Pioartrite

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Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
 Ideias gerais 
• A artrite séptica é definida como um 
processo inflamatório envolvendo a 
articulação, infectada por 
microorganismo que pode ou não ser 
detectado; 
• O principal fator de risco é a presença 
de uma doença articular prévia; 
 - Sendo que a artrite reumatoide é a 
principal, devido à combinação de danos, 
medicamentos imunossupressores e má 
condição da pele. 
• Condições que causam perda da 
integridade da pele e condições 
associadas a imunidade comprometida 
são outros fatores de risco importante 
para artrite séptica; 
• É uma doença incomum, mas não rara. 
 - Responsável por 2 casos a cada 
100.000 pessoas por ano. 
 
 Patogênese 
• Bacteremia oculta é provavelmente a 
causa usual; 
• A sinóvia é um tecido vascular que não 
possui membrana basal protetora, o que a 
deixa vulnerável a infecção bacteriana; 
 
 
 
• A pioartrite GRAM – pode surgir por 
bacteremia devido ao uso de drogas 
injetáveis ou perda da integridade do 
trato gastrintestinal ou urinário; 
• Ocasionalmente, a pioartrite é resultado 
direto de um trauma penetrante, como 
mordidas de animais, ou uso errôneo de 
drogas injetáveis; 
• A maioria dos casos é causada por 
bactérias GRAM +; 
• Os Staphylococcus aureus, os 
principais causadores de pioartrite, 
produzem várias adesinas de superfície 
que se ligam a proteínas da matriz 
extracelular; 
• Como acontece o acometimento 
articular: 
01. As bactérias, ao chegarem na 
articulação, liberam toxinas e enzimas 
que geram danos à cartilagem; 
Pioartrite 
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02. Além disso, a invasão bacteriana gera 
uma inflamação local que vai seguir por 
três caminhos: 
 2.A. Os neutrófilos, da inflamação, 
liberam espécies reativas de oxigênio e 
proteases lisossomais, que são geram 
mais danos na cartilagem; 
 2.B. A liberação de citocina, devido à 
inflamação, ativa as metaloproteinases da 
matriz do hospedeiro, as quais fazem 
autodigestão da cartilagem; 
 2.C. A inflamação gera um acúmulo de 
exsudato purulento na sinóvia que faz 
com que a pressão nessa articulação 
diminua e, consequentemente, haja o 
menor fluxo sanguíneo sinovial. Isso gera 
uma anóxia da cartilagem, já que ela é 
avascular e depende do fluxo sanguíneo 
sinovial. 
03. Todas as alterações levam para um 
dano da cartilagem, gerando a artrite 
séptica. 
 
 Etiologia e Quadro clínico 
Artrite não gonocócica: 
• O Staphylococcus aureus é o causador 
mais comum de artrite séptica não 
gonocócica; 
 - Responsável por 52% de casos da 
AS; 
• A maioria dos casos surge como 
resultado da bacteremia transitória 
causada por uma lesão na pele ou 
mucosa; 
• O Staphylococcus aureus é uma 
bactéria GRAM + e é produtora de 
toxinas; 
• O Staphylococcus aureus resistente a 
meticilina (MRSA) tem ganhado 
importância na artrite séptica; 
 - Boston (EUA): 25% dos casos; 
 - Califórnia (EUA): 50% dos casos; 
 - São Paulo: 36% dos casos. 
• Além do Staphylococcus aureus há 
outros cocos GRAM + (como o S. 
pyogenes e o grupo viridans) e bacilos 
GRAM – (Escherichia coli, Salmonella, 
Pseudomonas, entre outros); 
• O Haemophylus influenzae só é comum 
em crianças entre um mês e cinco anos de 
idade não vacinadas; 
• Predomina em crianças, idosos, 
pacientes imunocomprometidos ou 
usuários de drogas endovenosas; 
• Os pacientes com artrite séptica não 
gonocócica geralmente apresentam 
monoartrite francamente inflamatória; 
• As articulações mais acometidas são o 
joelho, o quadril, o tornozelo, o punho e 
o ombro; 
• Líquido sinovial com aspecto turvo ou 
purulento com contagem leucocitária 
bastante alta; 
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 - 25.000-250.000 leucócitos/mm³ 
(média de 100.000/mm³). 
 
 
 
 
 
 
 
Artrite gonocócica: 
• É causada pela Neisseria gonorrhoeae, 
um diplococo GRAM -; 
• É sexualmente transmissível; 
 - Na mulher, causa: cercite, salpingite, 
uretrite e proctite; 
 - No homem, causa: proctite. 
• Predomínio na faixa etária dos adultos 
jovems (20-30 anos) sexualmente ativos; 
• Pode se apresentar de duas formas: 
 
 01. Síndrome Artrite-Dermatite (Fase 
Poliarticular ou Fase Gonococcemia): 
 - Quadro inicial de febre alta, 
calafrios e lesões de pele, acompanhadas 
de envolvimento poliarticular 
(artralgia/artrite); 
 - As lesões cutâneas ocorrem em 
75% dos casos e têm preferência pelas 
extremidades, especialmente as mãos, 
apresentando-se como pústulas ou 
vesículas indolores, com base 
eritematosa, frequentemente com centros 
necróticos ou hemorrágicos; 
 - Tenossinovite em múltiplos 
tendões, principalmente em punhos, 
tornozelos, mãos, pés e tendão de 
Aquiles; 
 - Hemocultura frequentemente 
positiva; 
 - Culturas do líquido sinovial 
frequentemente negativas. 
 
 02. Artrite supurativa (fase 
monoarticular): 
• Monoartrite com predominância no 
joelho, tornozelo e punho; 
• Hemocultura: negativa; 
• Culturas do líquido sinovial: positiva 
em 30% dos casos; 
Quando devemos pensar em 
artrite séptica não gonocócica? 
Em qualquer monoartrite! 
Principalmente associada à febre alta, 
de início agudo e acentuada flogose 
articular. 
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 Diagnóstico 
• A coloração de GRAM e a cultura do 
líquido sinovial devem sempre ser 
realizadas em qualquer caso de artrite; 
• A antibioticoterapia deve ser adiada até 
que o líquido sinovial seja coletado; 
• As colorações de GRAM do líquido 
sinovial são úteis, porém nem sempre dão 
positivas: 
 - Positivas em 71% de artrite séptica 
GRAM +; 
 - Positivas em 40-50% de artrite 
séptica GRAM -; 
 - Positivas em mais ou menos 25% 
dos casos de artrite séptica gonocócica. 
• Os pacientes devem ser tratados quando 
o líquido sinovial for branco e/ou a 
contagem de leucócitos exceda 
50.000/mm³; 
 - CUIDADO! Leucócitos menor que 
isso não exclui artrite séptica. 
• Em 1/3 dos casos de artrite séptica, o 
paciente apresenta bacteremia associada, 
o que faz com que a hemocultura seja 
positiva; 
Histórico e Exame físico de Artrite 
infecciosa: 
• Dor intensa; 
• Aumento da temperatura; 
• Edema importante; 
• Hiperemia; 
• Dor à movimentação ativa e 
passiva; 
• Dor não alivia com repouso. 
 
 
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• O diagnóstico de artrite séptica 
gonocócica é baseado na síndrome 
clínica compatível com a infecção 
disseminada e isolamento da bactéria em 
amostras cervicais, uretrais, retais ou 
orofaríngeas; 
• Explicações possíveis para as culturas 
negativas de líquido sinovial em casos de 
suspeita de artrite séptica: 
 - O diagnóstico clínico da artrite 
séptica pode ser equivocado; 
 - O líquido sinovial foi obtido após o 
início dos antibióticos; 
 - Um pequeno número de bactérias 
estava presente, talvez por causa da 
rápida fagocitose dos neutrófilos; 
 - A quantidade de líquido sinovial 
plaqueado era inadequado; 
 - As bactérias infectantes podem ter 
requisitos de crescimento exigente. 
• TC e RM podem confirmar a presença 
de derrames e inflamação nas 
articulações que estão difícil de avaliar 
clinicamente, como nas articulações do 
ombro, quadril, sacroilíaca e 
esternoclavicular; 
 - Também ajuda a excluir osteomielite 
em ossos adjacentes. 
 
 Tratamento 
• Como a artrite séptica é rápida, 
antibióticos de amplo espectro são 
geralmente garantidos até que os dados 
da cultura sejam liberados; 
• Os regimes iniciais de antibiótico 
devem incluir algum que pegue o 
Staphylococcus aureus resistente a 
meticilina, como a vancomicina; 
• Um medicamento contra GRAM -, 
como cefepima, pode ser adicionado se 
os pacientes estiverem muito doentes ou 
com maior risco de infecção por GRAM 
-, como idosos, imunocomprometidosou 
usuários de drogas intravenosas; 
• A artrite séptica associada a picadas de 
humanos ou animais deve ser tratada com 
agentes ativo contra a flora oral, como 
ampicilina-sulbactam; 
• Pacientes sexualmente ativos com 
síndromes clínicas sugestivas de infecção 
gonocócica disseminada devem receber 
ceftriaxona. 
• Uma vez que o organismo causador foi 
identificado, a terapia deve ser 
restringida com base em dados de 
sensibilidade; 
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• Os dados sobre a duração da terapia são 
escassos: 
 - Artrite em adultos deve ser tratada 
por pelo menos 3 semanas; 
 - Em crianças com artrite séptica não 
complicada, apenas 10 dias de 
antibioticoterapia podem ser suficientes; 
 - A artrite séptica gonocócica pode ser 
tratada 
com 2 semanas de ceftriaxona; 
 - Como a osteomielite é comum em 
infecções das articulações cartilaginosas, 
como as articulações esternoclavicular e 
sacroilíaca, cursos de antibióticos de 6 
semanas são recomendados. 
 
 Complicações 
• O prognóstico está diretamente 
relacionado com os fatores de risco e a 
virulência do agente causador, mas 
principalmente com a rapidez e precisão 
com que é feito o diagnóstico e a terapia; 
• Em 50% dos casos, ocorre lesão 
articular permanente; 
• Os fatores de risco para pior 
prognóstico: 
 - Idade maior que 65 anos; 
 - Envolvimento poliarticular; 
 - Imunossupressão por doença ou 
tratamento. 
• As complicações podem gerar desde 
uma perda funcional da articulação até 
artrodese, cirurgia para colocar prótese 
ou amputação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
GOMES, Rafael Santos; DE ARAÚJO, Daniel Brito; 
FLATO, Uri Adrian Prync. Diagnóstico da 
monoartrite aguda na emergência. Rev Bras Clin 
Med, v. 7, p. 104-110, 2009. 
HASSAN, Ahmed S. et al. Peripheral bacterial septic 
arthritis: review of diagnosis and management. JCR: 
Journal of Clinical Rheumatology, v. 23, n. 8, p. 
435-442, 2017. 
ROSS, John J. Septic arthritis of native 
joints. Infectious Disease Clinics, v. 31, n. 2, p. 
203-218, 2017.