Anamnese Médica: Etapas e Cuidados

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Mariana Marques – T29 
Aula 3 
 
 
INTRODUÇÃO 
▪ Conceito: entrevista com objetivo e finalidade pré-estabelecidos 
▪ É um compilado de comunicações não verbais + comunicação verbal, onde o médico tem como 
objetivo primordial reunir dados sobre o paciente, que nos levarão a compreender seu processo 
patológico subjacente, identificar riscos e agravantes a saúde do individuo 
▪ A anamnese deve sempre que possível ser diretamente colhida com o próprio paciente, mas, em 
casos de limitação para a coleta, a história poderá ser colhida de um acompanhante ou 
responsável – devendo esse fato constar por escrito (nome e grau de parentesco) 
 
IMPORTANTE: antes do início da anamnese do paciente deve ser tomado alguns cuidados, sendo 
eles: o preparo do ambiente, apresentação, aparência e postura do examinador, contato com o 
paciente (cumprimento: deve ser de maneira formal estabelecendo um contato físico inicial com o 
paciente, apresentação do examinador, solicitação de permissão para a anamnese: esclarecendo o 
que será feito e anotado) 
 
Modelo de apresentação: 
• “Bom dia/ boa tarde/ boa noite senhor(a), meu nome é Mariana e eu sou aluna do segundo 
ano de Medicina, faço parte da equipe médica que cuida do senhor(a). Hoje eu queria 
conversar um pouquinho sobre a sua história pode ser? Tudo bem para o senhor(a) se eu 
anotar algumas informações durante a nossa conversa?” 
 
ETAPAS DA ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO 
▪ É o perfil sociodemográfico do paciente, permite a interpretação de dados individuais e coletivos 
▪ Apresenta múltiplos interesses: principalmente o de iniciar o relacionamento com o paciente 
▪ A data em que é feita a anamnese é sempre importante e, quando as condições clínicas 
modificam-se com rapidez, convém acrescentar a hora 
▪ Composição: 
• Nome 
• Idade e data de nascimento: cada grupo etário tem sua própria doença 
• Sexo: há enfermidades que só ocorrem em determinado sexo 
• Etnia: algumas doenças são mais predominantes em determinadas raças 
• Naturalidade (local de nascimento) e procedência (local em que vive atualmente) 
• Escolaridade e profissão 
• Estado civil e religião 
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QUEIXA E DURAÇÃO – QD 
▪ Registra-se a queixa principal: motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se 
possível, as expressões por ele utilizadas, normalmente aparece como um sinal ou um sintoma, 
ou seja, são sintomas ou preocupações que levaram o paciente a procurar atendimento 
▪ Não esquecer de determinar o tempo 
 
Sugestões para obter a "queixa principal": 
• Qual o motivo da consulta? O que trouxe o(a) senhor(a) até aqui? O que o(a) senhor(a) 
está sentindo? O que está incomodando o(a) senhor(a)? 
 
HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL – HPMA 
▪ Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, 
desde o seu início até a data atual 
▪ Relato completo, claro e cronológico dos problemas que levaram o paciente a procurar 
atendimento (apenas o que acompanha o quadro) 
▪ Utilizar termos técnicos 
▪ Cada sintoma deve ser caracterizado de acordo com: 
• Localização 
• Qualidade 
• Quantidade ou gravidade 
• Início, duração e frequência 
• Situação em que ocorre – quando 
• Fatores agravantes ou de melhora 
• Manifestações associadas 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DE DIVERSOS APARELHOS – ISDA 
▪ Documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos 
principais sistemas corporais 
▪ A principal utilidade prática do interrogatório sintomatológico é permitir ao médico levantar 
possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico 
registrado na HPMA 
▪ Inicia-se da cabeça e vai até os pés 
▪ Sempre utilizar termos técnicos 
▪ Sintomas gerais: febre, sudorese (eliminação abundante de suor), diaforese (sudorese excessiva) 
▪ É dividido em: 
• Sintomas gerais 
• Pele e anexos 
• Cabeça e Pescoço 
• Aparelho Respiratório 
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• Aparelho Cardiovascular 
• Aparelho Digestório 
• Aparelho Urinário 
• Aparelho Genital Masculino ou feminino e mamas 
• 
• Aparelho Locomotor 
• Sistema nervoso e psiquismo 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
▪ Doenças de infância e Alergias 
▪ Doenças crônicas do adulto e uso de medicações 
▪ Internações clínicas (diagnóstico e tempo de internação) 
▪ Cirurgias (incluindo obstetrícias no sexo feminino) 
▪ Transfusões sanguíneas: anotar no de transfusões, quando ocorreu, onde e por que 
▪ História obstétrica: 
• Data da menarca (primeira menstruação) 
• Data da menopausa – se existir (última menstruação da vida) 
• Quantidade de gestações e abortos (se houver) 
• Quantidade de partos (tipo de parto) 
▪ Vacinas: anotar as vacinas (qual e que época ocorreu a aplicação) 
▪ Medicamentos em uso: anotar qual, posologia, motivo, quem prescreveu 
▪ Viagens para regiões com doenças endêmicas 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
▪ Idade, estado de saúde e causa de óbito dos parentes imediatos (pais, filhos e irmãos) 
▪ Pergunta-se sistematicamente doenças comuns de caráter familiar tais como: 
• Enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença 
arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral 
 
HÁBITOS E VÍCIOS 
▪ Tabagismo – quanto e há quanto tempo 
• Anotar a quantidade de cigarros por dia / 20 x quantidade de anos = maços ano 
• Registrar o tipo: cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha 
• Duração do vício e abstinência (já tentou parar de fumar) 
▪ Etilismo – quanto e a quanto tempo 
• Tipo de bebida: cerveja, vinho, licor, vodca, uísque, cachaça, gin, outras 
• Quantidade habitualmente ingerida e a frequência 
• Duração do vício e abstinência (já tentou parar de fumar) 
▪ Uso de drogas ilícitas – tipo: injetável, fumada, aspirada 
▪ Prevenção contra DST, Alimentação, práticas de atividades físicas 
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CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS 
▪ Condições de moradias: 
• Se localiza em área urbana ou rural (as casas costumam comportar-se como abrigos ideais 
para numerosos reservatórios e transmissores de doenças infecciosas e parasitárias) 
• Se tem boa ventilação (pesquisa de mofo e doenças fúngicas)