SP4 - Proliferação celular Câncer de colon

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SP4- Responsabilidade!
Joelma:
· 6o anos;
· Sempre realizou exames preventivos;
· Nos últimos meses notou se cansar mais facilmente, realizando serviços habituais;
· Estava descorada;
· Relatou mudança em seu hábito intestinal;
· Médico observou palidez cutâneo-mucosa;
· Irmã havia apresentado um tumor de cólon quando tinha 55 anos;
· Médico solicitou: hemograma, endoscopia digestiva alta, retossigmoidoscopia e colonoscopia;
· No retorno, levou hemograma com: Hb de 5,7g/dL, com hemácias hipocrômicas e endoscopia digestiva alta normal;
· Foi encaminhada ao INCAM com diagnóstico de adenocarcinoma de cólon;
· Terapêutica combinada incluindo: hemicolectomia, colostomia, radioterapia e quimioterapia.
Brainstorming:
· Descorada por conta de anemia(?);
· Palidez cutâneo-mucosa por conta de hemorragia;
· Melena→ sangue nas fezes, fezes escura e com cheiro forte. Sangue digerido. Ex: em úlceras e câncer;
· Enterorragia→ sangramento digerido baixo;
· Ângulo de Treitz→ acima → melena;
· Ângulo de Treitz→ abaixo→ enterorragia;
· Sangramento crônico (sempre e de pouquinho) → anemia;
· Tumor de cólon→ chance aumenta em parentes de 1º grau;
· Endoscopia digestiva alta→ esôfago, estômago e 1ª porção do duodeno;
· Colonoscopia/ endoscopia digestiva baixa→ intestino grosso e 1ª porção do ílio. Feito a partir dos 45 anos, se tiver histórico de câncer na família faz antes;
· Câncer mais comum de intestino→ cólon ascendente;
· Hemicolectomia→ remoção parcial do cólon;
· Colectomia total→ retirada total do cólon;
· Pólipo pode ser tanto benigno como maligno;
· Biópsia incisional→ remove um fragmento;
· Biópsia excisional→ remove todo o pólipo; 
· Metástase: pela circulação porta-hepático vai para o fígado;
· Veia que drena o intestino: mesentérica superior  e inferior ;
· Veia porta: veia esplênica (baço), veia mesentérica superior.
0. Sobre o adenocarcinoma de cólon:
a. Epidemiologia;
O adenocarcinoma do cólon é a malignidade mais comum no trato GI e a principal causa de morbidade e mortalidade do mundo. A incidência do câncer colorretal tem seu pico entre os 60 e 70 anos de idade, e menos de 20% dos casos ocorrem antes dos 50 anos de idade. Os homens são levemente mais afetados do que as mulheres. Os fatores alimentares mais intimamente associados a taxas elevadas de câncer colorretal são a baixa ingestão de fibras vegetais não absorvíveis e a alta ingestão de carboidratos refinados e gordura.
b. Fatores de risco;
Os fatores de risco ambientais (não-hereditários) e seus respectivos mecanismos de carcinogênese não são totalmente claros, mas alguns são considerados como certos. São eles: dieta rica em gordura animal, tabagismo, sedentarismo e alcoolismo. Ainda não está comprovado, porém, que a dieta rica em fibras por si só previna o CCR.
 
Os fatores de risco individuais e familiares (hereditários) também representam papel importante na gênese do CCR. Exemplos claros são as doenças inflamatórias intestinais, principalmente a retocolite ulcerativa e a doença de Chron que aumentam em muitas vezes a chance de o indivíduo desenvolver o CCR por causa da constante renovação da mucosa colônica resultante do processo inflamatório crônico.
c. Sinais e sintomas;
Tumor do reto causa afilamento das fezes devido à parcial obstrução do canal retal,  gerando,  ainda,  dificuldade de defecação. De uma forma geral, os tumores localizados no reto podem causar sintomas relacionados  com a evacuação: urgência, tenesmo, puxo e até incontinência. Pacientes com CCR avançado podem apresentar sintomas sistêmicos, como adinamia, perda de peso e anemia.
             Ceco e cólon direito: fadiga e fraqueza devidas à anemia por deficiência de ferro.
Colorretal: pode produzir sangramento oculto, mudanças nos hábitos intestinais ou cólicas no quadrante esquerdo inferior.
d. Fisiopatologia;
Câncer de colo sem polipose hereditária (CCSPH)
O CCSPH deve-se a uma mutação em genes de reparo de combinação imprópria (p. ex., MLH1, MSH2), levando a uma instabilidade de microssatélites e erros na replicação do DNA. O CCSPH, de herança autossômica dominante, pode responder por até 6% de todos os cânceres de colo. A idade mediana para o desenvolvimento do câncer de colo é de menos de 50 anos. Os tumores no lado direito são muito mais comuns do que os tumores localizados do lado esquerdo. O CCSPH está associado ao câncer endometrial, câncer de ovário, cânceres do trato gastrintestinal superior e cânceres de células de transição da pelve renal/ureter.
Um indivíduo tem probabilidade de pertencer a uma família com CCSPH e exige a realização de teste genético quando: três ou mais parentes tiveram câncer de colo (ou outro câncer associado ao CCSPH, como câncer de útero, do intestino delgado, uretral ou pélvico renal) e pelo menos um deles é um parente de primeiro grau, duas ou mais gerações da família apresentam câncer de colo, ou um ou mais parentes foram diagnosticados com câncer de colo antes dos 50 anos de idade. O rastreamento deve ser iniciado em torno dos 21 anos em pacientes acometidos e, posteriormente, deve ser realizado pelo menos a cada 5 anos.
Esses critérios para a identificação do CCSPH são designados como critérios de Amsterdam II. Os critérios de Bethesda modificam os critérios de Amsterdam II para incluir, na avaliação, os pacientes que tiveram familiares com pólipos adenomatosos colônicos, além do câncer de colo.
e. Exames (diagnóstico);
f. Metástase;
Fígado, ossos, linfonodos proximais, pulmões. Via hematogenica.
g. Estadiamento;
h. Tratamento (complicações da quimioterapia→ lise tumoral); 
A quimioterapia utiliza medicamentos anticancerígenos para destruir as células tumorais. Ao contrário da radioterapia ou cirurgia que tem como alvo áreas específicas, a quimioterapia alcança todo o corpo. Ela age sobre as células que crescem e se dividem rapidamente, como as células cancerígenas. Entretanto, as células normais e saudáveis do corpo também estão crescendo rapidamente, por isso são susceptíveis de serem afetadas pela quimioterapia, levando a alguns efeitos colaterais.
As células sadias com maior probabilidade de serem danificadas pela quimioterapia são:
·         Medula óssea.
·         Folículos capilares.
·         Revestimento da boca, trato digestivo e sistema reprodutivo.
Alguns medicamentos quimioterápicos podem, também, causar danos em células de outros órgãos, como coração, rins, bexiga, pulmões e sistema nervoso. Na maioria das vezes, pode ser administrada medicação junto com a quimioterapia para proteger as células normais do corpo. Além de existirem também tratamentos para ajudar a aliviar os efeitos colaterais do tratamento quimioterápico.
Muitos efeitos colaterais desaparecem rapidamente após o término do tratamento, mas alguns podem levar meses ou até anos para desaparecer completamente. O tempo para superar alguns efeitos colaterais varia de paciente para paciente, dependendo de fatores que inclui os medicamentos administrados e o estado geral de saúde do paciente.
Alguns efeitos colaterais podem ser de longo prazo, como os problemas causados a órgãos como coração, pulmões, rins ou órgãos reprodutivos. Certos tipos de quimioterapia às vezes causam efeitos de longo prazo, como um segundo câncer que pode aparecer muitos anos após o término do tratamento.
Os efeitos colaterais mais comuns provocados pela quimioterapia dependem do paciente, dos medicamentos utilizados, da dose administrada e do tempo de tratamento, podendo incluir:
·         Fadiga;
·         Perda de cabelo;
·         Hematomas e hemorragias;
·         Infecção;
·         Anemia;
·         Náuseas e vômitos;
·         Perda de apetite;
·         Diarreia ou constipação;
·         Inflamações na boca;
·         Problemas de deglutição;
·         Problemas neurológicos e musculares, como dormência, formigamento e dor;
·         Alterações da pele e unhas, como pele seca e alteração na cor;
·         Problemas renais;
·         Perda de peso;
·         Problemas de concentração;
·         Alterações no humor;
·         Alterações na libido;
·         Infertilidade.
3. Diferencie entre melena, enterorragia, Hematoquezia 
Melena são fezes escuras, quase pretas e pastosas, lembrando borra de café ou piche; elas se explicam pela presença de sangue no aparelho digestivo, pois era tais casos a origem da hemorragia se situa geralmente nos segmentos mais altos do trato digestivo. As hemorragias provenientes do íleo ou cólon direito se exteriorizam pela eliminação de sangue vermelho mais ou menos escuro, mas raras vezes se assemelhando ao aspecto de borra de café característico da melena. Denomina-se enterorragia as dejeções que assumem as características de sangue vivo vermelho claro e provêm, em geral, de afecções localizadas no hemicólon esquerdo, no sigmóideo, reto ou canal anal. Enterorragia é o nome dado à presença de sangue vivo em grande volume e habitualmente associado a dor abdominal.
Nesse caso, o paciente pode evacuar somente sangue, sem a presença de fezes. A enterorragia é um sinal de hemorragia digestiva grave, que pode ter origem em qualquer ponto do trato gastrointestinal.
Melena é o nome dado às fezes negras, habitualmente pastosas e com odor muito forte, que surgem nos sangramentos digestivos altos, em geral, de origem no estômago ou duodeno.
Essa aparência ocorre porque, como a origem do sangramento é no início do trato digestivo, o sangue passa por todo o processo de digestão antes de ser eliminado nas fezes.
A melena só ocorre em sangramentos de moderado a grande volume. Sangramentos de pequena monta do trato digestivo alto geralmente se misturam às fezes e passam despercebidos pelos pacientes, sendo detectados apenas por exames laboratoriais, como a pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Quando o sangramento é pequeno, porém constante, a longo prazo ele pode provocar anemia por carência de ferro. Muitas vezes, essa forma de anemia é a única pista que temos para um sangramento digestivo oculto.
A hematoquezia é hemorragia por via retal de cor avermelhada ou de cor marrom. Se a hematoquezia é originária de uma fonte do trato gastrintestinal superior, ela indica um trânsito rápido pelo tratamento gastrintestinal superior, que pode ser acompanhado por hematêmese e instabilidade hemodinâmica. Aproximadamente, 10% dos episódios de hematoquezia podem estar associados ao sangramento do trato gastrintestinal superior.
         4. Diagnóstico diferencial para HDB (Hemorragia Digestiva Baixa)
 Entre os pacientes adultos com uma fonte de sangramento estabelecida de HDB, na maioria das séries, a causa mais frequente de HDB é a doença diverticular (15 a 55%), seguidos dos quadros isquêmicos (6 a 18%), angiodisplasias (3%), colites infecciosas, inflamatórias ou isquêmicas (3 a 29%), pólipos adenomatosos ou outras lesões malignas (3 a 19%) e anormalidades anorretais (6 a 16%).
A HDB é definida como todo sangramento originado abaixo do ângulo de Treitz (flexura duodenojejunal). Frente ao paciente com clínica compatível, o atendimento inicial deve ser executado, na seguinte ordem: manejo geral com medidas de suporte, ressuscitação volêmica em paralelo com a avaliação diagnóstica e verificação da fonte do sangramento do TGI inferior.
Sangramento leve-moderado: colonoscopia (é uma boa alternativa por ser tanto diagnóstica quanto terapêutica). A colonoscopia deve ser realizada dentro de 24 horas após a preparação adequada do cólon para aumentar o rendimento diagnóstico e terapêutico (geralmente logo que o paciente foi reanimado e foi dada uma preparação adequada do intestino). Sangramento maciço: angiografia e cintilografia com hemácias marcadas, pela difícil visualização endoscópica devido ao sangramento intenso. A Cintilografia detecta sangramento ativo de 0,1-0,5ml/min, porém determina uma localização imprecisa do local sangrante. A Arteriografia necessita de um fluxo de pelo menos 0,5-1ml/min para bons resultados, assim designando uma localização precisa; além disso, há possibilidade de intervenção terapêutica (injeção de vasopressina ou embolização).
Sangramento sem foco definido: o local do sangramento pode não se evidenciar em alguns pacientes, apesar da avaliação. A endoscopia que se utiliza de um colonoscópio pediátrico permite a visualização de aproximadamente proximal 60 cm do jejuno. Para avaliar segmentos mais distais do intestino delgado, a cápsula endoscópica e a enteroscopia são métodos disponíveis. A cápsula endoscópica está indicada quando a EDA e colonoscopia são negativas, com sangramento de origem indeterminada, para possibilitar a visualização do intestino delgado. A grande desvantagem do método é de não ser terapêutica ou não poder realizar biópsias.
         5. Sobre o pólipo:
a. Epidemiologia; -
Essas lesões são muito comuns, estando presentes em mais de 30% da população adulta.
b. Fatores de risco;
Não sabemos exatamente por que os pólipos surgem, mas alguns fatores de risco já são bem conhecidos:
·         Idade acima de 40 anos;
·         Doença inflamatória intestinal;
·         História familiar de pólipos intestinais;
·         Tabagismo;
·         Sedentarismo;
·         Obesidade;
·         Dieta rica em gorduras saturadas;
·         Dieta pobre em frutas, vegetais, fibras e cálcio;
·         Consumo excessivo de álcool.
c. Sinais e sintomas;
A maioria dos pólipos intestinais é de pequeno tamanho e acaba por não causar nenhum sintoma. Normalmente, só são detectados quando se realizam exames de triagem para o câncer de cólon, como a colonoscopia.
Pólipos de tamanho maior podem causar obstrução intestinal por impedir a progressão das fezes ou apresentar escoriações pela passagem de fezes endurecidas, podendo, assim, sangrar.
A maioria dos pólipos pequenos não causa sintomas. São encontrados incidentalmente pois as pessoas não sabem que têm. Entretanto alguns podem apresentar sinais e sintomas como:
·         Sangramento através do ânus. Observa-se a presença de sangue no papel higiênico ou no vaso sanitário.
·         Quadro de constipação e diarreia que dura mais de uma semana.
·         Presença de sangue nas fezes. As fezes podem apresentar-se de cor preta ou nota-se a presença de estrias de sangue vermelho vivo.
e. Diagnóstico; 
O rastreio para o câncer de cólon está indicado para todas as pessoas acima de 50 anos. Pessoas que tiveram um parente de primeiro grau com câncer de cólon antes dos 60 anos devem começar a fazer o rastreio a partir dos 40 anos de idade.
Atualmente, o exame de escolha para o diagnóstico dos pólipos e para o rastreio do câncer de cólon é a colonoscopia, um exame realizado através de um endoscópio por via anal. A colonoscopia é o exame ideal, pois permite não só a visualização dos pólipos, como também a sua retirada, caso necessária.
Apenas a olho nu não é possível distinguir um pólipo hiperplásico de um adenoma. Por isso, indica-se a retirada de qualquer pólipo diagnosticado para avaliação histológica (microscópica).
Os especialistas médicos mais indicados para o diagnóstico são coloproctologistas e gastroenterologistas. Durante a consulta, o médico irá analisar histórico familiar e histórico de doenças. 
Contudo, a única forma de assegurar a existência do pólipo colorretal é por meio dos seguintes exames:
·         Colonoscopia;
·         Exames de fezes;
·         Teste de sangue oculto;
·         Exame de DNA fecal;
·         Colonografia;
·         Retossigmoidoscopia.
    
      6. Como a hemicolectomia com realização de colostomia influencia o biopsicossocial do paciente?
· O uso do equipamento coletor está associado aos sentimentos negativos, como medo, angústia, tristeza e desamparo, que podem mobilizar vivências autodepreciativas, vinculados aos sentimentos de mutilação, perda da saúde e da autoestima, além da autoeficácia reduzida e senso de inutilidade e incapacitação crônica, entre outras emoções. 
· Os pacientes estomizados vivenciam mudanças em suas vidas, principalmente as relacionadas à sua rede social (trabalho e lazer) e à sexualidade, que podem acentuar seus sentimentos de insegurança e temor de rejeição.
· É fundamental que o paciente receba assistência integral, com abordagem
interdisciplinar e especializada das necessidades do paciente e de sua família, com vistas à plena recuperação física, emocional e social, rumo à reabilitação.
· Pré-operatório: grande ansiedade e angústia sobre o desconhecido. 
· O paciente e familiares devem ser bem orientados em relação ao autocuidado, assim como encaminhar ao Programa de Assistência aos Ostomizados do SUS.
PORTARIA Nº 400, DE 16 DE NOVEMBRO DE 2009
· Art. 1º Estabelecer Diretrizes Nacionais para a Atenção à Saúde das Pessoas Ostomizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde  (SUS), a serem observadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão.
· Art. 3º Determinar que o Serviço de Atenção à Saúde das Pessoas Ostomizadas seja classificado em Atenção às Pessoas Ostomizadas I e Atenção às Pessoas Ostomizadas II. 
. § 1º O serviço classificado em Atenção às Pessoas Ostomizadas I deverá realizar ações de orientação para o autocuidado, prevenção de complicações nas estomias e fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança. 
· Os grupos de atenção aos estomizados podem ser compostos por: