resumo - fratura anel pélvico

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FRATURA ANEL PÉLVICO!
E P I D E M I O L O G I A 
Lesões de alta energia ————————— 
– Adultos jovens 
–  5 a 30% de mortalidade 
–  Lesões associadas 
–  Alta incidência de sequelas e complicações 
–  Colisões com moto, atropelamentos, quedas, 
colisões entre veículos (de tamanho diferentes) e 
esmagamento 
Lesão de Baixa Energia ———————— 
- Idosos 
A N A T O M I A 
• 2 ossos inominados + Sacro 
• Instável sem suporte ligamentar 
• 5 articulações 
 – Sínfise púbica 
– 2 acetábulos 
– 2 sacroilíacas 
• Falsa Pelve: porção inferior da 
cavidade abdominal 
• Pelve verdadeira – bexiga, uretra, 
reto, útero+vagina/próstata 
Ligamentos ———————————— 
Região posterior = ligamentos mais fortes e resistentes 
Ligamentos sacroilíacos posteriores: 
• Curtos 
 –  Oblíquos 
 –  Rebordo posterior do sacro até espinhas 
ilíacas póstero superior e inferior 
• Longos 
 –  Aspecto lateral do sacro até espinha ilíaca 
póstero superior 
 –  Mescla com o ligamento sacrotuberoso 
 –  Posteriores e superficiais em relação aos 
curtos 
Sacroilíacos anteriores: 
 • Sacro até o ílio 
 • Estabilidade inferior ao sacroilíaco posterior 
 – Sínfise púbica: cartilagem hialina coberta por 
tecido fibroso 
 • Reforço inferior = inserções musculares 
 • Parte mais resistente = antero-superior 
Sacrotuberal: 
 • Origem no sacro e inserção na tuberosidade 
isquiática 
 • Estabilidade vertical da pelve 
Ligamento sacroespinal: 
 –  Triangular 
 –  Parte lateral do sacro e cóccix até espinha 
isquiática 
–  Divisão em: 
 • Forame isquiático maior 
 • Forame isquiático menor 
 –  Estabilidade rotacional da pelve 
Ligamento iliolombar: 
 – Processos transversos de L4 e L5 
até crista ilíaca posterior 
 – Lesão na 
instabilidade vertical 
( Fratura processo 
transverso ) 
Ligamento lombossacro: 
 – Processo transverso de L5 até asa do sacro 
 – Contato com raiz L5 
Biomecânica ligamentar ———————— 
• Transversos = ESTABILIDADE ROTACIONAL – SI 
posterior curto 
 – SI anterior 
 – sacroespinhoso 
• Verticais = ESTABILIDADE VERTICAL – SI 
posterior longo 
 – Sacrotuberoso 
 – Lombossacral 
Vascularização ——————————-
Principal fonte: Artéria ilíaca interna ou artéria 
hipogástrica 
Ramos: Divisão anterior = ARTÉRIA GLÚTEA 
INFERIOR Divisão posterior = ARTÉRIA GLÚTEA 
SUPERIOR 
Forame Isquiatico Maior ————————
Estruturas: 
 – 7 nervos: 
• nervo isquiático (instabilidade posterior e vertical) 
• nervo glúteo superior 
• nervo glúteo inferior 
• nervo pudendo interno – função sexual 
• nervo femoral cutâneo posterior ( instabilidade 
anterior) • nervo para o quadrado femoral 
• nervo para o obturador interno 
 – 3 conjuntos de vasos: 
• artéria/veia glútea superior 
• artéria/veia glútea inferior 
• artéria/veia pudenda interna 
 – 1 músculo: 
• piriforme 
A V A L I A Ç Ã O I N I C I A L 
seguir sempre ATLS; 
Lesões de alta energia ————————— 
– Alerta para lesões associadas: 
 • Cabeça, tórax, abdômen e lesões vasculares 
do retroperitôneo 
 • Lesao pulmonar 63% 
 • Fratura de ossos longos 50% 
 • Tce 40% 
 • Ferimentos urogenitais = 12% 
 • Fratura de coluna 25% 
- Acidentes automobilísticos e quedas de alturas (mais 
comum em jovens) 
Lesões de baixa energia ———————— 
 – Queda de mesmo nível ( comum em idosos) 
OBS: Impactos laterais e incompatibilidade entre 
veículos constituem os principais fatores de risco para 
morbidade e mortalidade 
E X A M E F I S I C O 
Atentar-se: 
90% sensibilidade em paciente consciente para 
diagnóstico de fratura da pelve; 
deformidade do membro inferior; 
encurtamento e rotação da hemipelve; 
Examinar estabilidade: 
 – Compressão das cristas ilíacas (1 vez apenas 
– pode desfazer o coagulo) 
 –>Teste de Volkmann: o paciente é 
colocado em decúbito dorsal e faz-se uma pressão 
simultânea nas espinhas ilíacas anterossuperiores, 
no sentido de seu afastamento, manobra é positiva 
quando provoca dor; indica sacroileíte. 
Lesões de pele 
 - Hematoma escrotal — sinal de Destot 
Buscar lesões expostas: 
 – Pele 
 – Intra-vaginal. 
 – Retal fx exp. oculta 
Déficits neurológicos 
 – Principalmente L5 e S1 
Em mulheres: 
 –  Realizar exame vaginal e da uretra 
 –  Não realizar sondagem antes da 
uretrocistografia (em suspeita de lesão) 
Em homens: 
 - Próstata ascendida no toque 
Se atentar: 
Morel-Lavallé = desluvamento interno (é uma lesão 
em cisalhamento que ocorre entre o tecido celular 
subcutâneo e a fáscia profunda) 
R A D I O G R A F I A 
Lembrar, visão geral da pelve: 
Inlet ( obliqua descendente ) ——————— 
– 45’ caudal 
– AP verdadeiro da entrada da pelve 
– SI, corpo e asa do sacro e espinha ilíaca posterior 
– Morfologia da fratura de ramos 
– Deformidade em rotação externa 
Outlet ( obliqua ascendente ) ——————— 
– 45’ cefálico 
– Cisalhamento vertical 
– Fraturas de sacro 
– Quebra da sobrancelha do sacro 
T O M O G R A F I A 
• Obrigatória na fratura de pelve 
• Avaliação na lesão posterior 
C L A S S I F I C A Ç Ã O 
AO/Tile: ESTABILIDADE DA PELVE 61 A,B,C 
——————————————— 
 –  A = estáveis (sem lesão posterior e dos 
ligamentos do assoalho pélvico) 50 a 70% 
• A1 = avulsões de apófises 
• A2 = fraturas isoladas da asa do ilíaco 
• A3 = fraturas transversas do sacro (abaixo de S2) 
 –  B = instabilidade rotacional (lesão incompleta 
do complexo ligamentar posterior) 15 a 30% 
• B1 = livro aberto 
• B2 = instabilidade rotacional unilateral – compressão 
lateral 
• B3 = instabilidade rotacional bilateral – compressão 
lateral (alça de balde) 
 –  C = instabilidade rotacional e vertical 10 a 
20% 
• C1 = instabilidade rotacional e vertical unilateral 
• C2 = instabilidade vertical ipsilateral e rotacional 
contra-lateral 
• C3 = instabilidade vertical bilateral 
Young-Burgess ———————————— 
– Compressão lateral 
– Compressão ântero-posterior – Cisalhamento vertical 
– Mecanismo combinado 
M E C A N I S M O D A S L E S O E S 
Compressao Lateral ——————————
fraturas transversas de ramos; 
CL I: 
– Mais comum 
– Trauma posterior 
– Fratura por impacção do sacro 
– Estável 
• Sem lesão posterior 
• Sem lesão dos ligamentos sacroespinhoso e 
sacrotuberoso 
CL II: 
 – Trauma mais anterior 
 – Fratura da região posterior da asa do ílio 
(“crescente”) 
 – Sem lesão posterior 
 – Sem lesão dos ligamentos sacroespinhoso e 
sacrotuberoso 
CL III: PELVE EM VENTANIA 
 – Trauma tipo “rolamento” 
 – Compressão + rotação externa (contra-
lateral) 
• Compressão: 
 – Fratura do sacro 
 – Fratura da asa do ilíaco 
• Rotação externa: 
– Lesão incompleta ou completa 
– Rotacionalmente instável 
Compressao Antero-posterior —————CAP 
I: 
 – Abertura da sínfise: <2,5cm 
 – Sem lesão posterior 
 – Sem lesão dos ligamentos sacroespinhoso e 
sacrotuberoso 
 – Distensao sinfise e dos lig SI anteriores 
— Lesão em livro aberto — 
CAP II: >2,5cm abertura 
– Ruptura: 
 • Sacroilíacos anterior 
 • Sacroespinhoso 
 • Sacrotuberoso 
– Sem lesão de sacroilíacos posteriores 
– Associação com hemorragia significativa 
CAP III: 
 – Lesão dos ligamentos sacroilíacos 
posteriores + assoalho pélvico 
 – Instabilidade global 
Cisalhamento vertical ————————-
Impacto vertical com o membro inferior estendido; 
Queda de altura; 
Acidente automobilístico; 
Avulsão ligamento iliolombar; 
 – Fratura processo transverso de L5 
L E S O E S A S S O C I A D A S 
Hemorragia ————————————— 
–  Sangramento retroperitoneal 
–  Maior risco em CAP II e III = aumentam o volume 
pélvico 
–  Mais comumente por lesão do plexo venososacral 
–  Lesão arterial é menos comum, porém, com quadro 
mais dramático (artéria glútea superior e pudenda, 
sacral lateral, glutea inferior, obturatoria)- ramos do 
sistema ilíaco interno 
–  Idosos possuem um maior risco de sangramento 
arterial 
Lesão neurológica —————————— 
– 10-15% 
– Fraturas de sacro: lesões neurológicas 
 Zona 1 = 6% (+ comum =50%) 
 Zona 2 = 30% (36% das fx) 
 Zona 3 = 60% ( 16% das fx ) 
– Fratura do sacro ocorrem em 30% das lesões pelve 
 Zona 1 e 2: comprometem a Estabilidade 
pelvica. A coluna só se romper L5-S1 
 Zona 3 mais compromete coluna 
– Principalmente fratura horizontal e em H ou U 
– Dissociação Espinopélvica 
Lesões Geniturinárias (15-20%) ————— 
• Homens (uretra) 21% 
• Mulheres (bexiga) 8% 
• Hematúria visível é o achado mais observado (95%), 
devendo ser considerada quando >30 eritrócitos na 
urinálise 
Lesões do t. gastrointestinal e fraturas expostas 
da pelve (5%) ————————— 
• Mortalidade de até 50% 
• Avaliar necessidade de colostomia de desvio 
• Deve ser feita até 6-8hs da lesão 
Fratura de Malgaine —————————— 
— tipo de fratura vertical dupla da bacia em que se 
associa fratura dos dois ramos púbicos a uma fratura 
da articulação sacroilíaca. — 
• Padrão Duplo vertical 
• Lesão vertical através das faces anterior e posterior 
do anel pélvico 
T R A T A M E N T O 
• Estável hemodinamicamente: 
– Não exige estabilização temporária • Instável 
hemodinamicamente: 
 –  Sem resposta à reposição volêmica, sem 
hemorragia intra-abdominal ou torácica = sangramento 
retroperitoneal 
 –  Exige estabilização 
 –  Poderá ser realizada angiografia após 
estabilização 
hemodinâmica do paciente 
• Lençol transversal apoiados no trocanter maior e 
rotação interna e adução MMII 
Sangramento intra-pélvico ——————— 
—> Paciente com choque e / ou instabilidade 
hemodinâmica persistente, após compressão pélvica e 
ressuscitação adequada, excluindo hemorragia torácica, 
abdominal ou membros, pode-se fazer tamponamento 
pélvico por laparatomiza ou angiografia 
—>  > 60 anos – mais lesão arterial 
Tomada de decisão —————————— 
 • CL-I e CAP-I: 
 – Tratamento conservador 
• CAP-II com deslocamento considerável (>2,5cm) 
 – Ruptura isolada do anel anterior, sem lesão 
posterior 
 – Estabilização anterior (fixador externo ou 
placa) 
• CAP-III, CL-II, CL-III e CV: 
 – Ruptura completa do anel posterior 
 – Estabilização posterior e anterior 
(a nível de curiosidade, não precisa saber p/ prova, 
tratamento de acordo com a classificação) 
TILE 
 A1, A2 = conservador 
 B1 com <2,5cm de diástase: 
– Tratamento conservador 
 B1 com >2,5cm de diástase: 
– Estabilização anterior (FE ou placa) 
 B2 e B3: 
–  Cirúrgico = se >1cm de discrepância de membro 
inferior ou atitude 
em RI ou RE fixa dependendo do tipo de mecanismo – 
 Maioria cirúrgico: podendo ser necessária abordagem 
posterior 
 C: 
– Estabilização anterior e posterior 
Indicação para fixação externa —————
Ressuscitação 
Fraturas instáveis rotacionalmente 
Fraturas em livro aberto 
Alça de balde (B3 DE TILE) 
Fraturas tipo C (com tração esquelética associada) 
CLAMP em C: estabilidade POSTERIOR 
Fixador Externo: estabilidade ANTERIOR 
Obs: Abertura de sínfise púbica puerperal < 4 cm 
conservador com cinta 
Lesoes anteriores e posteriores ——————
Lesões anteriores e posteriores: 
 – Associar estabilização anterior e posterior 
 – Placa anterior apenas não confere 
estabilização: 1 ou 2 placas em ângulo reto na sínfise 
púbica + parafuso posterior, opção para estabilização 
anterior = fixador externo, lesão posterior mais critica 
= redução anatômica 
• Regra ÁUREA de Letournel: 
 – Redução anatômica posterior é o alvo 
principal, logo deve ser fixada primariamente a sínfise 
Fraturas da asa do ilíaco: CRESCENTE 
CL 2 de Young Burges 
 – RAFI com parafuso de compressão e placa 
de neutralização 
Fixador externo anterior ———————— 
2 pinos em cada crista: 
• 1o = 2cm posterior a 
EIAS, para evitar o 
nervo cutâneo femoral 
lateral 
• Maior facilidade técnica 
Supra-acetabular: 
• Controle fluoroscópico 
• 5cm distal e 2-3cm lateral à EIAS 
• 2cm proximal à articulação do quadril (rx obturatriz 
+outlet) 
• Imagem em lagrima ou ogiva 
• Maior rigidez na rotação interna e externa 
(equivalente no resto) 
Acesso anterior a síntese púbica ————— 
Acesso de Pfannenstiel 
Cateterismo vesical para 
proteção da bexiga 
2 placas ortogonais ou 1 
placa = estudos 
biomecânicos 
 – ideal placa 
superior 
 – 3.5mm ou 4.5mm 
 – 4 furos ou mais ( 4 corticais cada lado ) 
Cautela afim de evitar lesões da A. Corona Mortis 
Indicações RAFI sínfise púbica ————— 
Abertura >2,5cm 
Reforço de fixação posterior de lesões com 
instabilidade vertical 
Sínfise cavalgada ( uma em cima da outra ) 
 – RAFI melhor que FE anterior pois tem 
controle estabilidade vertical 
 – Preferir FE em obesos ou lesão do trato 
urinário 
Parafuso Iliosacral —————————— 
Indicações: 
 – Fraturas sacrais = extra-foraminais (zona 1) 
 – Luxações da SI 
• Coxim sobre o sacro + TRAÇÃO (para redução da 
SI) 
• Fixação: 
 – Asa do ilíaco, articulação SI e corpo de S1 
• Zona segura: 
 – Região central do corpo de S1 
• Localização da entrada: 
 – 2cm posteriores à intersecção de 2 linhas: 
• Projeção da diáfise do fêmur 
• Linha à partir da EIAS 
• Fio guia: 
 – Direcionar ao corpo de S1 
 – Póstero-anterior / infero-superior 
• Perfuração: 
 – 3 corticais (face externa do íleo, face 
articular do íleo e face sacral da SI) 
C O M P L I C A C Ō E S 
Infecção – mais comum nas cirurgias abertas, sendo 
raro nas percutâneas 
 – Lesão de Morel-Lavalle, também pode 
ocorrer 
 – FE prolongado – infecção de pinos 
prejudicando certas abordagens 
 – Proximidade com colostomias 
Falha da Síntese/Perda de redução 
 – Mais comum nas percutâneas (+-10%) – 
desvio >1 cm nas incidências outlet e inlet; mais comum 
em casos com cisalhamento vertical ou mistos 
Hemorragia intra-op: 
 – Lesão a. glútea superior 
 – Devido coagulopatia, hipotermia ou 
transfusão maciça 
Lesão neurológica 
 – Raiz de L5 na região SI anterior ( passa 1cm 
lateral a SI ) 
 – Lesão raízes sacrais – fragmentos nos 
forames