Trauma Cranioencefálico (TCE) e raquimedular (TRM)

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Trauma I 
 
Neurológico – Traumatismo craniano e raquimedular 
Por Tainá Rehem 
1. Traumatismo craniano 
a. Mecanismo 
i. Local direto: contusão, laceração e hemorragia 
intracraniana 
ii. Lesão cerebral difusa : aceleração e desaceleração 
súbitas 
b. Lesão cerebral : 
i. Primária: quando ocorre no momento do trauma 
ii. Secundária: quando inicia no momento do trauma, mas 
apresenta manifestações clínicas tardias. 
c. Hemorragia intracraniana 
 
 
 
 i.Clínica ii.Vaso 
acometido 
iii.Tomografia iv.Tratar: v.Complicações 
vi.Subaranoide vii.Pior cefaleia 
da vida, náu-
seas, vômi-
tos, disau-
tonomia e 
fotofobia. 
viii.Pode ter : 
meningismo 
e hemorra-
gia vítrea – 
Sindrome 
de Terson 
ix. Aneurisma 
(+ comum – 
aneurisma 
sacular da 
artéria 
comunicante 
anterior) 
x.
Fonte: Look for diagnosis 
xi.3 “H”s: 
xii.Hidratação 
xiii.Hipertensão 
permissiva 
xiv.Hemodiluição 
xv.Clip do 
aneurisma 
xvi.Ressangramento 
xvii.Vasoespasmo 
(entre 3-14 dias) 
 
xviii.Subdural xix.pacientes 
idosos e 
alcoólatras 
xx.Coma ou 
déficit de 
consciência 
na maioria 
dos casos 
xxi.Veias Ponte 
xxii.
Fonte: Dra Raquel Zorzi 
xxiii.Drenagem se 
desvio da 
linha média > 
5 mm ou 
volume 
superior 30 
cm3 
xxiv.Herniação 
cerebelar 
xxv.HIC 
xxvi.Extradural xxvii.Trauma 
contuso em 
região 
temporal 
xxviii.Intervalo 
lúcido : 
perda de 
consciência 
seguido de 
retorno 
dessa , com 
novo 
decaimento 
alguns 
minutos 
depois 
xxix.Artéria 
Meníngea 
Média 
xxx.Fonte: Anapat Unicamp 
xxxi.Se na fossa 
média ou na 
fossa 
posterior→ 
Sempre drena 
xxxii.Em outras 
regiões, 
drenar se 
desvio > a 5 
mm, volume 
> a 30 cm3 
xxxiii.Deteriorização 
rápida 
xxxiv.HIC 
 
 
• Avaliação de escala de Glasgow 
 
a. Classificação do TCE: 
i. O TCE leve é definido quando o paciente apresenta um 
escore de 14 ou 15 na Escala de Coma de Glasgow 
i. sem alterações neurológicas no exame físico, ou 
cefaleia não progressiva, tontura , vertigem ou 
hematomas subgaleais discretos 
ii. Observação clínica por 4 horas e alta , informando 
sinais de alarme 
iii. Situações atípicas que exigem conduta diferente: 
a. Se presença de equimoses 
orbitopalpebrais, lesão de couro 
cabeludo, intoxicação por álcool ou 
drogas de abuso, cefaleia progressiva, 
vômitos e náuseas, perda momentânea 
da consciência ou desorientação 
temporoespacial → risco moderado de 
desenvolver lesão cerebral, mesmo se 
conscientes a princípio → exigem maior 
vigilância (considerar TC) 
b. Alto risco de lesão cerebral: crianças 
espancadas, fístula liquórica com ou sem 
débito de líquor, lesão vascular 
traumática cervicocraniana, ferimento por 
arma branca, gestantes e pacientes com 
distúrbios da coagulação → sempre pedir 
exames complementares! 
a Sinal do Guaxinim - Equimose 
periorbital: Sinal de fratura de base de 
crânio. Fonte: Malthus.com.br 
c. lesões petequeais sugestivas de embolia 
gordurosa, piora do nível de 
consciência, síndrome de irritação 
meníngea, distúrbios de funções motoras 
superiores, , déficit de acuidade 
visual → lesão neurológica presuntiva: 
encaminhar para neurocirurgia 
ii. TCE moderado → ECG entre 9 e 13 
i. Confusão mental, sonolência, rebaixamento do 
nível de consciência rebaixado e déficits 
neurológicos focais podem estar presentes 
ii. É mandatória a realização de TC, hospitalização e 
avaliação do neurocirurgião 
iii. Evitar hiperventilação: manter valores de CO2 
normais 
iv. Possibilidade de hipertensão intracraniana 
(pressão intracerebral > 20mmHg por mais de 5 
minutos) 
a. Manejo com drenagem liquórica, 
bloqueio neuromuscular e sedação. 
b. Caso não haja melhora → manitol 
1g/Kg a cada 4-6h e por fim 
hiperventilação em curto prazo para que 
paciente seja avaliado para descompressão 
neurocirúrgica. 
iii. TCE grave → ECG entre 3 e 8 
i. Monitorização intensiva da pressão intracraniana, 
sedação e suporte ventilatório 
ii. Estabilização hemodinâmica e de suporte 
ventilatório adequado → evitar piora decorrente 
de hipóxia. 
iii. Evitar maiores danos: 
 
Fonte: BVsalud 
b. Pede TC? 
i. Todos os pacientes com TCE moderado a grave deverão 
realizar tomografia do crânio sem contraste, a fim de se 
excluir lesões cirúrgicas. 
ii. Pacientes usuários de antiagregantes plaquetários, 
anticoagulantes, ou com distúrbios de coagulação deverão 
ser avaliados de forma individualizada. Se maiores de 65 
anos, SEMPRE REALIZAR TC! 
iii. Mecanismo perigoso de lesão (um pedestre ou ciclista 
atropelado por um veículo motorizado, um ocupante 
ejetado de um veículo motorizado ou uma queda de uma 
altura superior a 1 metro ou 5 degraus) 
iv. PEDIÁTRICO: 
i. Algoritmo PECARN → estadiamento de risco 
ii. De forma geral, indica TC nas seguintes situações: 
a. ECG ≤ 14 
b. Vômitos 
c. Hematoma/ irregularidade craniana 
(fratura?) palpável 
d. Sonolência não usual 
e. Cefaleia intensa 
f. Déficit/perda de consciência 
g. Convulsões 
h. Irritabilidade inexplicável 
i. Crianças abaixo de 1 ano (Fonte : NICE) ; 
ou , abaixo de 2 anos (Fonte : Regra 
Canadense). 
j. Mecanismo de alto impacto: 
▪ alta velocidade, seja como pedestre, 
ciclista ou ocupante de veículo, queda 
de altura superior a 3 metros, lesão em 
alta velocidade por projétil ou outro 
objeto 
v. Pacientes com ECG 15 → tomografia 
computadorizada do crânio, de acordo com os 
critérios canadenses. 
 
i. Regra canadense - para TCE leve 
 
2. Trauma raquimedular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fonte : Medicinanet 
 
a. Anátomo-clínica 
i. Teste motor 
•C5: flexores do cotovelo 
•C6: flexores do punho 
•C7: extensores do cotovelo 
•C8: flexores do dedo (falanges média e distal) 
•T1: abdutores (dedo mínimo) 
•L2: flexores do quadril 
•L3: flexores do joelho 
•L4: dorsiflexores do tornozelo 
•L5: extensor longo dos dedos 
•S1: flexores plantares do tornozelo 
3. Trato espinotalâmico ventral: tato. 
a. Origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na 
comissura anterior e ascende pelo funículo anterior até o tálamo. 
4. Trato espinotalâmico lateral: dor e da temperatura do lado contralateral. 
a. Origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na 
comissura anterior e ascende pelo funículo lateral ao tálamo. 
5. Tratos espinocerebelares ventral e dorsal: propriocepção 
a. impulsos ao cerebelo pela medula espinal. 
6. Fascículos grácil e cuneiforme: propriocepção provenientes de 
músculos, tendões e articulações e tato/ sensações vibratórias 
a. localizados na porção posterior da medula espinal, entre o sulco 
mediano posterior e sulco póstero-lateral 
7. Tratos corticospinal lateral e ventral (vias piramidais): função motora 
voluntária /involuntária 
a. trato corticospinal lateral (que cruza para o lado oposto no bulbo) 
e pelo trato corticospinal ventral, que desce sem cruzar para o 
lado oposto, na parte anterior da medula espinal. 
2. Avaliação do nível da perda e gravidade 
a. Os reflexos tendíneos profundos são mediados pelas células do 
corno anterior da medula espinal, e o córtex cerebral exerce ação 
inibidora para evitar resposta exacerbada aos estímulos recebidos. 
A ausência desse reflexo pode indicar lesão do nervo periférico, 
interrompendo o arco reflexo, ou presença de choque medular. 
i. Os reflexos tendíneos profundos de maior importância 
clínica são: bicipital (C5), estilorradial (C6), tricipital 
(C7), patelar (L4) e do calcâneo (S1). 
 
2. Os reflexos abdominais e cremastéricos são testes do neurônio motor 
superior, e a ausência destes indica lesão em tal neurônio, enquanto a 
perda assimétrica sugere lesãono neurônio motor inferior. 
3. reflexo bulbocavernoso é de grande importância na avaliação dos 
pacientes com TRM que apresentam choque medular. 
a. pode ser obtido por meio da estimulação do pênis ou do clitóris, 
provocando contração do esfíncter anal 
b. Se presente , indica o término do choque medular 
 
3. Resposta ao trauma raquimedular 
a. Petéquias hemorrágicas na substância cinzenta, logo no primeiro 
minuto da LME, que se aglutinam na primeira hora, resultando 
em necrose central hemorrágica, que pode estender-se para a 
substância branca nas 4 a 8 horas seguintes, como consequência 
de redução geral do fluxo sanguíneo no local da lesão. 
b. Depois, células inflamatórias migram para o local da lesão, 
acompanhadas de proliferação de células da glia, e, de 1 a 4 
semanas, ocorre a formação de tecido cicatricial e de cistos no 
interior da medula espinal. 
 
4. deve-se tentar classificar as lesões de acordo com o tipo de déficit 
(completo ou incompleto) e de acordo com a topografia e o nível (coluna 
cervical, torácica e lombossacra) 
• 
1. Deve-se considerar como caso suspeito de lesões medulares 
pacientes vítimas de trauma com queixa de dor cervical, parestesias nas 
extremidades ou dificuldades de movimentos. 
2. Para pacientes com qualquer alteração do nível de consciência, 
considerar sempre a possibilidade de fraturas da coluna ou lesões 
medulares, até a exclusão com exames de imagens 
a. A radiografia da coluna cervical apresenta inúmeras 
limitações técnicas, sendo frequentemente insuficiente para 
a exclusão de fraturas da coluna cervical e decisão quanto à 
retirada do colar. 
b. Na indisponibilidade da tomografia, o exame radiográfico 
ideal consistiria em radiografias da coluna cervical em AP, 
perfil (com visualização completa da transição C7-T1) e 
transoral, para visualização do processo odontóide, com retirada 
momentânea do colar. 
3. Síndromes relacionadas ao trauma raquimedular 
a. Síndrome da medula central 
i. ocorre principalmente na região cervical e apresenta 
comprometimento dos membros superiores mais 
acentuado que dos membros inferiores. 
b. Síndrome da medula anterior 
i. preservação da propriocepção e perda variável da função 
motora e da sensibilidade a dor. 
c. Síndrome de Brown-Séquard 
i. hemissecção da medula ocasiona perda das funções 
motora e proprioceptiva do lado da lesão e perda da 
sensibilidade a dor e a temperatura do lado oposto. 
d. Síndrome da medula posterior 
i. função motora e a sensibilidade a dor e a tato estão 
preservadas, enquanto a propriocepção está alterada 
e. Síndrome do cone medular 
i. Lesão ao nível sacral, geralmente no nível ósseo de 
T12/L1 
ii. resulta em incontinências fecal e vesical e em alteração 
da função sexual. 
iii. A sensibilidade está alterada em 3 a 4 segmentos sacrais 
distais e coccígeos (anestesia em cela), enquanto o reflexo 
bulbocavernoso encontra-se ausente. 
f. Lesão da cauda equina 
i. Nas fraturas distais em L1 a L2, 
ii. O quadro clínico depende da raiz atingida, e podem ser 
observados paresia do membro inferior, arreflexia, 
distúrbios da sensibilidade e incontinências fecal e 
vesical. 
8. Conduta 
a. Choque neurogênico (hipotensão associada a bradicardia) 
i. Ocorre nos pacientes com lesão acima de T6, para evitar 
a administração de líquidos e a consequente sobrecarga 
hídrica. 
b. Metilprednisolona 
i. Pode ser aplicada até 8 horas de trauma 
ii. 30 mg/ kg de peso, aplicada em bolo durante 15 minutos, 
e, 45 minutos após essa dose em bolo, administram-se 5,4 
mg/kg em infusão constante, por 23 horas. 
iii. Evidência de melhora controversa 
iv. Contraindicada para os casos de ferimentos por arma de 
fogo, ferimentos por armas brancas, pacientes com risco 
de vida, indivíduos abaixo de 14 anos e mulheres grávidas 
c. Os gangliosídeos (moléculas de glicopeptídeos derivadas do 
ácido siálico) 
i. possuem, in vitro, a capacidade de estimular a formação e 
o crescimento dos neuritos, que são expansões 
protoplasmáticas dos axônios, capazes de originar novas 
conexões e regenerações funcionais 
ii. foi observada melhora da recuperação dos índices 
sensitivos e motores e da função esfincteriana com a 
administração do gangliosídeo GM1 em estudo clínico. 
iii. Não associar com metilprednisona (a associação apresenta 
resultados piores 
 
4. Redução da fratura e o realinhamento do canal vertebral podem ser 
obtidos por meio da aplicação de tração longitudinal 
a. O realinhamento da coluna vertebral e a ligamentotaxia, 
produzidos pela tração longitudinal dos elementos vertebrais, 
promovem a descompressão indireta das raízes nervosas lesadas. 
b. A presença de paralisia após intervalo de quadro neurológico 
normal e a presença de paralisia rápida e progressiva ou de 
paralisia incompleta que evolui para paralisia completa têm sido 
consideradas indicações absolutas e urgentes de tratamento 
cirúrgico 
 
5. Referências 
a. Atendimento de Urgência ao Paciente Vítima de Trauma - Diretrizes 
Clínicas Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, 2018. Disponível 
em < https:// saude.es.gov. br/ Media/sesa/Protocolo/ 
Atendimento%20de%20Urg%C3%AAncia%20ao%20 
Paciente%20V%C3%ADtima%20de%20Trauma.pdf> 
b. Delfino, HLA ; Zardo, EA. Trauma raquimedular, 2009 . Disponível em < 
http:// www. medicinanet. com.br 
/conteudos/revisoes/5965/traumaraquimedular.htm> 
c. Manual do Atendimento pré Hospitalar . Disponível em < https:// www. 
saudedireta.com.br/ docsupload/ 1332281983cap 15 trauma_torax.pdf> 
d. Easter, J. S., Bakes, K., Dhaliwal, J., Miller, M., Caruso, E., & Haukoos, J. S. 
(2014). Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with 
minor head injury: a prospective cohort study. Annals of emergency 
medicine, 64(2), 145–152.e1525. https://doi.org/10.1016/ 
j.annemergmed.2014.01.030 
e. Head injury: assessment and early management. Disponível em < 
https://www.nice.org.uk/guidance/cg176/chapter/1-Recommendations> 
f. Andrade AF, Marino Jr R, Miura FK, Carvalhaes CC, Tarico MA, Lázaro RS, 
Rodrigues Jr JC. Diagnóstico e Conduta no Paciente com Traumatismo 
Craniencefálico Leve. Projeto Diretrizes, Sociedade Brasileira de 
Neurocirurgia. 2001. Págs 1-13.