AULA 04

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COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓS OPERATÓRIAS
Objetivos da avaliação perioperatória
- Avaliar o estado clinico atual do paciente 
- Estabelecer um perfil de risco 
- Fornecer recomendações para redução do risco durante todo o período perioperatório 
*O papel do avaliador tem que rever todas as informações disponíveis no prontuário e fazer exame clinico adequado, e avaliar a estabilidade e o risco cardiovascular
Elementos da avaliação 
- Variaveis clinicas
- Variáveis cirúrgicas 
- Experiencia das equipes: cirurgião / UTI / porte hospital 
*Todo o hospital que tem a possibilidade de fazer cirurgia cardíaca, tem que ter uma estrutura mínima, de exames laboratoriais, exames de ressoncia, tomo, de analise, hemodinâmica muito ativa 24hrs. Porque as vezes pode operar de madrugada
Variáveis clinicas 
Preditores clínicos de risco cardiovascular perioperatório 
· Maiores – mais risco:
· ICO aguda (ex: infarto, tento uma ruptura do musculo papilar, tendo uma insuficiência mitral, ou lesão gravíssima de trombo com infarte de coronária direita)
· ICC descompensada (ex: grau 3 ou 4, com valvulopatia, ou miocardiopatias)
· Arritmias graves
· Estenose aórtica (que tem tríade – dispneia, angina e sincope, que tem um perioperatório mais graves)
· Intermediário: intermediário 
· Angina pectoris leve (muito esforço)
· IAM prévio 
· ICC
· Compensada/pregressa 
· Diabetes melitus 
· IRC (tratamento ou sob controle)
· Menores :
· Idade avançada (hoje não se da muito valor, a não ser que tenha comorbidades importantes)
· ECG anormal (FA, extrasistole ventricular ou supra ventricular. Se o ritmo não for sinusal, tem como colocar marca passo no intraoperatório)
· Ritmo não sinual (colocar marca passo no intra)
· Baixa capacidade funcional 
· Avc prévio (estabilizado, sem muitas sequelas)
· HAS não controlada
Euroscore 
- Defendido em toda europa, brazil e EUA
*Ele faz avaliação do paciente no momento, é tudo dinâmico, coloca valores, todos os pontos importantes e faz o euroescore II modificado, e faz o calculo 
*Ele da a porcentagem da mortalidade antes da cirurgia. 
Ex: cirurgia da coronária, lesão de tronco, insuficiência renal e tem um euroescore de 8, é alto, então tem a opção de colocar uma angioplastia, faz um stente hoje, depois faz outro
*Acima de 15 tem um risco muito alto, risco elevado de mortalidade
Avaliação renal 
*Mostra o creance da creatinina 
*Porque os pacientes com insuficiência renal que entra na na CEC aumenta a vasoconstrição renal que leva a uma complicação maior, que se houver necessidade de fazer hemodiálise, traz vários fatores que esse paciente se torne um paciente com instabilidade hemodinâmica e infecção também 
STC escore
*Leva muito em conta a massa corporal
Associação americana de médicos 
*Algoritimos que da pontos
· IAM <6m – 10 
· IAM >6m – 5 
· Angina Classe III – 10 
· Angina Classe IV – 20 
· EAP recente – 10 
· EAP alguma vez na vida – 5
· Suspeita de EAO crítica – 20 
· Ritmo não sinusal ou RS c/ ESSV no ECG – 5
· >5 ESV no ECG – 5
· PO2<60, pCO2>50, K<3, U>50, C>2,3 ou acamado – 5
· Idade > 70 anos – 5
· Cirurgia de emergência – 10
*Tem algorimitos importantes, que dao pontos 
- > 20 pontos: ALTO RISCO ( >15%) 
- 3-15 pontos: RISCO INTERMEDIÁRIO
- 0 - 15 pontos:. Pesquisar variáveis de baixo risco, que pode ser evitadas 
Variáveis cirúrgicas
Preditores cirúrgicos 
- Urgência 
- Alto risco cirúrgico (com comorbidades):
· Aorta e outros condutos vasculares maiores (ascendente, dissecada, tronco braquioencefalica ou artéria renal com obstrução)
· Condutos vasculares prévios (shunts, aorta ilíaca ou renal)
· Procedimento cirúrgicos eletivos prolongados associados com grandes trocas de fluidos e ou perdas sanguíneas 
- Avaliação das carótidas em pacientes acima de 65 anos, independente se tem doença de válvula ou não (por que por ex: se ele tiver um AVC no pós, você não pode avaliar se foi consequencia de uma placa que soltou da carótida, em virtude do fluxo não pulsátil, e o fluxo continuo podendo ter variações tanto para hipertensão ou hipotensão 
- Avaliação pulmonar com espirometria e gasometria em pacientes tabagista 
- Experiencia das esquipes: cirurgião/ UTI/ parte hospital
O cirurgia como fator de risco 
*A experiencia do próprio cirurgia, esta na curva acumulada do aprendizado, onde aqueles que fazem pouca revascularização do miocárdio tem uma mortalidade maior, aneurisma de aorta também, agr aqueles que fazem muitas cirurgias, com uma equipe especializada, tem uma menor mortalidade 
Estratégia para redução do risco 
- Controle adequado PA e DM (faz hipoglicemia em virtude da inflamação sistêmica)
- Evitar anemia 
- Controle adequado de volemia 
- Beta bloqueador – para controle da FC, reações com supra renal, que pode produzir noradrenalinas descontroladas
- Estatinas - além de ser antiinflamatorias, estabiliza muito as placas
Monitorização apropriada
- PO em UTI – até 3º dia – evitar alta precoce (fazer que vá sem dreno, sem subclvia, somente um soro na periférica)
- Monitorização ECG (porque pode ter infartos que não percebeu) / enzimas (troponina) – pacientes valvares
Complicações no pós-operatório 
- Transporte do paciente do centro cirúrgico para a UTI – tem que ser uma transporte bastante seguro (nunca pode ser levado correndo adrenalina, nora ou dobutamina, em alta quantidade. 
- Hemodinamicamente estável 
· Todos pacientes são monitorados com FC, com PA continua 
- Anestesista e cirurgião 
- Ventilação / oxigenação Controle anestesista
- Drenos 
- Monitor de transporte PA / SATURAÇÃO / ECG 
Complicações no pós-operatório 
- Atualização do balanço de líquidos e sangue de extrema importância, se esta hipovolêmico, ou sobrecarga hídrica que seja necessária uma diurese forçada
- Balanço entre perdas e ganhos 
- Se tem muito ganho e precisa de diurese forçada 
Atenção aos sistemas:
- Pulmonar, grastrointestinal, neurológico, renal, metabólico
- Cardiovascular : perfil hemodinâmico, atividade elétrica, drenagem de drenos, sangramentos 
*O maior drama é o sangramento, mesmo fazendo protamina, pode ficar com heparização residual, as vezes a heparina fica retina no tecido celular subcutâneo. Principalmente em pacientes obesos. Depois da protamina, pode voltar a tornar o sangue com coagulação alterada
CEC
- Ela envolve o aumento de cetacolaminas, serotoninas, e argina vasopressina (atua no ON), que leva a um quadro de vasoconstrição
- E outros fatores levam a injuria endotelial, que gera uma resposta inflamatória sistêmica e leva ao aumento de citocinas que gera uma vaso dilatação
- Vasoconstrição x Vasodilatação tem essa briga
*Nessa situação no pós, tem que saber qual é a perfusão tecidual, quanto os tecidos estão tirando, ver se tem possibilidade de acidose tecidual, fazer seguimento adequado da gasometria, então tem que fazer com que tenha uma vasodilatação, porque no pós a vasoconstrição é o que mais traz perigo, dificuldade de controle
- CEC é um agente agressor 
- Desvio de sangue para circuito artificial, que não é compatível com nosso sangue
- O que desencadeia a resposta inflamatória é o contato do sangue com as superificies do circuito da CEC
- Superficies não endoteliais acionam o sistema de defesa de corpo estranho causa reação inflamatória 
- Ativação sistemas imunorreguladores e da coagulação 
- Pode gerar:
· Disturbios neurológicos 
· Embolia 
· Distúrbios acido – básico e eletrolíticas
· Síndrome pós pericardiotomia – só pelo fato de abrir o pericárdio, deixar ele aberto, causa reação inflamatória, que causa taquicardia, que pode trazer alterações no eletro
· Baixo debito cardíaco ** mais temida 
· Sangramento 
· Infecção 
· Insuficiência renal 
· Distúrbios pulmonares 
· Síndrome resposta inflamatória sistêmica – SIRS 
· Distúrbios intestinais 
Choque cardiogenico 
Definição: 
- Hipoperfusão tecidual sistêmica (sistema orgânico) devido a incapacidade no musculo cardíaco fornecer debito adequado ás necessidades metabólicas do organismo*Essa hipoperusao em consequencia da má função do coração, leva a esses sinais de choque 
Diagnostico do choque : clinico 
Sinais de baixo debito: 
- Sudorese fria 
- Confusão mental (pós anestesia)
- Oliguria (rim para)
- Taquicardia com pulso filiforme 
- Hipotensao arterial com “pinçamento” (o sistema vascular esta com vasoconstrição)
Aspectos clínicos: 
- Clássico: hipotensão + extremidades frias + congestão pulmonar 
· Mortalidade de 66%
- Não hipotensivos: após IAM extensos (quando aquele musculo que estava acoplado não tem reposta adequada) hipotensão + PA limítrofe (7,6,8)
· Mortalidade de 43%
- Hipotensão: sem hipoperfusão periférica 
· Mortalidade de 26%
· Tem uma disfunção miocardica
Exame físico:
- Importância dos sinais clinico (subjetivos de hipoperfusão)
· Alteração do sensório 
· Pele fria e pálida 
· Oliguria 
- Associado a maior mortalidade em 30 dias independente de variais hemodinâmicas 
- (na cirurgia cardíaca, vê os primeiros 30 dias, não a alta, mas os 30 dias)
*Mortalidade é os primeiros 30 dias, se tiver óbito, é complicação pós-operatória 
Diagnóstico hemodinâmico:
- PA sistólica < 90 mm Hg ou PAM < 30 mmHg (nível basal)
- Pressão capilar pulmonar > 18 mmHg representa uma pressão diastólica final alta do VE, que impede o esvaziamento do AE
- Índice cardíaco < 1,8 l/min/m².
- IRVS > 2000 dina/s/cm5/m2 (resistência vascular sistêmica) – medida por cateter 
- PRÉCARGA ADEQUADA
*Precisa saber se a volemia esta adequada 
- Subgrupo I : pré-choque
· PCP > que 15 mmHg - PA sistólica > 100mmHg - IC< 2,5 L/min/m2 (diminuído)
- Subgrupo II : “clássico” 
· PCP > que 15 mmHg - PA sistólica < 90 mmHg (caiu) - IC< 2,5 L/min/m2 (mais grave)
* sem hipovolemia
Tratamento: Farmacológico
- Agentes inotrópicos e vasopressores 
· Devem ser utilizados após restauração da volemia (primeiro, para depois dar o que corrige hipotensão)
· Corrigir a hipotensão 
· Aumento o inotropismo e cronotropismo 
· Dopamina, norepinefrina e dobutamina 
*Milrinona ou rinone, droga que é usada em alguns casos com Hipertensao arterial pulmonar, são ionotropicos positivos com dilatores pulmonar importante
Uso de drogas vasoativas em pacientes com choque cardiogênico 
- Mais usadas é a dobutamina e noraepinefrina 
- Pode usar outros vasopressores, se tiver choque de vasodilação sistêmica 
Cateter de Swan gans 
 
*Dá os dados a respeito do choque 
*Ele tem vários terminais, e tem um balão, então tem a via do balão, que coloca de 1 a 0,5 cm de ar, e pulsiona a veia sub clavia esquerda, porque durante a cirurgia a veia jugular interna direita já esta sendo usada, punciona com um cateter de volume e coloca o eletrodo la e injeta 0,5 ml, e empurra o cateter em direção ao coração, ele entra no AD, e tem uma via para medicação e uma para medição da pressão. Quando entra no AD – VD - artéria pulmonar- arteríola pulmonar (onde fica) (capilar pulmonar) e medir o mesmo insuflando e desinsuflando.
*Pode injetar um soro gelado num dos terminais, que ve o DC do VD que pode estar correspondendo a pressão do VE também, e ai pela pressão da artéria pulmonar e do capilar pulmonar, consegue avaliar a condição do VE 
Estruturas do cateter :
a. Via proximal : medir PVC e colheita de sangue 
b. Via distal : medir PAP e colheita de sangue. Medir pressão capilar pulmonar 
c. Via do balão: auxilia a migração e no encunhamento do cateter 
d. Termistor: mede a temperatura sanguínea na artéria pulmonar 
e. Via extra para medicação 
Indicação : 
- Insuficiência aguda no pós 
- Infarto agudo de VD 
- ICC refrataria 
- Hipertensão pulmonar 
- Instabilidade hemodinâmica 
- SARA/SEPESES 
- Pode determinar o DC 
- Determinar a resistência sistêmica e pulmonar, usa vasodilatadores ou vasocompressores, que diminui a resistência vascular ou vao aumentar, ou diminui a resistência sistemica
- A curva em lilás representa a pressão venosa central caracterizada pela presença das ondas e a v definidas pela contração e enchimento atriais, respectivamente 
Ex:
*O cateter esta entrando no AD, tem a curva do AD, entra no VD, e ve que tem a somatória de uma curva de pressão com a curva de VD.
*Entra na Arteria pulmonar, insufla o balão, e oclui a medida da artéria pulmonar e mede a parte distal, que mede a pressão do AE. 
*Ve o balão fechado, balão insuflado, que altera a medida do capilar pulmonar, e quando você abre tem uma curva de pressão que corresponde a artéria pulmonar do VD 
*Tem o cateter colocado, faz o fechamento do balão, ele insufla, e fica uma linha reta, que tem uma curva do AE, tem uma pressão do AE que vai ser dada, depois que abre, tem a pressão da artéria pulmonar, que corresponde a função do VD
- A medida em que se introduz o cateter, observa-se a curve de pressão do VD e o valor da pressão diastólica usualmente abaixo, como em lilás na foto
- Uma vez o cateter na artéria pulmonar, progride-se cuidadosamente até a obtenção da curva de pressão de oclusao da artéria pulmonar, caracterizada também pela presença das ondas a e v 
Contra pulsação aoortica 
- Balão intra aórtico 
 
*Tem o eletro e a curva de pressão 
*A curva de pressão medida pelo aparelho, tem a pressão sistólica, tem o platô que é o fechando da válvula aórtica e a pressão diastólica 
*O balão tem finalidade de ajudar a pressão sistólica, fazendo com que, quando ele desinsufla a raiz da aorta, faz uma pressão negativa na aorta descendente, que ajuda o VE a tirar o sangue. E quando fecha a válvula aórtica, tem uma onda de pulso que da fluxo maior para as coronárias 
*Tem um nó dicrotico, tem balão não assistido e assistido.
*Pressao sistólica tem queda ligeira, e depois uma subida importante, da pressão diastólica 
*Balão em funcionamento 
*De 1:1 – uma batita para uma pulsada 
*Pressao diastólica é bem maior que faz com que o coração tenha uma possibilidade de ter fluxo maior de sangue para as coronárias 
*Pulsao na arterial femoral, coloca com controle abaixo da subclávia, e quando insufla o coração ta em diástole 
Indicações:
- Suporte cardíaco para procedimentos cirúrgicos não cardíacos 
- Suporte profilático na preparação para cirurgia cardíaca 
- Disfunção miocárdica pós-cirurgica (já tem infarto, função prejudicada) / síndrome de baixo debito cardíaco 
Balão intra - aórtico 
- Introduzir precocemente (porque muda o tempo do choque cardiogênico, que melhora)
- Excelente suporte hemodinâmico temporário (3 a 4 dias, que é suficiente de passar fase de piora)
- SHOCK trial : BIA usado em 87% dos pacientes revascularizados precocemente e com tratamento conservador 
- Indices de utilização:
EUA 			FORA – EUA
	Gusto I : 	35%			 7%
	Gusto III:	47%			 10%
- Subutilizado (na américa latina)
- Usar antes da transferência 
*Não adianta estar em choque para instalar
Neurológicos 
- AVC (por embolia de trombos, aéreas, pedaços de válvulas ou próprio musculo)
- POCD (alteração cognitiva, que pode ser mínima mas existe, não consegue assinar por ex, e lembra de detalhes e familiares)
- Delirium 
- Doenças da arterial carótida – sempre esta envolvido 
Gastrointestinais 
- Isquemia mesentérica – porque a vasoconstrição que leva a fluxo inadequado dessa artéria, e isso faz com que possa ocorrer invasão de bactérias no intestino e corre risco de levar a infecções que pode levar a Hemorragia digestiva 
Pulmonares
- Ocorrem em 25% dos casos de cirurgias cardiotorácicas
- Redução do risco: avaliação pré-operatória/ intervenções intra-operatória 
*Se paciente que fuma, e faz cateterismo e tem lesão grave, se fuma regularmente e tem que fazer cirurgia, já sabe que vai ter síndrome de abstinência no pós operatório, então recomenda plaquinhas de nicotina, para que na entre na síndrome, se conseguir parar tem que para 30 dias antes 
- Complicações: Atelectasia, broncoaspiração, hipoxemia, SDRA, VM prolongada, paralisia do nervo frênico (trazer risco grave da ventilação do pulmonao), derrame pleural, pneumonia 
- PEED é bom – pressão respiratória no final da expiração, deixa o alvéolo armado?, deixa com 10 a 12 cm de agua, como pressãoexpiratória (como se inspira-se e expira-se embaixo da agua, isso deixa o alvéolo armado, porque tem necessidade de esforço expiratório, permanece mais duradouro o surfactante, faz com que não tenha atelectasia (fonte inicial de pneumonia no pós)
- Extube o paciente o mais rápido possível e com segurança (porque quando fidiologica, tem funções melhores e menor risco de infecção)
Sangramento 
- Tendencia a fenômenos hemorrágicos em detrimento de trombóticos no PO imediato (fibrolise / CEC, disfunção plaquetária, heparina (depositada nos tecidos que pode ser liberada))
- Lembrar a tríade mortal e combate-la a todo custo 
· Acidose metabólica
· Coagulograma 
· Hipotermina – usa colchão térmico 
- Sangramento excessivo:
· > 500 ml/h na primeira hora
· > 400 ml/h nas primeiras 02 h
· > 300 ml/h nas primeiras 03 h*
· > 200 ml/h nas primeiras 06 h
**1200 ml de sangue, tem que fazer reabertura, reintervenção, para ver se não soltou um ponto ou uma artéria que estava ocluída não reabriu, principalemente do intestino e do periósteo 
- Melhor método para prevenção : hemostasia no intra-operatório – meticulosa e sistêmica (desde o periósteo ate as aterias que envolve mediastino e pericárdio)
- O paciente é melhor tratado guiando-se pelo coagulograma 
· Durante a hipotermia o fígado para de fazer os fatores de coagulação, então tem que ter o coagulograma 
- Arsenal famacologico :
· Agentes antibrinolitcios: acido apsilom-aminocaproico (transaminico, que da estabilidade das hemácias e não tem disfunção plaquetária importante), acido tranexamico e aprotinina (usados na prevenção de sangramento) 
· Hemoderivados (concentrado de hemáceas, PFC, plaquetas, crioprecipitado) – correção das coagulopatia
· Protamina (dose extras) – pensando na falta da heparina para os tecidos 
· Fator VII ativado – sempre quando não controla o sangramento 
Infecção *principalmente reabertura do esterno
- Não confundir a resposta inflamatória aguda (SIRS) com infecção 
- A febre no pós-inflamatório nem sempre é infecção pode ser CEC, atelectasia e flebite (etc)
- Principais infecções associadas:
· ITU 
· Infecções de sitio cirúrgico (incisões esternal, safena, radial; superficiais vs profundas)
· Infecções de órgãos e espaços: mediastinite e endocardite
· Pneumonia (PAV) – ventilação prolongada
*Endocardite – infecção das cânulas, válvulas cardíacas, coloca uma prótese biológica ou metálica, que seja independente, e o paciente pode ter uma endocardite e ser considerada uma infecção hospitalar até 1 ano depois. Quadro que pode ser tratado com antibióticos, mas é uma preocupação
- Infecções pós-esternotomia (2,0% a 2,5%; 0,8% a 16%)
· Fatores de Risco: risco cirúrgico alto, cirurgião, reparação por sangramento (porque as vezes não faz um assepsia adequada), tempo de estadia na UTI, DC baixo no pós-op, tempo cirúrgico (mais tempo pior)
· Aumenta mortalidade – 5% a 47% (principalmente se desbridamento tardio!)
- Infecção na incisão da safena (2% a 24%)
· FR: sexo feminino, doença arterial periférica, utilização de BIA (quando que usa arterial femoral para passar o balão, porque o fluxo para outras aterias fica prejudicado)
· Depende da obesidade do paciente na perna, o tipo de caterio
 - Mediastinite pós-cirúrgica
· Infecção mais temida
· Mortalidade pode chegar a 25%
· Incidência 1% a 4%
· Fatores de Risco = obesidade, DM (insulina para controlar), reoperação, tempo prolongado de perfusão
· Etiologia: Staphylococcus aureus, S. coagulase negativos, bacilos G-
· Tratamento empírico inicial perfil institucional / CCIH
*Cultura no nariz, nasal, de 5 a 7 dias antes, para ver se não tem staphylococus na via nasal, se tiver, trata antes. E espera
*O tratamento empírico depende da instituição e do germe que habita mais naquele momento
Fatores pré-disponentes 
*Tem um esterno que o fio de aço cortou o esterno 
*Resultado de pacientes que tossem muito, com bronquite ou fumantes, tosse e fio corta e secciona o osso 
*O esterno fica instável, fica com o processo exudativo, e como teve contato com pele, o staphilococus esta ali e faz a mediastinite
- Desnutrição, idade avançada, DM, uso de artéria mamaria bilateral (porque as vezes os enxertos venosos não estão bons e o esterno fica menos vascularizado), eletrocautério, DPOC, tabagismo, internação prolongada e obesidade
Quadro clinico 
· Febre persistente 
· Leucocitose 
· Toxemia 
- Investigar a mediatinite 
· Bacteremia – tremores
· Secreção purulenta 
· Dor com instabilidade esternal 
*Geralmente acontece com os fatores de risco e depois de uns 15 dias ocorre esse quadro clinico. Não tem uma DM controlada, obeso e etc
*Leva a instabilidade do esterno e produza o exudato
*Evolução tardia de uma mediastinite, foi tentado fazer uma medida conservadora, por conta das condições clinicas do paciente
*Tem ex: de paciente com alteração periférica, já das artérias da perna, não tem irrigação adequada e se infecta
Opções de tratamento 
- Desbridamento extensivo, faz curetagem entre a tabua óssea, pode tira o esterno completamente ou pacialmente
- Esternectomia parcial ou radical
- Fechamento por segunda intenção 
*Sempre reclama de dor, infecção recorrente 
- Rotação de retalho 
· Muscular : grande peitoral ou grande dorsal 
*Se disseca os dois peitorais, faz a esternectomia, roda o peitoral por cima do mediastino. Fica sem esterno, vai ter uma ventilação prejudicada, tem que fazer uma readapitação, mas faz com que oclua o coração e o mediastino e melhor infecção 
· Rotação trans diafragmatica do grande epiplom *** prefere
*Tem uma área que foi extensamente debridada, lavada, tirado todo tecido ósseo sem vitalidade, vai no abdome e faz incisão logo abaixo da esternotomia, e sobe o grande epiplom. O grande epiplom é inserido na grande curvatura do estomago e se dobra por cima do colo transverso. Então se tira toda as ligações do colo transverso e tem um tecido grande epiplom, e faz a rotação transdiafragmática, e só fica os arcos costais, porque o esterno é tirado e coloca o epiplom em cima. Dai começa a fazer uma dissecção do musculo temporal ate próximo do ombro. Na sequencia coloca dreno de sucção e junta os músculos do peitoral por cima do epiplom, não deixa o peitoral aberto, e usa fios inabisorviveis, 
*Reduz a mortalidade, mas infelizmente quando chega já tem muitos curativos e a evolução é prolongada e insatisfatória, porem tem um resultado adequado 
- Segunda intenção 
- Vácuo assistido 
· Faz desbridamento, ve se não tem estruturas nobres, e se tem condições devidas de estar bloqueado e faz sucção continua 
Infecção 
Endocardite infecciosa pós-cirugica
- 0% a 9,5% (média 2,3%)
 - Pode ocorrer até o 60 dias no pós-op
 - Aumento dos índices de casos tardios e diminuição dos precoces
 - Não há diferença entre próteses mecânicas e biológicas em termo de infecção
 - VM optmizada: menos índice de infecção (0,6% a 1,4%)
 - Etiologia: S. aureus, S,. Coagulase negativo, fungos, enterococos, estreptococos
 - Tratamento: ATB base empírica (p. ex. vanco + genta + rifampicina) 06 semanas (6, 7 a 8 semanas)
 - Sempre pensar em indicação cirúrgica (mais eficaz que tratamento clínico)
- Melhor tratamento = prevenção 
*Se ver que 1 ano depois tem endocardite, é considerada um quadro de infecção hospilar pós-operatória 
*Tratamento de 6 a 8 semanas de próteses cardíacas 
*Se faz uma hemocultura seriada, para se selecionar os germes, porque pode mudar a ideia do tratamento 
Instabilidade dinamina 
- Devido a uma vasoplegia em cirurgias cardíacas – dilatação do sistema arterial e venoso 
- Que leva a uma sindrome pós-perfusional que é:
· Sindrome vasoplégica 
· Que vai ter sindome de baixa RVP 
· Que leva a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
Sindrome vasoplégica 
- Essa síndrome é causada pela deficiência de vasopressina, leva a vasodilatação, que lesa o endotélio, onde aumenta o NO, e aumenta EDHF (fatores relaxantes do endotélio)
*Deficiência de vasopressina durante a CEC, leva a vasodilatação, que é a sindorme vasoplegica 
*Fica com um quadro de vasodilatação durante todo o pós-operatório,que leva a varias complicações renais e cerebrais
-Cirúrgica inflamação citocinas poimorfonucleares L-arginina iNOS (enzima sintetase, da síntese de oxido nidrico) NO (faz vasodilatação) síndrome vasoplégica
- A Síndrome Vasoplégica é uma Disfunção Endotelial dependente do Óxido Nítrico.
Quadro clinico 
- Taquicardia, oliguria, hipotensão arterial irresponsiva as aminas e tendencias a sangramentos difusos
*Mesmo com drogas não responde 
Critérios hemodinâmicos 
- Hipotensão 
- Baixas pressões de enchimentos 
- Índice cardíaco normal ou alto 
- Resistencia vascular periférica baixa – não contem volume de sangue necessário 
- Necessidade de altas doses de vasopressores 
Conduta
1- Corticoides : inibem a reação inflamatória e INOS (enzinas sintetases)
2- Noradrenalina : amina que não aumenta FC 
3- Azul de metileno : inibidor de guanilato ciclase (da na veia do paciente, que tem dose de ataque, dose de manutenção, e o paciente fica azul) 
4- Metaproprol (BB) :reverter o “downregulation” de receptores beta no miocárdio no sistema vascular 
5- Outras drogas: (inib. NOS, aminoguanidina, vasopressina): ainda necessitam de estudos clínicos 
*Tem o sangue, a célula endotelial e o musculo liso 
*A L-arginina, pelo processo de ativação das enzimas durante a CEC, produz o NO, ele então pode ser inibido pelo azul de metileno, porque inibe a enzima (cGMP monofosfato cíclico de guanosina) que é o precursor do AMPc, que vai fazer o funcionamento do ATP, então inibe a enziam e o musculo liso volta a bater e então o NO tem menor atuação 
*Azul de metileno é coloca na veia, e tem uma dose de ataque e uma de manutenção, e o estranho é que ele fica azul, a urina azul e mucosas também axuladas 
Oxido nítrico 
- Potente vasodilatador pulmonar seletivo (de maneira desocontrolada) (usado na hipertensão arterial pulmonar em cardiopatia congênita, no ato cirúrgico)
- Reduz a RVP e a PAP/melhora hipoxemia (a principío, mas depois deixa em uma acidose constante, e baixa o debito)
- Estimula a liberação do GMP das células musculares 
- Oxidação leva a NO2 toxicidade usado por alguns atletas com finalidade de infiltração muscular