ANAMNESE ALIMENTAR GERAL

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FICHA DE ANAMNESE ALIMENTAR
	
1.) Identificação 
· Data da 1ª Consulta: ______/______/______ 
· Nome:____________________________________________________________________
	· Email: ___________________________________________________________________
· Celular: _____________________________ 
	· Data de nascimento: ____/____/____ Idade:________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino 
· Motivo da Consulta: ________________________________________________________ 
· Observações: ______________________________________________________________ 
	2.) Histórico Social e Familiar 
· Profissão: ____________________ Carga Horária:________________________________ 
· Estado Civil: __________________ Composição Familiar:__________________________ 
· Quem compra os alimentos: __________________________________________________ 
· A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente 
· Quem prepara as refeições: ___________________________________________________ 
· Com quem realiza as refeições: ________________________________________________ 
· Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:_______________________________________ 
· Fuma ou já fumou? ________ Nº cigarros dia: ____________________________________ 
3.) Dados Antropométricos 
	Dados Antropométicos
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	Peso ATUAL
	
	
	
	
	
	
	ALTURA
	
	
	
	
	
	
	Peso IDEAL –
	
	
	
	
	
	
	Peso IDEAL +
	
	
	
	
	
	
	Média PESO IDEAL
	
	
	
	
	
	
	IMC
	
	
	
	
	
	
	CLASSIFICAÇÃO
IMC
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sim
	Não
	Observação
	Obstipação
	
	
	
	Insônia
	
	
	
	Estresse
	
	
	
	Cansaço
	
	
	
	Ansiedade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
4.) Dados Clínicos
	
	Sim
	Não
	Observação
	 Vômito
	
	
	
	Náusea
	
	
	
	Mastigação
	
	
	
	Deglutição
	
	
	
	Digestão
	
	
	
	Refluxo
	
	
	
	Diarréia
	
	
	
- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? _____________________________
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ___________________ 
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?__________________________________
_________________________________________________________________________
- Antecedentes familiares/Quem:
 ( )DM ___________( )HA ___________( )CA ___________( )Obesidade _____________
 ( )Magreza ___________( )Outros _____________________________________________
5.) Atividade Física 
 Tipo de atividade física: ___________________________________________________
 Freqüência: ________________________ Duração: _____________________________
 ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________ 
 Horário preferido: ________________________________________________________
6.) Histórico Alimentar Nutricional 
 Intolerância Alimentar:_____________________________________________________
 Preferência Alimentar:_____________________________________________________
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: __________________________ 
 Fase que iniciou obesidade /perda peso:________________________________________
 Segue alguma dieta especial:________________________________________________
 Quantas refeições faz por dia:________________________________________________
 Consumo de água:_________________________________________________________
 Consumo de sal / mês: ________________ Consumo de óleo / mês:_________________
 Faz uso de suplementos? Qual?______________________________________________
 Quem indicou?___________________________________________________________
7.) Exames Bioquímicos
	Valores de Referência
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	Data
	___/___/___
	GLI
	
	
	
	
	
	
	Hg
	
	
	
	
	
	
	TG
	
	
	
	
	
	
	CT
	
	
	
	
	
	
	LDL
	
	
	
	
	
	
	HDL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
8.) Recordatório habitual
· Desjejum-____________hs Local-________________ Humor-_____________
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
· Colação-____________hs Local-________________ Humor-_____________
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
· Almoço-____________hs Local-________________ Humor-_____________
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
· Lanche-____________hs Local-________________ Humor-_____________
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
· Jantar-____________hs Local-________________ Humor-_____________
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
· Ceia-____________hs Local-________________ Humor-_____________
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
· Fora de hora-____________hs Local-________________ Humor-__________
	Alimento
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
HORARIO QUE ACORDA E DORME:
SEGUNDA A SEXTA:__________________
SABADO:____________________________
DOMINGO:___________________________
OBSERVAÇÕES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________