Puerpério patológico - Infecção puerperal

Prévia do material em texto

Puerpério patológico: infecção puerperal 
 
Introdução 
 Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia 
obstétrica, constitui uma das principais causas 
de mortalidade materna. 
 Morbidade febril puerperal: temperatura 
de ≥38ºC, durante 2 dias quaisquer dos 10 
primeiros dias pós-parto, com exceção das 
primeiras 24h. 
 Fatores de risco: tipo de parto – o fator 
mais importante, com aumento substancial do 
risco nas cesáreas; menor nível 
socioeconômico; colonização bacteriana do 
trato genital inferior por bactérias como: 
Streptococcus grupo B, Chlamydia 
trachomatis, Mycoplasma hominis; Ureaplasma 
urealyticum e Gardenerella vaginalis; cesariana 
para gestações multifetais; pouca idade 
materna; nuliparidade; indução prolongada de 
trabalho de parto; amniorrexe prolongada; 
rotura prematura de membranas ovulares 
(RPMO); exames cervicais repetidos, 
monitoração fetal interna; obesidade; e líquido 
amniótico tinto de mecônio. 
 A contração uterina, involução puerperal, 
reação leucocitária e hemóstase trombótica 
são mecanismos de defesa contra essa 
infecção. 
 
Quadro clínico 
 Períneo – vulvovaginite e cervicite: dor, 
rubor, edema e secreção purulenta. A febre é 
moderada (38,5ºC). 
 Infecção da episiotomia: pode ser uma 
infecção simples, limitada à pele e fáscia 
superficial adjacente, com edema e eritema e, 
posteriormente, deiscência da zona suturada; 
infecção de fáscia superficial (continuidade 
com as fáscias da parede abdominal, glútea e 
das pernas); necrose da fáscia superficial 
(manifestações cutâneas tardias. Edema e 
eritema inicialmente e, posteriormente, a pele 
fica mais azulada ou acinzentada, de aspecto 
gangrenoso, com vesículas e bolhas). 
 Endometrite: quadro se instala no 4º ou 5º 
dia do pós-parto. Há aumento da temperatura 
(38,5 a 39ºC); lóquios se tornam purulentos e 
fétidos em infecções por anaeróbios. Ao 
exame pélvico, o útero está amolecido, 
doloroso, aumentado, colo permeável à polpa 
digital, escoando secreção purulenta 
quando manipulado. 
 Parametrite: é a infecção do tecido 
conjuntivo fibroareolar, parametrial. O local 
de eleição é o sítio parametrial laterocervical, 
podendo haver invasão anterior ou posterior 
(paracistite ou pararretite). Temperatura 
elevada persistente >10 dias sugere 
parametrite, aumentando 
progressivamente e com remissões 
matutinas. Ao toque vaginal, há dor 
intensa, com endurecimento do 
paramétrio. 
 Anexite (salpingite ou ovarite): há 
dor abdominal aguda – predominando 
em fossas ilíacas, febre alta (39 a 
39,5ºC) e discreta defesa abdominal. 
Ao toque genital, há grande sensibilidade dos 
anexos. Na evolução mais tardia da doença, a 
palpação de tumoração anexial é notada – 
quando a salpingite forma tumor inflamatório 
anexial. 
 Algumas possíveis complicações da infecção 
puerperal: 
 Peritonite: dor intensa e defesa muscular no 
baixo ventre. Febre alta (40ºC), alteração da 
função intestinal – com retenção de fezes e 
íleo paralítico, pulso a 140 bpm e sinal de 
Blumberg positivo. Ao toque, há intensa dor no 
fundo de saco posterior. 
 Tromboflebite pélvica séptica: pode gerar 
abcessos renais, pulmonares e em outros 
órgãos e os microorganismos envolvidos 
geralmente são os anaeróbios. 2/3 das 
pacientes têm febre e calafrios, e muitas 
tem taquipneia e taquicardia. Mais de 1/5 tem 
dor torácica, febre ou hemoptise. Pode haver 
dois quadros clínicos distintos, um com febre 
persistente apesar dos antibióticos, dor 
ausente ou mal localizada, com achados 
mínimos ao exame pélvico e abdominal; e outro 
com trombose de veia ovariana, afetando 
especialmente a veia direita (90%), há febre, 
dor pélvica e massa abdominal palpável. 
 Choque séptico: o útero pode estar indolor e 
sem aumento de volume, e o corrimento loquial 
é discreto. 
 
Tratamento 
 A episiotomia infectada deve ser reaberta e 
ressuturada após exploração instrumental, sob 
anestesia geral. 
 Não dispensa antibióticos sistêmicos após 
esse procedimento. Caso não responda à 
antibioticoterapia em 24h a 48h, ou mostrem 
edema se estendendo a outras áreas, devem 
ser submetidas à exploração cirúrgica por 
suspeita de necrose da fáscia superficial. 
 No caso da endometrite, caso o quadro seja 
leve, o tratamento pode ser ambulatorial e por 
VO. 
 Se a infecção for moderada a grave, o 
esquema intravenoso é indicado. A mulher 
poderá receber alta hospitalar quando 
apresentar-se afebril por pelo menos 24h a 
48h. 
 Esquema antibiótico usado em casos não 
complicados: gentamicina 240mg/dia até 70kg 
ou 320mg/dia >70kg IV, em DU diária, 
associada à clindamicina 600mg, IV, de 8h em 
8h. 
 A parametrite, anexite e tromboflebite 
séptica seguem os mesmos esquemas de 
antibióticos da endometrite. 
 Neste último, utiliza-se também 
anticoagulante: heparina de baixo peso 
molecular (HBPM), no caso a enoxaparina, em 
dose de 1mg/kg a cada 12h ou 1,5mg/kg a cada 
24h SC. 
 Após esse curso inicial, associar 
anticoagulante oral (varfarina 10mg/dia) e 
depois suspender heparina. 
 Sugere-se que os anticoagulantes continuem 
até 7 a 10 dias após a resolução dos sintomas.