Síndrome coronariana aguda

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Fefa Cardoso 
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Resumo de Síndrome coronariana Aguda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
© Fluxograma: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lembrar sempre que o diagnostico de síndrome coronariana Aguda é 
Clínico! – quadro de dor prolongada, sem melhora com o repouso. 
Quando o quadro de dor torácica for típico como este, dizemos que é 
característico de síndrome coronariana aguda. 
 
 
 
 
(Síndrome Coronariana 
Aguda) 
Por Fefa Cardoso 
Síndromes 
Coronarianas 
Crônicas Agudas 
Sem Supra Com Supra 
Angina Instável IAM sem supra IAM com supra 
 
Fefa Cardoso 
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Resumo de Síndrome coronariana Aguda 
 
© Conduta e diagnóstico: 
 
❊ Ele vai chegar no pronto socorro com uma dor torácica 
prolongada. 
 
❊ A primeira coisa que eu tenho que fazer é o diagnostico 
diferencial para as demais dores torácicas. 
 
 
❊ Quando eu notar as características citadas acima, e desconfiar 
de uma isquemia, já vou considerar a possibilidade de ser SCA. 
 
❊ O primeiro exame a ser feito é o ECG. 
 
 
❊ O eletrocardiograma vai dividir as síndromes coronarianas agudas 
em 2 grandes grupos 
 
9 S.C.A. com supra desnivelamento 
9 S.C.A. sem supra desnivelamento 
 
 
 
 
SÍNDROME CORONARIANA COM SUPRA DESNIVELAMENTO: 
 
Através do eletro, vemos se o paciente tem um 
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (podem ter casos mais 
duvidosos, mas a maioria é identificável). Se sim, 
 
9 Paciente com dor torácica prolongada 
9 Tem supra desnivelamento do segmento ST 
9 E já dou o diagnostico de INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO! 
9 Infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento do 
segmento ST. 
9 Já começo a tratá-lo imediatamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DESNIVELAMENTO 
 
é que tem duas possibilidades; 
 
§ ANGINA INSTÁVEL: 
 
ü Os leigos chamam de “pré-infarto” 
ü não houve infarto ainda! Não houve morte celular. 
 
§ INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO SEM SUPRA: 
 
ü houve o infarto e houve morte celular. 
ü Não tão agressivo quanto o IAM com supra. 
ü A quantidade de morte celular é menor. 
ü Acontece na região sub - miocárdica, enquanto no com supra, 
acontece em toda a parede do miocárdio, chamamos de 
TRANSMURAL, toda espessura miocárdica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
© Fisiopatologia: 
 
Desde criança ele já vai ter uma placa de aterosclerose, que vai 
aumentando com o passar doa anos. 
 
Quando chega na fase adulta, pode ocorrer de acordo com os fatores 
de risco, uma placa de aterosclerose obstrutiva. 
 
 
Enquanto o epitélio onde se encontra essa placa, pode encontrar-se 
integro ou não. 
 
 
Deve-se lembrar que houve morte celular no infarto, nesse caso, haverá 
no sangue desse paciente a presença de enzimas cardíacas. E você 
pode fazer essa dosagem, através do exame de sangue. 
Se as dosagens estiverem normais, já sei que será uma Sind. C. A. sem 
supra – Angina Instável. 
 
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EPITÉLIO ÍNTEGRO; 
 
Temos uma síndrome coronariana crônica. 
 
EPITÉLIO COM ROTURA; 
 
Mas quando ocorre rotura do endotélio, o sangue entra em contato 
com a gordura da placa, e esse contato, vai ativar a cascata de 
coagulação e formar um trombo! 
 
Esse trombo pode acontecer de duas formas; 
 
9 Oclusão parcial da luz do vaso = Infarto sem supra 
9 Oclusão totalmente a luz do vaso = infarto com supra 
 
 
 
© Identificar o supra desnivelamento: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❊ Se o início do segmento ST estiver no mesmo nível do ponto J = 
NORMAL. 
❊ O segmento ST pode subir um pouco depois, o que é normal, o 
cuidado deve ser observar o início desse segmento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❊ A primeira coisa que eu vou 
observar são TODAS as derivações. 
❊ Olhar a onda P e depois o 
segmento P-R (por ele que eu vou 
identificar o nível para o 
desnivelamento) 
❊ Depois o QRS, quando termina QRS 
e começa o segmento ST, temos o 
chamado ponto J. 
❊ O ponto J tem que estar no mesmo 
nível do segmento PR. 
 
Infra desnivelamento 
Supra desnivelamento 
 
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© Angina instável ou Infarto sem supra: 
 
Embora tenhamos que fazer a diferença entre os dois (visto que o 
infarto é bem mais grave), o tratamento medicamentoso é o mesmo! 
 
o Dor Precordial (não da para diferenciar, pq em ambos é uma dor 
prolongada e em repouso, de mesma característica) 
 
o Eletrocardiograma (só vai me dizer se tem supra ou não, mas isso 
eu já sei) 
 
o Marcadores de necrose miocárdica: enzimas cardíacas (ocorre a 
elevação de enzimas cardíacas. Aqui sim, vai haver o diagnostico 
diferencial). 
 
 
❊ MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA: 
 
 
§ CK total 
 
§ CKMB atividade ou massa 
 
§ Troponinas I, T ou C 
 
§ DHL 
 
§ TGO 
 
 
Todas aumentam em casos de infarto, mas nem todas aumentam 
apenas por causas cardíacas, por isso, o enfoque maior serão nas que 
estão de laranja, pois estão mais relacionadas com as questões 
cardíacas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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© Tratamento inicial: 
 
Tanto para o paciente com supra ou sem supra, o primeiro tratamento 
que eu vou fazer, vai ser para a dor que o paciente está sentindo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esses são os medicamentos feitos no paciente do PS. 
 
Morfina pra parar a dor; 
Oxigênio porque ele chega lá hipoxêmico 
Nitratos porque são vasodilatadores coronarianos. 
AAS, (é bom que ele mastigue e engula- para absorver mais rápido) 
Beta bloqueadores – porque ele reduz a frequência cardíaca, reduz a 
contractilidade do miocárdio, logo, usa menos oxigênio 
Clopidogrel, que é um anti-agregante plaquetário que pode ser usado 
em associação com outros porque ele tem um outro mecanismo de 
ação, diferente do AAS. Heparina; de baixo peso molecular. É um 
anticoagulante, é o melhor anticoagulante plaquetário, estão usando 
muito em tempos de COVID (pelo potencial trombogênico dele). 
 
 
 
 
 
Essas enzimas não vão se aumentar do nada! Elas levam um tempo 
para começar a aumentar no sangue! – levam algumas horas 
desde o início da dor, de acordo com a tabela. Elas têm picos e 
então diminuição da concentração. 
n Morfina: 1a 5 mg EV, repetida em de 5 a 30min 
n Oxigênio: até 4 horas ou quando persistir 
hipoxemia 
n Nitratos: Isordil SL 5 mg até 3 doses → infusão EV 
n AAS: 200 mg mastigados 
n Beta-bloqueador: EV → VO 
n Clopidogrel: outro antiagregante plaquetário 
n Heparina: melhor Anticoagulante - 1 mg por kg 
por dose de 12 em 12h. 
 
 
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❊ Tratamento com Antiplaquetários: 
 
Vimos que a formação de trombos pode levar o paciente a um quadro 
mais grave, logo, se possível evitar a formação desses trombos, melhor! 
 
Esses medicamentos vão atuar inibindo a cascada de coagulação. 
 
 
§ Tienopiridínicos 
 
- Clopidogrel: 300 mg de ataque e 75 mg dia de manutenção VO 
- Ticlopidina: 250 mg 12/12h VO 
 
 
❊ Tratamento com anticoagulantes: 
 
 
• Heparina não fracionada (EV) 
 
- Dose inicial de 60 a 70 U/kg (máximo de 5000 U) 
- Infusão de 12 a 15 U/kg/h (máximo de 1000 U/h) 
ajustando-se para TTPA entre 50 e 75 segundos 
 
• Heparina de baixo peso molecular Enoxaparina (SC) 
 1 mg/kg/dose de 12/12h 
 
 
© Tratamento Seguinte: 
 
Normalmente, depois desse tratamento inicial, o paciente já melhora. 
Fica estável. Então, eu vou decidir o que eu vou fazer agora. Será que 
um tratamento intervencionista é necessário? Vejamos as indicações; 
 
INDICAÇÕES PARA ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE: 
 
o Angina recorrente 
o Enzimas cardíacas elevadas 
o Infradesnivelamento do segmento ST 
o Sinais ou sintomas de ICC 
o Instabilidade hemodinâmica (queda da PA) 
o Taquicardia ventricular 
o Angioplastia há 6meses 
o Cirurgia de revascularização miocárdica prévia 
o Escore de risco elevado (score de TIMI) 
o Função ventricular esquerda reduzida (FEVE < 40%) 
Não se usa heparina para 
prevenção! Porque pode 
gerar um sangramento 
importante! – somente 
para tratamento! 
 
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Se ele tiver alguma dessas alterações, você já deve partir logo para o 
cateterismo. 
 
 
Se o paciente não tiver nenhuma dessas indicações, você pode fazer 
uma sintilografia de estresse ou um ecocardiograma para detectar 
alguma alteração e então fazer ou não o cateterismo. 
 
 
 
 
 
 
© Tratamento da SCA sem Supra de ST: 
 
 
 
 
ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTRATÉGIA 
INVASIVA PRECOCE 
“MONAB” CLORIPIDOGREL 
HEPARINA DE BAIXO 
PESO MOLECULAR 
CATETERISMO 
DIAGNÓSTICO 
 
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TRATAMENTO DA SCA SEM SUPRA DE ST: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
© Tratamento da SCA com Supra de ST: 
 
o Dor precordial: 
 
o Eletrocardiograma: 
 
o Enzimas cardíacas: (claro que vão estar aumentadas porque ele 
teve um infarto) 
 
Não precisa esperar para fazer o tratamento depois do diagnostico! 
Você não pode perder tempo! 
 
 
 
 
ESTRATÉGIA 
CONSERVADORA 
“MONAB” CLOROPIDOGREL 
HEPARINA DE BAIXO 
PESO MOLECULAR 
TESTE DE ESTRESSE 
BAIXO RISCO RISCO ALTO OU 
INTERMEDIÁRIO 
TRATAMENTO CLÍNICO CATETERISMO DIAGNÓSTICO 
TEMPO É MÚSCULO! 
 
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À medida que o tempo vai passando, o paciente enfartando vai 
perdendo músculo (por conta da morte celular). 
 
NEM TODO PACIENTE QUE INFARTA, MORRE! 
 
Quando mais musculo ele perde, pior vai ser o prognostico dele a longo 
prazo! – ele pode evoluir para uma insuficiência cardíaca, etc. 
 
 
© localização do infarto e do 
supradesnivelamento: 
 (MUITO IMPORTANTE!!) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Eu posso saber até que artéria está irrigando a área; 
 
❊ PAREDE INFERIOR= coronária direita; 
❊ PAREDE ANTERIOR= descendente anterior 
❊ PAREDE LATERAL = artéria circunflexa 
 
 
 
 
 
 
 
 
❊ Dependendo da parede e do local 
aonde foi o infarto, o supra vai ter uma 
localização especifica! 
 
❊ PAREDE INFERIOR = supra 
desnivelamento em D2; D3 e AVF 
 
❊ PAREDE SEPTAL = V1 E V2 
 
❊ PAREDE ANTERIOR = V3 E V4 
 
❊ PAREDE LATERAL = D1; aVL; V5 e V6 
 
❊ PAREDE ANTERIOR = V1; V2; V3; V4; V5 e 
V6 
 
❊ 
 
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Supra desnivelamento do seg. ST em 
D2, D3 e aVF – parede inferior 
 
Diag: infarto agudo do miocárdio 
com supra desnivelamento no seg. ST 
na parede inferior. 
Supra desnivelamento em V2, V3 e V4 
e V5 = parede anterior. 
 
Infarto agudo do miocárdio na 
parede anterior 
Infarto agudo do miocárdio na 
parede lateral 
 
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© Tratamento inicial: 
 
O mesmo tratamento que vimos anteriormente, mas com uma 
importante diferença! 
Você precisa lembrar que nesse caso, o vaso tá totalmente 
obstruído. Portanto, esse paciente tá perdendo musculo! Quanto 
mais tempo eu perco, pior o prognostico dele! 
 
© Morfina: 1a 5 mg EV, repetida em de 5 a 30min 
© Oxigênio: até 4 horas ou quando persistir hipoxemia 
© Nitratos: Isordil SL 5 mg, repetir ECG 
© AAS: 200 mg mastigados 
© Beta-bloqueador: EV → VO 
© Clopidogrel 
© Heparina 
 
 
Outra coisa que eu preciso pensar é em desobstruir a artéria! 
(simultaneamente ao tratamento inicial) 
E eu faço isso, abrindo a artéria! 
9 RECANALIZAÇÃO CORONARIANA 
 
 
© Terapia de Recanalização coronária: 
 
❊ CRITÉRIOS PARA A RECANALIZAÇÃO: 
 
• Dor sugestiva de isquemia miocárdica com até 12 horas de 
evolução, não responsiva ao nitrato sublingual. (pode ate dar um 
nitrato pra ver se melhora, mas se não melhorar, e houver supra 
desnivelamento do segmento ST. 
 
• Supra desnivelamento em pelo menos duas derivações da mesma 
parede ou bloqueio de ramo esquerdo presumivelmente novo. 
 
9 uma exceção é o bloqueio de ramo esquerdo, porque esta é a única 
alteração de ECG que entra no supra desnivelamento do segmento ST, 
desde que ele seja presumivelmente novo, ou seja, ele deve tá 
acontecendo naquele momento! Não pode ser um bloqueio prévio. 
 
 
Fefa Cardoso 
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❊ ALTERNATIVAS PARA A RECANALIZAÇÃO: 
 
 
• Intervenção coronariana percutânea: angioplastia primária 
(aqui no Amazonas, por exemplo, essa não é uma opção para quem 
usa o SUS, porque não existe, aqui, angioplastia de urgência, e 
nesses casos, precisa ser de urgência, então faz-se como alternativa, 
o uso de medicamentos conhecidos como fibrinolíticos) 
 
• Fibrinolíticos- vão dissolver aquele trombo que está fazendo a 
oclusão total. 
Tipos e doses; 
 
ü Estreptoquinase: 1.500.000 U em 100 ml de SF 30 a 60 minutos 
 
ü RTPA: 15 mg em bolus, seguido de 0,75 mg/kg em 30 minutos e 
então 0,5 mg/kg em 60 minutos 
 
ü Tenecteplase (TNK-tpA): dose única em bolus de acordo com 
o peso -essa daqui é a mais usada (por ser de dose única) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❊ CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA USO DOS 
FIBRINOLÍTICOS: 
 
 
o AVC hemorrágico em qualquer tempo 
o AVC isquêmico nos últimos 6 meses 
o Neoplasia do sistema nervoso central 
o Traumatismo craniano ou cirurgia recente 
o Sangramento gastrintestinal no último mês 
o Discrasia sanguínea 
o Sangramento ativo 
o Suspeita de dissecção aórtica 
o Doença terminal 
 
 
 
 
 
NÃO adianta dar só o 
AAS e a Heparina 
porque eles não vão 
dissolver esse trombo. 
 
Fefa Cardoso 
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❊ CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO COM FIBRINOLÍTICOS: 
 
 
o Melhora da dor precordial 
 
o Diminuição do supradesnivelamento de ST - (em pelo menos 50% - se 
tinha 10 mm de desnivelamento, tem que cair pra 5 mm - mas eu só 
posso fazer esse novo ECG depois de 90 min da administração do 
fibrinolítico) 
 
 
 
Ai depois desses 90 min, se houve melhora, programo o cateterismo, 
prossigo com o tratamento, vejo se ele iraa2 para a cirurgia ou não, etc. 
 
Se não ocorrerem estes critérios em 90 minutos após fim da infusão do 
fibrinolíitico, está indicada a angioplastia de resgate. 
 
 
 
A melhor opção sempre vai ser a angioplastia (90% de 
desobstrução), mas se não for possível, faz-se os fibrinolíticos 
(70 ou 80% de desobstrução) 
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA: antes de fazer os 
fibrinolíticos. 
 
ANGIOPLASTIA DE RESGATE: depois dos fibrinolíticos 
 
As duas são o mesmo procedimento, só muda o 
nome conforme a ocasião em que elas forem 
necessárias. 
No caso de um paciente aqui do Amazonas 
que precise fazer esse tratamento, ele 
devera ser encaminhado para outro 
estado, mais próximo, para a realização do 
procedimento.