Patologias glandulares em odontologia

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PATOLOGIA GLANDULAR
INTRODUÇÃO: 
Saliva: A saliva possui inúmeras funções: degradar amido, solubiliza substâncias, sistema de defesas (como imunoglobulinas, IgA), lavagem de restos alimentares e bactérias (como a saburra lingual), lubrificação e manutenção da umidade da boca, manutenção do pH, facilita a mastigação, deglutição e fonação. Temos 99% de água na saliva e apenas 1% de substâncias orgânicas e inorgânicas. A composição da saliva produzida por qualquer glândula, varia com o fluxo, diferença individual e no indivíduo sob circunstâncias diferentes, como estresse, medicamentos e a própria noite, havendo nesse último caso a queda de produção de saliva.
As glândulas salivares têm tamanho e localização diferentes: As 3 glândulas salivares maiores são responsáveis por 90% do total, a parótida é predominantemente serosa, a submandibular é mais mucosa, a sublingual também é mais mucosa. As glândulas secundárias ou menores não possuem um nome específico, recebendo o nome da localização de onde estão (palatinas, linguais, labiais e retromolares, sendo que as mais profundas localizadas no ventre da língua, são chamadas de glândulas de Blandi-Nuhn). Normalmente, não se tem glândulas salivares menores na região anterior de palato. A maioria são mucosas, havendo mais serosas mais próximas das papilas circunvaladas na língua. Histologicamente: os ácinos mais claros, são os ácinos mucosos e os ácinos serosos apresentam meio lua serosa. Estes ácinos desembocam em ductos e então na cavidade oral. As glândulas salivares maiores possuem ductos prótrios, como ducto da parótida, ducto da submandibular e ducto da sublingual, que pode desembocar na carúncula, junto a submandibular ou ao longo da prega sublingual em pequenos ductos. 
Tipos de alterações: 
Não neoplásicas: mucocele, rânula, xerostomia e hipossalivação, síndrome de Sjögren, sialometaplasia necrosante. 
Neoplásicas: adenoma pleomórfico, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide cístico. 
MUCOCELE (FENÔMENO DE EXTRAVASAMENTO DE MUCO; REAÇÃO AO ESCAPE DE MUCO): 
É uma lesão comum da mucosa oral resultante da ruptura de um ducto da glândula salivar e o extravasamento da mucina para dentro dos tecidos moles adjacentes. Não é um cisto verdadeiro, pois não possui revestimento epitelial circundante, além disso, diferentemente do cisto de retenção, o ducto está rompido ao invés de ter retenção. São as alterações não neoplásicas mais comum de glândula salivar. 
Etiologia: geralmente trauma local, que gera ruptura do ducto; debilidade congênita ou adquirida do ducto. 
Características clínicas: se apresentam como aumento de volumes (pode se chamar de vesícula, porque tem conteúdo, mas não pode ser chamada de nódulo, porque ele não tem) mucosos em forma de cúpula, de tamanho variável de 1 a 2 mm a alguns centímetros, flutuante (poucas são firmes a palpação). A mucina extravasada abaixo da superfície mucosa confere coloração azulada à lesão, mas as profundas são normocrômica. Pode haver uma parte esbranquiçada devido ao aumento de ceratina que surgiu para defender essa parte mais comumente lesada. Tempo de evolução varia de poucos dias a diversos anos. Geralmente são lesões recorrentes. Os pacientes podem relatar que a lesão está a dias ou semanas e também relata que a lesão vai e volta, podendo liberar fluido com gosto salgado. 
Mais comuns em crianças e adultos jovens (propensão a trauma). Lábio inferior mais afetado, geralmente lateral a linha média. Outras localizações são, assoalho de boca, região anterior de ventre de língua, mucosa jugal, palato e trígono retromolar (ordem decrescente). Diferentemente dos tumores de glândula salivar, é incomum no lábio superior. A mucocele superficial, que comumente se desenvolve no soalho, região de trígono retromolar, palato mole e ao longo da mucosa jugal posterior, apresentam-se como vesículas (extravasamento superficial de mucina causa separação entre o epitélio e o tecido conjuntivo) tensas únicas ou múltiplas, de 1 a 4 mm e geralmente se rompem deixando ulceras rasas dolorosas que cicatriza, em poucos dias. Por serem bem superficiais têm como DD: lesões vesículo bolhosas como o pênfigo e penfigoide.
Diagnóstico: Diagnóstico clínico. O CD deve ter conhecimento dessa lesão para que não confunda com outras doenças vesículo-bolhosas, como o penfigoide (cicatricial)das membranas mucosas. À microscopia, observa-se uma área de mucina extravasada circundada por tecido de granulação reacional que tenta conter o extravasamento. Em alguns casos, pode-se identificar o ducto rompido desembocando dentro da área.
Tratamento: algumas são autolimitantes, não sendo necessário tratamento, pois se rompem e cicatrizam sozinhas. Outras são de natureza crônica, sendo necessário a excisão cirúrgica local, devendo remover qualquer glândula salivar menor que possa se localiza dentro da lesão quando a área for excisada, a fim de evitar recorrências. Prognóstico bom, recidiva acontece por falta de remoção de glândulas subjacentes. Nas glândulas de Blandi-Nuhn, que são mais profundas, é necessário fazer uma divulsão dos tecidos para remover a glândula. 
RÂNULA: 
Características gerais: mucoceles que se localizam no soalho de boca, sendo a origem da mucina, a glândula sublingual, mas também podem se originar da submandibular ou salivares menores. 
Características clínicas: se apresenta como um aumento de volume de grandes dimensões, flutuante, de formato abaulado e coloração azulada no soalho de boca, mas lesões profundas podem apresentar-se de coloração normal. Localizada lateralmente a linha média. Tendem a ser maiores que as mucoceles, se desenvolvimento como grandes massas que preenchem o soalho da boca e elevam a língua. Podem se romper e liberar seu conteúdo mucinoso, e então se formam novamente (assim como mucoceles).
Localiza-se em geral lateralmente à linha média (auxilia no DD do cisto dermoides da linha média). Uma variante clínica, a rânula cervical ou mergulhante, ocorre quando a mucina extravasada disseca através do m. milo-hioide e produz o aumento de volume dentro do pescoço. Um aumento de volume do soalho pode ou não estar presente concomitantemente. 
Características radiográficas: TC e IRM das rânulas mergulhantes exibem discreto envolvimento da lesão dentro do espaço sublingual (sinal de cauda), uma característica não observada nas lesões desenvolvidas a partir da glândula submandibular
Diagnóstico: se não houver presença de lesão tecidual, o diagnóstico pode não ser considerado. Os estudos por imagem podem auxiliar no diagnóstico da rânula mergulhante e para determinar sua origem. HP com mucina que incita formação de tecido de granulação reacional que tenta conter o extravasamento. 
Tratamento: remoção da glândula sublingual e/ou marsupialização, que é uma descompressão a partir da remoção da porção superior da lesão intraoral, que pode ser bem sucedida em glândulas menores, nas maiores (que se desenvolvem a partir do corpo) a indicação é remoção.
CISTO DO DUCTO SALIVAR (CISTO DE RENTENÇÃO MUCOSO; CISTO DUCTAL MUCOSO; SIALOCISTO)
Características gerais: é uma cavidade delimitada por epitélio que surge a partir do tecido glandular salivar. 
Etiologia: causa incerta
Características clínicas: podem surgir dentro das glândulas salivares maiores e das menores. Os cistos das glândulas salivares maiores são mais comuns dentro da glândula parótida, apresentando-se como aumento de volume de crescimento lento e assintomático. 
Ocorre usualmente em adultos. Os cistos intraorais podem ocorrer em qualquer local onde haja glândulas salivares menores, mas ocorrem com maior frequência no soalho de boca, na mucosa jugal e nos lábios. Estas lesões geralmente se assemelham as mucoceles, caracterizadas por aumentos de volume flutuantes e de consistência amolecida (alguns podem ser firmes), podendo apresentar coloração azulada dependendo da profundidade do cisto em relação a superfície mucosa. Os cistos do soalho de boca geralmente surgem adjacentes ao ducto submandibular e algumas vezes apresentam coloração âmbar. As lesões individuaisgeralmente apresentam nódulos dolorosos que exibem orifícios ductais dilatados na superfície mucosa, podendo ser observada drenagem de muco ou pus desses ductos dilatados. 
Tratamento: são tratados através da excisão cirúrgica conservadora. Em cistos de glândulas salivares maiores, a remoção parcial ou total pode ser necessária. Não há recidivas. Alguns pacientes desenvolvem extasia ductal salivar multifocal (“cistos de retenção mucosos”), onde há vários pontos acometidos na boca, recomenda-se a remoção cirúrgica somente nas lesões mais problemáticas. Utilização de enxaguatorios bucais com clorexidina auxiliou no alivio da dor. Sialogogos podem impedir o acumulo de mucina extravasada dentro dos ductos excretores dilatados. 
CÁLCULO SALIVAR (SIALOLITÍASE, PEDRAS SALIVARES):
Características gerais: são estruturas calcificadas (sialólitos) que se desenvolvem dentro do sistema ductal salivar. Seu desenvolvimento não está relacionado a nenhum transtorno sistêmico, como cálculos renais. 
Etiologia: surgem pela deposição de sais de cálcio ao redor de um ninho de debris (muco espesso, bactéria, células do epitélio do ducto ou corpos estranhos) na luz do ducto. A causa dos sialólitos é incerta, mas sua formação pode ser provocada pela sialadenite crônica (que pode ser causada pelo sialólitos e esses outros fatores citados) e pela obstrução parcial, estase salivar e compressão por tumor adjacente.
Características clínicas: O sialólitos é duro à palpação e pode possuir cor branco-amarelada contribuindo para o diagnóstico. Se desenvolve na maioria das vezes dentro do sistema ductual da glândula submandibular (parótida é menos frequente). Isso porque tal sistema é longo, tortuoso e ascendente, bem como possui uma secreção mucoide e espessa, podendo ter maior tendência a formação de cálculo salivar. Podem também se formar dentro das glândulas salivares menores, mais comumente as do lábio superior e da mucosa jugal, podendo provocar um cisto do ducto salivar. Sialolitíase das glândulas salivares maiores causar episódio de dor ou aumento de volume da glândula afetada, principalmente durante refeições. A gravidade dos sintomas varia de acordo com o grau de obstrução e da quantidade de pressão negativa resultante produzida dentro da glândula. Se o cálculo estiver na porção terminal, um aumento de volume duro é palpável logo abaixo da mucosa. A sialolitíase das menores geralmente é assintomática, mas pode produzir aumento de volume local ou dor na glândula afetada
Os cálculos salivares são mais comuns em adultos jovens e de meia idade. 
Composição: substancias orgânicas como glicoproteínas, mucopolissacarídeos e restos celulares; cristalinos (substancias inorgânicas), como fosfato de cálcio (70%) como apatita, carbonato de cálcio (10%). Isso formará, em HP, laminações concêntricas e agregados de colónias bacterianas associadas ao sialólitos. Pode-se observar parte do ducto. As glândulas adjacentes podem ter uma sialodenite.
Características radiográficas: massa radiopaca. Mas nem todos são visíveis devido ao grau de calcificação. Podem ser descobertas em qualquer local do ducto ou dentro da glândula. As pedras das porções terminais são mais bem vistas por radiografias oclusais. Nas panorâmicas, a calcificação pode estar superposta à mandíbula, e deve-se tomar cuidado para não confundi-las com lesões intraósseas. Múltiplas pedras na parótida podem parecer linfonodos parotídeos calcificados, como vistos na TB. A TC e ultrassonografia podem ser uteis no diagnóstico. As das glândulas menores apresentam pequena radiopacidade geralmente demonstrada através de uma radiografia bem contrastada para tecido mole.
Tratamento: sialólitos pequenos podem ser tratados de forma conservadora com massagens e esforço para expelir a pedra através do orifício do ducto. Os sialogogos, calor e aumento da ingestão de liquido também podem estimular a saída do cálculo. Sialólitos grandes ou que apresentam dano inflamatório significativo dentro da glândula devem ser removidos. Os que acometem as glândulas salivares menores são removidos juntamente com a glândula. Técnicas novas com litotropsia de ondas de choque, endoscopia da glândula salivar e a remoção guiada radiograficamente também podem ser utilizadas na remoção do cálculo em glândulas salivares maiores. 
XEROSTOMIA:
Características gerais: refere-se à sensação de boca seca. Frequentemente associada redução do fluxo salivar (hipossalivação). 
Etiologia: desenvolvimento (perda de água e metabólitos, baixa ingestão de líquido -principal-, hemorragia, vômito e diarreia.), iatrogenia (medicamentos, radioterapia em cabeça e pescoço), doença sistêmica (diabetes e síndrome de Sjögren) e fatores locais (fumo, respiração bucal, mastigação prejudicada). 
Características clínicas: muito presente nos idoso, tendo possível associação com medicação (anti-histamínicos, anti-hipertensivos, descongestionantes, antipsicóticos) e também em mulheres. Ao exame, o paciente tipicamente demonstra redução da secreção salivar, e a saliva residual apresenta-se espumosa ou espessa, formando fios de saliva na boca. Mucosa parece seca e a luva de procedimento se adere a mucosa. Dorso da língua geralmente fissurado e com atrofia das papilas filiformes. Dificuldade de mastigar e deglutir. Observa-se aumento da prevalência de candidíase nesses pacientes, devido a redução da limpeza e da atividade antimicrobiana da saliva. Pacientes mais susceptíveis a cárie dental (especialmente as cervicais e de raiz)
SIALOMETRIA: ajudará a ver se é somente uma sensação ou a diminuição do fluxo salivar. Faz-se a avaliação da taxa de fluxo saliva. Faz o fluxo salivar estimulado: Nesse caso, se coloca algo para o paciente mastigar (exemplo: pedaço de garrote) para estimular a salivação, sendo que a saliva do paciente deverá ser cuspida para amostra também durante 5 minutos (normal: 1,6 a 2,3 ml/min). Fluxo salivar não estimulado: Feito sem estimulação, tendo que atingir a normalidade (0.25 a 0.3 ml/minuto) durante em 5 minutos. Considera-se baixo, 0,1ml/min. 
Para estimular a salivação: evitar alimentos condimentados. Ingerir agua com muita frequência. Não consumir bebidas alcoólicas, carbonadas ou com cafeínas. Visitar frequentemente ao dentista. 
Tratamento: difícil e geralmente não satisfatório. Deve-se: evitar alimentos condimentados, ingerir água com muita frequência, não consumir bebidas alcoólicas, carbonadas ou com cafeínas. Visitar frequentemente ao dentista. Salivas artificiais podem ajudar o paciente, bem como goles de água ao longo do dia, balas e chicletes sem açúcar (estímulo). Se for secundária a medicação, consultar medico sobre possível suspensão ou substituição do medicamento. A pilocarpina sistêmica é um agonista parassintomimético que pode ser usado como sialogogo. Uma boa higiene oral com fluorterapia e enxaguantes bucais são importantes devido a minimização da formação de placas.
SIALOMETAPLASIA NECROSANTE:
Características gerais: é uma condição inflamatória incomum e localmente destrutiva das glândulas salivares, que possui esse nome porque há metaplasia de células do ducto havendo material necrosante. Mimetiza um processo maligno quanto clínica quanto microscopicamente, como o carcinoma de células escamosas ou neoplasia de glândula (essa é sua importância). 
Etiologia: embora a causa seja incerta, acredita-se que seja resultado de uma isquemia do tecido glandular que leva ao infarto local. Fatores predisponentes potenciais: lesões traumáticas; anestesias odontológicas; próteses mal adaptadas; infecções do trato respiratórios superior; tumores adjacentes; cirurgias prévias. Tais fatores podem exercer papel no comprometimento do suprimento sanguíneo (isquemia) das glândulas envolvidas. 
Características clínicas: mais frequente nas glândulas salivares do palato, mais na parte posterior dele do palato duro, sendo que dois terços são unilaterais. É mais comum em homens adultos, proporção de 2:1 (ampla faixa etária: 1,5 a 83 anos). A condição inicialmente apresenta-se como aumento de volume não-ulcerado, geralmenteassociado à dor (característica marcante) e à parestesia. Dentro de 2 a 3 semanas o tecido necrótico é perdido, permanecendo uma úlcera crateriforme que pode variar em tamanho de menos de 1 cm a 5 cm. O paciente pode relatar que saiu parte do céu da boca e a dor diminui. Pode haver destruição do osso palatino subjacente. Possui rápida evolução e reparo lento.
Histopatologia: Microscopicamente, há necrose acinar seguida de metaplasia escamosa dos ductos salivares. Embora as células acinares mucosas estejam necróticas, a arquitetura lobular da glândula envolvida é preservada. Essa martelaria escamosa também acontece e é confundida com carcinoma epidermoide e mucoepidermoide.
Tratamento: Possui natureza benigna, então a biopsia indicada para excluir possibilidade de doença maligna. Nenhum tratamento específico é indicado ou necessário. Recomenda-se medidas de suporte (suporte é para alivio dos sintomas, como antitérmicos, analgésicos e spray de anestésicos tópicos) enquanto a doença siga seu curso natural, já que a lesão se resolve espontaneamente, cicatrizando em média entre 5 a 6 semanas. Prognóstico favorável.
DD: carcinoma de células escamosas, tumor de glândula salivar, ulceração traumática, infecção crônica (tuberculose e leishmaniose) ou granulomatose de Wegner. 
TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES: 
Epitélio do ducto varia de acordo com a posição no ducto (cúbico ou colunar) e também há células mioepiteliais que ajudam na secreção da saliva, além do estroma e células acionares. Os tumores podem alterar esse conjunto de células de formas diferentes, especificando ou não uma delas, podendo ser uma neoplasia de alto grau ou baixo grau. A parótida é a mais acometida por tumores: 64-80%, mas os benignos são mais comuns. Seguida das glândulas menores 9 a 23%, sendo 50% malignas. Submandibular, 7 a 11%, sendo 41 a 45% maligna. Sublingual, 1%, sendo 70 a 90% malignos (pensar mais em malignos). Afetam predominantemente mulheres, de média de 46 anos (meia idade). Sendo 50% deles, o adenoma pleomórfico. 
Em geral acomete mais mulheres (46 anos) e tipicamente o lábio superior, diferente das lesões reacionais de mucocele, comuns do lábio inferior.
ADENOMA PLEOMÓRFICO (TUMOR MISTO BENIGNO): 
É a neoplasia (tumor benigno) de glândula salivar mais comum (representando 50% de todas neoplasias, sendo que 70% dos adenomas estão na parótida). São derivados de uma mistura de elementos ductais e mioepiteliais, havendo uma marcada diversidade microscópica entre os tumores ou áreas de um mesmo tumor. Raramente há células pleomórficas e não é um tumor misto verdadeiro (originado de dois folhetos diferentes). 
Características clínicas: apresenta um aumento firme, indolor e de crescimento lento, podendo ser notado pelo paciente há vários meses ou anos antes. A maioria dos adenomas pleomórficos da glândula parótida ocorrem no lobo superficial e se apresentam como aumento de volume sobre o ramo da mandíbula a frente da orelha, sendo a dor e a paralisia do nervo facial, raras. Sendo que inicialmente são moveis e à medida que cresce, vai se tornando menos móvel e se negligenciada, pode atingir grandes proporções. Se for originado do lobo profundo, pode gerar um aumento de volume na parede lateral da faringe ou no palato mole. 
Tem leve predileção por mulheres, com média de 46 anos (repetindo a característica geral dos tumores, até porque é o mais comum). A localização mais comum é o palato (na junção do palato mole com o duro, formando um aumento de volume arredondado e de superfície lisa e geralmente não são móveis), seguida de do lábio superior e pela mucosa jugal. Se o tumor for traumatizado, uma ulceração secundária pode ocorrer, podendo gerar uma dor secundária e não do tumor. Quando se observar um aumento de volume no palato posterior, levar em consideração que pode ser essa neoplasia, assim como tumores odontogênicos e abscesso.
Diagnóstico: É chamado de pleomórfico por suas características histopatológicas e não pela sua apresentação clínica, que é bem comum de outras lesões. HP: tumor tipicamente encapsulado e bem circunscrito, sendo que a capsula pode ser incompleta ou exibir infiltração por células tumorais. O tumor é composto por uma mistura de epitélio glandular e células mioepiteliais permeados por um fundo semelhante ao mesênquima.
Tratamento: são mais bem tratados por excisão cirúrgica. Lesões localizadas no lóbulo superficial podem ser removidas por parotidectomia superficial, preservando o nervo facial. Para tumores no lobo profundo, parotidectomia total com possível preservação do nervo. Tumores de submandibular são tratados com remoção da glândula e do tumor. Tumores no palato duro são geralmente excisados abaixo do periósteo, incluindo a mucosa sobrejacente. Em outras localidades, a lesão é enucleada facilmente através da incisão local. Prognóstico bom e recidiva só ocorrem quando é deixado restos tumorais no sítio. Possível malignização para um carcinoma ex-adenoma pleomórfico, então se faz a biópsia para saber se já tem uma proliferação maligna nas margens. 
CARCINOMA ADENOIDE CISTICO: 
É um tumor de células epiteliais e mioepiteliais. Sendo uma neoplasia maligna de glândula salivar bastante comum e bem reconhecida. 
Características clínicas: pode ocorrer em qualquer glândula salivar, sendo mais comum nas menores. Mais comum em adultos de meia idade e raro em 20 anos. O local mais comum para o acometimento das glândulas salivares menores, é o palato. Os demais tumores são encontrados nas glândulas parótida e submandibular (nela, é a neoplasia maligna mais comum). Geralmente se apresenta como um aumento de volume de crescimento lento, com presença de dor (importante), ocorrendo ocasionalmente na fase precoce do curso da doença, antes que haja tumefação. O paciente queixa dor inespecífica, constante e de baixo grau, que aumenta de intensidade gradativamente. Os tumores de parótida podem causar paralisia no nervo facial. Os tumores do palato podem apresentar superfície lisa ou ulcerada e podem apresentar características radiográficas de destruição óssea. 
Características radiográficas: os tumores que se originam no palato ou seio maxilar geralmente exibem características radiográficas de destruição óssea.
Diagnóstico: HP: É composto por mistura de células mioepiteliais e células ductais que podem que podem apresentar arranjo variado, tendo 3 principais padrões histopatológicos: cribriforme, tubular e sólido. Um achado totalmente característico, é a tendência à invasão perineural, o que corresponde ao achado clinico de dor nos pacientes, já que para fazer metástase, ele segue o trajeto do nervo (neurotropismo). 
Tratamento: é um tumor implacável, que tende a recidiva local e eventual metástase a distância. Em geral a excisão cirúrgica é o tratamento de escolha e a radioterapia adjuvante pode melhorar a sobrevida do paciente. Não é indicado esvaziamento cervical. Padrão sólido tem o pior prognóstico. Seio maxilar e glândula submandibular têm o pior prognóstico. Local de metástase mais comuns são pulmões e os ossos. 
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE: 
É uma das neoplasias malignas de glândula salivar mais comum, possuindo potencial biológico altamente variável.
Características clínicas: Ocorre numa ampla variedade etária, idade média de 45 anos e proporção 3:2 para mulheres. Afeta mais comumente a glândula parótida, apresentando um aumento de volume assintomático, porém pode se desenvolver dor ou paralisia do nervo facial em tumores de alto grau. O segundo local são as glândulas salivares menores, especialmente no palato e mucosa jugal, aparecendo como aumento de volume assintomático, flutuantes com cor azulada ou vermelha dependendo da profundidade (pode ser confundido com mucocele ou lesões vasculares -Então quando há um aumento de volume no lábio inferior, suspeitar de mucocele, mas se for no superior, é neoplasia que se deve suspeitar-). Tumores intraósseos também podem se desenvolver nos ossos maxilares (lesão mista radiolúcida e com radiopacidade em forma de raios). O aspecto mais irregular e estranho comconsistência mais firme sugere uma neoplasia maligna (baixo, médio ou alto grau). 
HP: ele é composto por uma mistura de células produtores de muco e células escamosas (epidermoides: epiteliais do ducto). São classificadas em 3 graus histopatológicos com os critérios: 1- quantidade de formação cística; 2- grau de atipia celular; 3- número relativo de células mucosas, epidermoides e intermediárias. Tumores de baixo grau: atipia celular mínima; formação cística proeminente e proporção elevada de células mucosas. As recidivas são menos comuns e os pacientes são mais facilmente curados. Alto grau: consistem em ilhas sólidas de células escamosas e intermediárias que podem demonstrar pleomorfismo e atividade mitótica. São mais agressivos, pouco mais de 50% de sobrevivência. Intermediário: características entre os de baixo e alto grau. Há o estadiamento do tumor, que é feito de acordo com o tamanho, presença de linfonodos metastáticos e metástases a distância 
Tratamento: determinado pela localização, grau histopatológico e estágio clínico do tumor. Tumores precoces de parótida: parotidectomia subtotal, preservando o nervo facial. Em tumores maiores, remove-se a glândula e o nervo. Em glândula submandibular: retirada da glândula e do tumor. Tumores menores: excisão cirúrgica com remoção da área adjacente. De modo geral, remove-se a glândula a partir de uma excisão com margem, para impedir remanescentes infiltrativos. Destruição óssea presente: remover osso. Nesse tumor, é indicado o esvaziamento cervical (retirada dos linfonodos cervicais). Radioterapia é indicada como adjuvante em tumores mais agressivos. 50%. Os casos de submandibular são mais agressivos que os de parótida e por sua vez são mais agressivos que os de glândulas salivares menores.