulsos.
- Não é devido a outro transtorno mental, substância ou condição médica;
- Rigidificação da personalidade;
- Difusão de identidade – cisão permanente entre o idealizado e o persecutório – ou é 8 ou 80, sempre extremos;
- Mecanismos de defesa primitivos (parte do ego) como cisão, projeção, identificação projetiva – mecanismos mais imaturos usados massivamente.
- Alteração grave de comportamento, envolvendo todas as áreas de atuação da pessoa, resultando em considerável ruptura pessoal e social;
- Ainda que as teorias concordem que a predisposição aos transtornos de personalidade, os distúrbios de comportamento só começam a ser notados no final da infância ou na adolescência. O diagnóstico com maior grau de certeza só pode ser após os 18 anos; 
OBS! Traços de personalidade podem surgir em crianças, entretanto, quanto mais cedo surgem mais facilmente se modificam. Entretanto, se houver persistência do traço por 1 ano, pode-se fazer o diagnóstico mais precocemente.
Diagnóstico
- Todos compartilham de alguns aspectos:
· Atitudes e condutas marcadamente desarmônicas, envolvendo todas as áreas de funcionamento (trabalho, família, sociedade);
· O padrão normal de comportamento é constante, de longa duração;
· É invasivo e claramente mal adaptado;
· As manifestações sempre aparecem durante a infância ou adolescência e continuam pela vida adulta;
· O transtorno resulta sempre em problemas no desempenho social e ocupacional;
· Os indivíduos apresentam uma certa “rigidez” de respostas às diversas situações. Sempre criam desconforto aos outros e, muitas vezes, problemas.
· Diagnóstico difícil de se realizar, necessita de mais de uma consulta.
Epidemio
- Prevalência de 3,9% a 15,5% da população;
- 25% dos pacientes em atenção primária tem diagnóstico de TP e 50% dos pacientes de ambulatórios de saúde mental preenchem critérios para TP;
- Raramente se procura o psiquiatra com essas queixas;
- Mais comuns em homens: paranóide, narcisista, anti-social e anancástica;
- Mais comum em mulheres: borderline, histriônico e dependente.
DSM-V:
- Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Esse padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas:
· Cognição (i.e., formas de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos).
· Afetividade (i.e., variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional).
· Funcionamento interpessoal.
· Controle de impulsos.
- O padrão persistente é inflexível e abrange uma faixa ampla de situações pessoais e sociais;
- O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
- O padrão é estável e de longa duração, e seu surgimento ocorre pelo menos a partir da adolescência ou do início da fase adulta. – diferencia do bipolar.
- O padrão persistente não é mais bem explicado como uma manifestação ou consequência de outro transtorno mental.
- O padrão persistente não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., traumatismo craniencefálico).
Características clínicas
- Padrões de comportamento arraigados e estáveis;
- Respostas inflexíveis a uma gama de situações sociais e pessoais;
- Padrões mal adaptativos para situações pessoais e sociais;
- Atitudes e condutas desarmônicas envolvendo várias áreas do funcionamento: afetividade, controle de impulsos, modos de percepção e pensamentos, modos de estilo de relacionamento interpessoal;
- Associados a graus variados de angústia e incômodo pessoal e a problemas no funcionamento e desempenho social e profissional;
- Normal e patológico no transtorno de personalidade: desvio estatístico ou padrão desadaptativo de resposta às condições de vida?
- Personalidade egossintônica: personalidade harmônica e equilibrada que se ajusta à imagem que a pessoa tem de si;
- Comorbidades frequentes:
· Abuso e dependência de substâncias;
· Transtornos de ansiedade;
· Transtornos somatoformes e dissociativos;
· Transtorno obsessivo compulsivo;
· Transtornos de humor.
- Pode ser exacerbado após a perda de pessoas significativas ou de situações sociais previamente estabilizantes (ex. emprego).
Divisão DSM-V e CID-10
	CID-10
	DSM-V
	Esquizóide
	Esquizotípica
	Antissocial
	Esquizóide
	Emocionalmente instável (impulsiva/borderline)
	Paranóide
	Histriônica
	Narcisista
	Anancástica
	Borderline
	Ansiosa
	Antissocial
	Dependente
	Histriônica
	
	Obsessiva-compulsiva
	
	Dependente
	
	Evitativo
Critérios gerais para transtorno de personalidade
- Funcionamento da personalidade – Self e interpessoal;
- Um ou mais traços patológico;- Inflexíveis e penetrantes – situações pessoais e sociais;
- Relativamente estável no tempo.
Traços patológicos e facetas
	Afeto negativo
	Distanciamento
	Antagonismo
	Desinibição
	Psicoticismo
	Labilidade emocional
	“Na dele”
	Manipulador
	Impulsivo
	Excentricidade
	Ansiedade
	Ansiedadeso
	Enganador
	Distraído
	Distraído
	Insegurança de separação
	Evita intimidade
	Busca atenção
	Irresponsável
	Percepção desregulada
	Perfeccionismo rígido
	Afetividade restrita
	Perfeccionismo rígido
	Perfeccionista rígido
	Crenças não usuais
	Depressivo
	Depressivo
	Hostil
	Depressivo
	
	Afeto restrito
	Desconfiado
	Grandiosidade
	Se arrisca
	
	Submissão
	Anedônico
	Insensível
	Desconfiado
	
	Perseverança
	
	
	
	
CID 11
- Acarretam problemas no funcionamento do self;
- Categorizados como leve, moderado ou severo;
- Traços proeminentes: afetividade negativa, apego, dissocialidade, desinibição, anancastia, padrão borderline.
Etiologia
- Aspecto genético
· Traços herdados em 50%;
· Estudos noruegueses apontam variáveis genéticas para cluster A e C e variáveis genéticas para o cluster B;
· Variáveis genéticas podem predispor a determinados traços de personalidade (ex. baixa amabilidade);
· Herança poligênica – genes candidatos tem sido investigados, mas não foi identificado claramente um gene ou grupo específico;
· Sistema serotoninérgico, em especial;
· Epigenética – metilação do DNA na infância e desenvolvimento da patologia na vida adulta – variabilidade epigenética no início da vida, questões envolvendo abuso sexual e transtorno borderline.
CLUSTERS
Cluster A
- Esquisitos ou excêntricos;
-Se aproxima mais dos sintomas característicos de esquizofrenia;
- Paranoide é desconfiado, entretanto, sem alucinações;
- Esquizóide é uma pessoa quieta, hermita, solitário;
- Esquizotípico são pessoas excêntricas;
- Transtorno de personalidade paranóide
- Critérios diagnósticos:
· Padrão de desconfiança e suspeita difusa dos outros, de modo que suas motivações são interpretadas como malévolas, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
- Suspeita, sem embasamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado por outro;
- Preocupa-se com dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou da confiabilidade de amigos e sócios;
- Reluta em confiar nos outros por medo infundado de que as informações serão usadas maldosamente contra si;
- Percebe significados ocultos humilhantes ou ameaçadores em comentários ou eventos benignos;
- Guarda rancores de forma persistente (não perdoa insultos, injúrias ou desprezo);
- Percebe ataques ao seu caráter ou reputação que não são percebidos pelos outros e reage com raiva ou contra-ataca rapidamente;
- Tem suspeitas recorrentes e injustificadas acerca da fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.
· Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos ou outro transtorno psicótico e não é atribuível aos efeitos fisiológicos de outra condição médica.
- Aspecto central é a desconfiança;
- Predomina entre os homens;
- Prevalência entre 2,3 e 4,4% da população;
- Pessoas de difícil convivência com frequentes problemas em seus relacionamentos íntimos;
- Ainda que pareçam objetivos, racionais e não emotivos, frequentemente demonstram labilidade afetiva, com predomínio de expressões hostis, inflexíveis e sarcásticas;
- Necessidade excessiva de autossuficiência e forte senso de autonomia;
- Elevado grau de controle sobre as pessoas ao seu redor;
- Rígidos e críticos em relação aos outros, embora eles mesmos tenham dificuldade em aceitar críticas;
- Motivações malévolas que atribuem aos outros são os reflexos dos seus próprios medos;
- Pode surgir como “pré-mórbido” de transtorno delirante ou esquizofrenia;
- Risco aumentado para TDM, agorafobia e TOC;
- Transtorno por uso de álcool e outras substâncias ocorre com frequência. 
Transtorno de Personalidade Esquizóide
- Distanciamento das relações sociais é o aspecto central – sintomas negativos da esquizofrenia atenuados;
- Não desejam relações íntimas, nem mesmo com a família;
- Não tem amigos próximos ou confidentes, exceto familiares de primeiro grau;
- Faixa restrita de expressão de emoções em contextos interpessoais;
- Início da vida adulta;
- Presente em vários contextos;
- Não há desejo de intimidade, preferem a solidão;
- Carecem de emoção, frios, distantes, embotados afetivamente - indiferentes ao elogio ou a crítica de outros;
- Anedônicos;
- Prevalência de 3,1 e 4,9%;
- Preferem tarefas mecânicas ou abstratas, como jogos matemáticos ou de computador;
- Manifesta pouco ou nenhum interesse em experiências sexuais com outra pessoa.
Esquizotípico
- Padrão difuso de déficits sociais e interpessoais;
- Predomínio no sexo masculino;
- Surge no início da vida adulta;
- Desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos;
- Distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico;
- Dificuldade para lidar com afetos, desejo reduzido de contatos íntimos;
- Crenças estranhas ou pensamento mágico;
- Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais;
- Pensamento e discurso estranho – vago, metafórico, discurso elaborado ou estereotipado;
- Desconfiança ou ideação paranóide;
- Comportamento ou aparência estranha, excêntrica, peculiar;
- Ansiedade social excessiva, associada a temores paranóides;
- Ideias de referência (interpretação incorretas de incidentes casuais ou eventos externos como tendo sentido particular e incomum especialmente para a pessoa);
- Indivíduos supersticiosos e preocupados com fenômenos paranormais;
- Esses pacientes buscam mais a ajuda médica para tratar sintomas de ansiedade e depressão;
- 30 a 50% deles apresentam diagnóstico simultâneo de depressão maior;
- Prevalência de 0,6 e 4,6%.
Cluster B
- Dramáticos, emotivos ou erráticos; 
- antissocial, borderline – se aproxima dos transtornos de humor;
TP Antissocial
- Padrão de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas, desde os 15 anos de idade;
- Deve ter no mínimo 18 anos na ocasião do diagnóstico, com história de transtorno de conduta antes dos 15 anos;
- Tendência à falsidade – mentem e trapaceiam - Enganam ou manipulam para obter ganho ou prazer pessoal – ex: diz que é doente na prisão para reduzir a pena, não para tratar;
- Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro;
- Irritabilidade e agressividade, podendo cometer atos de lesão corporal;
- Descaso pela segurança de si e dos demais;
- Irresponsabilidade reiterada;
- Prevalência entre 0,2 a 0,3%;
- Predomínio no sexo masculino;
- Parece estar associado à baixa situação socioeconômica;
- Mais comuns em parentes de primeiro grau;
- Maior suscetibilidade de herança parental em filhos de mulheres com TP antissocial;
- Pode estar relacionado com história de abuso, negligência e perdas na infância;
- Fatores genéticos e ambientais envolvidos na gênese; 
- Ausência de remorso – indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas;
- Fracassos no ajuste às normas sociais. Essas pessoas podem estar mais facilmente presas – “direito de cometer delitos”;
- Também conhecido como psicopatia, sociopatia ou transtorno de personalidade dissocial;
- Desrespeito imprudente pela segurança própria ou alheia;
- Podem ter autoestima enfatuada e arrogante;
- Podem ser excessivamente opiniáticos, autossuficientes ou vaidosos;
- Podem exibir um encanto superficial e não sincero, ser bastante volúveis e ter facilidade com as palavras;
- Podem ser exploradores em seus relacionamentos sexuais, ter uma história de múltiplos parceiros;
- Estão mais propensos a morrer prematuramente por meios violentos;
- Embora possa parecer que as consequências de suas ações não os incomodam, os pacientes podem ficar bastante desesperados em relação às perdas, relacionamentos fracassados, ou serem, eles próprios, explorados.
- CID-10:
· Incapacidade de manter relacionamentos, embora não haja dificuldade emestabelece-los;
· Propensão marcante em culpar os outros ou oferecer racionalização plausível para o comportamento que levou o paciente a conflito com a sociedade.
- Intervenções terapêuticas:
· Psicoterapia, modificação comportamental e medicação;
· Mudança comportamental – implementação do trabalho, instrução, religião, lazer e adequação ao serviço social;
· Grande melhora no tratamento grupal em que se encontra apoio mútuo;
· Terapia cognitiva;
· Discussão completa da história de vida do paciente;
· Incremento do funcionamento cognitivo;
· Enquadrar como transtorno;
· Exercício de revisão de escolhas;
· Propósito da terapia: revisar a eficácia pessoal e ensinar estratégia cognitiva para obtenção de sucesso.
TP Borderline
- Padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada;
- Início da vida adulta, vários contextos;
- Esforços desesperados de evitar o abandono real ou imaginário;
- Instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmos;
- Relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, com alternância entre extremos de idealização e desvalorização;
- Instabilidade afetiva devido a acentuada reatividade do humor;
- Preferem dor física que dor emocional – tendência à automultilação;
- Sentimento crônico de vazio;
- Recorrência de comportamento, gesto ou ameaças suicidas e comportamento automultilante, que podem ser precipitados por ameaças de separação ou rejeição ou por expectativas de que o indivíduo assuma maiores responsabilidades;
- Instabilidade em pelo menos duas áreas autodestrutivas – gastos, sexo, abuso de substâncias, direção irresponsável, compulsão alimentar;
- Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade para controlá-la;
- Ideação paranóide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos;
- Tendem a ter um padrão de autossabotagem no momento em que uma meta está para ser atingida;
- Transtornos concomitantes comuns: transtorno depressivo e bipolar, transtorno por uso de substâncias, transtornos alimentares, TEPT, TDAH;
- Prevalência de 1,6% na população;
- Prevalência ao longo da vida 5,9%;
- Em amostras clínicas:
· 6,4% na atenção primária;
· 9,3% em ambulatório de psiquiatria;
· 20% em pacientes de unidades de saúde mental (internação).
- Predomínio no sexo feminino 3:1;
- Suicídio em 8 a 10% das vezes;
- 5 vezes mais comuns em parentes de primeiro grau com borderline; 
- Relacionado à história de abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda parental prematura;
- Patogênese:
· Interação de influências
· Genéticas;
· Neurobiológicas;
· Psicossociais;
· Gêmeos- maior concordância em monozigotos;
· Aumento dos níveis de cortisol e redução da ocitocina;
· Redução bilateral do hipocampo, amigdala e córtex temporal medial;
· Hiperatividade da amigdala;
· Déficit na função serotonérgica – traços impulsivos;
· Trauma na infância – um dos principais fatores de risco, mas não é mandatório.
Transtorno de Personalidade Histriônica
- Padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso;
- Início da vida adulta, vários contextos;
- Desconforto quando não são o centro das atenções;
- Impulsividade, superficialidade e mudanças rápidas de emoção, manipulação;
- Prevalência 1,84%;
- Predomínio entre mulheres;
- Cheios de vida e dramáticos, teatrais;
- Entusiasmo, abertura, sedução;
- Discurso impressionista e rico em detalhes;
- Autodramatização;
- Aparência e comportamento sexualmente provocativos;
- Mais teatral que histérico!
- É sugestionável;
- Considera as relações pessoais mais íntimas do que verdadeiramente o são.
Transtorno de personalidade Narcisista
- Padrão difuso de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia;
- Início da vida adulta, vários contextos;
- Sentimento grandioso da própria importância;
- Pretensiosos e arrogantes;
- Autoestima frágil;
- Frequentemente invejosos ou acreditam que os outros o invejam;
- Sensíveis a críticas ou derrotas;
- Prevalência de 6,2%;
- Predomínio entre os homens;
- Quando reconhecem os sentimentos alheios, encaram de forma depreciativa, como sinônimo de fraqueza ou vulnerabilidade;
- Podem não enxergar o quanto ferem os demais com seus comentários;
- Relações íntimas são mais comumente instituídas quando a pessoa parece possibilitar o avanço de seus propósitos ou incrementar sua autoestima;
- São exploradores nas relações interpessoais;
- Apresentam fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal;
- Sensação de possuir direitos e a desvalorização do outro pode culminar na exploração consciente ou involuntária de outras pessoas.
Cluster C
- Ansiosos ou medrosos;
- Se aproxima dos transtornos ansiosos.
Transtorno de personalidade evitativa
- Padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa;
- Início da vida adulta, vários contextos;
- Esquiva de atividades que envolvam contato interpessoal significativo;
- Apresentam medo de crítica, desaprovação ou rejeição;
- Intimidade interpessoal é difícil, por medo de passar vergonha ou de ser ridicularizado;
- Tímidos, quietos, inibidos, “invisíveis”;
- Prevalência de 2,4%;
- Igualmente frequente nos 2 sexos.
Transtorno de Personalidade Dependente
- Necessidade difusa de ser cuidado;
- Comportamento de submissão e apego;
- Temores de separação;
- Início da vida adulta, vários contextos;
- Padrão de busca e manutenção de laços;
- Dificuldade em manifestar desacordo;
- Grande dificuldade de tomar decisões cotidianas;
- Carece de autoconfiança;
- Vai a extremos para obter carinho e apoio dos outros;
- Sente-se desconfortável e desamparado quando sozinho – pula de um relacionamento para outro rapidamente por medo;
- Pessimismo e autoquestionamento;
- Tendência a subestimar suas capacidades;
- Prevalência de 0,49 a 0,6%;
- Predomínio entre mulheres.
Transtorno de personalidade Obsessivo-compulsiva
- Padrão difuso de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e interpessoal;
- Compromete flexibilidade, abertura e eficiência;
- Início da vida adulta, vários contextos;
- Atenção demasiada a regras, detalhes, procedimentos, listas, cronogramas ou forma;
- Perde o objetivo principal da atividade;
- Tempo é mal alocado;
- Tarefas mais importantes por último;
- Prazos não são atendidos, pois o perfeccionismo interfere na conclusão da atividade;
- Dedicação excessiva ao trabalho em detrimento de amizades e lazer;
- Miseráveis em relação a si e aos outros (guarda dinheiro para “catástrofes”) e mesquinhos;
- Reluta em delegar tarefas ou trabalhar com outras pessoas a menos que elas se submetam à sua forma exata de fazer as coisas;
- Excessivamente consciencioso, escrupuloso e inflexível em relação à moralidade, ética ou valores;
- Prevalência entre 2,1 e 7,9%;
- Predomínio entre os homens.
Tratamento dos transtornos de personalidade
- Poucas evidências;
- Psicoterapia é FUNDAMENTAL;
- Psicoterapia de orientação psicanalítica;
- Não há tratamento farmacológico específico para determinado TP, tratam-se os sintomas;
- Mais orientado não é o tipo de terapia, e sim o tipo de relação que se estabelece entre médico e paciente;
- Terapia dos esquemas – mudança do TCC para trabalhar TP – trabalha a emoção ruim que repercute no pensamento, sentimento;
- Terapia dialética comportamental;
- Terapia de aceitação, mindfulness.