Farmacodermias: Reações Cutâneas a Medicamentos

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Farmacodermias 
 Reações cutâneas a medicamentos; 
 Incidência: 2-3% dos pacientes 
hospitalizados; + frequentes: 
penicilinas, sulfonamidas, 
anticonvulsivantes aromáticos, Anti-
Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) 
do grupo dos oxicams e butazonas, 
inibidores da ECA, hidralazina e 
alopurinol. 
 Principais tipos: 
Tipos mais comuns 
Frequência 
relativa 
Exantema induzido 
por drogas 
45-75% 
Urticária/angioedema 20-25% 
Eritema pigmentar 
fixo 
10% 
Eritema multiforme 
(fixo) 
5-6% 
Outras erupções < 5% 
Exantema 
 Drogas mais comuns: betalactâmicos 
(penicilinas); sulfonamidas; eritromicina; 
gentamicina; anticonvulsivantes 
aromáticos. 
 Mecanismo: desconhecido; 
 Rash cutâneo que ocorre 2 semanas 
após início da droga (OU após 
suspensão); 
 Tipos de exantemas: 
o Tipo clássico: rash induzido 
pela ampicilina (85% dos 
pacientes com mononucleose 
infecciosa – vírus Epstein-Barr); 
erupção eritematosa 
maculopapular de distribuição 
simétrica, geralmente 
pruriginosa, principalmente no 
tronco e nas áreas de pressão 
em pacientes acamados; 
 
o Tipo morbiliforme: lesões 
eritematosas confluentes, 
semelhantes ao sarampo; 
 Desaparece em 1-2 semanas, com a 
suspensão da droga; 
 Diagnóstico diferencial: viroses 
exantemáticas. 
Classificação das farmacodermias (patogênese x fisiopatologia) 
 
Não alérgicas Alérgicas (segundo a classificação de Gel-Coombs) 
Superdosagem  necrose por derivados 
do ergot; 
Reação tipo I: imediata (30-60 min.), mediada por 
IgE, provocando degranulação de mastócitos e 
basófilos, liberando histamina, prostaglandinas e 
leucotrienos  urticária, angioedema e reação 
anafilática; 
 
Fatores individuais  idiossincrasia e 
intolerância; 
Efeitos colaterais  alopecia pelo uso de 
citostáticos; Reação tipo II: citotoxidade mediada por 
anticorpos (IgG e IgM); 
 
Alterações do equilíbrio ecológico  
candidíase vaginal após corticoterapia 
ou antibioticoterapia; 
Teratogenicidade  focomelia por 
talidomida; 
Reação tipo III: mediada por imunocomplexos  
vasculite cutânea e doença do soro; 
 
Fototoxicidade  tetraciclina, dapsona, 
psoralenos; 
Interações medicamentosas  inibição ou 
estimulação da metabolização pelo 
citocromo p450; 
Reação tipo IV: mediada pela imunidade celular 
(linfócitos T helper)  dermatite de contato, SSJ e 
NET. 
 
Urticária e Angioedema 
 Drogas mais comuns: penicilinas; 
cefalosporinas; sulfonamidas; contraste 
iodado; AINE (oxicams, butazonas); 
anestésicos; plasma (na deficiência de 
IgA); látex. Não IgE mediada: morfina, 
codeína; contraste iodado; IECA 
(principalmente captopril). 
 Urticária/Urtica/Ponfo: placas 
eritematosas, de bordos irregulares, 
confluentes ou não, centro pálido, 
predominando no tronco e nas 
extremidades proximais, bastante 
pruriginosas (pode ser generalizado, 
mesmo em áreas SEM lesão); algumas 
são lesões policíclicas. 
o Classificação: 
 Aguda (< 6 semanas): 
costuma relacionar-se a 
infecções e reação a 
medicamentos (30-60 
min. = imediata; dias = 
tardia), comida ou 
insetos; 
 Crônica (> 6 semanas): 
etiologia não 
identificada (80-90% 
dos casos), comumente 
autolimitada e com 
duração média de 2-5 
anos; 
 
 Angioedema (edema angioneurótico): 
50% dos casos ou de forma isolada; 
edema mole dos lábios, pálpebras e 
língua, de apresentação assimétrica e 
algumas vezes desfigurante; divide-se 
em adquirido e hereditário 
(deficiência do inibidor da C1q 
esterase); 
o Edema da glote: reação 
anafilática  complicação 
esperada; pode vir associado a 
náuseas e vômitos, febre baixa, 
hipotensão ou choque 
anafilático; 
 
 Fisiopatogenia: semelhante, difere a 
profundidade do acometimento; 
 Tratamento: suspensão da droga e 
início de anti-histamínicos 
(antagonistas-H1)  de primeira 
geração (potencial sedativo e efeitos 
anticolinérgicos) e de nova geração 
(não sedativos); 
o Refratários: pode-se associar 
antagonista-H2 (ranitidina, 
cimetidina, famotidina); 
o Corticoides (prednisona 30-40 
mg/dia): acrescentados nos 
casos mais GRAVES; 
o Adrenalina (epinefrina) SC ou 
IM (0,3-0,5 ml da solução 
1:1.000): na reação anafilática 
(como PRINCIPAL DROGA!!!) 
o Angioedema hereditário: 
reposição do inibidor de C1q 
esterase (crises), danazol, 
estanazol, oximetolona, ácido 
épsilon aminocaproico e ácido 
tranexâmico (períodos 
intercrise); 
Eritema Pigmentar Fixo 
 Drogas mais comuns: fenoftaleína 
(laxantes); tetraciclinas; sulfonamidas; 
penicilinas; barbitúricos (fenobarbital); 
AINE (oxicams, butazonas); salicilatos. 
 Uma ou múltiplas lesões, que 
começam em tonalidade eritematosa 
e passam a acastanhadas, bordos bem 
 
definidos, não pruriginosas (às vezes 
com queimação), predominando na 
face, pescoço, extremidades e 
genitália, de distribuição assimétrica; 
podendo ocorrer bolhas. 
o Diagnóstico: surge a mesma 
lesão, exatamente nos mesmos 
locais das lesões prévias, após 
nova exposição à droga, 
podendo deixar 
hiperpigmentação residual; 
 
Vasculite por Hipersensibilidade 
 Mecanismo: reação de 
hipersensibilidade tipo III 
(imunocomplexos causando vasculite 
leucocitoclástica) nos MMII; 
o Por ser mediada por 
imunocomplexos, há queda do 
complemento plasmático; 
 Erupção eritematosa maculopapular 
que se transforma em rash purpúrico, 
com petéquias e púrpuras 
confluentes, de distribuição simétrica 
pelos MMII; lesões urticariformes, 
bolhas e necrose podem ocorrer; febre 
alta, mialgias, artralgias e 
linfadenopatia também podem 
ocorrer; 
o Erupção  assintomática OU 
associada a sinais e sintomas 
(doença do soro  com ou sem 
vasculite cutânea 
leucocitoclástica e/ou lesão 
urticariforme); 
o Diagnóstico: presença de 
púrpura palpável (elevada) e 
ausência de plaquetopenia; 
 
 Ocorre 7-10 dias após a administração 
da droga; 
 Desaparece em dias ou poucas 
semanas após a suspensão do 
medicamento; 
Eritema Polimorfo/Multiforme 
 Drogas mais comuns: sulfonamidas; 
penicilinas; quinolonas; cefalosporinas; 
anticonvulsivantes aromáticos; 
alopurinol; AINE. 
 Eritema multiforme MINOR; 
 A maioria NÃO é causada pela 
exposição a drogas, mas sim pela 
infecção pelo vírus herpes-simplex 
(eritema multiforme herpético); 
o Lesões surgem até 6 dias após o 
herpes labial recorrente 
(forma mais comum de herpes 
associado); 
o 90% dos casos de curso 
recidivante estão associados ao 
vírus herpes-simplex  80% 
ocorre herpes manifesto; no 
restante, observa-se apenas o 
DNA viral na epiderme das 
áreas de lesão; 
 Erupção eritematosa de início súbito, 
distribuição simétrica, raramente 
pruriginosa, bordos bem definidos, 
tamanhos variados (poucos 
milímetros a 2 cm), que podem ou não 
ter confluência, predominando na 
porção extensora dos membros, mãos 
e pés, face e eventualmente mucosa 
oral; 
o O rash pode progredir 
centripetamente para o tronco; 
rash cutâneo é estável; 
Hiperpigmentação residual 
 
 
o Muitas lesões apresentam 
bordas edematoeritematosas e 
centros violáceos ou 
pigmentados ou podem ter 
características purpúricas; em 
alguns pacientes, surgem 
algumas bolhas (eritema 
multiforme bolhoso); 
 
o Lesões clássicas: são as “LESÕES 
EM ALVO” ou “lesões em íris”, 
caracterizadas por terem anéis 
concêntricos alternados, cada 
um com uma morfologia ou cor 
diferente, serem elevadas e 
possuírem 3 ou mais anéis; 
 
o Lesões em alvo atípicas: são 
achatadas ou planas e contêm 
apenas 2 anéis; 
o Lesões mucosas (70%): lábios, 
cavidade bucal, palato, gengiva 
e genital; são enantematosas, 
erosadas ou esbranquiçadas, 
geralmente dolorosas; 
 
 Desaparecem espontaneamente após 
1-3 semanas, com curso extremamente 
BENIGNO e AUTOLIMITADO  NÃO 
necessita tratamento; 
 Na dúvida diagnóstica  biópsia; 
 A doença acomete a derme superficial 
edemaciada e contendo infiltrado 
mononuclear (linfocítico), 
predominando na junção 
dermoepidérmica; 
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e 
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET; 
Síndrome de Lyell) 
 Drogas mais comuns: sulfonamidas;penicilinas; quinolonas; cefalosporinas; 
anticonvulsivantes aromáticos; 
alopurinol; AINE. 
 SSJ e NET constituem ESPECTROS DA 
MESMA DOENÇA, sendo a NET mais 
GRAVE do que a SSJ; 
 Doenças cutâneas de potencial de 
evolução grave, com letalidade de 5% 
(SSJ) e de 30-50% (NET); 
o Causa mais comum de MORTE: 
septicemia secundária; 
 Ambas acometem 2 ou mais áreas de 
mucosa (oral, ocular, genital), com 
exantema eritematoso disseminado 
contendo lesões em alvo atípicas e 
lesões bolhosas geradoras de 
desnudamento cutâneo 
(escaldamento). 
o DEFINIÇÃO: 
SSJ  < 10% de pele desnudada; 
NET  > 30% de pele desnudada; 
Overlap SSJ-NET  pacientes 
intermediários (10-30% de pele 
desnudada); 
 Prevalência: SSJ é 2x MAIS COMUM que 
a NET; proporção de casos (SSJ, overlap, 
NET) é de 3:2:1,7; todas são 2x mais 
comuns em MULHERES; predominam 
nos adultos; 
 
 Etiologia: relação com medicamentos 
é > 50% (SSJ) e 80-95% (NET); as drogas 
mais suspeitas são os antibióticos 
penicilina e os antibióticos contendo 
sulfa; manifestações clínicas ocorrem 
14 dias após a exposição, porém com 
ampla variação (1-45 dias); após a 
REEXPOSIÇÃO, o período de latência é 
MAIS CURTO e as manifestações são 
MAIS GRAVES; 
o SSJ  pode ser causada por 
agentes infecciosos, como 
Mycoplasma pneumoniae, 
presente em 15% dos casos de 
SSJ e ocorre entre 5 e 20 anos de 
idade; 
o Portadores de HIV  AUMENTO 
da incidência de SSJ/NET, 
especialmente provocados 
pelas sulfonamidas; 
o Genética  relação com HLA 
A29 e B12; 
 Patogênese e fisiopatologia: 
dependem do poder citotóxico direto 
dos LINFÓCITOS T CD8+ sobre os 
QUERATINÓCITOS da epiderme, 
modulados pelos linfócitos T CD4+  a 
droga OU um metabólito da droga é 
incorporado na membrana dos 
queratinócitos, servindo de hapteno 
ao ligar-se no complexo de 
histocompatibilidade classe I  induz 
APOPTOSE do queratinócito  
liberação local de TNF-alfa EXTREMA; 
o Agentes infecciosos  
queratinócito é sensibilizado 
por antígenos virais; 
 Histopatológico: infiltrado 
inflamatório mononuclear 
subepidérmico, com degeneração 
hidrópica da camada basal e extensa 
necrose eosinofílica da epiderme; 
necrose de toda a espessura da 
epiderme e descolamento 
subepidérmico (áreas bolhosas ou 
desnudas); 
 Manifestações clínicas (SSJ): 
o Estágio prodrômico (1-14 dias, 
metade dos pacientes): febre, 
mal-estar, cefaleia, coriza, 
angina (comprometimento 
orofaríngeo), mialgias, 
artralgias (síndrome gripal) e 
eventualmente vômitos e 
diarreia; 
o Quadro cutâneo: erupção 
eritematosa maculopapular, 
no tronco e na face e 
progredindo centrifugamente 
para as extremidades; 
dolorosas e tendem à 
confluência, especialmente na 
face, no pescoço e no tórax 
anterior, que podem apresentar 
um eritema difuso e bolhas, 
ocasionalmente hemorrágicas; 
primeiros 4-5 dias as lesões 
aumentam em número e 
tamanho e confluem, podendo 
originar áreas desnudas, 
desprendendo epiderme 
necrótica (aspecto de 
escaldadura); algumas LESÕES 
INDIVIDUAIS são em alvo 
atípicas, achatadas, com 
centro violáceo ou pigmentado 
e halo eritematoso, MAIORES 
que as do eritema multiforme 
minor. 
 Sinal de Nikolsky 
POSITIVO: descolamento 
da epiderme após tração 
manual; é precoce (antes 
do desnudamento 
espontâneo); 
 
 
Eritema difuso e bolhas 
 
 
 
o Lesões mucosas: UNIVERSAIS e 
FUNDAMENTAIS para a 
definição clínica; são extensas e 
muito sintomáticas, envolvem 2 
ou mais membranas mucosas, 
entre oral, ocular e genital (40% 
dos casos = as 3); 
 Mucosa oral (estomatite): 
lábios, cavidade bucal, 
palato e língua; 
bastante dolorosa; 
começa com queimação 
labial e oral, evoluindo 
com edema, eritema e 
bolhas que logo se 
rompem, deixando 
erosões vermelho 
hemorrágicas, cobertas 
por pseudomembranas 
branco acinzentadas e 
úlceras rasas aftosas; os 
lábios são recobertos por 
crostas hemorrágicas 
características; 
 
 
 Mucosa genital: lesões 
erosivas (após rotura de 
bolhas hemorrágicas) ou 
purulentas, ocupando 
vulva, vagina ou glande e 
fossa navicular, 
podendo levar a 
retenção urinária e 
parafimose; 
 
 Mucosa ocular: há 
conjuntivite (olho 
vermelho) e queimação 
ocular, evoluindo para 
vesiculação, erosões 
dolorosas e 
lacrimejamento 
bilateral; casos mais 
GRAVES: conjuntivite 
purulenta, 
pseudomembranas, 
úlceras da córnea, uveíte 
anterior e pan-
oftalmite; as sequelas 
podem levar à CEGUEIRA; 
 Manifestações clínicas (NET): 
o Fase prodrômica: igual SSJ; 
o Quadro cutâneo: rash cutâneo 
eritematoso morbiliforme, com 
ou sem lesões-alvo atípicas, 
predominando na face e no 
tronco e evoluindo para 
confluência (nesta fase  sinal 
de Nikolski POSITIVO); 4-5 dias: 
lesões transformam-se em 
Área desnuda (< 10%) 
 
grandes bolhas flácidas que 
deixam grandes áreas 
cutâneas desnudas, que 
aparecem como erosões 
gotejantes serosas 
intensamente eritematosas 
(semelhante a escaldadura); 
 
o Lesões mucosas: extensas e 
graves, tal como na SSJ; 
 Alterações laboratoriais inflamatórias 
e distúrbios hidroeletrolíticos: 
acompanham SSJ e NET; ex.: 
leucocitose neutrofílica leve a 
moderada, anemia leve, 
hipoalbuminemia, microalbuminúria, 
elevação de transaminases, aumento 
do VHS e proteína C-reativa; 
 Acometimento orgânico: RARO na SSJ e 
COMUM na NET; predominam lesões no 
aparelho respiratório, TGI e fígado; 
 Tratamento: internação hospitalar + 
tratamento com cuidados 
especializados (de suporte): 
o Reposição hidroeletrolítica; 
o Nutrição enteral (a maioria 
não tolera ingestão oral); 
o Asseio traqueobrônquico; 
o Medidas oftalmológicas 
preventivas (lubrificantes 
oculares, limpeza e remoção de 
adesões); 
o Debridamento da pele 
necrótica quando TERMINAR a 
progressão da doença (fase 
estável), recobrindo-se as 
lesões com gaze embebida em 
soro fisiológico ou curativos 
hidrocoloides. 
 EVITA-SE sulfadiazina de 
prata  risco de 
agravamento do 
mecanismo de 
destruição imunológica. 
 Corticoides em dose alta 
(1 mg/kg/dia) é bastante 
CONTROVERSO!!! 
 Antibioticoterapia 
sistêmica profilática NÃO 
é preconizada!!! MAS, 
sinal de infecção indica 
coleta para CULTURA e 
início de antibióticos; 
 Tratamentos inovadores: 
imunoglobulina 
intravenosa, 
plasmaferese, 
ciclosporina, 
ciclofosfamida, N-
acetilcisteína e fatores 
derivados de colônia 
(GCSF); 
 Prognóstico: doenças com potencial de 
graves complicações, mas de curso 
autolimitado (regressão após 3-6 
semanas), sem sequelas na pele. 
o Fatores de MAU PROGNÓSTICO: 
idade avançada, HIV+, ingestão 
de múltiplos fármacos, lesão 
orgânica (especialmente renal), 
desnudamento extenso. 
Outras farmacodermias 
Fotodermatoses por Fármacos 
 2 tipos: 
o Erupção FOTOTÓXICA: fármaco 
se distribui pela pele e 
AUMENTA A SENSIBILIDADE 
FÍSICA À RUV TIPO UVA; 
paciente evolui como uma 
queimadura de sol intensa, de 
1º/2º grau (bolhosa), em áreas 
fotoexpostas, SEM ter 
exposição intensa; 
 Drogas + comuns: 
tetraciclinas, AINE, 
fenotiazinas, 
amiodarona e psoraleno; 
Grandes áreas desnudas (30-
90%)  aspecto queimadura 
 
 
o Erupção FOTOALÉRGICA: os RUV 
transformam a droga num 
COMPOSTO IMUNOGÊNICO, que 
SENSIBILIZA OS LINFÓCITOS e 
determina lesões do tipo 
eczema, também em áreas 
fotoexpostas; 
 Agentes + comuns são os 
tópicos (ex.: produtos 
fenólicos em sabonetes e 
substâncias de 
fragrâncias); 
Eritrodermia Esfoliativa 
 Eritema descamativo difuso 
disseminado pelo corpo (> 50% da 
superfície cutânea); 
 Causado por psoríase, eczema atópico, 
micose fungoide (síndrome de 
Sézary) e farmacodermia (10% dos 
casos) 
 Drogas + envolvidas: sais de ouro, 
arsenicais, mercuriais, barbitúricos e 
penicilinas; 
Lúpus Farmacoinduzido 
 Rash cutâneo lúpus-símile, com 
fotodermatose, rash malar, rash 
discoide, erupção eritematosa 
maculopapular difusa, além de lesões 
orais, artrite, serosite e alterações 
hematológicas (citopenias); 
o NÃO há comprometimento 
renal e do SNC; 
 Causa principal: hidralazina em doses> de 200 mg/dia; 
 Outras drogas implicadas: 
procainamida, anticonvulsivantes 
aromáticos, isoniazida; 
 Desaparece em semanas com a 
suspensão da droga. 
Síndrome de Hipersensibilidade (DRESS – 
Drug Reaction with Eosinophilia and 
Systemic Symptoms) 
 Síndrome RARA, potencialmente grave; 
 Aparece entre 2-6 semanas após 
exposição (droga + comum: 
anticonvulsivantes aromáticos, 
especialmente fenitoína e alopurinol); 
o Adenopatia cervical, axilar, 
intratorácica e retroperitonial + 
febre = Síndrome do 
Pseudolinfoma  típica da 
fenitoína!!! 
 O paciente inicialmente tem febre, 
mal-estar, linfadenopatia e erupção 
cutânea morbiliforme, que pode se 
tornar confluente e progredir para 
uma dermatite esfoliativa. 
 Manifestações hematológicas típicas: 
eosinofilia e linfocitose atípica; 
o Envolvimento de órgão interno 
 acometimento hepático em 
60-80% dos pacientes; 
o Outros achados: nefrite e 
pneumonite intersticiais; 
 Após a suspensão do medicamento, 
ocorre melhora gradual de 6-9 
semanas; 
Pênfigo e Penfigoide Farmacoinduzido 
 Pênfigo: bulose INTRAepidérmica 
autoimune caracterizado por 
acantólise (perda da aderência entre 
os queratinócitos epidérmicos) e 
bolhas flácidas que se rompem; 
o Induzido por drogas: mesmas 
características dos idiopáticos; 
o Drogas + implicadas são as que 
possuem grupamento tiol (SH): 
captopril, piroxicam, 
penicilamina, penicilina. 
 Penfigoide: bulose SUBepidérmica 
autoimune por destacamento 
dermoepidérmico; as bolhas são 
TENSAS; pode ser autolimitado 
 
(farmacodermia típica) ou persistente 
(droga é desencadeante da forma 
idiopática). 
 Em AMBAS a histopatologia com 
imunofluorescência é diagnóstica! 
Pustulose Exantematosa Generalizada 
Aguda (PEGA) 
 Múltiplas pústulas estéreis não 
foliculares com base eritematosa, 
pruriginosas ou dolorosas, 
distribuídas simétricamente, 
predominantemente na face e nas 
regiões intertriginosas; 
 Febre moderada e leucocitose 
neutrofílica são comuns; 
 Latência extremamente CURTA (24 
horas após exposição) e desaparece 
em poucos dias (9-10 dias) após a 
suspensão; 
 Histopatológico: compatível com 
vasculite dérmica; 
 Drogas + comuns: penicilinas e 
macrolídeos; 
 
Erupção LIQUENOIDE 
 Semelhante ao líquen plano: pequenas 
placas achatadas, violáceas e 
bastante pruriginosas, de distribuição 
simétrica por tronco e membros e 
mucosa oral (até 70% dos casos); 
 Drogas + envolvidas: metildopa, 
betabloqueadores, AINEs, quinidina, 
penicilamina, reveladores 
fotográficos; 
Erupção ACNEIFORME 
 Múltiplas pápulas inflamatórias e 
pústulas, distribuídas pela face, 
ombros e tórax superior (semelhantes 
à acne inflamatória, mas SEM 
comedões típicos); 
 Drogas: corticosteroides, 
anabolizantes, anticoncepcionais, 
barbitúricos, tioureias, lítio, 
tuberculostáticos, halógenos (ex.: iodo, 
bromo, cloro) e medicações tópicas 
faciais; 
 Desaparecem após a suspensão das 
drogas, mas podem exigir tratamento 
igual à acne; 
 
Iododerma e Bromoderma 
 Drogas contendo iodo ou bromo: 
amiodarona e os contrastes 
radiológicos (iodo), xaropes para 
tosse antigos (iodeto de potássio), 
brometo de ipatrópio ou tiotrópio (tto 
DPOC) e brometo de priridostigmina 
(tto miastenia gravis); 
 Lesões dependem de MECANISMO DE 
HIPERSENSIBILIDADE CELULAR; 
 Iododerma: erupção acneiforme, com 
pápulas e pústulas em regiões 
seborreicas do corpo (face, tronco 
superior); lesões purpúricas, 
supurativas e ulceradas podem 
ocorrer. 
 Bromoderma: lesões vegetantes, 
ulceradas e pustulares, de curso 
crônico e insidioso, predominando nos 
MMII e na região malar.