Choque hemorragico no trauma

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ATENDIMENTO INCIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO: CHOQUE 
. Choque é abaixa perfusão (oxigenação) a nível celular que leva a metabolismo anaeróbico, onde a oferta não supre a demanda
. Hipotensãso, taquicardia, pele fria e úmida é uma repercussão clínica do choque
ETIOLOGIAS 
. Choque hemorrágico (mais comum no trauma); no trauma, todo choque é hemorrágico, até que se prove ao contrario 
. Temos os choques neurogênico (distributivo) e o choque cardiogênico 
. O paciente vai ter uma hemorragia que vai ser identificada pelos barorreceptores e quimiorreceptores devido a baixa pressão
. Enviando sinas aferente para sistema nervoso central e periférico; que envia sinais eferente para receptores B1 e gera taquicardia
. O SNA envia eferencias para a adrenal, com liberação de catecolaminas, a noradrenalina e adrenalina age no receptor A1, que leva a vasoconstrição
. Onde é priorizados cérebro e coração (acontece que apele e o sistema esplâncnico realiza vasoconstrição para que o sangue chegue mais ao crebro e coração, por isso a pele fica fria e úmida)
. O metabolismo anaeróbico, aumenta lactato, gerando acidose
. A acidose, hipotermia e coagulopatia gera a tríade letal do trauma
TEMPO DE ISQUEMIA QUENTE 
. Tempo que esses órgãos aguentam entre parado da circulação e a introdução de solução preservada
. Cérebro e coração – 4 a 6 min
. Rins, fígado e TGI – 45 a 90 minutos
. Músculos, ossos e pele – 4 a 6 horas
. FISIOPATOLOGIA A NIVEL CELULAR 
. A diminuição da oferta, e aumento da demanda, leva metabolismo anaeróbico, que não e é suficiente, e acaba levando a hiporperfusãso e hipóxia, que juntos leva a a apoptose celular
. Começa a glicose, que além de produzir acidose, gera pouco ATP
. Há perde de ATP leva a disfunção da Bomba Na/K, que leva a influxo de sódio, e leva a edema celular. Isso reduz liquido extracelular e aumenta hipóxia e perfusão 
MEDICO DEVE SEMPRE SE PERGUNTAR
1. Qual é a causa do choque
2. Qual é tortamente o definitivo? (Na hemorragia, oferece sangue e cessa o sangramento)
3. Onde o paciente pode receber melhor o atendimento definitivo?
4. Que medidas provisórias pode ser tomada?
CHOQUE HEMORRAGICO
. Mais comum no trauma; caracterizado por perda de sangue aguda
. 5 a 7% do peso corporal é sangue
. Sintomas mínimo surge com perda 15% de sangue (<750 ml) (sem alterações de FC, FR, PA), paciente ansioso
. Não requer reposição, mecanismo regulatórias sãos suficiente, mas pode entra com cristaloides
CLASSE 2
. Perda entre 15 a 30%, tratamento com cristaloides (750 – 1500) 
. Pressão arterial mantem, o que muda é a pressão de pulso
. Alterações sutis no FR e FC
. Alterações sutis no SNC (paciente ansioso/letárgico) 
CLASSE 3
. Perda de 30 a 40% (1500 – 2000 ml) 
. Queda importante da P.A 
. Aumento da FC, FR
. Tratamento reque sangue e derivados (sangue e cristaloide)
. Alterações do SNC (Ansioso/confuso) 
. CLASSE 4 
. Per da de mais de 40% (mais de 2000 ml)
. Queda importante da pressão arteal -– 60 po 40; 50 po 30
. Alterações importante do SNC (Letargico/consufo)
. pele fria e umida
. Sem debito urinario
. cirurgia imedaita e trnasfusão imediata 
FATORES DE CONFUSÃO 
. Idade
. Intervalo de tempo do trauma
. Hidratação preá hospitalar
. Medicamentos/ doenças crônicas
. Atletas
. O diagnóstico é clinico: podemos abri mão de CPK (creatina quinase no sangue), ureia e cretina, gasometria com lactato, USG fast, hematócrito e hemoglobina 
. No A do trauma - Realizamos a oxigenação, mas temos o X antes do A
Manejo inicial (C e X) - Sangramento externo, fazemos compressão; e para sangramentos interno temos laparotomia, dreno de tórax
. Acesso venosos calibroso e periférico – bem calibroso e periférico (Jelco 14)
Manejo do D – Realiza exame neurológico sumario, ECG, repeti exame após volemia
. Manejo do E – Deve ter bom acesso e exposição da ferida, fazer o controle de temperatura para evitar hipotermia, explorar presença de outras feridas, decidir se paciente se vai fazer alguma Cirurgia para Controle de danos (para gravidades extremas, que está morrendo, ganhar tempo, fazer a cirurgia para evitar tríade letal) ou reparo definitivo
. Fazer cirurgia para controle de danos quando tem múltiplas lesões, fazer laparotomia abreviada (controle sangramento, com compressão (ex: de fígado, ou fazer pringle ou vai ter lesão de veia supra hepática) e contem de contaminação) deixa a barriga aberta (peritoneostomia) e manda pra UTI
. Na UTI faz estabilização e depois do melhorar (2 a 4 dias) volta ao centro cirúrgico para fazer limpeza de cavidade, e anastomose)
. Se necessário iniciar descompressão gástrica e cateterização urinaria
Manobra de Kocher – Mobilização medial do duodeno, para acessar vasos renais; manobra de mattox- medialização medial do colón esquerda o, expor aorta e sus ramos; Manobra de Cateel-Brash - medializaçaõ do colón direito
AVALIAÇÃO DE PULSO 
. A pressão de pulso tem mais importância clinica que a pressão do pulso
. Ausência do pulso petrifico e pulso central fraco aumenta o risco de morte em 15 vezes
. 1/3 a ¼ de cristaloide fica no sangue, a maioria fica no LIC , e causa edema tissular
. Evitar hiper-hidratação do paciente, lembra que a Bomba Na/k está com defeito
. Tratar com cristaloide, o coloide não tem evidencias e é mais caro
. Ringer de lactato ou soro fisiológico 0,9. Aquecidos 
. O ringer de lactato é mais fisiológico, o soro possui muito cloro e pode levar a acidose 
. Fazer hipotensão permitia, para admitira cristaloide 
. Oferece o mino possível de cristaloide, para fica perto da pressão basal sistólica de 90 mmhg (manter pressão entre 80 e 100, preferencialmente a 90)
. Quanto maior infusão, maior vai ser a pressão hidrostática, que leva a maior sangramento, perda de hemácia devido a hemodiluição do paciente
. Contraindicado no caso de TCE, gestante, HAS, e paciente com coronopatias (manter pressão sistólica entre 110 a 120 mmHg) 
TRANSFUSÃO MACIÇA
. Infusão de 100% do volume do paciente – 10 CH (concentrados de hemácias)
50% da volemia em 03 horas
04 unidades em 01 hora 
.1 concentrado de hemácias tem cerca de 300 ml 
. Classe 3 e 4, paciente instável
. Ideal seria tem tromboelastograma
. Fazer avaliação mais detalhada para oferecer o mais certo, oferece 1 CH 1 plasma fresco para cada 6 a 7 unidades de plaquetas; uma unidade para cada 10 quilos
. Oferte cálcio somete se tiver deficiência. Paciente com hipoperfusão, não consegue metaboliza o citrato, que é um quelante natural do cálcio, o paciente com hemorragia pode ter hipocalcemia, quando oferecemos sangue, o citrato é um estabilizante do concentrado das hemácias, se oferece citrato, pode levar hipocalcemia 
TORNIQUETE 
. É bem-vindo, pode ser usado até o 2° torniquete
. Manter sitio descoberto, e manter por 2 a 2 horas e meia
. Paciente instalável, sangrando, fez o torque e cessou, fazer amputação
. Lembra de avalia necessidade de transferência, para que este seja rápido
. Não perde tempo no acesso periférico, se não consegui achar, e fazer acesso intraósseo (a vasoconstrição e depleção da volemia dificulta o acesso), pode ser feito na tíbia proximal e distal ou no manúbrio do esterno
ACIDO TRENEXAMICO 
. É análogo sintético da lisina, que se liga ao plasminogenio, que converta a plasmina, e essa ligação inativa plasminogenio, e funciona como agente antifibronolitico
. Existe benéfico até 3 horas após o trauma. Fazer dose de ataque 1g em 250 de soro, depois manter 1 grama a cada 8 horas
CHOQUE NEUROGENICO
. Perda do tônus vasomotores, ocorre vasodilatação (disfunção do tônus simpático), aumenta da capacitante vascular, reduz retorno venoso e debito cardíaco, paciente entra em choque
. Normalmente devido trauma cervical ou torácico alto; fraturas de vertebras com lesão medular; hematoma epidural que comprime medula ou perfuração
. Nesse choque, o corpo não vai responder ao SNA, e vai ter bradicardia, e extremidades quentes (vasodilatação)
Contudo, 74% dos traumas penetrantes geram choque hemorrágicos e apenas 7% é neurogênico, 
. O tratamento é com reposição volêmica, se não responder.
. Após a volemia, podemosentra com vasoconstritor: dopamina, epinefrina, fenilefrina, se for bradicardia importante, entra com atropilha; uso necessário até 24 – 48 horas
CHOQUE CARDIOGENICO INTRISECO
. Penetrante, contuso pode gerar 
. Lesão valvar – problemas no funcionamento da valva; lesão muscular – do músculo 
. Lesão valvar pode gerar sopor, por leva a regurgitação
CHOQUE CARIDOGENICO EXTRINSECO
. Pneumotórax hipertensivo (hipertimpanismo); tamponamento cardíaco (pericardiotomia ou pericardiocentse resolveria)
. Atrapalha bombeamento do coração
. Hipotensão, estase jugular, bulhas hipofoneticas – Tríade de Beck
Paciente estável? Pedir TC
Paciente instável? Sim, pedir volemia 
Hipovolêmico – provável choque hemorrágico 
Euvolemico? Sim = pedir um fast, avalia função cardíaca hipodinâmica então é choque cardiogênico 
Lesão na coluna alta- provável trauma neurogênico