Abdome agudo perfurativo

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Medicina Ana Cat!ina Du"a Rebelo
 Abdome agudo p#f$ativo 
 Generalidades 
- É a terceira causa mais comum de abdome 
agudo. 
- Dor abdominal, não traumática, de início 
súbito. 
- Pode gerar posteriormente um quadro 
infeccioso. 
- Com referência ao ligamento de Treitz 
(flexura que marca a transição do duodeno 
para o jejuno), as perfurações podem ser 
classificadas em altas ou baixas. 
- Nas altas, começa geralmente como uma 
peritoninte química (suco digestivo) e 
depois evolui para um quadro infeccioso. 
- Nas baixas geralmente se inicia com 
peritonite infecciosa com evolução para 
um quadro sistêmico, podendo ter sinais 
de sepse. 
 Fisiopatologia 
- Perfuração de víscera oca que pode se dar 
por processo inflamatório, neoplásico, 
obstrutivo e infeccioso. 
- Geralmente ocorre com o extravasamento 
de secreção do órgão afetado na cavidade, 
progredindo para uma inf lamação 
peritoneal de natureza química, assim há 
infecção bacteriana secundária, seguindo 
com processo infeccioso que pode ser 
local ou sistêmico. 
- Pseudomonas aeruginosa, Kleibisiella sp e 
E. Coli são as bactérias mais comuns. 
 Etiologia 
• Estômago e duodeno 
- Úlceras agudas e crônicas. 
- Podem ser associadas ao uso de álcool, 
corticoides, AINES. 
- Neoplasias. 
- Corpos estranhos. 
• Intestino delgado 
- P r o g re s s ã o d e o u tr o s p r o c e s s o s 
inf lamatór ios como divert icul i te e 
apendicite. 
- Volvos de ceco e sigmoide. 
- Megacólon tóxico. 
- Neoplasias. 
- Síndrome de Ogilve. 
- Doença inflamatória intestinal. 
• Intestino grosso 
- Do lado direito o processo infeccioso é 
mais grave por conta das fezes (germes). 
- Fenômeno de alça fechada: a válvula 
íleocecal é competente e não permite o 
fluxo do conteúdo cecal para o íleo, 
gerando distensão progressiva do ceco até 
a sua perfuração. 
- Abdome agudo obstrutivo com necrose 
intestinal. 
- Doença inflamatória intestinal. 
- Corpo estranho. 
- Infecção. 
- Divertículo de Meckel (congênito). 
- Diverticulite: quando há perfuração após o 
processo inflamatório. 
 Quadro clínico 
- Avaliar primeiramente se a peritonine é 
química ou bacteriana, o nível de 
per furação e o compromet imento 
sistêmico. 
- Dor abdominal súbita. 
- Abdome em tábua (contratura involuntária 
generalizada da parede abdominal por 
peritonite difusa). 
- Sinais de peritoninte. 
- Evolução rápida. 
- Pode haver distensão abdominal e 
ausência de RHA. 
⇢ A clínica varia de acordo com a etiologia. 
⇢ Pode haver sinais de sepse, hipotensão ou 
choque, dependendo da gravidade do caso. 
⇢ Desconforto respiratório por conta de 
gases que comprometem a musculatura 
diafragmática. 
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- Em perfurações retroperitoneais a dor 
pode ser lombar. 
- Em casos de perfuração em abdome 
superior pode haver dor difusa nos 
ombros. 
 Diagnósticos etiológicos 
• Úlcera pépdica perfurada 
- Se estendem através da parede muscular 
serosa, permitindo comunicação entre a luz 
da víscera e a cavidade abdominal, 
extravasando seu conteúdo. 
- Desequilíbrio entre a secreção de ácidos. 
- Peritonite química. 
- Pode decorrer da complicação de doença 
ulcerosa pépdica e prevalência de H. Pylori. 
- Pode evoluir parachoque hipovolêmico. 
• Divertículos 
- Perfuração espontânea de divertículos. 
- Pode evoluir para sepse e falência de 
múltiplos órgãos. 
- A perfuração pode se dar por: atividade 
cólica anormal, modificações na dieta, 
fatores predisponentes. 
- Há extravasamento de conteúdo fecal que 
pode gerar erosões na mucosa e infecções. 
- Pode h aver necrose e per furação 
intramural (quando acomete a perfusão 
sanguínea dos divertículos). 
• Corpos estranhos 
- Via oral ou retal. 
- Esôfago é o mais acometido ou locais de 
estreitamento como piloro, angulações 
duodenais e flexura duodenojejunal. 
- Dor intensa e difusa que se localiza na 
região epigástrica com irradiação para o 
dorso (dor em faixa). 
- Náuseas e vômitos precoces e volumosos. 
- Íleo paralítico. 
 Diagnóstico 
- História clínica minunciosa. 
- Exame físico: sinal de Jobert, abdome em 
tábua. 
- Exames de imagem. 
- Os exames laboratoriais são inespecíficos, 
marcando apenas processos inflamatórios 
e infecciosos. 
• Exames de imagem 
- Presença de ar ou líquido na cavidade 
peritoneal, retroperitônio ou na parede dos 
órgãos. 
- Pode haver pneumoperitônio na maioria 
dos casos e no restante há bloqueio no 
local da perfuração (ausência de gás). 
⇢ Radiografia 
- Simples e de fácil acesso. 
- Mostra o melhor indicador de perfuração: 
Pneumoperitônio. 
- Pedir radiografia de tórax PA para 
observar se há pneumoperitônio na loja 
hepática. 
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- Em ortostase é o melhor para indentificar 
ar entre o diafragma e f ígado ou 
estômago. 
- Sinais da radiografia em decúbito dorsal: 
 
⇢ Tomografia (TC) 
- Alta sensibilidade e especificidade. 
- Vizualisação mais exata de abscessos, 
sinais de obstrução e isquemia. 
- Confirmação da localização do gás pode 
ser feita com a mudança de decúbito do 
paciente. 
- Gás no retroperitônio é pouco móvel. 
• Exame de exploração 
⇢ Videolaparoscopia 
- Quando não há os parâmetros dos sinais e 
sintomas clínicos. 
 Tratamento 
- Suporte clínico, monitorização, manejo de 
hipotensão e choque se houver. 
- Antibioticoterapia de amplo espectro antes 
do tratamento def init ivo ou intra-
o p e r a t ó r i o . P o d e s e r m a n t i d o 
posteriormente. 
- Cirurgia: pode ser epiplonplastia (úlcera 
pépdica perfurada), ressecção da área 
comprometida com anastomose primária 
ou ostomia. 
Sinal de Rigler Delineamento da parede 
gástrica ou intestinal pela 
presença de gás na luz e na 
cavidade peritoneal
Sinal do ligamento 
falciforme
Delineamento de estruturas 
que normalmente não são 
vistas pelo gás, o ligamentose 
torna radiopaco
Sinal do úraco O úraco fica radiopaco
Sinal do V 
invertido
Os ligamentos umbilicais 
laterais se tornam visíveis
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