Marcadores laboratoriais em reumatologia

Prévia do material em texto

Marcadores laboratoriais em reumatologia – Dra. Joara Martins 
Marcadores laboratoriais em reumatologia 
O diagnóstico das doenças reumáticas pode ser realizado por critérios como manifestações clínicas e 
alterações laboratoriais, esses que também pode auxiliar no prognóstico e no seguimento do paciente. De 
modo geral, os exames mais solicitados incluem dosagem de proteínas de fase aguda, identificação de 
autoanticorpos, dosagem do complemento total e frações, caracterização de crioglobulinas e detecção de 
antígenos de histocompatibilidade humana. 
1) Pesquisa de autoanticorpos 
Os autoanticorpos são imunoglobulinas capazes de reconhecer antígenos presentes nas células e órgãos 
do próprio indivíduo, estando presente em inúmeras doenças reumatológicas com altos títulos e 
especificidade restrita. Todavia, também podem ser encontrados em indivíduos assintomáticos sem doença 
autoimune ou em condições inflamatórias crônicas, ocorrendo em baixos títulos. Sabe-se que alguns 
anticorpos são marcadores extremamente específicos para determinadas doenças – como anticorpos anti-
DNA nativo e anti-Sm no LES – mas a maioria não tem papel patogênico e é útil no diagnóstico e na 
monitoração da patologia. 
Fator antinuclear (FAN): é o padrão-ouro para pesquisa de autoanticorpos contra antígenos celulares como 
DNA, proteínas nucleares e citoplasmáticas, fosfolipídios, entre outros. É realizado pelo método de 
imunofluorescência indireta com mistura do soro do paciente em uma cultura de células HEp-2, de modo 
que o anticorpo anti nuclear gruda nas células, misturando um conjugado fluorescente para demonstrar o 
padrão encontrado. 
Assim, pode-se encontrar um FAN negativo ou positivo, devendo verificar também 
a titulação da amostra – quantidade de vezes que ela deve ser diluída para 
continuar positiva, geralmente devendo ser maior que 1:160. O FAN também pode 
ser analisado de acordo com seu padrão, esse que varia conforme a patologia e 
o autoanticorpo presente. Como exemplo de padrões cita-se: 
 Homogêneo: anticorpos antihistonas, dsDNA, ssDNA, antinucleossomo. 
 Periférico: anticorpos para dsDNA e desoxirribonucleoproteína. 
 Pontilhado típico grosso: presença de autoanticorpo anti-Sm e anti-RNP. 
 Pontilhado atípico fino: relaciona-se com a presença de anti-Ro, anti-La. 
 Centromérico: proteínas associadas ao centrômero. 
Assim, o FAN é um teste de triagem, devendo ser solicitado 
testes de autoanticorpos específicos se positivo. Todavia, se 
negativo não deve-se descartar a presença de doença 
reumatológica, já que também depende dos fatores clínicos. 
Algumas pessoas normais podem apresentar FAN positivo sem 
patologias, principalmente no padrão pontilhado fino (5 a 13%). 
O exame de autoanticorpos pode ser feito por ELISA, 
imunofluorescência indireta, nefelometria, entre outros. 
Anticorpos anti-DNA nativo: são encontrados quase 
exclusivamente em pacientes com LES, tendo maior titulação 
durante a atividade da doença, principalmente com nefrite lúpica, 
e diminuíndo em fases de remissão. Para realização do exame 
conta como substrato o protozoário Crithidia luciliae. 
Anticorpos contra antígenos nucleares extraíveis (anti-
ENA): como anti-La, anti-Ro (ribonucleoproteínas), anti-RNP, 
anti-SM, anti-Scl-70 e anti-Jo-1. 
Anti-dsDNA LES e nefrite lúpica 
Anti-Sm LES 
Anti-RNP 
Doença mista do 
tecido conjuntivo, 
LES, artite 
reumatoide 
Anti-Ro 
Síndrome de 
Sjogren, lúpus 
cutâneo subagudo, 
SAF, bloqueio 
cardíaco congênito 
Anti-La 
Acompanha o anti-
Ro 
Anti-histona 
Lúpus induzido por 
drogas e LES 
Anticardiolipina SAF 
FAN padrão 
homogêneo 
Marcadores laboratoriais em reumatologia – Dra. Joara Martins 
Fator reumatoide: é um autoanticorpo caracterizado por uma IgM contra a porção Fc de uma IgG, devendo 
ser feito por nefelometria ou por aglutinação em látex (aglutina na presença). É presente em patologias como 
síndrome de Sjogren, artrite reumatoide, crioglobulinemia, LES e até mesmo em infecções e indivíduos 
saudáveis. Não é patognomônico pra nenhuma doença, mas pode auxiliar no diagnóstico se associado à 
fatores clínicos, podendo também ser utilizado para mensurar o prognóstico do paciente. Está relacionado 
à manifestação extra-articular na artrite reumatoide. 
Anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA): a 
metodologia de realização depende de um meio com 
presença de neutrófilos fixados no etanol por 
imunofluorescência indireta, auxiliando no diagnóstico e no 
acompanhamento das vasculites ANCA. Pode se apresentar 
nos padrões: 
 C-ANCA: cora no citoplasma, sendo característico na granulomatose com poliangiíte durante a atividade 
de doença. 
 P-ANCA: cora perinuclear, característico de poliangiíte microscópica e glomerulonefrite rapidamente 
progressiva. Um padrão p-ANCA atípico é frequente na hepatite autoimune do tipo 1, retocolite ulcerativa 
e colangite esclerosante primária. 
 
Anticorpos antifosfolípide: são autoanticorpos com reatividade para fosfolipídios de carga negativa, 
estando relacionada à síndrome do anticorpo antifosfolípide. 
Anticorpos para peptídeos citrulinados cíclicos (Anti-CCP): são autoanticorpos direcionados para 
peptídeos que sofreram citrulinização pela transformação da arginina em citrulina num estado inflamatório. 
Tem alta especificidade na artrite reumatoide, aparecendo já nas fases precoces da doença. 
2) Dosagem do complemento total e frações 
As frações do complemento são 
proteínas séricas e de 
superfície produzidas no fígado 
que sofrem proteólise e 
ativação sequencial para 
participarem da imunidade 
humoral e inata. Como funções 
do complemento tem-se 
opsonização para ajudar na 
fagocitose de microrganismos, 
síntese de anafilotoxinas que 
amplificam o processo 
inflamatório, clearence de 
imunocomplexos e formação do 
complexo de ataque à 
membrana (MAC) para 
promover a lise das células. De 
modo geral, o complemento 
pode ser ativado pelas vias 
clássica, alternativa e das 
lectinas, essas que convergem 
em uma via comum. 
C-ANCA P-ANCA 
Marcadores laboratoriais em reumatologia – Dra. Joara Martins 
A via clássica ocorre pela ligação do antígeno-anticorpo ao complexo C1 ativado (subunidades q, r e s), 
promovendo ativação de C4 que é clivado em C4a (anafilotoxina) e o C4b (opsonina que se fixa no alvo). O 
C4b recruta o C2, que será clivado em C2a e C2b, sendo que o C2a se junta com o C4b e forma uma 
convertase (C4bC2a) para clivar o C3. Na via alternativa – que já é espontânea – o C3b se liga ao 
microrganismo e chama o fator B, de modo que ele será clivado pelo fator D em Ba (anafilotoxina liberada) 
e Bb, de modo que o complexo C3bBb é estabilizado pela properdina para se tornar uma C3 convertase. 
A via da lectina ligadora de manose ocorre pela formação de um complexo da proteína ligadora de manose 
(MBL) junto com MASP1 e MASP2, que se liga ao microrganismo, tendo ativação de C4 que é clivado em 
C4a (anafilotoxina) e o C4b (opsonina). O C4b recruta o C2 e o cliva em C2a e C2b, em que o C2a se junta 
com o C4b e forma uma convertase (C4bC2a) para clivar o C3. Na via comum, o C3 será clivado pela 
convertase em C3a e C3b, em que o C3b se liga à sua convertase para formação da C5 convertase que 
cliva o C5 em C5a (anafilotoxina) e C5b, de modo que o C5b se liga com C6, C7, C8 e C9 para formação 
do complexo de ataque à membrana e gerar lise celular. 
A depleção dos níveis de fração do complemento 
pode ser verificada em doenças hepáticas, já que 
o fígado é o local de produção, além de poder 
estar presente em doenças com produção de 
imunocomplexos e em deficiências congênitas de 
complemento. Um consumo do complemento associado a sintomas sistêmicos pode ser indicativo de LES, 
crioglobulinemia tipo II e III, vasculite urticariforme, endocardite, glomerulonefrite pós estreptocócica, 
glomerulonefrite membranoproliferativa, viremia, algumas formas de artrite reumatoide,entre outras. 
Assim, a dosagem do complemento pode ser empregada para analisar os períodos de atividade e remissão 
das doenças reumatológicas, verficiando o consumo das frações e redução do total. Existem testes 
funcionais que medem a capacidade lítica e testes quantitativos para dosagem dos componentes individuais. 
Complemento hemolítico total (CH50): é um teste funcional em que adiciona o soro do paciente em uma 
mistura de hemácias de ovelha revestidas com imunoglobulinas específicas de coelho. Assim, se o soro do 
paciente tiver presença de complemento vai ocorrer a lise das células por formação do MAC, de modo que 
a intensidade da hemólise será proporcional à quantidade de complemento – avaliando a via clássica. 
Dosagem de C2: realizada por imuno-hemólise, em que se acrescenta soro humano depletado de C2 ao 
sistema de hemácias de carneiro revestidas de imunoglobulinas de coelho, estando normal se > 70% da 
atividade obtida de um pool de soros normais. 
 Dosagem de frações C1q, C3 e C4: são realizadas por nefelometria – que analisa a luz dispersa no 
material – por detecção de imunocomplexos. Esse procedimento também pode ser aplicado às demais 
frações. Se houver baixa de C3 e C4 pode-se ter uma ativação da via clássica, enquanto que níveis normais 
de C4 e redução de C3 podem indicar um consumo pela via alternativa. A deficiência congênita de C4 e/ou 
C1q pode cursar com baixos níveis de C3 e C4, fato que aumenta o risco para autoimunidade. A deficiência 
de C2 aumenta as chances de desenvolvimento de formas semelhantes aos quadros brandos de LES, 
enquanto que a deficiência de C5 a C9 aumenta a predisposição a infecções por encapsulados – mas não 
conferem risco para a autoimunidade. 
3) Crioglobulinas 
As crioglobulinas são imunoglobulinas insolúveis ao frio (< 37ºC) e solúveis quando reaquecidas, podendo 
estar presentes em neoplasias, infecção e autoimunidade – níveis patológicos são maiores que 80 μg/ mL. 
A coleta é realizada em um tubo pré-aquecido a 37ºC, deixando cerca de 48h a 4ºC e depois checando a 
presença de crioglobulinas. Para detecção do tipo encontrado na amostra faz-se imunofixação, de modo 
que elas serão diferenciadas quanto à presença de fator reumatoide (IgM contra a fração FC de uma IgG) e 
clonalidade da imunoglobulina. Serão classificadas nos tipos: 
 
Ativação via 
alternativa 
Ativação via 
clássica 
Deficiência de 
C1q ou C4 
C3 Consumo Consumo Não altera 
C4 Não altera Consumo Consumo 
Marcadores laboratoriais em reumatologia – Dra. Joara Martins 
 Tipo 1: monoclonal (IgG, IgM, IgA, cadeia leve), sem ação de fator reumatoide, apresenta pico 
monoclonal. Pode estar presentes em síndromes de hiperviscosidade com hipoperfusão periférica, 
tontura, síncope, entre outras causadas por neoplasias hematológicas – mieloma, macroglobulinemia e 
linfoma idiopático. 
 Tipo 2: IgM monoclonal contra IgG policlonal, com presença de fator reumatoide, podendo ter aumento 
de C4 e transaminases. Pode ser encontrado em manifestações como nefrite, leucemia linfocítica 
crônica, síndrome de Sjogren, macroglobulinemia, artrite, entre outras. 
 Tipo 3: IgM policlonal contra IgG policlonal, presença de imunocomplexos e ativação do complemento 
em situações como vasculites, artralgia, artrite, nefrite e infecções crônicas. 
Em casos de crioglobulinemias do tipo 2 e 3 tem-se ativação do complemento pela presença de 
imunocomplexos, fato que pode ser demonstrado laboratorialmente com consumo de frações. As 
crioglobulinas só devem ser dosadas na suspeita de doenças mediadas por imunocomplexos ou 
enfermidades que cursem com crioglobulinemia, tendo manifestações clínicas sugestivas – algumas 
condições como hepatite C pode cursar com crioglobulinemia sendo assintomático. 
4) Reagentes de fase aguda 
Os reagentes de fase aguda são provas laboratoriais que auxiliam na detecção do dano tecidual, como em 
caso de infecções, neoplasias e traumas, não sendo exclusivos de doenças reumatológicas. Eles podem 
ser divididos em marcadores positivos que sofrem elevação proporcional ao grau de inflamação ou infecção 
(fibrinogênio, VHS, PCR, haptaglobulina, hepcidina, ferritina, pró-calcitonina) ou marcadores negativos que 
sofrem queda proporcional (albumina, transferrina e transtiretina). 
Velocidade de hemossedimentação (VHS): é o tempo que demora para que as hemácias se sedimentem. 
As citocinas inflamatórias estimulam o fígado a produzirem proteínas de fase aguda (como o fibrinogênio e 
globulinas) que se ligam ao eritrócito e o deixam mais pesado, de modo que o VHS aumenta – medido em 
mm/h. Existem algumas condições que o VHS é mais aumentado, como gravidez, anemia e sexo feminino 
por hemodiluição, enquanto que obesos e idosos possuem níveis altos por terem mais células adiposas com 
ação inflamatória. É um método indireto e muito influenciável, sendo que que o VHS muito alto deve ser 
indicativo de infecção, vasculite e malignidade. Do contrário, o VHS baixo pode ser indicativo de 
afibrinogenemia, agamaglobulinemia, policitemia vera e aumento da viscosidade do plasma. 
Proteína C reativa (PCR): é um método direto que sobe e cai rapidamente, já que é a proteína de fase 
aguda produzida pelo fígado após estímulo por citocinas inflamatórias. Tem função de se ligar à patógenos 
e células lesadas e iniciar sua eliminação por ativar complemento e fagócitos. Ele está relacionado com 
atividade de doenças reumatológicas como artrite reumatoide, espondiloartrites e vasculites, podendo 
também ser indicativo de infecção em pacientes com colagenoses e miopatias inflamatórias. Ele é mais 
específico e sensível, não sendo influenciável por outros índices. Em pacientes com artrite reumatoide e 
LES, a inflamação persistente pode ser medida por dosagens sequenciais de PCR, fato que implica em alta 
morbimortalidade associada ao aumento do risco cardiovascular. 
Eletroforese de proteínas séricas (EFPSE): é sensível em 
detectar inflamação, sendo que deve misturar o soro do paciente 
com um gel de agarose, submetendo a uma corrente elétrica. 
Assim, as proteínas serão divididas em cinco bandas de acordo 
com o peso molecular: albumina é a mais abundante, 1-
globulinas (-1-antitripsina, -1-glicoproteína ácida e -
fetoproteína), 2-globulinas (haptoglobulina, macroglobulina e 
PCR), -globulinas (LDL, transferrina, C3 e 2-microglobulina) 
e -globulinas (imunoglobulinas, com IgG predominante). Uma inflamação aguda tem consumo de 
albumina, já que o fígado prioriza a síntese de proteínas de fase aguda e consome albumina para esse 
processo. Além disso, tem aumento de 2-globulinas pela elevação da fração de PCR, sendo que, conforme 
a inflamação for ficando crônica a gamaglobulina aumenta. Uma hipergamaglobulinemia pode estar presente 
em imunodeficiências.