Anamnese Médica

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Anamnese 
› Identificação
• Local, data e horário.
• Informante da história: paciente ou acompanhante (grau de parentesco).
• Nível de informação: grau de informação (bom, regular ou ruim).
• Dados
 Nome.
 Idade.
 Gênero.
 Cor da pele.
 Estado civil.
 Religião.
 Profissão/função.
 Naturalidade e residência.
› Queixa Principal (QP)
• Representa o que trouxe o paciente à consulta.
• É representada por uma frase curta indicando a principal queixa e há quanto tempo o paciente a possui. 
› História da Moléstia Atual (HMA)
• É o registro de tudo que se relaciona com a doença atual:
 Sintomatologia.
 Época de início.
 História da evolução da doença.
 Tríade: quando começou, onde começou e como começou.
 Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.
 Análise dos sintomas: dor
 - Início: quando começou?
 - Localização/irradiação: onde dói? Sente 
 em mais algum local?
 - Qualidade: como é a sua dor?
 - Intensidade: em uma escala de 0 a 10 
 como é a sua dor?
 - Duração e frequência: há quanto tempo
 sente? Dói todos os dias?
 - Evolução: o que aconteceu depois? 
 Continuou a doer? Fez algum tratamento?
 Melhorou, piorou ou não adiantou?
 - Fatores desencadeantes: alguma coisa fez a dor aparecer?
 - Fatores associados de melhora ou piora: alguma coisa faz a dor piorar ou melhorar?
 - Sintomas associados: sente alguma coisa junto com a dor?
 - Situação atual: como está agora? 
› Antecedentes Pessoais (AP)
• Fisiológicos 
 Gestação e nascimento
- Como decorreu a gravidez.
- Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora.
- Viroses durante a gestação.
- Condições de parto (normal, cesariana, fórceps).
- Estado da criança ao nascer.
- Ordem do nascimento (primogênito, 2º filho, etc)..
- Número de irmãos.
 Desenvolvimento psicomotor e neural
- Dentição.
- Engatinhar e andar.
- Fala.
- Desenvolvimento físico.
- Controle dos esfíncteres.
- Aproveitamento escolar.
 Desenvolvimento sexual
- Puberdade.
- Menarca: idade da 1ª menstruação
- Sexarca: idade da 1ª relação sexual.
- Menopausa
- Orientação sexual.
• Patológicos
 Doenças.
 Alergias.
 Cirurgias.
 Traumatismos.
 Transfusões sanguíneas.
 História obstétrica.
- Gestações.
- Partos.
- Abortos.
 Vacinas.
 • Vacinas recomendadas pelo 
Ministério da Saúde:
- Crianças: BCG, Hepatite B, difteria, tétano, coqueluche, poliomielite, retrovírus, sarampo, rubéola, caxumba, varicela, febre amarela, hepatite A, meningocócica C e pneumocócica.
- Adolescentes: difteria, tétano, hepatite B, febre amarela e HPV.
- Adultos: hepatite B, febre amarela, difteria, tétano, sarampo, rubéola e caxumba.
- Idosos: hepatite B, difteria, tétano, febre amarela, influenza ou gripe, pneumocócica.
 Medicamentos em uso.
› Antecedentes Familiares (AF)
• Estado de saúde dos pais e irmãos.
• Estado de saúde do cônjuge e filhos, caso exista.
• Estado de saúde dos avós, tios e primos paternos e maternos.
• Se possuir algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade.
• Em caso de falecimento, questionar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
• Se o paciente for portador de uma doença de caráter hereditário, é imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso. 
› Hábitos de Vida (HV)
• Alimentação
• Atividades físicas.
• Hábitos.
 Consumo de bebida alcoólica.
 Tabagismo.
 Uso de drogas ilícitas.
 Uso de anabolizantes e anfetaminas.
› História Pessoal e Social (HPS)
• Ocupação atual.
• Ocupações anteriores.
• Relações afetivas profissionais e pessoais.
• Relação com a doença.
• Relações amorosas.
- Tipo de prática.
- Satisfação.
- Fatos marcantes.
• Condições culturais
- Grau de escolaridade.
- Práticas de medicina popular.
- Religião ou credo.
• Condições de moradia.
• Condições econômicas
 Rendimento mensal.
 Dependência econômica.
 Aposentadoria.
› Interrogatório Sistemático (IS)
• Constitui um complemento da História da Moléstia Atual.
• A principal utilidade prática do IS reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HMA.
 Corresponde a avaliação estruturada de cada um dos sistemas do corpo.
 Revisão de todos os sistemas no sentido cefálico caudal:
- Geral.
- Pele.
- Cabeça e pescoço.
- Respiratório.
- Cardiovascular.
- Gastrointestinal.
- Genitourinário.
- Vascular periférico.
- Músculo esquelético.
- Neurológico.
- Hematológico.
- Endócrino.
- Psiquiátrico.