Valvulopatias

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Fernanda F. Ferreira - TXI
Valvulopatias
*base do coração= estrutura fibrosa, em um plano onde encontram as 4 válvulas , e é uma única estrutura fibrosa que temos o coração, e é onde o miocárdio se insere, e a contração do coração do coração também é helicoidal dessa forma
*válvula aórtica e pulmonar são mais simples ( 3 valvas), e a mitral e a tricúspide são mais complexas
*a superior é a válvula pulmonar, no meio a aórtica, esquerdo a mitral e direito a tricúspide.
A pressão é maior na cavidade esquerda (120mmHg) comparada a direta (20 a 25mmHg).
Todas as válvulas são contidas em um mesmo plano, contidas na base com anéis fibrosos que sustentam o coração e permitem os batimentos.
Válvula mitral
É dividida em folhetos, e não é um plano, então ter visão tridimencional da válvula anel, valvas,m. papilar 
Rx de tórax
Estenose mitral
*valva fibrosa, calcificada, com solução de continuidade estreitamento da válvula mitral
*área normal = 3,5-4cm2
*No momento da diástole AE tem que se esvaziar, mas quando temos estenose da mitral AE, pulmão sofrem repercussões com o aumento de pressão, mas o VE não é tão comprometido
Quem sofre primeiro é o átrio esquerdo, já que ao fechar a válvula, se retêm o volume sanguíneo no átrio
esquerdo. Essa retenção cria aumento da pressão média das veias e capilares pulmonares que levam a “shunts” de veias pulmonares com brônquicas e aumento da resistência arteriolar pulmonar até chegar a uma doença vaso-oclusiva pulmonar.
Fisiopatolgia AE:
· Miocardite reumática
· Pressão elevada: hipertrofia + dilatação = fibrose; lesão do tec. De condução FA
· Maior aumento do AE e da PAE média
· FA irreversível
Aval. etiologia:
	Febre reumática
	• > 90% dos casos nos países em desenvolvimento
• Sintomas entre a terceira e quarta décadas da vida
• Fusão comissural, espessamento de cúspides
• Comprometimento do aparelho subvalvar
• Abertura em cúpula (anterior). Redução da mobilidade (posterior)
• Acometimento mitroaórtico
	Degenerativa (calcificação do aparato valvar)
	• 12 a 26% dos casos nos países desenvolvidos
• Mais comum em idosos
• Pode chegar a 60% em pacientes com mais de 80 anos de idade
• Calcificação do anel valvar mitral
• Ausência de fusão comissural
• Relação com calcificação aórtica e coronariana
	Causas raras
	• Congênita
• Doenças reumatológicas (lúpus e artrite reumatoide)
• Drogas (metissergida e anorexígenos)
• Síndrome carcinoide (maligno)
• Doença de Fabry
• Lesão actínica - pós-radioterapia
*FR é a 1ª causa no Brasil, e a degenerativa é a 1ª mundo a fora
Diag. Da estenose:
	Exame físico
	• Facies mitralis
• Estalido de abertura precoce
• Primeira bulha hiperfonética
• Segunda bulha hiperfonética
• Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico se estiver em ritmo sinusal
• Sinais de congestão pulmonar e insuficiência cardíaca direita
• Presença de insuficiência tricúspide
	Eletrocardiograma
	• Sobrecarga de átrio esquerdo
• Sobrecarga de câmaras direitas
• Fibrilação atrial
	Radiografia de tórax
	• Índice cardiotorácico normal
• Sinais de aumento de átrio esquerdo:
 - Elevação do brônquio fonte esquerdo ("sinal da bailarina")
 - Duplo contorno atrial à direita
 - Quarto arco na silhueta cardíaca à esquerda
• Sinais de congestão pulmonar
	Ecocardiograma
	• Área valvar mitral < 1,5 cm2
• Gradiente diastólico médio átrio esquerdo/ventrículo esquerdo ≥ 10 mmHg
• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso
• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60 mmHg com esforço
	Estudo hemodinâmico
	• Indicado em caso de discordância entre achados clínicos e ecocardiográficos
• Gradiente diastólico AE/VE ≥ 10 mmHg (espontâneo ou após prova com atropina e volume)
• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg
*pode levar a hipertensão pulmonar que pode ser reversível após trat. Cirúrgico
Distâncias entre as ondas R’s são diferentes e não tem onda P, e FC pode ter bradicardia = de baixa respostas ou de alta resposta
Esôfago baritado mostra aumento do AE
*Seta mostra calcificação em C invertido indicando problema valvar, mais silhueta cardíaca aumentada, calcificação da aorta e alt. pulmonar
*Informa pressões 
*se a pressão é fixa não deve operar, pois a pressão já se instalou
QC:
Hipertensão Pulmonar
· Dispneia
· Ortopneia
· Dispneia paroxística noturna
· Hemoptise
· Edema agudo de pulmão
*Estenose mitral = FA + hipertensão pulmonar
Aval. dos sintomas:
	Dispneia
(NYHA II-IV)
	• Principal sintoma
• Inicialmente com eventos que aumentam a pressão venocapilar pulmonar (esforço físico, fibrilação atrial e gestação)
• Dispneia em repouso e dispneia paroxística noturna
• Pode ser acompanhada por palpitações, hemoptise, disfonia, disfagia e tosse
• Pode ser acompanhada por eventos embólicos (cerebrais, mesentéricos e de extremidades)
Aval. de complicadores:
	Hipertensão pulmonar
	• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso
• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60 mmHg ao esforço (teste ergométrico ou ecocardiografia com estresse farmacológico)
	Fibrilação atrial de início recente
	• Relação com remodelamento do átrio esquerdo
• Manter razão normalizada internacional de 2,0 a 3,0
Classificação:
*pressão diastolica final que tem ser igual no átrio e no ventrículo, gradiente de pressão = 0, se temos gradiente, indica que estamos retendo fluxo 
Escore de Wilkins (Ecocardiográfico)
*se você suspeita de estenose mitral, tem que solicitar ecocardiografia com escore de Wilkins = quantificação da lesão valvar mín. = 4 e máx. = 16
Tipos de intervenção:
	Valvuloplastia mitral por cateter-balão
	• Tratamento de escolha na etiologia reumática
• Indicações:
Sintomas classe funcional (CF) II-IV e/ou fatores complicadores
Escore ecocardiográfico ≤ 8* (aparelho subvalvar e calcificação ≤ 2)
	
	• Em gestantes ou pacientes com alto risco cirúrgico, considerar se: Escore ecocardiográfico = 9-10 (aparelho subvalvar e calcificação ≤ 2)
	
	• Contraindicações:
Trombo em átrio esquerdo
Insuficiência mitral moderada ou importante
Fenômeno embólico recente
	Tratamento cirúrgico (comissurotomia/troca valvar)
	• Estenose mitral reumática classe funcional III-IV com contraindicações à valvuloplastia mitral por cateter-balão
• Estenose mitral reumática com fatores complicadores, não elegíveis para valvuloplastia mitral por cateter-balão
• Estenose mitral degenerativa refratária ao tratamento clínico
	Implante valvar mitral transcateter
	Estenose mitral degenerativa refratária ao tratamento clínico, com contraindicação ou alto risco ao tratamento cirúrgico (em estudo)
*individualizar em casos de escore 9-10 – se tem muita calcificação, tipo 4 = cirurgia, mas se 9-10 com calcificação 1 ainda podemos pensar em fazer cateter balão
*cintura na segunda imagem, mostrando a válvula estenosada, e depois o hemodinâmico coloca a maior pressão para abrir ela
Se ingressa pela veia femoral, chega-se ao átrio direito, fura o septo interatrial, coloca o balão na mitral, insufla e rompe a válvula.
Por isso, é contraindicado se há trombo no átrio direito (possibilidade de embolização para o SNC) ou muita calcificação. Também é contraindicado se há insuficiência mitral, já que o rompimento pioraria o quadro.
TÁTICA OPERATÓRIA
A principio, sempre se opta pela comissurotomia mitral, corte das comissuras das válvulas sem cortar as cordas tendineas. Quando a válvula é tão espessa e calcificada que é impossível cortar, se faz a troca. É retirado a válvula, se
faz pontos em U ancorados e substitui por uma válvula nova.
IMPLANTE VALVAR MITRAL TRANSCATETER
Há ainda a possibilidade de fazer implante valvar mitral transcateter, sem necessidade de toracotomia.
Insuficiência mitral
*Aumento por vol. E não por pressão como na estenose, então a sintomatologia é parecida, mas é em menor grau, porque não tem taaanta retenção de vol. 
*Insuf. mitral ventrículo passa uma parte da sua ejeção para AE, e a FE fica superestimada, como ventriculo bate com menos força
Nessa caso, também ocorre acumulo de sangueno átrio esquerdo, mas não tanto quanto na estenose. O crescimento é mais progressivo, demora mais tempo, com consequente demora para instalação de FA e hipertensão pulmonar. Cronicamente, essas patologias acontecem.
Na insuficiência mitral, parte do débito cardíaco vai para o átrio, já que a pressão da aorta é maior que do átrio esquerdo, produzindo a supervalorização da fração de ejeção. Geralmente, o paciente com insuficiência mitral possui fração de ejeção alta, mais do que é efetivamente levado para aorta.
Aval. etiologia:
	Reumática
	• Causa mais prevalente no Brasil
• Espessamento com retração das cúspides
• Acometimento comissural
• Acometimento mitroaórtico
• Frequente em adultos jovens
	Prolapso da valva mitral e doenças associadas (flail, Barlow)
	• Segunda causa mais frequente no Brasil
• Protrusão de cúspides para o átrio esquerdo ≥ 2 mm
• Mais frequente na população de meia idade e idosa
	Outras causas
	• Endocardite infecciosa
• Síndrome de Marfan
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Lesões traumáticas
• Deformidades congênitas
*prolapso não se opera, se acompanha
▪ Primária: prolapso da própria valva ou por degeneração. Nessas casos, os músculos papilares estão intactos
▪ Secundário: afeta os músculos papilares, de forma que eles se separem, mas as cordas tendineas e as valvas estejam normais. Ocorre secundário a um infarto, por exemplo.
Diagnóstico de Insuficiência Mitral Primária Importante
	Exame físico
	• Ictus cordis desviado para a esquerda e para baixo
• Primeira bulha hipofonética
• Segunda bulha hiperfonética
• Sopro sistólico regurgitativo ≥ +++/6+
• Sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita
	Eletrocardiograma
	• Sobrecarga de câmaras esquerdas
• Arritmias atriais ou ventriculares (extrassístoles e taquicardia) e FA
	Radiografia de tórax
	• Aumento da silhueta cardíaca com dilatação do VE e do AE
• Sinais de congestão pulmonar
	Ecocardiograma
	• Área do jato ≥ 40% da área do átrio esquerdo
• Fração regurgitante ≥ 50%
• Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento
• Vena contracta ≥ 0,7 cm
• Área efetiva do orifício regurgitante ≥ 0,40 cm2
	Estudo hemodinâmico
	• Indicado nos casos de dissociação clinicoecocardiográfica
• Ventriculografia esquerda (importante se > 3+)
• Avaliação de pressões intracavitárias
	Ressonância magnética
	• Casos de dissociação clinicoecocardiográfica
• Graduação da insuficiência mitral
Avaliação de sintomas - Insuficiência Mitral Primária Importante
	Dispneia (classe funcional II-IV) e fadiga/fraqueza
	• Congestão pulmonar
• Inicialmente com eventos que aumentam a pressão venocapilar pulmonar (esforço físico, fibrilação arterial e gestação)
• Dispneia em repouso e dispneia paroxística noturna
• Pode ser acompanhada por palpitações, tosse e edema
• Pode ser acompanhada por eventos embólicos
*primária acomete cúspide e cordoalhas
*fisiopatologia mais importante pulmonar e não atrial, pelo problema ser mais de vol. E não de pressão
Insuficiência mitral por ruptura do musculo papilar, por exemplo, é um quadro agudo. Uma ruptura em paciente já com prolapso anteriormente, o quadro é mais insidioso.
Aval. de complicadores:
	Ecocardiograma
	• Fração de ejeção ≤ 60%
• Remodelamento progressivo (diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo [DSVE] ≥ 40 mm)
• Pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg ou ≥ 60 mmHg ao exercício
• Volume do átrio esquerdo ≥ 60 mL/m2
	Eletrocardiograma
	• Fibrilação arterial de início recente (< 1 ano)
Tipo de intervenção - Insuficiência Mitral Primária Importante
	Plástica da valva mitral
	• Tratamento de escolha
• Pacientes reumáticos: resultados menos favoráveis
• Prolapso valvar mitral de cúspide posterior (P2 isolado): melhores resultados
	Troca da valva mitral
	• Indicada em caso de impossibilidade de plástica valvar
	Clipagem percutânea da valva mitral -MitraClip®
	• Reservada a pacientes de alto risco ou com contraindicação cirúrgica com sintomas refratários
• Insuficiência mitral degenerativa por prolapso
• Condição anatômica favorável
• Indicada após decisão do Heart Team
*na FR é mais dificil plastia pela maior retração causada pela calcificação
Avaliação da etiologia - Insuficiência Mitral Secundária Importante 
	Isquêmica
	• Alterações segmentares da contratilidade
• Disposição inadequada dos músculos papilares ou das cúspides valvares ("em tenda" ou com tracionamento apical - tethering - e/ou por falha na coaptação das cúspides)
• Dilatação ou deformidade anular mitral
• Avaliação de coronárias pela cinecoronariografia
• Avaliação de viabilidade pela ressonância magnética de coração
	Dilatada
	• Dilatação do anel valvar - dilatação ventricular
• Disfunção ventricular sistólica
• Disposição inadequada dos músculos papilares ou das cúspides valvares ("em tenda", ou com tracionamento apical - tethering - e/ou por falha na coaptação das cúspides)
• Dissincronia ventricular
• Alteração no acoplamento mecânico atrioventricular
	Cardiomiopatia hipertrófica
	• Anormalidades funcionais dos músculos papilares
• Desproporção espacial entre o ventrículo esquerdo
• Deslocamento anterior da cúspide anterior da valva mitral - efeito Venturi
Diag.:
	Exame físico
	• Primeira bulha hipofonética ou normofonética
• Sopro protomesossistólico ou holossistólico com irradiação para linha axilar
	Eletrocardiograma
	• Sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas
	Radiografia de tórax
	• Aumento da silhueta cardíaca por dilatação de câmaras esquerdas
	Ecocardiograma
	• Quantificação da regurgitação:
Fração regurgitante ≥ 50%
Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento 
ERO ≥ 0,40 cm2
	Estudo hemodinâmico
	• Dissociação clinicoecocardiográfica
• Graduação da insuficiência mitral pela ventriculografia esquerda
	Ressonância magnética
	• Dissociação clinicoecocardiográfica
• Graduação da insuficiência mitral
Aval. de complicadores – insuf. mitral secundária importante
- Aval. clinoecocardiográfica:
· Agravamento das condições de base sem outras causas atribuíveis (elevaçãi de p. sistólica da a pulmonar, aumento dosd diâmetros ventriculares e queda da FEVE)
· Sintoma refratória ao trat. Clínico otimizado
Tipo de intervenção – insuf. mitral secundária importante:
· Cx. (plástica ou troca valvar): troca ou plástica valvar + revasc. Miocárdica, quando indicada
· Clipagem percutânea da valva mitral – MitraClip: pode ser considerada após aval. do Heart team
Plástica mitral:
· Anuloplastias: quando se tem dilatação do anel, mas as cúspides normais. Se passa um tecido biológico ou sintético 2 números menores que o tamanho normal do anel (por exemplo, anel 24, coloca tecido 22) e sutura de forma que o anel diminua e as valvas tornam-se competentes novamente.
· Extensão de cúspide
· Ressecção quadrangular
· Ressecção triangular
· Encurtamento de cordas
· Criação de novas cordas
· Encurtamento papilar
Vantagens sobre a troca valvar:
▪ Menor mortalidade hospitalar
▪ Menor incidência de tromboembolismo, endocardite e reoperação
▪ Melhor função ventricular
▪ Maior sobrevida tardia
▪ Menor custo hospitalar e tardio
TROCA DE VÁLVULA:Geralmente feito em pacientes novos. Usa-se próteses, homoenxertos.
ROBÓTICA: Possível fazer plastia ou troca através de robótica, muito utilizada, mas ainda não existe em todos os serviços devido o preço.
Diminuição da passagem de sangue entre o ventrículo esquerdo e a aorta, induzida por calcificação na válvula aórtica.
*obstrução pressão na aorta diminui isquemia micárdica
Obstrução na via de saída do VE serve para entender a estenose aótica, hipertrofia assimétrica de ventrículo e esquerdo e outras patologias.
Ocorre aumento a pressão sistólica no ventrículo esquerdo levando hipertrofia com aumento de massa, levando a uma disfunção ventricular e, por fim, falência ventricular.
Ao aumentar a massa, aumenta-se o consumo de O2 que leva a isquemia e, consequentemente, falência.
Como a via de saída torna-se menor, leva-se mais tempo para que o sangue saia (tempo de ejeção prolongado – sístole), o que implica em menor tempo diastólico. Como as coronárias são irrigadas na diástole, há menorsuprimento do O2, isquemia e então falência.
AVALIAÇÃO DE ETIOLOGIA
ATEROSCLERÓTICA OU DEGENERATIVA
· Associação com senilidade. Mais frequente.
· Prevalência: 3 a 5% da população > 75 anos
· Relacionada à calcificação valvar aórtica
· Presença de fatores de risco relacionados à aterosclerose
· Associação com doença arterial coronariana (50% dos casos)
REUMÁTICA
▪ Fusão comissural
▪ Acometimento mitroaórtico
▪ Faixa etária mais jovem
▪ Associada a variados graus de insuficiência aórtica
BICÚSPIDE
· Prevalência: 2% da população
· Associação com aortopatia (70% dos casos)
· Orientação laterolateral da fenda comissural: preditor evolutivo de estenose aórtica
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
▪ Pulso Parvus et Tardus
▪ Sopro sistólico ejetivo com pico telessistólico
▪ Hipofonese de B2
▪ Hipofonese de B1
▪ Fenômeno de Gallavardin
▪ Desdobramento paradoxal de B2
ELETROCARDIOGRAMA
▪ Sobrecarga de ventrículo esquerdo
▪ Alteração de repolarização ventricular (padrão Strain)
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
▪ Índice cardiotorácico pode ser normal
▪ Sinais de congestão pulmonar
ECOCARDIOGRAMA (DEFINE DIAGNÓSITOCO)
▪ AVAo ≤ 1,0 cm2
▪ AVAo indexada ≤ 0,6 cm2/m2
▪ Gradiente ventrículo esquerdo/Ao ≥ 40 mmHg
▪ Velocidade máxima do jato aórtico ≥ 4,0 m/s
▪ Razão das velocidades de fluxo entre a via de saída do VE e VAo < 0,25
▪ Impedância valvuloarterial > 5,0 mmHg/mL/m2, sobretudo em pacientes com elevada pressão arterial
ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE COM DOBUTAMINA
Indicação: AVAo ≤ 1,0 cm2 com FE < 50% e gradiente médio VE/Ao ≤ 40 mmHg - EAo de baixo fluxo/baixo
gradiente com FE reduzida 
Presença de reserva contrátil (aumento ≥ 20% do volume sistólico ejetado e/ou aumento > 10 mmHg no gradiente médio VE/Ao) + redução ou manutenção da AVAo (EAo importante se variação ≤ 0,2cm2)
TESTE DE ESFORÇO/ERGOESPIROMÉTRICO: Indicado apenas nos assintomáticos com FE normal
TC DE TÓRAX MULTIDETECTORA
- Escore de cálcio valvar aórtico acima de 1.650 UA reforça possibilidade de valvopatia importante
- Mulheres podem apresentar menor intensidade de calcificação valvar (média: 1.200 UA)
- Usada para saber o número da válvula a ser posta.
ESTUDO HEMODINÂMICO: Gradiente VE/Ao (pico) ≥ 50 mmHg
SITUAÇÃO ESPECIAL:
EAo de baixo fluxo/baixo gradiente com FE preservada ("paradoxal")
▪ Área valvar aórtica indexada ≤ 0,6 cm2 /m2
▪ FE > 50%
▪ Gradiente médio VE/Ao < 40 mmHg
▪ Volume sistólico indexado < 35 mL/m2
▪ Impedância valvulo arterial > 5,0 mmHg/mL/m2
▪ Escore de cálcio valvar aórtico > 1.650 UA
HISTÓRIA NATURAL
· 1a fase: Hipertrofia precoce do VE secundária a sobrecarga leve e moderada
· 2a fase: HVE compensada associada a severa sobrecarga
· 3a fase: Disfunção ventricular sem depressão miocárdica irreversível (afterload mismatch)
· 4a fase: Disfunção miocárdica irreversível
Deve-se operar na fase 2 ou 3.
QUADRO CLÍNICO
▪ Dispneia
▪ Insuficiência vascular cerebral transitória (síncope)
▪ Insuficiência cardíaca
▪ Precordialgia
▪ Morte súbita (3 a 34%)
Angina, palpitações, sincope e morte súbita são os 4 mais importantes. Estenose aórtica é a única que tem
morte súbita.
O grande problema é a hipertrofia ventricular esquerda, o que mata o paciente.
AVALIAÇÃO DE SINTOMAS
▪ Dispneia:
Disfunção diastólica: hipertrofia ventricular esquerda → redução de complacência → deslocamento da curva pressão/volume ventricular para cima e para a esquerda → elevação das pressões de enchimento → hipertensão venocapilar pulmonar
Disfunção sistólica: ocorre na hipertrofia inadequada (afterload mismatch) e baixo fluxo/baixo gradiente
▪ Angina: Desbalanço da oferta/consumo de oxigênio no miocárdio hipertrófico.
Redução do gradiente de perfusão miocárdico (pd2 elevada)
Como temos a valvula aórtica mais fechada, o VE vai tentar fazer maior força VE hipertrofia sobrecarga VE
▪ Síncope: Resulta da incapacidade de incrementos de débito cardíaco em situações de redução expressiva da
resistência periférica total.
Pode decorrer do uso de vasodilatadores (agentes deflagradores comuns).
50% dos casos estão associados a reflexo cardioinibitório.
AVALIAÇÃO DE COMPLICADORES
Ecocardiograma:
▪ Disfunção de ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 50%)
▪ Marcadores de mau prognóstico (área valvar aórtica < 0,7 cm2, velocidade máxima do jato aórtico > 5,0 m/s, gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao > 60 mmHg)
Teste ergométrico/ergoespirométrico:
▪ Ausência de reserva inotrópica no teste ergométrico e/ou baixa capacidade funcional
▪ Hipotensão arterial durante esforço (queda de 20 mmHg na pressão arterial sistólica)
▪ Presença de sintomas em baixas cargas
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
▪ Sintomáticos – porque pode indicar morte súbita
▪ Assintomáticos com lesão valvar grave (área < 0,75cm2; índice área < 0,6cm2/m2; gradiente VE –
Ao > 50mmHg) e disfunção ventricular
TIPOS DE INTERVENÇÃO
Cirurgia de troca valvar aórtica: Primeira escolha para pacientes de baixo risco e risco intermediário (STS) < 8%)
Implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI): É necessária decisão do Heart Team institucional
Via transfemoral é a preferencial
Ampliada indicação para pacientes de risco
intermediário (STS 4 a 8%)
Alto risco cirúrgico (STS > 8% ou EuroSCORE logístico >
20%)
Primeira escolha em risco cirúrgico proibitivo ou contraindicações à cirurgia convencional
Valvoplastia aórtica por cateter-balão: "Ponte terapêutica" para procedimentos definitivos (cirurgia/implante de bioprótese aórtica transcateter)
Paliação nos casos com contraindicações definitivas à cirurgia convencional e implante de bioprótese aórtica
transcateter.
Raro de ser feito.
Lembrar que na mitral, é mais feito plastia, enquanto nesse caso, é mais feito a troca.
TROCA VALVAR AÓRTICA: Semelhante a troca da mitral. São pontos ao redor do anel protótipo para depois
passar na válvula.
COMISSUROTOMIA AÓRTICA: Não é comum na aórtica, é preciso não ter grande fibrose.
DESCALCIFICAÇÃO AÓRTICA: Válvulas que estão teoricamente abertas, mas não conseguem ser efetivas por ter cálcio na base. Algumas delas é possível apenas desprender os fragmentos de cálcio.
TRANSCATETER AORTIC VALVE (TAV): Procedimento que pode ser feito via artéria femoral ou ponta de ventrículo.
Indicada nos pacientes mais graves que são contraindicados para toracotomia.
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA: Retorno do sangue da aorta para o ventrículo.
Fisiopatologia parecida com a estenose aórtica. Leva a falência do ventrículo esquerdo, mas de forma moderada. Não leva a morte súbita.
AVALIAÇÃO DE ETIOLOGIA
REUMÁTICA
· Alta prevalência em nosso meio. Mais comum.
· Geralmente associada à lesão mitral
· Frequente em adultos jovens
ATEROSCLERÓTICA:Geralmente associada à estenose aórtica, Frequente na população idosa
BICÚSPIDE: Associada a alterações da aorta (aneurisma, dissecção e coarctação); Frequente em adultos jovens
DOENÇAS RELACIONADAS À ALTERAÇÃO DA GEOMETRIA DA RAIZ DA AORTA: Hipertensão arterial sistêmica, dissecção da aorta ascendente, síndrome de Marfan, espondilite anquilosante, aortite sifilítica, osteogênese imperfeita, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Reiter, estenose subaórtica e defeito do septo interventricular com prolapso da cúspide aórtica
OUTRAS: Endocardite infecciosa, degeneração mixomatosa, lesões traumáticas e artrite reumatoide
DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
Sopro diastólico aspirativo decrescente com B1 hipofonética
Sopro mesossistólico de hiperfluxo
Sopro de Austin-Flint (jato da insuficiência aórtica não permite a abertura valvar mitral, gerando sopro diastólico em ruflar)
Pulso em martelo d'água ou Corrigan: ascenso rápido e alta amplitude
Divergência entre pressão sistólica e diastólica
Sinais clínicos de aumento de pressão de pulso: sinal de Musset, sinal de Becker, dança das artérias, sinal de Muller, sinal de Quincke, sinal de Rosenbach, sinal de Gerhard, sinal de Traube, sinal de Duroziez, sinal de Mayne e sinal de Hill
ELETROCARDIOGRAMA: Sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Aumento da silhueta cardíaca às custas de dilatação do ventrículo esquerdo; Sinais de dilatação ou ectasia da aorta
ECOCARDIOGRAMA:Avaliação da etiologia da doença valvar, diâmetro da aorta ascendente, diâmetros ventriculares e função ventricular
Quantificação da regurgitação:
▪ Vena contracta> 0,6 cm
▪ Largura do jato > 0,65
▪ Área do jato ≥ 60%
▪ Fração regurgitante ≥ 50%
▪ Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento
▪ ERO ≥ 0,30 cm2
ESTUDO HEMODINÂMICO:Acima de 40 anos. Necessário nos casos de dissociação clínico-ecocardiográfica (elevação da pressão de enchimento, regurgitação aórtica durante a aortografia).
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Avaliação da aorta
Avaliação de função ventricular em casos limítrofes
Avaliação da função valvar nos casos de dissociação clinicoecorcardiográfica
TOMOGRAFIA DE TÓRAX: Avaliação da aorta
QUADRO CLÍNICO
▪ Dispneia
▪ Insuficiência vascular cerebral transitória (síncope): rara
▪ Insuficiência cardíaca
▪ Precordialgia: pouco frequente
Sem morte súbita!
AVALIAÇÃO DE SINTOMAS
▪ Dispneia: Ocorre por aumento da pressão diastólica final secundária à sobrecarga de volume sanguíneo noventrículo esquerdo, e consequente congestão venocapilar pulmonar
▪ Angina: Ocorre pela redução da reserva miocárdica. Pode ocorrer angina noturna pelo aumento da regurgitação valvar decorrente da bradicardia durante o sono
▪ Síncope: Baixo débito cardíaco efetivo.
AVALIAÇÃO DE COMPLICADORES
Ecocardiograma:
▪ Fração de ejeção < 50%
▪ Diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo > 70 mm (não reumático) e > 75 mm (reumático)
▪ Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo > 50 mm (não reumático) e > 55 mm (reumático)
▪ Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo indexado > 25 mm/m2
Tomografia e ressonância magnética:
▪ Fração de ejeção < 50%
HISTÓRIA NATURAL
1a fase: Hipertrofia precoce do VE secundária a sobrecarga leve e moderada
2a fase: HVE compensada associada a severa sobrecarga
3a fase: Disfunção ventricular sem depressão miocárdica irreversível (afterload mismatch)
4a fase: Disfunção miocárdica irreversível
Indicação cirúrgica na fase 2 e 3.
A diferença está em:
▪ INSUFICIÊNCIA AÓRTICA: Sobrevida 10 anos: 22% (Rappaport)
▪ ESTENOSE AÓRTICA: Sobrevida 10 anos: 10% (Frank)
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
▪ CF III/IV
▪ CF I/II, só quando há complicadores como:
o Dimensão sistólica final de VE (DSVE) > 55 mmHg
o Índice DSVE > 26 mm/ m2
o Índice DDVE > 38 mm/ m2
TIPOS DE INTERVENÇÃO
Cirurgia (troca valvar): Tratamento de escolha. Troca valvar combinada com correção da aorta ascendente, quando indicada.
Implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI): Requer estudos que validem a sua indicação.
PLÁSTICA DA VÁLVULA AÓRTICA
Técnicas:
▪ Anuloplastia
o Total, segmentar
o Com o sem apoio de tecido protético ou biológico
▪ Extensão das valvas: ampliação com pericárdio bovino
▪ Suspenção das valvas (junto as comissuras)
▪ Ampliação das valvas
▪ Plicatura das valvas: sutura
▪ Resseção central
▪ Homoenxerto: em pacientes novos ou com endocardite de repetição
▪ Bicuspidização
▪ Remendo com pericárdio: quando há um ‘”furo”
QUESTÕES DE QUARENTENA
1. Paciente de 45 anos interna no pronto socorro por parestesia, palidez e dor de membro inferior esquerdo, o mesmo nega hipertensão, diabetes, tabagismo. É esportista e vegano. O paciente é portador de prótese valvar mitral mecânica desde 2009 e encontra-se anticoagulado desde então, mantendo um INR de 3,0. Ao exame observamos
créptios leves em amabas bases pulmonares, sem sopros cardíacos, sem edemas nem hepatomegalia, ausência de pulsos poplíteo e pedioso no membro inferior esquerdo.
Assinale a alternativa correta:
a) A embolização de trombos intracardíacos está descartada por encontrar-se anticoagulado
b) Trata-se de uma ruptura de prótese mitral com embolização da mesma
c) O doppler arterial de membros inferiores e um ecocardiograma devem ser solicitados de urgência
d) Endocardite de prótese valvar está descartada por não ter relato de febre ou antecedente de processo infeccioso geral
1C. Paciente vegano tem maior propensão a comer legumes verdes e consequente descompensação da anticoagulação. Se a válvula romper, seria um quadro agudo. Endocardite não necessariamente irá
desencadear febre.
2. Um paciente de 58 anos de idade, portador de estenose valvar aórtica reumática de longa duração, foi submetido a substituição da válvula aórtica por uma prótese biológica. Ao despertar a presença de hemiparesia direita e afasia. A causa mais provável desta complicação é:
a) Trombose cerebral
b) Embolia à partir da prótese
c) Hemorragia intra-craniana
d) Embolia de fragmentos de cálcio
3. Paciente de 48 anos encontra-se no 3A (clínica médica) do HSM internado por AVC (acidente cérebro-vascular) isquêmico há uma semana. Na investigação da causa foi solicitado um ecocardiograma que evidenciou uma estenose
mitral importante com área valvar de 0,6 cm, átrio esquerdo de 65mm (não evidenciou trombos
intracavitários). O eletrocardiograma mostrou ritmo de fibrilação atrial com escape de 60bpm.
Assinale a resposta correta:
a) A anticoagulação com warfarina deve ser iniciada imediatamente
b) Não precisamos anticoagular a paciente por não evidenciar trombos intracavitários
c) Após troca valvar mitral (por prótese biológica) não será necessária anticoagulação
d) Provavelmente a prótese valvar mecânica será a primeira escolha da equipe cardiocirurgica.
4. Paciente mulher de 24 anos interna no PS, por hemiplegia à direita, durante a investigação da etiologia observa-se uma cardiopatia valvar. Qual é a cardiopatia mais provável e quais são os tratamentos mais frequentes para a mesma neste caso?
a) Insuficiência mitral/plastia mitral ou troca valvar mitral
b) Estenose mitral/comissurotomia mitral ou valvuloplastia mitral por balão
c) Estenose mitral/comissurotomia mitral ou troca valvar mitral
d) Insuficiência mitral/troca valvar mitral com prótese biológica ou mecânica.
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