espondilite anquilosante resumo

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ESPONDILITE ANQUILOSANTE
SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Epidemiologia .............................................................. 3
3. Fisiopatologia .............................................................. 4
4. Manifestações Clínicas ............................................ 6
5. Diagnóstico .................................................................. 9
6. Diagnóstico Diferencial .........................................12
7. Tratamento .................................................................14
Referências Bibliograficas .........................................17
3ESPONDILITE ANQUILOSANTE
1. INTRODUÇÃO
A espondilite anquilosante (EA) se 
caracteriza por ser um distúrbio in-
flamatório de causa desconhecida 
que afeta primariamente o esqueleto 
axial; articulações periféricas e estru-
turas extra-articulares também são 
envolvidas com frequência. A doença 
em geral começa na segunda ou ter-
ceira década; a prevalência de sexo 
masculino para feminino está entre 
2:1 e 3:1. O termo espondiloartrite 
axial está entrando em uso comum, 
apoiado por critérios formulados em 
2009. Essa classificação inclui tan-
to EA definida como estágios iniciais 
que ainda não preenchem os critérios 
clássicos para EA, mas provavelmen-
te ela também inclui outras condições 
com uma história natural diferente.
Figura 01. Foto característica de paciente com espondilite anquilosante. Fonte: UpToDate, 2020
2. EPIDEMIOLOGIA
A EA é o distúrbio inflamatório mais 
comum do esqueleto axial. A seguir, 
uma regra útil de polegares: EA ocor-
re em 0,2% da população geral, em 
2% da população B27-positiva e em 
20% dos indivíduos B27-positivos 
com um membro da família afetado. 
Uma predominância pelo sexo mas-
culino na doença é evidente, com 
uma relação homem:mulher variando 
de 2,5:1 a 5:1. No entanto, estudos 
epidemiológicos recentes têm revela-
do um menor envolvimento do sexo 
feminino do que tais estimativas indi-
cavam. A base para a predisposição 
de gênero ainda não foi esclarecida. 
Entretanto, sustenta-se que a EA seja 
sub-reconhecida em mulheres, tal-
vez devido a uma doença axial mais 
branda e a um início mais tardio da 
doença, mas outros diagnósticos de 
4ESPONDILITE ANQUILOSANTE
dor pélvica e dor lombar em mulheres 
podem dificultar o diagnóstico desta 
doença pelos médicos, em pacientes 
do sexo feminino.
3. FISIOPATOLOGIA
A sacroiliíte com frequência é a ma-
nifestação mais precoce da EA. O co-
nhecimento de sua patologia vem de 
estudos de biópsia e necropsia que 
cobrem uma faixa de durações da 
doença. Sinovite e medula mixoide 
representam as alterações mais ini-
ciais, seguidas por pannus e tecido 
de granulação subcondral. Edema 
da medula, entesite e diferenciação 
condroide também são encontrados. 
Macrófagos, células T, plasmócitos 
e osteoclastos são prevalentes. Fi-
nalmente, as margens erodidas da 
articulação são substituídas, gradu-
almente, por regeneração fibrocarti-
laginosa e, então, por ossificação. A 
articulação pode tornar-se totalmen-
te obliterada.
Figura 02. Ressonância magnética de paciente com sacroilite ativa. Fonte: UpToDate, 2020
Na coluna, os espécimes estudados 
ou foram ressecados cirurgicamente 
na doença avançada ou foram tirados 
de autópsias. Há tecido inflamatório 
de granulação no tecido conectivo 
paravertebral na junção do anel fi-
broso com o osso vertebral e, em al-
guns casos, ao longo de todo o anel 
externo. As fibras anulares exterio-
res são erodidas e finalmente subs-
tituídas por osso, formando o come-
ço de um sindesmófito, o qual cresce, 
então, por ossificação endocondral 
contínua, fazendo ponte com os cor-
pos vertebrais adjacentes. A progres-
são ascendente desse processo leva 
à “coluna em bambu”. Outras lesões 
na coluna incluem osteoporose difu-
sa (perda de osso trabecular apesar 
do acréscimo de osso do periósteo), 
erosão de corpos vertebrais na mar-
gem do disco, formação de vérte-
bras “quadradas” ou “em barril”, e 
inflamação e destruição da fronteira 
5ESPONDILITE ANQUILOSANTE
disco-osso. Artrite inflamatória das 
articulações apofisárias (facetas) é 
comum, com sinovite, inflamação na 
ligação óssea da cápsula articular e 
tecido de granulação subcondral na 
medula óssea. Erosão da cartilagem 
articular por pannus com frequência 
é seguida por anquilose óssea. Isso 
pode preceder a formação de sindes-
mófitos fazendo pontes com discos 
adjacentes. A densidade mineral do 
osso está diminuída na coluna e na 
porção proximal do fêmur no começo 
da evolução da doença.
Sinovite periférica na EA mostra vas-
cularidade acentuada, que também é 
evidente como macrovascularidade 
tortuosa vista durante artroscopia. 
Hiperplasia da camada de revesti-
mento, infiltração linfoide e formação 
de pannus também são encontradas.
Erosões cartilaginosas centrais, cau-
sadas pela proliferação de tecido de 
granulação subcondral, são comuns. 
Deve ser enfatizado que as caracte-
rísticas da artrite periférica na EA e 
outras formas de EspA são similares, 
sendo distintas daquelas da artrite 
reumatoide.
Inflamação na entese fibrocartilagi-
nosa, a região onde um tendão, liga-
mento ou cápsula articular insere-se 
ao osso, é uma lesão característica na 
EA e em outras espondiloartrites, tan-
to em locais axiais quanto periféricos. 
A entesite está associada a edema 
proeminente da medula óssea adja-
cente e com frequência é caracteriza-
da por lesões erosivas que, finalmen-
te, sofrem ossificação. 
Figura 03. Foto de entesite calcanhar. Fonte: UpToDate, 2020
6ESPONDILITE ANQUILOSANTE
4. MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS
Tipicamente, a EA começa na fase de 
adulto jovem, mas os sintomas podem 
surgir na adolescência ou antes deste 
período. Até 15% das crianças com 
poliartrite crônica juvenil são classi-
ficadas com espondilite anquilosante 
juvenil ou EAJ. Essas crianças podem 
apresentar um padrão pauciarticular 
com predileção pelas articulações do 
tarso e pouca queixa de envolvimento 
axial. Durante a fase de adolescência, 
existe um aumento na prevalência da 
sacroiliíte radiográfica, com quase to-
dos os pacientes manifestando essa 
característica no fim da adolescência. 
No outro extremo do espectro etário, 
há um pequeno número de pacientes 
com EA de início tardio e que podem 
apresentar sacroiliíte e oligoartrite. O 
envolvimento axial e o envolvimento 
assimétrico de membros inferiores 
podem servir para diferenciar entre 
esses pacientes e aqueles com AR de 
início tardio, embora clinicamente tal-
vez haja características superpostas. 
Estudos recentes indicam que a taxa 
de progressão radiográfica pode ser 
menor no início-juvenil que na idade 
adulta na EA.
Figura 04. Comparação dos achados de ressonância magnética em um indivíduo normal e em um paciente com es-
pondiloartrite. Fonte: UpToDate, 2020
A apresentação clássica da EA é o 
início insidioso de lombalgia, que per-
siste por mais de três meses, acom-
panhada de rigidez matinal preco-
ce e que costuma melhorar com o 
exercício. Alguns investigadores atri-
buem a resposta ao tratamento com 
AINES como recurso adicional de 
diferenciação da EA e da lombalgia 
mecânica. A dor lombar que faz com 
que o paciente desperte do sono fre-
quentemente é um indício da dor in-
flamatória, que pode ser previamente 
mal diagnosticada como dor devi-
do à discopatia degenerativa, sendo 
esta última a causa mais comum de 
7ESPONDILITE ANQUILOSANTE
lombalgia na população geral. Tipi-
camente, há dor na região das arti-
culações sacroilíacas, com ou sem 
irradiação discreta para as nádegas. 
A dor na região média da coluna to-
rácica e a dor cervical, particularmen-
te à noite, são menos comuns, mas, 
quando ocorrem, sugerem fortemen-
te dorsalgia inflamatória. A fadiga 
também é um sintoma sugestivo e 
frequentemente é realçado por esses 
pacientes, devido ao paciente típico 
do sexo masculino jovem demandar 
uma alta normalidade funcional em 
termos de esportes e lazer. Se a infla-
maçãofor inadequadamente contro-
lada, ocorrerá uma rigidez frequente, 
que pode persistir a maior parte do 
dia, com perda progressiva da mobili-
dade e da flexibilidade.
SAIBA MAIS!
A oligoartrite periférica é encontrada em até 30% dos pacientes com EA. Tipicamente, tra-
ta-se de uma oligoartrite assimétrica com predileção pelos membros inferiores. É importante 
perguntar acerca de tendinite concomitante ou prévia (p. ex., tendinite aquileana) ou dor no 
calcanhar (p. ex., fasciite plantar), devido a qualquer uma das duas poder refletir uma entesite 
que é parte do quadro clínico. O envolvimento do quadril pode ocorrer em qualquer ponto no 
curso da EA e cursar em destruição articular. Uma contratura de flexão do quadril na sua base 
pode contribuir para uma inclinação crescente na posição ortostática ou na deambulação e 
que, de outra maneira, seria atribuída ao comprometimento espinal da doença.
SE LIGA! As manifestações extra-articulares envolvem, principalmente, os olhos. O envol-
vimento ocular pode ocorrer em até 40% dos pacientes com EA, mais tipicamente a uveí-
te anterior aguda (irite). A uveíte costuma se manifestar por discreto comprometimento na 
acuidade visual e fotofobia, podendo ser acompanhadas de dor ocular. Tipicamente, ela é 
unilateral e recorrente. Doença inflamatória do intestino e psoríase ocorrem em, aproximada-
mente, 10% das coortes de EA. Insuficiência aórtica, defeitos de condução cardíaca e fibrose 
pulmonar são manifestações incomuns.
8ESPONDILITE ANQUILOSANTE
FIgura 05. Foto de uveite anterior. Fonte: UpToDate, 2020.
MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES
MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS
Perda de mobilidade e 
flexibilidade da coluna
Melhora da dor 
com atividade física
Uveite Anterior
Acometimento axial
Sacroiliíte
Dor lombar de 
caráter inflamatório
9ESPONDILITE ANQUILOSANTE
5. DIAGNÓSTICO
Exame Físico 
O exame físico da coluna vertebral 
mostra caracteristicamente uma res-
trição de movimentos que, de início, 
pode revelar-se, em parte, como es-
pasmo do músculo paraespinal. No 
entanto, mais tarde, no curso da do-
ença, revela a anquilose das articula-
ções zigoapofisárias e o surgimento 
dos sindesmófitos dos corpos verte-
brais. A flexão para frente é restrita e 
pode ser monitorada pela medida da 
distância dedo-chão quando o pa-
ciente se curva para frente. 
SE LIGA! O teste de Schoeber é utilizado para medir a mobilidade na parte lombar baixa: com 
o paciente na posição ortostática, assinala-se um ponto na altura da quinta vértebra lombar 
e outro ponto 10 cm acima. Com a flexão da coluna vertebral normal, a distância deve au-
mentar, pelo menos, 5 cm. O envolvimento torácico é medido pela expansão do tórax, com a 
circunferência do tórax em inspiração máxima sendo mais de 5 cm superior à circunferência 
na expiração máxima. Alterações na mobilidade cervical podem ser medidas pela distância 
occipito-parede, com o calcanhar do paciente contra a parede e o indivíduo tentando tocar 
a parte posterior da cabeça na parede. A mobilidade da coluna vertebral restrita no início do 
curso da doença pode ser mais bem detectada por flexão espinal lateral, medida como a di-
ferença de que o dedo distância chão quando ereto em comparação a flexão máxima para o 
lado. A inflamação na articulação sacroilíaca pode ser percebida por uma hipersensibilidade 
dolorosa na linha articular à pressão direta ou pela manobra de Fabere ou Gaenslen. Na pri-
meira, o paciente é posicionado em decúbito dorsal enquanto o examinador flexiona e roda 
seu quadril externamente. Na segunda manobra, o examinador estende o quadril deixando 
a perna pender para fora da mesa de exame. Em ambos os casos, é imposto um estresse na 
articulação sacroilíaca, que pode produzir a lombalgia se ela for derivada deste local.
Figura 06. Foto do teste de Shoeber. Fonte: https://images.app.goo.gl/WHpm7URdXUSYkD91A
10ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Achados Laboratoriais 
Os exames laboratoriais na avaliação 
da lombalgia inflamatória são relati-
vamente inespecíficos. A velocidade 
de hemossedimentação e a proteína 
C-reativa estão tipicamente elevadas, 
mas valores normais não descartam 
a lombalgia inflamatória e o grau de 
elevação costuma ser menor do que 
se encontraria na AR aguda. A anemia 
da doença crônica pode ser observa-
da se a doença for de longa duração. 
Valores séricos de imunoglobulina A 
podem estar elevados, mas os auto-
anticorpos são ausentes. Raramente, 
o HLA-B27 é o fator definitivo para o 
diagnóstico. Na vigência de sintomas 
lombares característicos, o exame 
tem sensibilidade e especificidade ra-
zoavelmente altas.
Exames por Imagem 
A avaliação radiográfica é importante 
para a confirmação da doença, mas, 
em uma fase inicial, pode não haver 
alterações radiográficas nas articu-
lações sacroilíacas. Se o médico tem 
um alto índice de suspeita, em tais 
casos, a RNM pode melhorar a sen-
sibilidade da radiografia simples, pois 
as alterações inflamatórias na RNM 
antecedem alterações radiográficas. 
Devem ser solicitadas as incidências 
específicas das articulações sacroilía-
cas, pois a obliquidade da articulação 
torna difícil sua avaliação em uma ra-
diografia de pelve anteroposterior de 
rotina. Os achados clássicos são alte-
rações bilaterais nas articulações sa-
croilíacas. As alterações são erosões 
na linha articular, pseudoalargamen-
to, esclerose subcondral e, por fim, 
anquilose, apresentando completa 
substituição óssea das articulações 
sacroilíacas.
11ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Calcificação 
no disco
Quadratura 
da vértebra
Sindesmofito
Quadratura 
da vértebra
Sindesmofito em 
ponte (anquilose)
Novo sindesmofito
Figura 07. Progressão radiográfica da coluna lombar em paciente com 
espondilite anquilosante. Fonte: UpToDate, 2020
12ESPONDILITE ANQUILOSANTE
MAPA MENTAL DO DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Exame Físico
Restrição de movimentos
Achados Laboratoriais Exame de Imagem
Teste de Shoeber -
Elevação de VHS
Elevação de PCR
Gene HLA-B27 +
Erosões na linha 
articular do esqueleto axial
Esclerose subcondral 
Presença de sidesmofitos
Sacroiliíte
6. DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial de EA con-
templa outras EAP, osteíte conden-
sante do ílio, hiperostose esquelética 
idiopática difusa, síndrome de sinovi-
te-acne-pustulosehiperostose- oste-
omielite (SAPHO) e alguns estados 
hiperostóticos induzidos (intoxicação 
por vitamina A, fluorose). A forma-
ção de osso novo ocorre na disco-
patia degenerativa, mas a aparência 
horizontal volumosa dos osteófitos é 
facilmente distinguida da dos sindes-
mófitos, e o estreitamento do espaço 
discal não é uma característica de EA. 
A osteoartrite da articulação sacroilí-
aca foi recentemente reconhecida 
como tendo uma maior prevalência 
do que o anteriormente observado.
O curso clínico e a gravidade da EA 
são altamente variáveis. Dor inflama-
tória nas costas e rigidez dominam o 
quadro nos estágios iniciais, enquan-
to podem desenvolver se dor crônica 
e deformidade ao longo do tempo. 
Em ambas as fases, precoce e tardia, 
da doença, pode haver um impac-
to significativo sobre a incapacidade 
para o trabalho e a qualidade de vida. 
13ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Apenas uma minoria de pacientes 
desenvolverá o quadro exuberante 
da coluna em bambu, mas, atualmen-
te, existem poucas variáveis que po-
dem confiavelmente ajudar a prever o 
curso da doença. Atualmente, o mais 
forte preditor de formação de sindes-
mófitos é a presença deles no início 
da doença. Em pacientes com EA nos 
quais uma dor nova e refratária se de-
senvolve na coluna, a fratura interver-
tebral deve ser considerada e pode 
ocorrer após traumatismos mínimos.
Outras complicações tardias são a 
síndrome da cauda equina, as fratu-
ras osteoporóticas por compressão, a 
espondilodiscite e a doença pulmonar 
restritiva.
Figura 08. Espinha de bambu na espondilite anquilosante. Fonte: UpToDate, 2020
14ESPONDILITE ANQUILOSANTE
7. TRATAMENTO
Medidas Gerais 
O exercício constitui uma parte im-
portante do plano terapêuticopara 
pacientes com EA. Geralmente, de-
vem ser evitados esportes de alto im-
pacto, enquanto a natação é o exercí-
cio ideal. O alongamento para manter 
a mobilidade e a manutenção da pos-
tura deve ser enfatizado, e um fisiote-
rapeuta experiente pode ajudar muito 
na orientação do paciente nos exer-
cícios diários. Sessões periódicas de 
alongamento são convenientes em 
longas viagens de carro e de avião. O 
paciente, ao dormir, deve manter-se 
em posição de decúbito dorsal com 
as costas retas, em vez de curvado 
sobre um dos lados. Devem ser refor-
çados exercícios de respiração pro-
funda e cessação do tabagismo.
Tratamento Medicamentoso
Os fármacos anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs) são a primeira li-
nha da terapia farmacológica da EA. 
Esses agentes reduzem a dor e a hi-
persensibilidade, e aumentam a mo-
bilidade, em muitos pacientes com 
EA. Há evidências crescentes de que 
a terapia contínua com AINE em dose 
alta torna mais lenta a progressão ra-
diológica, em particular nos pacientes 
com um risco mais alto para progres-
são. Entretanto, muitos pacientes com 
EA têm sintomas continuados apesar 
do tratamento com AINE e têm pro-
babilidade de se beneficiar com tera-
pia anti-TNF-α.
Pacientes com EA tratados com inflixi-
mabe (anticorpo monoclonal anti-TN-
F-α quimérico humano/camundongo), 
etanercepte (proteína IgG de fusão do 
receptor solúvel p75 do TNF-α), ada-
limumabe ou golimumabe (anticorpos 
monoclonais humanos anti-TNF-α, 
ou certolizumabe pegol [anticorpo 
monoclonal humanizado murino anti-
-TNF-α]) têm mostrado reduções rá-
pidas, profundas e mantidas de todas 
as mensurações clínicas e laborato-
riais de atividade da doença. Em uma 
resposta boa, há melhora significativa 
tanto de indicadores objetivos como 
de subjetivos de atividade da doen-
ça e função, inclusive rigidez matinal, 
dor, mobilidade da coluna, inchaço 
nas articulações periféricas, PCR e 
VHS. Estudos de RM indicam resolu-
ção substancial do edema de medula 
óssea, entesite e derrames articula-
res, nas articulações sacroilíacas, na 
coluna e nas articulações periféricas. 
Resultados similares foram obtidos 
em grandes ensaios controlados ran-
dômicos dos quatro agentes, e em 
muitos estudos abertos. Cerca de 
50% dos pacientes obtêm uma redu-
ção ≥ 50% do BASDAI.
A resposta tende a ser estável ao 
longo do tempo, e remissões parciais 
ou totais são comuns. Previsores das 
melhores respostas incluem idade 
mais jovem, duração da doença mais 
15ESPONDILITE ANQUILOSANTE
curta, marcadores inflamatórios de 
linha de base mais altos e incapaci-
dade funcional na linha de base mais 
baixa. Não obstante, alguns pacien-
tes com doença de longa duração e 
mesmo anquilose da coluna podem 
obter benefício significante.
A indicação mais comum para cirur-
gia nos pacientes com EA é artrite 
grave da articulação do quadril, cuja 
dor e rigidez geralmente são aliviadas 
de modo surpreendente pela artro-
plastia total do quadril. Raros pacien-
tes podem se beneficiar da correção 
cirúrgica de deformidades extremas 
em flexão da coluna, ou da subluxa-
ção atlantoaxial.
Os ataques de uveíte em geral são 
tratados de modo eficaz com a admi-
nistração local de glicocorticoides, em 
conjunto com agentes midriáticos, 
embora glicocorticoides sistêmicos, 
fármacos imunossupressores ou te-
rapia anti-TNF possam ser necessá-
rios. Os inibidores do TNF reduzem a 
frequência dos ataques de uveíte em 
pacientes com EA, embora casos de 
uveíte, inicial ou recorrente, depois do 
uso de um inibidor do TNF tenham 
sido observados, em especial com o 
etanercepte.
MAPA MENTAL DO TRATAMENTO
Fisioterapia
TRATAMENTO
Medidas Gerais
Cessar tabagismo
Atividade física
Tratamento 
Medicamentoso Cirurgia Uveite
AINES
Anti-TNF-A
Artrite grave 
da articulação 
do quadril
Deformidades 
extremas na flexão 
da coluna
Corticoide
16ESPONDILITE ANQUILOSANTE
MAPA MENTAL GERAL
Uveite Anterior
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Exame Físico Achados Laboratoriais
Exame 
de Imagem Medidas Gerais
Tratamento 
Medicamentoso Cirurgia Uveite
DiagnósticoManifestações
Acometimento 
axial
Dor lombar 
de caráter 
inflamatório
Melhora da 
dor com 
atividade física
Perda de 
mobilidade e 
flexibilidade 
da coluna
Restrição de 
movimentos
Teste de 
Shoeber -
Elevação 
de VHS
Elevação 
de PCR
Gene 
HLA-B27 +
Erosões na linha 
articular do 
esqueleto axial
Esclerose 
subcondral 
Presença de 
sidesmofitos
Sacroiliíte 
Tratamento
Fisioterapia
Cessar 
tabagismo
Atividade física
AINES
Anti-TNF-A
Artrite grave 
da articulação 
do quadril
Deformidades 
extremas na 
flexão da coluna
Corticoide
17ESPONDILITE ANQUILOSANTE
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRAFICAS
Horneff G, Foeldvari I, Minden K, et al. Efficacy and safety of etanercept in patients with the enthesi-
tis-related arthritis category of juvenile idiopathic arthritis: results from a phase III randomized, dou-
ble-blind study. Arthritis Rheumatol. 2015 May;67(8):2240-9. doi: 10.1002/art.39145.
Horton DB, Scott FI, Haynes K, et al. Antibiotic Exposure and Juvenile Idiopathic Arthritis: A Case-
-Control Study. Pediatrics. 2015 Aug;136(2):e333-43. doi: 10.1542/peds.2015-0036. Epub 2015 
Jul 20.
Ramiro S, Smolen JS, Landewe R, et al. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic 
literature review for the 2015 update of the EULAR recommendations for the management of pso-
riatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):490-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208466. 
Epub 2015 Dec 11.
Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology/Spondylitis Association 
of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the 
Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Care Res 
(Hoboken). 2016 Feb;68(2):151-66. doi: 10.1002/acr.22708. Epub 2015 Sep 24. 
Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. American College of Rheumatology/Spondylitis Association of 
America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Tre-
atment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 
2016 Feb;68(2):282-98. doi: 10.1002/art.39298. Epub 2015 Sep 24.
Clegg, D. O., Reda, D. J., Abdellatif, M. Comparison of sulfasalazine and placebo for the treatment 
of axial and peripheral articular manifestations of the seronegative spondylarthropathies: a Depart-
ment of Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum. 1999; 42:2325–2329.
Braun, J., Brandt, J., Listing, J., et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infl iximab: a ran-
domized controlled multicentre trial. Lancet. 2002; 359:1187–1193.
Braun, J., Davis, J., Dougados, M., et al. First update of the International ASAS Consensus State-
ment for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006; 
65:316–320.
van der Heijde, D., Kivitz, A., Schiff, M. H., ATLAS Study Group, et al. Efficacy and safety of adali-
mumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a multicenter, randomized, double-blind, 
placebocontrolled trial. Arthritis Rheum. 2006; 54:2136–2146.
Inman, R. D., Davis, J. C., van der Heijde, D., et al. Effi cacy and safety of golimumab in patients with 
ankylosing spondylitis: results of the randomized, double-blind, placebo-controlled GO-RA ISE trial. 
Arthritis Rheum. 2008; 58:3402– 3412.
18ESPONDILITE ANQUILOSANTE