Esclerose Sistêmica e Esclerodermia

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Esclerose Sistêmica e Esclerodermia
Introdução 
• Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença 
multissistêmica autoimune do tecido conjuntivo 
• Disfunção vascular generalizada e fibrose 
progressiva da pele e outros órgãos 
• Etiologia desconhecida (genética – ambiente) 
Subtipos: 
• Forma difusa – espessamento cutâneo extenso 
(região central do corpo – tórax e abdômen) de 
evolução rápida e pode afetar toda a pele. 
• Forma limitada – espessamento da pele é mais 
distal – mãos e pés, parte distal de MMII, além da 
face – de evolução lenta, precedida em anos por 
fenômeno de Reynaud 
Esclerodermia 
• É o espessamento da pele 
Dividida em: 
• Forma sistêmica – é a esclerose sistêmica 
• Forma localizada – afeta áreas específicas do corpo 
e é subdivida de acordo com o padrão de lesão 
▪ Morfeia – placas de esclerose bem delimitadas 
▪ Linear – bandas fibróticas longitudinais que 
geralmente acometem membros 
▪ Lesão Golpe de Sabre – lesão linear em face 
Epidemiologia 
• Rara – 1 a 2 casos por 100 mil hab. 
• Pico entre 30 a 50 anos 
• Mulheres (4:1) 
• Negro apresentam um maior risco, principalmente 
em formas difusas e precoces 
Fatores de Riscos: 
• Infecção por retrovírus pode ser fatore precipitante 
ou pode piorar a doença 
• Contato com sílica 
• Solventes orgânicos 
• Drogas 
• Rotura de próteses de silicone 
• Fatores mecânicos 
Fisiopatologia 
• Complexa e ainda incompleta 
Lesão vascular 
• O endotélio é lesado desde as fases iniciais da ES. 
• Mediadores – óxido nítrico (vasodilatador), 
endotelina 1 (vasoconstrictor) e ânions superóxido. 
• Ânions superóxidos neutralizam o óxido nítrico e 
facilitam a oxidação de LDL circulante – aumenta 
citocinas inflamatórias. 
• Há deficiência de precursores de células edoteliais, 
além de sua incapacidade de diferenciação e 
maturação 
Ativação imune 
• Imunidade humoral: Anti-Scl-71 – para forma 
difusa; anticentrômero – forma localizada 
• Imunidade celular – citocinas IL2, IL4, IL6, IL8, além 
de TGF-beta, que induzem síntese de colágeno e 
fibronectina 
Lesão fibrótica 
• Proliferação de fibroblastos 
• Intensa deposição de colágeno, fibronectina e 
glicosaminoglicanos nos tecidos acometidos 
Subtipos 
Esclerose Sistêmica Cutânea limitada 
• Edema distal às metacarpofalângeas 
• Esclerose cutânea distal aos cotovelos e joelhos em 
menor grau em face e pescoço (extremidades 
proximais e troncos são poupados) 
• Manifestações vasculares proeminentes – 
fenômeno de Raynaud grave e telagiectasia 
mucocutânea seguidos de hipertensão arterial 
pulmonar 
• Síndrome de CREST 
▪ Calcinose 
▪ Raynaud 
▪ Esofagopatia 
▪ Sclerodactilia 
▪ Telangiectasia 
 
Esclerose Sistêmica Cutânea Difusa 
• Mão inchadas e espessamento da pele proximal dos 
membros e tronco 
• Propensos a uma rápida progressão do 
espessamento da pele 
• Pode haver desenvolvimento precoce de fibrose 
pulmonar 
• Risco aumentado de crise renal e envolvimento 
cardíaco 
Esclerose Sistêmica Sem Esclerodermia (sine 
Esclerodermia) 
• Apenas 5% dos casos 
• Apenar órgãos internos são acometidos 
• Sem envolvimento cutâneo – sem esclerodermia 
Quadro Clínico 
Fenômeno de Raynaud 
• Palidez intensa – cianose – hiperemia reacional 
• São necessárias pelo menos 2 dessas fases 
• Resposta ao frio e ao estresse 
• Provoca extremidades frias, formigamento e dor 
• Na forma limitada pode ser a única queixa por um 
logo tempo 
• Na forma difusa geralmente surge associado a 
outros sintomas 
Manifestações Cutâneas 
Fases: 
1- Fase inicial edematosa 
2- Espessamento cutâneo 
3- Atrofia cutânea 
• O endurecimento da pele começa nos dedos da 
mão (esclerodactilia) – se intenso há retração dos 
dedos “mão em garra” 
• A pele fica seca, brilhante, redução das pregas e 
redução dos fâneros 
• Microstomia – boca abre pouco 
• Leucomelanodermia – associação de hipo e 
hiperpigmentação (“sal e pimenta”) ocorre mais em 
dorso e próximo ao couro cabeludo 
• Telangiectasia – ocorre mais em face, palma das 
mãos e mucosas. Aumentam com o passar dos anos 
e ocorrem mais frequentemente na forma limitada 
• Calcinose – deposito de cálcio nas regiões peri-
articulares, pontas dos dedos, cotovelos, Bursa, 
pré-patelar e superfície extensora do antebraço 
(pode ocorrer ulceração e infecções locais) 
• Úlcera isquêmicas – ocorrem geralmente em 
regiões periungueais e maléolos, devido diminuição 
da irrigação arterial (podem evoluir para gangrena 
e perda dos dedos) 
Escore de Rodnan Modificado – realização de pregas 
em 17 regiões do corpo e graduação feita de 0-3, onde 
0 é norma e 3 é espessamento grave. Escore acima de 
40 é indicativo de mau prognóstico 
Manifestações musculoesqueléticas 
• Artralgia e Rigidez matinal – pode ser confundido 
com AR no início da doença 
• Fraqueza muscular – frequente na forma difusa 
• Atrofia muscular – pelo desuso 
• Osteoporose 
Manifestação de TGI 
• Ocorre em 90% dos pacientes 
• Esôfago é o mais acometido (esofagite), seguindo 
de região anorretal, intestino delgado, estomago e 
colón. 
• Sintomas mais comuns: disfagia, odinofagia, dor em 
queimação retroesternal, regurgitação e sensação 
de parada de alimento no esôfago 
• Refluxo gastroesofágico com maiores riscos de 
esofagite, constrição de esôfago distal e metaplasia 
de Barrett 
• Telangiectasia no estômago (ectasia vascular antral 
gástrica) 
• Má absorção – que leva a desnutrição e é uma das 
causas importantes de morte em pacientes com ES 
Manifestações pulmonares 
• Principal causa de morbidade e mortalidade 
• Doença intersticial pulmonar – comprometimento 
pulmonar mais frequente. Manifesta-se nos 5 
primeiros anos na forma difusa. Pacientes 
apresentam dispneia aos esforços e tosse seca. 
• Hipertensão arterial pulmonar – alteração quase 
exclusiva da forma limitada, e pode levar a cor 
pulmonale e insuficiência cardíaca. 
• Alveolite Fibrosante que leva à fibrose intersticial e 
a vasculopatia que leva à Hipertensão Arterial 
Pulmonar. 
Manifestações cardíacas 
• Derrame pericárdico 
• Acometimento do miocárdio, pericárdio e sistema 
de condução 
• Alterações secundarias à HAP – clínica de 
insuficiência de ventrículo direito 
Manifestações renais 
Crise renal 
• Insuficiência renal aguda oligúrica + hipertensão 
arterial acelerada maligna + anemia hemolítica 
microangiopática + trombocitopenia 
• Ocorre principalmente em ES na forma difusa 
• Incidência diminui com o uso de IECA 
Diagnóstico 
• Anamnese e exame físico geralmente são 
suficientes 
• Exames de laboratoriais e de imagem são 
importantes para avaliar extensão e acompanhar a 
doença 
Critérios de Classificação 
 
 
 
 
 
 
 
• Soma dos número de pontos máximo em cada 
categoria. 
• Pontuação ≥9 – esclerose sistêmica definida 
• Exclusão – espessamento cutâneo que poupa os 
dedos das mãos e outras doenças que expliquem 
melhor os sintomas 
Autoanticorpos 
• FAN – 95% dos pacientes 
• Anticentrômeros – mais frequente na forma 
limitada 
• Antitopoisomerase 1 ((Scl-70) – encontrado em 40 
a 85% dos pacientes com a forma difusa 
• Anticorpos contra RNA polimerase I, II e III e 
fibrilarina – Também encontrados na forma difusa. 
Radiografia de Mãos 
• Pode mostrar reabsorção de tecidos moles nas 
polpas digitais, calcificações, osteólise com perda 
de falanges distais e deformidades 
 
• 
Exames para avaliação esofágica 
• Manometria, esofagograma e endoscopia 
Exames para avaliar o pulmão 
• TC de pulmão – deve ser feita anualmente nos 
primeiros 5 anos de doença (vidro fosco nas bases 
pulmonares) 
• Espirometria – acompanhamento para verificar 
padrão restritivo com diminuição da capacidade 
pulmonar 
Exames para função pulmonar 
• Eletrocardiograma e Holter – para arritmia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
• Deve ser iniciado precocemente para evitar 
progressão dadoença 
Fenômeno de Raynaud 
• Interrupção do tabagismo 
• Interrupção do uso de drogas prejudiciais (ex. 
betabloqueadores) 
• Aquecimento das mãos com luvas 
• Bloqueadores dos canais de cálcio: 
✓ Nifedipina 30-120 mg/dia 
✓ Diltiazem 120-480 mg/dia 
• Se surgir úlceras de cicatrização difícil pode usar 
vasodilatadores em doses altas 
Pele 
✓ D-penicilamina 
• Afeta a produção de colágeno e tem efeito 
imunossupressor 
• Diminui o espessamento da pele e a incidência de 
lesão de órgãos internos 
• Efeito adversos: Síndrome nefrótica, 
mielotoxicidade e miastenia gravis 
 
Doença Pulmonar 
• Se for identificado Alveolite: 
✓ Prednisona 20mg/dia associado à 
Ciclofosfamida acima de 125mg/dia por 3 
meses 
• Para Hipertensão Arterial Pulmonar: 
✓ Antagonista dos receptores da endotelina-1 
✓ Estimulantes da guanilato ciclase 
✓ Inibidores da fosfodiesterase 
Trata Gastrointestinal 
• Para o refluxo gastresofágico: 
✓ Ingerir refeições pequenas e frequentes 
✓ Evitar deitar após refeições 
✓ Perda de peso 
✓ Elevar a cabeceira da cama 
✓ Inibidores da bomba de prótons 
(omeprazol e lanzoprazol) 
 
• Se diarreia crônica por estase com 
hiperproliferação bacteriana: 
✓ Ciprofloxacino, amoxicilina e metronidazol 
 
Doença cardíaca 
• Pericardite sintomática: 
✓ AINES ou baixas doses de AIEs 
 
• Grandes derrames 
✓ Pericardiocentese 
 
Doença renal 
• O tratamento da crise renal é baseado no controle 
da PA com IECA 
• Síndrome urêmica – hemodiálise ou diálise 
peritoneal