FPM - Oftalmo 7 - revisão

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REVISÃO DE OFTALMOLOGIA
· Revisão da anatomia: lembrar dos ossos
1. Frontal;
2. Esfenoide;
3. Zigomático;
4. Maxila;
5. Palatino;
6. Lacrimal;
7. Etimoide.
· Parede orbitária: 
1. Superior: osso frontal e asa menor do esfenoide;
2. Lateral: asa maior do esfenoide e zigomático;
3. Inferior: zigomático, parte da maxila e processo orbital do palatino;
4. Medial: etmoide, lacrimal e parte da maxila.
· Lembrar também das fissuras e do canal óptico:
1. Fissura Orbital superior;
2. Fissura orbital inferior;
3. Canal lacrimal;
· Fratura Blow-Out: Não é caso de urgência;
· Fratura Trap-door: é caso de urgência > isquemia muscular por pinçamento.
· Nervo óptico: muito sensível > menor contato pode deixar cego de forma irreversível;
· Músculos: lembrar que os extrínsecos mantem a PPO (Posição Primária do olhar = para a frente e para o infinito) – 4 RETOS E 2 OBLÍQUOS!
1. Reto superior – elevação do globo;
2. Reto inferior – depressão do globo;
3. Reto lateral – abdução do globo;
4. Reto medial – adução do globo;
5. Oblíquo superior – inciclotorção;
6. Oblíquo inferior – exciclotorção.
· Vascularização: 
· Carótida interna, se ramifica em:
· Artéria oftálmica: entra pelo canal óptico > globo e estruturas intraorbitárias > e faz anastomoses com os ramos da carótida externa para complementar a irrigação da pálpebra.
· Carótica externa: pálpebras e área externa;
· Oftálmica: entra na órbita e tem seus ramos
· Veias: verticosas > são 4 no total > uma de cada quadrante do globo ocular:
· Superiores: unem formando a veia oftálmica superior;
· Inferiores: unem formando a veio oftálmica inferior;
· Inferior e superior se unem formando o seio cavernoso.
· Tributárias da jugular > drenam as pálpebras;
· Seio cavernoso, hipófise e quiasma (em cima da hipófise, por isso que quando a hipófise cresce, comprime o quiasma, levando às complicações da visão).
· Estruturas orbitárias: globo, músculos, glândula lacrimal, nervo óptico saindo pelo canal óptico, vasos sanguíneos, preenchimento com tecido adiposo e septo;
· Septo: 
· Importante para diferenciar o que é uma celulite pré septal de uma orbitária;
· É o periósteo que reveste essa órbita e quando rebate no rebordo orbitário, vem até a fissura palpebral > tecido cartilaginoso;
· Por cima do septo: orbicular > responsável pelo fechamento palpebral.
· Via Lacrimal:
· Quem produz é a glândula lacrimal principal;
· Lagrima é drenada pelos pontos lacrimais (medial) > canalículos > saco lacrimal > ducto naso-lacrimal > termina no meato nasal inferior;
· Patologias da via lacrimal:
· Lembrar principalmente das infecções:
· Canaliculite: canalículas;
· Dacriocistite: saco lacrimal > celulite pré-septal;
· Obstruções congênitas: se não tem uma Dacriocistite ou outra infecção relacionada, é comum orientar os pais a fazer massagem, para tentar romper a válvula que nasceu não pérvia e está impedindo a passagem no ducto lacrimal. Se não resolver até 1 ano, usar o procedimento cirúrgico. 90 a 95% dos casos se resolvem com a massagem. Se infecção associada, precisa resolver, para não ocorrerem outras infecções. Trata-se com antibiótico a infecção atual, então, faz-se o procedimento para a desobstrução.
· Pálpebras:
· Meibomite: obstrução e inflamação das glândulas de Meibomian;
· Corte lateral da pálpebra: pele, orbicular, septo, glândulas de Meibomian, tarso (vimos na aula prática que da para diferenciar a pálpebra superior, e essa parte é uma estrutura cartilaginosa, mais dura, que é justamente o tarso, e as glândulas ficam dentro dele, na parte mais interna da pálpebra que quando inflama, fica com esses pontinhos. Se olharmos de uma pessoa em que as glândulas não estejam inflamadas, notaremos pontinhos pequenos amarelos, bem pequenos);
· Hordéolo: infecção e inflamação da glândula. Quando está mais externos, normalmente é da glândula de Zeis). Quando é interno, pode ser da glândula de Meibomian ou de outras glândulas na conjuntiva palpebral.
Resposta: E
Comentários: o possível, nesse caso, seria apenas a dúvida entre hordéolo e calázio. 3 semanas provavelmente já passou de um hordéolo para um calázio, que é quando já se perdeu a hiperemia e o processo inflamatório, dor e permanece apenas como um nódulo sem processo inflamatório. Ainda diz no caso que é um nódulo firme, o hordéolo não é firme, já que ele tem pus, então será mais mole quando for hordéolo e mais firme quando for calázio, é um processo mais crônico. Pinguécula e pterígio são espessamentos da conjuntiva e não tem nada a ver com nódulos de pálpebra. Cistodermoide é um teratoma, tumor benigno com pelo, células sudoríparas, é mais comum em crianças e no canto superior do olho, um nódulo grande, maior que o calázio, e não fica na pálpebra.
· Blefarite: são “cascas” na pálpebra, e o tratamento é o mesmo que do hordéolo: higiene palpebral.
· De forma geral: existem diversas patologias que podem acometer as pálpebras, além de tumores, traumas e ptose (pálpebra caída), lagoftalmo (quando a pálpebra fica levemente aberta), ectrópio (para fora), entrópio (para dentro), dermatite de contato, xantelasma (placas amareladas por causa de uma dislipidemia), infecção (principalmente a celulite, que é o tema mais importante para saber diferenciar) e a dermatocalaze muito comum em pacientes idosos (excesso de pelo nas pálpebras).
· Conjuntiva: rebate no fórnice e reveste a pálpebra interna, então, quando se fala em conjuntiva palpebral. Essa conjuntiva aqui é então a bulbar (A conjuntiva é uma membrana mucosa fina e transparente, que recobre a superfície interna das pálpebras (conjuntiva palpebral) aderindo firmemente ao tarso até atingir os fundo-saco conjuntivais, onde se reflete (superior e inferior), revestindo depois a superfície escleral anterior (conjuntiva bulbar)).
· A córnea tem 5 camadas (não precisa saber), é bem transparente;
· A íris tem um esfíncter dilatador;
· Estruturas responsáveis pela drenagem do humor aquoso: corpo ciliar (produz o humor aquoso), ângulo camerular (por onde vai ser drenado esse humor aquoso) e o cristalino, que é segurado pelas fibras, ligadas no corpo ciliar que vai relaxar e contrair, fazendo a sua acomodação.
· Esclera: parte branca;
· Coroide: entre a esclera e a retina, bem vascularizada;
· Retina: nervo óptico, que é mais nasal (medial), abaixo, entre as arcadas temporais, a fóvea, que é a “bolinha” mais pigmentada e os vasos que saem pelo canal do nervo óptico;
· Fóvea: onde tem mais fotorreceptores na retina.
· São 10 camadas na retina:
· 1ª camada: fotorreceptores: cones e bastonetes. Primeiras células estimuladas pela luz solar > hiperpolarização > passam a informação adiante para as células ganglionares. Lembrar que os axônios de todas essas células ganglionares que estão na retina inteira vão se juntar formando o nervo óptico. As células bipolares ao interneurônio são as que vão conectar os fotorreceptores às células ganglionares.
O que é mais importante disso tudo: 
· Saber diferenciar cones e bastonetes:
· Cones: mais ativados na claridade > bastonetes não muito ativados. Visão de detalhes e de cores.
· Bastonetes: mais para visão noturna, ao contrário dos cones. Doenças que afetam mais os bastonetes levam á cegueira noturna, mais dificuldade para enxergar à noite. Melhor para visão em preto e branco. Temos muito mais bastonetes do que cones.
PARES DE NERVOS CRANIANOS E INERVAÇÃO DAS ESTRUTURAS OCULARES
· II: óptico: responsável pela visão, ponto;
· III: oculomotor: é o que tem mais funções dentre todos. Lembrar que participa da via eferente somática de inervação dos músculos, exceto oblíquo superior e reto lateral. Importante: elevador da pálpebra superior > orbicular fecha e levantador da pálpebra abre. Também tem as fibras eferentes viscerais, para o músculo ciliar (acomodação e capacidade de focar em objetos próximos) e esfíncter da pupila (onde faz miose).
· IV: troclear: músculo oblíquo superior;
· V: trigêmeo: ramo oftálmico (nervo lacrimal, frontal e nasociliar);
· VI: abducente: abduz, só inerva o reto lateral;
· VII: facial: orbicular, que faz o fechamento palpebral.
· Paralisiaperiférica idiopática de Bell:
· Paralisia do facial, com outras alterações além do não fechamento palpebral;
· Queda do supercílio;
· Boca: paciente não consegue fazer movimentos por ter paralisia periférica, de toda a hemiface, lembrando que a paralisia central vai polpar a fronte;
· O olho fica meio aberto: olho seco e ao mesmo tempo lacrimeja > lacrimeja porque o ponto lacrimal não está tópico, mas sim um pouco para fora (ectópico), então não consegue drenar e lacrimeja). Fica seco por causa da exposição > queixa muito frequente dos pacientes;
· Pálpebra: um pouco para fora (ectrópio);
· Saber que é um paciente que tem as queixas e os sinais característicos dessa patologia e saber o que fazer. Basicamente: tentar proteger essa córnea e quando for dormir passar bastante lubrificante.
· Inervação sensitiva ocular (trigêmeo, nervo V):
· Três ramos principais:
· N. lacrimal: glândula lacrimal;
· N. frontal: pálpebras (sensitivo): supercílio, testa;
· N. nasociliar (é o mais importante, porque vai para o globo ocular): inervação simpática do M. dilatador da pupila e corpo ciliar.
· Inervação autônoma ocular:
· Parassimpática: M. esfíncter da pupila e corpo ciliar (acomodação) > elevação do esfíncter > atuação do nervo OCULOMOTOR com contração do músculo ciliar e músculo esfíncter da pupila > para melhor visualização de perto > pupila não dilatada > por exemplos para momentos de leitura;
· Simpática: M. dilatador da pupila e pálpebras (abertura) > momento de fuga, por exemplo, a pupila dilata > para melhor visualização de objetos longe com ação do nervo NASOCILIAR.
Resposta correta: C
· Reflexo pupilar:
· Direto: quando ilumina o olho e vê a contração desse mesmo.
· Indireto ou consensual: quando ilumina e o olho contrário contrai;
· Defeito pupilar aferente relativo (pupila de Marcus Gunn): quando ocorre uma alteração, defeito, que consegue evidenciar melhor naquele movimento de vai e vem. Observa-se a pupila dilatar ao receber luz, passando a luz rapidamente de um olho para outro.
· Quando se ilumina um olho, o estímulo vem pelo nervo óptico. E quando a pupila contrai o estímulo é pelo oculomotor;
· Então, quando se estimula um dos olhos (nervo óptico) e o outro é estimulado, é devido á comunicação dos interneurônios > comunicação dos núcleos em ambos os lados.
· Lembrar de anisocoria: quando ocorre a diferença de tamanho de pupilas > miose menor (parassimpático) e midríase maior (simpático); 
· Campo visual: lembrar de todas as fibras nos olhos, as que estão na retina temporal vão se manter ipsilateral e as que estão no lado nasal vão se cruzar no quiasma óptico (contralateral):
· Lesão de nervo óptico: perda total do campo visual;
· Lesão de quiasma: hemianopsia heterônima (dois campos bitemporais);
· Lesão entre quiasma e corpo geniculado lateral ou logo que sai do corpo geniculado: hemianopsia homônima (um nasal de um olho com um lateral de outro olho);
· Quando se tem uma lesão após o corpo geniculado e ficam mais distantes, as fibras já se distanciam (estão já no córtex occipital): ocorre a situação de quadrantopsia > apenas um quadrante.
· Campo visual típico: hemianopsia heterônima > com provável lesão no quiasma > por tumor de hipófise, que é a causa mais comum;
Resposta correta: E
Comentários: como diz que o paciente tem um adenoma, provável que ele já tenha pressionado bem o quiasma, sendo assim, a expressão da hemianopsia heterônima bitemporal será completa, ou seja, o paciente já perdeu toda a visão nesses dois campos.
Resposta correta: E
Comentários: homônima > à direta = perda temporal e à esquerda = perda nasal. Se é homônima, ou está no trato (não tem opção na questão), ou está no lobo occipital, que é após a saída do corpo geniculado. Lembrando que se a lesão for muito para trás, a chance é maior de ocorrer uma quadrantopsia.
· Papiledema: edema do disco óptico por aumento da pressão intracraniana;
· Etiologias: 
· Tumores intracranianos > que podem levar ao aumento da pressão;
· Hipertensão intracraniana idiopática (HII):
· Meningite ou encefalite;
· Hemorragia subaracnoide;
· Trombose de seio cavernoso.
· Diagnostico de HII: responder aos 5 itens (importante!):
· Sinais e sintomas de um aumento da pressão intracraniana (cefaleia, náuseas, vômitos e papiledema);
· Aumento da PIC (mais ou menos 20);
· Composição do líquor normal (não pode ter aumento de proteínas, células, diminuição de glicose, porque está se falando de uma condição idiopática e não secundária a uma encefalite, por exemplo);
· Ausência de anormalidade anatômica no sistema de drenagem (TC normal);
· Nenhuma causa identificável para o aumento da PIC, incluindo medicações.
Observações: isso acontece principalmente em mulheres jovens obesas com cefaleia e papiledema, e o tratamento é diminuir essa pressão com Diamox ou Topiramato e regime. Não se sabe se diminui a drenagem por causa do sobrepeso.
· NOIA: Neuropatia Óptica Isquêmica
· Público mais velho > acima dos 50 anos;
· Perda de visão súbita e indolor;
· As principais causas são idiopáticas, mas, pode estar associada a arteriosclerose, DM, HAS, anemia, apneia do sono e hipotensão noturna;
· Neurite Óptica:
· Processo inflamatório: pacientes mais jovens (18 a 45 anos);
· Não é súbita a perda de visão, é mais sutil;
· Mais importante: tem dor, principalmente quando movimenta o globo ocular;
· Cores menos vivas > perda adquirida de visão para as cores;
· Pode apresentar outros sintomas neurológicos (formigamento das extremidades e fraqueza, por exemplo): esclerose múltipla e neuromielite óptica estão muito conectadas);
· As vezes o paciente ainda não tem esclerose, mas, tem 20% de chance de desenvolver se tiver neurite.
Resposta: E
Comentários: na questão fala edema de papila > pode ser unilateral. Papiledema constatado precisa-se fazer o exame de olho. Nem todo caso de infecção vai ter papiledema. Já edema de papila pode ser por causa de SNC ou não. Se fosse papiledema estaria certa a alternativa B (aparece sempre nos casos de hipertensão craniana). Sempre tem significado clínico, sendo papiledema ou edema de papila. A alternativa E é a mais correta, já que pode também, por exemplo, ser uma retinopatia diabética avançada, pode ser infecção, sífilis, toxoplasmose e mais diversas outras coisas. Fala-se então em papiledema com certeza quando se tem um aumento de pressão intracraniana como causa.
Resposta: B
Comentários: existe a NOIA arterítica (NOIA A) e não arterítica (NOIA NA). A que foi falada antes na aula é a não arterítica que é mais comum. A arterítica ocorre em pacientes idosos, sem dor, de forma súbita, mas, aqui ele tem arterite de células gigantes (vasculite). Inflamação da artéria temporal (muito próxima ao olho, por isso causa dor > leva a um processo isquêmico) e o paciente apresenta muita dor (cefaleia intensa relacionada com essa artéria) e claudicação de mandíbula (falou disso, tem que pensar em arterite de células gigantes ou temporal – que são a mesma coisa). Aumento importante de VHS (>60) e PCR. Se tem VHS normal, pensar que deve ser outra coisa que não seja arterite. O tratamento, então, em caso de arterite, é corticoide (pulsoterapia na internação) EV em altas doses para resolver o processo inflamatório de uma forma muito rápida. Esse olho que está sendo acometido não tem um bom prognóstico, então, quando se faz a pulsoterapia, estou mais preocupado com o outro olho, para evitar que novos episódios aconteçam, prevenção do outro olho. Geralmente é unilateral, mas, pode ser bitemporal também. Escotomas: baixa visão do olho. Na NOIA A, se eu não fizer a pulsoterapia não estou errado, mas, na NOIA NA é indispensável fazer a pulsoterapia com corticoide para evitar que o outro olho seja acometido.
Resposta: E
Comentários: olho único foi uma forma de dificultar, já que se eu tenho pressão intracraniana normalmente se pensa nos dois olhos e quando em um olho só, existem diversas causas, mas, o paciente tem uma cefaleia intensa, direcionando para a hipertensão intracraniana. Borramento = embaçamento. Acuidade visual: 20/30 é uma visão normal> discretamente diminuída, demonstrando não ser um edema de papila tão importante ou em uma fase inicial (é comum paciente com edema de papila 20/20). E bordas mal delimitadas das papilas: não está tão edemaciada, não está muito importante. O problema não está no nervo óptico. Se o paciente já se apresentasse com perda de visão mais intensa, pode-se pensar em um dano maior do nervo devido ao edema aumentado, sofrimento do nervo, alteração ao reflexo. 
ESTRABISMO
· Maior preocupação: ambliopia!
· Não desenvolvimento visual de crianças até 7 anos devido principalmente a 3 motivos:
· Privação visual: catarata congênita ou ptose palpebral;
· Estrabismo: não está focando na imagem corretamente;
· Erro refrativo desigual (anisometropia): um olho sem grau e o outro com 5 de hipermetropia, consequentemente esse olho enxerga embaçado.
· Lembrar:
· Olho para dentro = convergente = esotropia;
· Olho para fora = divergente = exotropia;
· Olho para cima ou para baixo = hipertropia = desvio vertical;
· Oclusão ocular: estimular os olhos de forma igual;
· Cirurgia: não é corrigir e evitar que se desenvolva uma miopia, mas sim para alinhar, é um 2º passo do tratamento. 
Resposta: A
Comentários: é uma situação comum o estrabismo convergente, quando tentamos acomodar o olho, faz-se essa convergência. Se a criança tem um grau muito alto, a convergência é maior. Nesse caso, ela tem acuidade visual semelhante porque tem alternância de convergência, ou seja, uma hora utiliza um olho para fixar e outra hora o outro olho (estimula dos dois olhos). Se fizesse isso em apenas um dos olhos, a situação seria mais grave e talvez a acuidade visual não seria semelhante. Uma criança maior que colabora é muito mais fácil fazer cirurgia, mas, não há limite de idade pré-definido. A ambliopia está sempre presente: se alterna mais ou menos igual os dois olhos, pode ter estrabismo sem ambliopia, devido novamente ao estímulo semelhante. Sobre fatores genéticos, não há nenhuma relação com casos de ambliopia. 
Resposta: B
Comentários: muito comum em asiáticos e pessoas com Síndrome de Down, e pode passar a impressão de estrabismo. Normalmente é bilateral. Nesse caso, para tirar a dúvida, coloca-se a luz na direção e verifica-se o reflexo está nas pupilas.
Resposta: C
Comentários: a anisometropia pode ser uma causa da ambliopia. A presbiopia não tem nada a ver, ocorre em idosos. Diplopia não tem nada a ver. A perda de estereopsia está muitas vezes relacionada também, mas, ambliopia é a principal consequência. 
· Formação de imagem em lente convexa:
· Duas lentes convergentes;
· Lembrar das tabelas (medida de acuidade visual, tabela para leitura de perto): das medidas em decimal ou fração;
· Ametropias:
· Grau alto (casos acentuados de erros refracionais): baixa visão;
· Astenopia: desconforto, cansaço visual, dor ocular, discreta hiperemia conjuntival;
· Queixa mais comum associada ao esforço visual: cefaleia > paciente força tentando compensar o erro.
· Hipermetropia: olho pequeno, imagem vai tentar focar atrás do olho. Então coloca-se uma lente positiva > convergente e aproximando a imagem.
Resposta: C
Comentários: estrabismo convergente é muito comum nas crianças, quanto mais se precisa acomodar para conseguir enxergar corretamente, mais se faz convergência e as vezes acaba descompensando e ficando com o olhinho para dentro mesmo. A cirurgia não tem nenhuma relação com esse caso e não evita ambliopia, ela é basicamente estética, trata-se usando óculos, a cirurgia é após apenas, pode até ser feita antes para tentar como meio de ajuda, mas, não é recomendado. Quando se vai prescrever uma hipermetropia para um paciente jovem, não se prescreve tudo, ou seja, se tem uma hipermetropia de 2, não se prescreve 2, porque vão se acomodar em 2 e não vão gostar, então sempre se dá um desconto. Crianças com estrabismo convergente (que está sendo gerado por causa de uma hipermetropia alta) precisa-se prescrever o grau total da hipermetropia, para que ela relaxe e não acomode errado com o estrabismo, então, com os óculos ela deixa de acomodar errado. A ideia inicialmente não é também recuperar o paralelismo, mas sim de estimular a visão nos dois olhos, talvez no futuro precise. Pseudoestrabismo: a visão de uma criança que tem epicanto > parece que tem estrabismo, mas, não tem. 
· Miopia: o olho é maior e a imagem se forma, portanto, antes da retina;
· Raramente ocorre em crianças, já que elas nascem com os olhos pequenos;
· Usa-se lentes negativas = divergentes, para que caia na retina;
· Além de 6 a 8 dioptrias começa a ser mais grave e pode cursar com lesões retinianas;
· Baixa visão para longe.
· Astigmatismo:
· Diminuição da acuidade visual = raios não convergem no mesmo ponto = ponto de luz borrado;
· Dificuldade para longe e perto;
· Queixa de astenopia: é a mais comum = acima de 1 o astigmatismo é comum o desconforto ocular e a cefaleia.
· Presbiopia:
· Redução fisiológica, lenta, gradativa da amplitude de acomodação por volta dos 40-45 anos;
· Insuficiência de acomodação;
· Lente positiva = convergente.
Resposta: B
Comentários: paciente présbita não consegue acomodar, então ao tirar os óculos com lente convergente, a visão melhora. Paciente míope, quando começa a ficar présbita, começa a atrapalhar para ler. Pessoas mais jovens conseguem acomodar mais facilmente. 
Resposta: C
GLAUCOMA
· Lembrar que o mais comum é o GPAA;
· São vários os fatores de risco e o mais importante é a pressão acima de 21 mmHg;
· O tratamento é basicamente a base de colírio e cirurgia;
· Glaucoma agudo é o mais importante para se saber: paciente chega com visão embaçada, olhos vermelhos, dor muito forte > olha para ele, córnea um pouco opaca e olhos vermelhos, medida de pressão acima de 21. Tratamento é o manitol e diamox. Encaminha quando? Na mesma hora. 
Resposta: B
Comentários: verticosa leva embora esse aquoso. Malha trabecular é o mesmo que manto trabecular. Schlemm é o canal que carrega do trabeculado para a verticosa.
Resposta: D
Comentários: primeiro a questão quis confundir papila com pupila. A papila não tem relação com a refração. Quis confundir medula com mácula. No glaucoma ocorre uma perda/redução na camada de fibras e não o aumento, como na alternativa E. 
Resposta: B
Comentários: a questão vai trazer sempre pacientes mais velhos para glaucoma agudo, nunca pacientes jovens. Cefaleia, náusea e vomito estão muito associados ao glaucoma agudo
Resposta: B
Comentários: injeção ciliar = vaso da conjuntiva que fica espesso = hiperemia ocular. Em ambas as questões o perfil de paciente com glaucoma agudo é bem claro.
Resposta: C
Comentários: essa a professora não tinha comentado ainda. O glaucoma congênito não quer dizer que nasça com ela, nasce com uma alteração que vá fazer com que desenvolva o glaucoma, como uma pressão ocular elevada. Não é possível identificar no nascimento, mas sim ao longo do desenvolvimento, em que vão sendo percebidos os sinais da tríade clássica. A tríade é:
· Blefaroespasmo: também é uma consequência da fotofobia > a criança, ao ficar com o olho lacrimejando muito por causa da fotofobia, mantém o olho fechado, que é o blefaroespasmo;
· Fotofobia: porque a córnea começa a edemaciar;
· Lacrimejamento (epífora): por causa da fotofobia.
· Buftalmia: é um olho grande, aumentado, devido à pressão intraocular > tem uma córnea maior também. Mas, acontece em adultos, não é possível que crianças nasçam com buftalmia. 
Resposta: E
Comentários: aniridia = a pessoa não tem íris. Fotofobia é um sinal de alerta, mas, não necessariamente está presente no nascimento. É uma neuropatia óptica crônica = vai tendo a perda de fibra até se tornar patológica = demora alguns meses para aparecer, quanto mais cedo detectar, melhor. As vezes os sinais aparecem mais tardio. Pode estar associada com outras alterações oculares e sistêmicas, mas, é difícil. 
Resposta: B
Comentários: no caso o paciente já traz a informação de glaucoma de ângulo fechado, cefaleia intensa, visão com halos coloridos e outros sinais característicos. Algumas medicações sãofatores de risco para glaucoma de ângulo fechado, podendo fazer com que ocorra o fechamento total (quem prescreve precisa saber) e piorar a situação. Atenção: pode evoluir de glaucoma de ângulo fechado para o glaucoma agudo (ângulo fechado e agudo são diferentes). A conjuntivite não tem nada de relação e somente enxaqueca não levaria a todos esses sintomas. 
OLHO VERMELHO
Lembrar das situações de maior risco:
· Dor ocular severa;
· Perda visual súbita;
· Trauma ocular;
· Presença de corpo estranho;
· Secreção purulenta;
· Anormalidades da córnea ou pupila;
· Exposição à substâncias químicas;
· Cirurgia intraocular recente (endoftalmite);
· Olho cronicamente vermelho.
· Hemorragia subconjuntival: tranquilo, bateu o olho, reconheceu qual a causa, faz o que? Melhora espontânea em 2 a 3 semanas, sem comprometimento da visão, tratamento não é necessário;
· Pinguécula: respeita a córnea; Pterígio: invade a córnea;
· Proteger da poeira e do sol, podendo usar um colírio lubrificante e cirurgia apenas se houver necessidade e causando astigmatismo, se não, não mexe. 
· Entrópio: pálpebra para dentro, normalmente em idosos, normalmente faz-se a cirurgia para evitar o atrito com o bulbo ocular;
· Ectrópio: pálpebra para fora, muito comum em idosos, perda de tônus. O problema maior são as estruturas expostas, com olhos secos. Faz-se a cirurgia para corrigir.
· Triquíase: cílios tocando o olho por causa da direção de crescimento deles. Sintomas: irritação ocular, sensação de corpo estranho, lacrimejamento e vermelhidão. Tratamento: epilação e uso de lubrificantes. Cauterização para parar de crescer ou retira-se uma fileira de tecido, tirando assim os folículos, que não crescerão mais.
· Conjuntivite aguda:
· Secreção, aderência das pálpebras, sensação de corpo estranho (areia);
· Bacteriana: secreção mais amarelada. Antibiótico (tópicos para não gonocócica; ceftriaxona + azitromicina + tópicos) e internar se envolvimento corneano. Secreção muito abundante quando é gonocócica e normalmente em pacientes jovens com vida sexual ativa, já que é uma IST, o tratamento é mais complexo, com forte associação com a ocorrência de Chlamydia, por isso também se utiliza azitromicina (espectro maior que do tratamento viral) > enviar para o oftalmologista urgente, mesmo de madrugada;
· Viral: secreção hialina com linfonodo pré-auricular palpável. Muito comum a criança estar resfriada (rinovírus). Lubrificante, afastar a criança da escola e informar sobre contato;
· Alérgica: com histórico de alegias.
· Uveíte:
· Inflamação do trato uveal: íris, corpo ciliar e esclera;
· Sintomas: dor, fotofobia, hiperemia ocular, lacrimejamento, embaçamento visual;
· Etiologia: idiopático, traumático (principal, como em uma bolada no rosto/olhos), associada a doenlas reumatológicas (AR, AIJ, EA), infeccioso (toxoplasmose, TB, herpes).
· Lembrar que o aquoso não tem células e nesse caso tem, então é característica de uveíte.
· Medicamento: colírio e encaminha para o reumatologista (caso o paciente já seja acometido para uma patologia reumatológica) solicitando o aumento da medicação, já que a uveíte significa uma patologia reumatológica descompensada. É necessário extremo controle.
· Para diferenciar do glaucoma, nesse caso a dor não é intensa, não costuma apresentar vômitos e náuseas;
· Pode causar edema de córnea, mas, não é frequente.
Resposta: C
Comentários: é um quadro típico, com conjuntivite granulomatosa, linfonodos palpáveis e o gato no mesmo caso. Staphylococcus não tem relação com o gato. “A síndrome oculoglandular de Parinaud (SOP) é uma doença ocular rara causada por diferentes agentes etiológicos, entre eles bactérias, vírus e fungos. É caracterizada por uma conjuntivite granulomatosa, acompanhada de linfadenopatia pré-auricular adjacente e pode trazer sequelas caso não seja prontamente tratada. A SOP tem como principal agente etiológico a Bartonella hanselae, causadora da Bartonellose, também conhecida por doença da arranhadura do gato, descrita inicialmente por Debre em 1950. Trata-se de uma doença infecciosa benigna que geralmente se desenvolve após o contato ou arranhadura de gato doméstico (Felis sylvestris catus)”. 
Resposta: A
Comentários: olhos vermelhos, secreção amarelada > são característicos da bacteriana. Não tem os linfonodos palpáveis, aproxima mais da patologia. Uveíte anterior não vai ter secreção. Lembrar que a infecção por Chlamydia apresenta um tempo mais arrastado da doença com expressão mais intensa dos sinais, então é comum ver tardiamente algumas situações cicatriciais nos olhos por causa desse tipo de infecção, é muito comum nesse caso ocorrer conjuntivite de repetição, pode ocorrer também, com o tempo, aderência entre as conjuntivas. Mas, é um caso não muito frequente.
EMERGÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS
· Celulite septal/pré-orbital: tratamento é a massagem, antibiótico de pele (Cefalexina > importante lembrar) > lembrar que a dose é de 500 mg de 6 em 6 horas por 1 semana. Fazer compressas mornas.
· É muito importante saber diferenciar uma celulite pré de uma orbitária: o que diferencia é o septo. Febre direciona para a orbitária, assim como embaçamento visual. Normalmente a celulite pré-orbital o olho vai estar branco e sem desvio de reflexo, já na orbitária ocorre ao contrário. Lesão palpebral ou outra porta de entrada = pensar na pré-orbitária. Se não tem uma porta de entrada ou lesão, pensar em orbitária, principalmente relacionada à sinusite, que é a principal causa. 
· Tratamento da orbitária: antibiótico EV de amplo espectro
Resposta: D
Comentários: febre alta > não necessariamente é por causa da celulite, principalmente porque fala que o paciente tem coriza, então, pode ter um resfriado associado, que está levando à febre, assim como uma sinusite associada. Edema de pálpebra é característico de celulite, não quer dizer que por que é intensa que é orbitária, pode ser discreto também, assim como ter um edema importante e ser uma celulite pré-orbitária. Edema conjuntival > não é tão comum na conjuntivite pré-orbital, fala mais a favor de uma orbital mesmo, mas não é o fator mais importante e definitivo. Dor à movimentação ocular é característico na celulite orbitária, mostrando que há algo inflamado atrás do olho, além das pálpebras. A leucocitose é a mesa situação que a febre alta, não relacionada à celulite, mas, ao resfriado, por exemplo. 
· Dacriocistite > infecção do saco conjuntival;
· Tratamento: mesmo que celulite pré-orbital;
· Encaminha ao oftalmologista para cirurgia após o quadro agudo, para desobstrução.
· Paciente realizou cirurgia de catarata recentemente e está com o olho hiperemiado, pensa-se em endoftalmite exógena > encaminha ao oftalmologista com URGÊNCIA, mesmo que seja madrugada. 
· Tratamento: antibióticos intravítreos > muito doloroso.
· Observação: pode haver confusão entre endoftalmite e glaucoma, mas, sempre quando o problema trouxer CIRURGIA RECENTE, já pensar em endoftalmite. A urgência das duas é muito grande, de qualquer forma, o importante é saber que é grave e encaminhar ao oftalmologista imediatamente.
· Conjuntivite neonatal: aprender (ou decorar) a tabela abaixo para saber diferenciar.
· Sempre encaminhar ao pediatra para confirmar se não há outra infecção além do olho, como uma otite. 
Resposta: C
Comentários: quando a conjuntivite é por nitrato de prata o resultado é imediato à aplicação. Se o paciente apresentou apenas após 7 dias de nascimento os sinais característicos, já é necessário direcionar para infecção com algum patógeno. Para gonococos seria nos primeiros dias, já para a Chlamydia é mais tardio, após em média 7 dias. 
· Queimadura química:
Resposta: B
Comentários: lavar até cansar! Com soro fisiológico mesmo, não colocar uma base. Encaminhar para o oftalmologista apenas após a lavagem para diminuir inicialmente a reação do agente químico. Assim como não utilizar tampão, já que esse curativo pode favorecer a manutenção do agente químico no olho.
Resposta: D
Comentários: a segunda questão é muito parecida com a primeira e o mesmo tipo de resposta.
· É muitocomum chegar um paciente com a sensação de corpo estranho nos olhos. O tratamento geralmente é com analgesia e referenciar para o oftalmologista. Nesse caso pode-se fazer um tampão para ficar mais confortável para o paciente. A retirada é com uma ponta de agulha e normalmente utilizando-se lente de aumento para facilitar a visualização.
· Laceração corneana e corpo estranho intraocular:
· Tratamento: posicionar o paciente em decúbito dorsal;
· Ocluir o olho com oclusor de plástico (tentar não ocluir com a gaze, para não ficar pressionando);
· Prescrever antiemético e analgesia;
· Pode começar antibiótico (EV) > não usar colírio, evitar qualquer tipo de colírio (já que está lesionado, pode entrar na lesão e causar uma intoxicação);
· Atualizar vacina dupla adulto;
· Manter em jejum (para já fazer a cirurgia);
· Referenciar para o oftalmologista > URGÊNCIA, mesmo de madrugada.
Resposta: C
Comentários: se há suspeita de pupila desviada, pode ser que a íris esteja herniando, então, é necessário o encaminhamento urgente. 
· Laceração palpebral: se for mais superior, uma sutura simples resolve. Se for na margem palpebral, precisa ser feito o encaminhamento o mais rápido possível para o oftalmologista. 
· Tratamento: atualizar vacina dupla adulto;
· Administrar antibióticos sistêmicos se houver suspeita de contaminação e/ou corpo estranho;
· Considerar profilaxia para raiva;
· Prescrever analgesia EV;
· Manter em jejum (para a cirurgia);
· Referenciar para o oftalmologista. 
Resposta: A
Comentários: muita gente usa colírio de corticoide todos os dias > aumenta a pressão do olho > tipo de glaucoma conhecido como corticogênico. Alguns pacientes usam o colírio e ao pararem, a pressão retorna para o normal. Alguns não retornam a pressão mais, mesmo após suspender o medicamento, e desenvolve um glaucoma. O uso crônico de corticoide também pode levar à catarata. No caso da uveíte, o corticoide trata e não causa, por isso é ao contrário do apresentado na questão, como na alternativa B. a córnea fica mais hipotensa com o uso de corticoide e aparecimento de úlcera de córnea.