Gestação ectópica

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Emergências Obstétricas - 8º semestre - UNIFTC Nícia Torres Estrela
Gestaçã� ectópic�:
Definição: qualquer implantação fora da cavidade
uterina.
Locais de acometimento:
● Comuns: trompas, ovários, peritônio, cérvice e
ligamento largo;
● Raros: fígado, baço, diafragma e espaço
retroperitoneal.
Prevalência: cerca de 2% → vem aumentando ao
longo dos anos (fertilização assistida - aumenta o
risco do evento - e melhoria das técnicas
diagnósticas).
Gestações heterotópicas: gestação intrauterina +
gestação ectópica.
PATOGÊNESE E FATORES DE RISCO:
Alto risco:
● Cirurgia prévia sobre a trompa: risco
diretamente relacionado com a técnica
utilizada
○ Salpingoplastia;
○ Laqueadura tubária.
● Exposição ao dietilestilbestrol intraútero:
aumenta em 9 vezes o risco de gestação
ectópica.
● Uso de DIU (cobre ou hormonal): em caso de
falha do método, a chance da gravidez
ectópica é maior do que nas pacientes
usuárias de outros métodos ou não usuárias
de qualquer método.
● Gestação ectópica prévia: especialmente nas
pacientes submetidas a tratamento cirúrgico
conservador (ex: metotrexato).
● Salpingites e endossalpinges: Chlamydia
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae;
● Alterações anatômicas da trompa: divertículos,
hipoplasia e tumores;
● Endometriose.
Moderado Risco:
● Infertilidade tratada com indutores da
ovulação:;
● Infecção pélvica prévia (tuberculose genital);
● Múltiplos parceiros sexuais.
Pequeno Risco:
● Cirurgias abdominais prévias (p.e.:
apendicectomia);
● Uso frequente de duchas vaginais;
● Tabagismo: moderado ou baixo risco,
dependendo da intensidade do hábito;
● Início da atividade sexual com < 18 anos de
idade;
● Fertilização in vitro.
Outros:
● Idade aumentada (> 35 anos);
● Raça negra;
● Falha de anticonceptivos à base de
progestogênios (inclusive a pílula de
emergência) → alteram a mobilidade tubária,
facilitando a implantação ectópica.
FORMAS RARAS:
Gestação ovariana:
0,5 a 3% das gestações ectópicas
Implantação superficial ou profunda
Patogênese: passagem do ovo fecundado para a
cavidade peritoneal → rotura precoce do órgão→
hemorragia (não grave).
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● Ovo in situ por um coágulo sanguíneo
(mola ovárica) OU
● Reabsorção total do ovo.
Critérios de Spiegelberg (caracterização):
1. Trompa intacta no lado afetado;
2. Saco gestacional ocupando a topografia
ovariana;
3. Útero conectado à gravidez pelo ligamento
ovariano;
4. Tecido ovariano na parede do saco
gestacional.
Sintoma mais frequente: dor pélvica crônica.
Tratamento:
● Inicial: medicamentoso;
● Se rotura: ooforectomia parcial;
● Sangramentos incontroláveis: ooforectomia
total.
Gestação angular ou cornual ou
intersticial:
Representa cerca de 2 a 3% das gestações
ectópicas (rara)
● Diagnóstico tardio;
● Maiores riscos de sangramento e rotura
uterina.
Nidação: um dos cornos uterinos.
Tratamento: mesmas orientações da gestação
tubária.
● Sangramentos profusos: ressecção de tecido
miometrial ou histerectomia.
Gestação cervical:
Implantação do ovo no canal cervical.
Forma menos comum de gestação ectópica
(0,5%).
Quanto mais alta a implantação (mais próxima
do istmo): maiores são as chances do embrião se
desenvolver e causar hemorragia.
Características:
● Sangramento vaginal indolor;
● Colo alargado ou distendido e hiperemiado ou
cianótico.
● Gravidez até 20 semanas → quase sempre
necessita de intervenção cirúrgica devido ao
sangramento.
Critérios diagnósticos:
1. Glândulas cervicais presentes no lado materno
da placenta;
2. Placenta ligada intimamente à cérvice;
3. Não existência de elementos fetais no corpo
uterino;
4. Placenta abaixo da entrada dos vasos uterinos
ou abaixo da reflexão peritoneal na superfície
anteroposterior do útero.
Tratamento:
● Metotrexato;
● Histerectomia: se falha na terapia
medicamentosa ou casos de hemorragia de
grande monta e gestação adiantada.
Gestação abdominal:
Primária ou secundária à implantação inicial do
embrião na trompa seguida de abortamento para
a cavidade abdominal, com posterior
reimplantação do saco gestacional (fundo de
saco de Douglas ou omento).
1,4% das gestações ectópicas.
Riscos: hemorragias maternas, infecções,
obstrução intestinal ou de vias urinárias e
malformações fetais estruturais.
Diagnóstico clínico: difícil
● Suspeita: dor aos movimentos fetais,
dificuldade em delimitar o contorno uterino,
altura de fundo uterino menor que a
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esperada para a idade gestacional com
presença de partes fetais fora da cavidade
uterina e apresentação anômala persistente.
Métodos diagnósticos auxiliares: USG, TC, RNM e
prova com ocitocina.
Tratamento:
● Medicamentoso: gestações iniciais;
● Laparotomia: gestações tardias → manter
placenta intacta;
● Conservador: casos de estabilidade
hemodinâmica materna, feto vivo e gravidez
avançada (> 26 semanas), ausência de
grandes malformações e sofrimento fetal,
placenta localizada no abdome inferior
(distante do fígado e baço) e saco amniótico
íntegro.
Hospitalização: sempre indicada.
GESTAÇÃO TUBÁRIA:
95-98% dos casos de GE.
Localizações
● Frequentes (95-99%): ampola e região
ístmica;
● Muito raras: infundíbulo.
Rotura: mais provável quando o ovo está
localizado no istmo.
Produção hormonal semelhante a uma gravidez
tópica: pode trazer dificuldade para o diagnóstico.
Sintomas clássicos de gravidez ectópica: dor
abdominal (mais frequente); amenorreia;
sangramento vaginal (de intensidade variável)→
pelo menos um desses pode ocorrer tanto na
presença de rotura tubária ou na sua ausência.
Manifestações clínicas:
Aguda:
Rotura tubária: 30% dos casos, manifestações
mais intensas. Geralmente ocorre
espontaneamente OU por trauma associado ao
coito ou ao exame bimanual.
● Hemorragia intraperitoneal;
● Dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no
hipogástrio;
● Choque;
● Sinais de irritação peritoneal e hemorragia
abdominal:
○ Sinal de Laffon: dor no ombro (irritação do
nervo frênico);
○ Sinal de Blumberg (descompressão abdominal
dolorosa)
○ Sinal de Cullen: equimose periumbilical;
○ Sinal de Proust: dor à mobilização do colo
uterino e abaulamento e dor no fundo de saco
de Douglas.
Pode ocorrer: náuseas, vômitos, lipotimia e sinais
de descompensação hemodinâmica.
Hemograma: pode não evidenciar alterações
significativas durante as primeiras horas após o
início da hemorragia.
OBS: a paciente pode apresentar sinais de choque
sem apresentar sangramento externo importante.
Subaguda:
70% dos casos de gestação tubária (porção
ampular).
Não ocorre rotura tubária.
Desconforto abdominal: devido ao crescimento do
saco gestacional ectópico e distensão da trompa
Separação incompleta: o trofoblasto fica aderido
à camada muscular da trompa provocando
hemorragia intraperitoneal persistente (menos
intensa).
Diagnóstico:
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Suspeita: dor pélvica aguda com atraso ou
irregularidade menstrual.
Quadros de rotura: agudos, dor abdominal
intensa e choque → fácil diagnóstico e rápida
intervenção (evitar morbidades maiores).
Quadros subagudos: maior investigação e
diagnóstico diferencial com outras afecções,
como:
● Ameaça de abortamento;
● Gravidez normal;
● Rotura de cisto folicular;
● Rotura de corpo lúteo;
● Torção de ovário;
● Tumores de ovário;
● Endometriose;
● Miomatose;
● Doença inflamatória pélvica;
● Salpingites;
● Afecções extragenitais (apendicite, litíase
renal, diverticulite etc.).
Investigação:
● Sempre procurar uma história de atraso
menstrual (ausente em até 1/3 dos casos);
● Quadro clínico (bastante variável);
● Exames complementares (importante para a
confirmação diagnóstica).
Critérios que visam diagnóstico precoce e
diminuição da mortalidade materna:
● Dosagem isolada e seriada de beta-hCG;
○ Negativo: afasta a possibilidade de GE (não há
gravidez sem elevação do beta-hCG);
○ beta-hCG > 1.000 UI/L: gestaçãoem 95% dos
casos.
○ beta-hCG > 1.500 mUI/ml: SE NÃO visualizar
imagem de saco gestacional à USG
transvaginal, suspeitar de gestação ectópica;
○ beta-hCG < 1.000 mUI/ml: só diagnostica
gestação ectópica se houver visualização da
vesícula vitelina, do polo fetal ou atividade
cardíaca na massa.
● USG transvaginal: imagem intrauterina de
gravidez quando o beta-hCG é positivo; caso
isso não ocorra, suspeita-se de GE.
○ Diagnóstico confirmado: presença anexial de
anel tubário e massa complexa anexial com
líquido livre na cavidade peritoneal ou pelo
sinal do halo.
○ Saco gestacional: visualizado com 4 semanas;
○ Vesícula vitelínica: visualizada com 5 semanas;
● Dopplerfluxometria;
● Culdocentese: aspiração de líquido
sanguinolento, não coagulado, pelo fundo de
saco de Douglas. Não é sinal específico de
gestação ectópica.
● Dosagem de progesterona sérica: quando
USG indisponível ou inconclusiva, e os níveis
de hCG não foram auxiliares.
○ > 25 ng/ml: gestações tópicas;
○ > 25 ng/ml: gestações ectópicas;
○ < 10 ng/ml: gestações anormais (abortamento
ou gravidez ectópica);
● Curetagem uterina (casos muito específicos):
pode confirmar gravidez intrauterina, mas
tem alto risco de interromper uma gestação
viável.
○ Indicação: mulheres com hCG abaixo do
limite discriminatório e que apresentem uma
taxa de elevação anormal
● Laparoscopia ou laparotomia: indicada em
todos os casos onde não foi possível
esclarecer o diagnóstico através de outros
métodos complementares. Diagnóstica e
terapêutica para GE.
Tratamento:
Conduta depende de variáveis, como:
● Estabilidade hemodinâmica;
● Integridade da trompa;
● Desejo de nova gravidez;
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● Características do saco gestacional;
● Acesso a diferentes terapias.
Estratégias terapêuticas:
● Tratamento Cirúrgico Radical
(salpingectomia): retirada da trompa
acometida.
○ Indicações:
■ mulheres com sangramento
incontrolável;
■ gravidez ectópica recorrente na mesma
tuba;
■ trompa uterina muito lesada OU
■ saco Gestacional (SG) > 5 cm.
○ Vantagens: melhor abordagem cirúrgica para
mulheres com trompa contralateral normal,
menos complicações que a salpingostomia e
não altera fertilidade.
● Tratamento Cirúrgico Conservador
(salpingostomia): enucleação do ovo com
conservação da trompa que é deixada aberta
(cicatrização por 2ª intenção).
○ Indicações:
■ 1 ª opção para a paciente que apresentar
trompa contralateral doente e com
pretensões reprodutivas futuras;
■ Ectopia tubária de pequenas dimensões
na ampola íntegra.
○ < 10%: quadro de gravidez ectópica
persistente após salpingostomia → devem
ser seguidas até o valor do beta-hCG atingir 5
mUI/ml;
● Tratamento Medicamentoso: Metotrexato
(antagonista do ácido fólico);
○ Condições associadas a melhores resultados:
saco gestacional < 3,5 cm; embrião sem
atividade cardíaca; beta-hCG < 5.000 mUI/ml;
○ Esquemas de administração:
■ Injeção diretamente no saco gestacional
em dose única (50 mg);
■ Injeção IM em dose única (50 mg/m²);
■ Injeção IM em dias alternados (1 mg/kg).
● Conduta Expectante: 10-15%, quadro clínico
estável, beta-hCG declinante e com nível
inicial de 1.000 a 1.500 mUI/ml.
Tratamento cirúrgico:
Instabilidade hemodinâmica: laparotomia com
salpingectomia (devido a rotura tubária).
● Tratar choque;
● Cirurgia tubária radical por
salpingectomia, com conservação da
porção intersticial.
Estabilidade hemodinâmica: laparoscopia com
salpingectomia.
● Tratamento cirúrgico ou medicamentoso se:
supõe que não houve ruptura tubária e há
desejo de nova gestação, além de massa
anexial < 5 cm.
Cirurgia laparoscópica conservadora + terapia
medicamentosa: maiores índices de
permeabilidade tubária e gestação tópica
subsequente.
Cirurgia laparoscópica: preferida sempre que
houver condições clínicas para sua realização
● Mais benéfica do que a cirurgia
laparotômica;
● Menor manipulação;
● Evita formação de aderências;
● Dor pós-operatória menos intensa;
● Recuperação mais rápida;
● Permite a visualização direta das tubas
uterinas e da pelve→ diagnóstico adequado
da suspeita de gravidez ectópica,
inconclusiva à USG.
● Depende da habilidade do cirurgião e da
equipe.
Laparotomia (cirurgia abdominal aberta):
● Instabilidade hemodinâmica:
● Laparoscopia indisponível.
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