Caso Clínico - Doença de Crohn

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Prática: CC - Doença de Crohn
Data: 30/03/2021
Anotação:
ANAMNESE:
Paciente do sexo feminino, 25 anos, faxineira, admitida no pronto-socorro com 
queixa de febre alta, 39,5°, de início há dois dias, sem fator de alívio, com piora 
gradativa, associada a tremores, taquicardia e taquipneia. Refere diarréia, perda 
de peso e dor abdominal de início concomitante à febre. Alega constipação 
intestinal crônica, motivo pela qual foi submetida a uma colonoscopia em 2018, 
com achado de lesão estenosante de 15 cm, com grande destruição do relevo 
mucoso, em íleo terminal e anatomopatológico de inflamação transmural 
granulomatosa não-caseosa 
APP: apendicectomia aos 15 anos 
EXAME FÍSICO:
Ao exame: REG, hipocorada +++/4+, desidratada +++/4+, anictérica, acianótica, 
perfusão capilar normal, sem edemas. 
Sinais de vitais: tax = 39,5°C; FC = 130 bpm; pulso radial = 130 ppm; FR = 22 
ipm; PA = 100x80mmHg 
ACV: bulhas rítmicas, taquicardicas, normofonéticas em 2 tempos; ausência de 
sopros, cliques ou estalidos 
AR: tórax atípico, ausência de abaulamentos, retrações ou cicatrizes, 
expansibilidade preservada, MVF, sem ruídos adventícios 
AGI: abdome escavado, ausência de retrações e abaulamentos. Presença de 
cicatriz de McBurney em fossa ilíaca direita, RHA diminuídos globalmente, 
doloroso à palpação superficial e profunda difusamente, sendo mais intenso em 
quadrantes inferiores, Blumberg positivo em fossa ilíaca direita, submaciçez à 
percussão em loja hepática e timpanismo no restante, fígado papável a um cm 
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do rebordo costal direito. Presença de massa palpável em fossa ilíaca direita, 
dolorosa, de cinco centímetros 
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hemoglobina 8g/dL (12 a 15g/dL)
Hematócrito 30% (35-45%)
Leucócitos 3400/mm³ (4000-10000/mm³)
Vit B12 10mcg/dL (190 a 900mcg/dL)
Ácido fólico 5,2 (maior que 3,10 ng/mL)
QUESTÕES:
Baseado nos exames laboratoriais, notamos que a paciente encontra-se com 
anemia perniciosa. Cite três alterações, que não foram citadas pela paciente, 
mas esperadas, específicas da anemia em questão. Dor intensa de 
extremidades, parestesias, ataxia, exaltação de reflexos 
Ao se realizar a oroscopia da paciente em questão, na sua admissão, foi 
constatada a seguinte alteração:
Qual a principal hipótese diagnóstica? Língua saburrosa 
Explique, para a paciente, a fisiopatologia deste achado: Temperatura do 
corpo aumentada pelo problema da barriga, diminui o líquido da boca, 
o que deixa a língua seca, com gosma branca
Durante a anamnese, a paciente apresentou episódio de evacuação 
escurecida, pegajosa e extremamente fétida. 
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Qual o termo semiológico que caracteriza este achado? Melena 
Baseado na história clínica da paciente, este achado se trata de uma 
hemorragia digestiva baixa ou alta? Justifique anatomicamente. Baixa. 
Paciente com lesão no íleo terminal, que fica abaixo do ângulo de 
Treitz, caracterizando HDB
Baseado na história clínica e exame físico desta paciente, é certo que a 
mesma apresenta uma peritonite localizada.
Qual achado no exame físico desta paciente melhor confirma esta 
afirmação? Blumberg positivo na FID
Quais os achados esperados em uma tomografia de abdome neste caso? 
Aderência entre alças/parede, epíploon agrupado, líquido livre na 
cavidade abdominal, espessamento de alça, ...
Durante o exame abdominal, a paciente apresentou uma crise de tosse e 
você observou um abaulamento na cicatriz localizada em fossa ilíaca direita.
Qual a melhor hipótese diagnóstica? Hérnia incisional 
Qual manobra poderia ter sido realizada, durante o exame físico, pela 
paciente, para confirmar sua hipótese? Valsava 
Após dois dias de internação, a paciente evoluiu com piora da dor 
abdominal, sendo realizado o seguinte exame:
Qual o diagnóstico sindrômico? Abdome agudo perfurativo 
Qual o diagnóstico anatômico, mais provável? Perfuração de íleo 
terminal 
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Descreva a alteração encontrada no exame físico, que confirma este 
diagnóstico. Som timpânico à percussão de loja hepática 
Paciente evolui com volumoso derrame pleural à direita. Descreva o exame 
do aparelho respiratório esperado, neste momento 
Inspeção: tórax atípico, sem abaulamentos, retrações ou cicatrizes, 
expansibilidade diminuída a direita e preservada a esquerda
Palpação: expansibilidade diminuída à direita e preservada a 
esquerda; FTV abolido a direita e normal a esquerda 
Percussão: macicez à direita e som claro pulmonar a esquerda 
Ausculta: murmúrio vesicular abolido a direita e fisiológico a 
esquerda