CIRURGIA TORÁCICA & LAPAROTOMIA

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CIRURGIA TORÁCICA 
 
Mecânica da ventilação pulmonar: Na inspiração, o diâmetro AP do tórax aumenta e diafragma 
é rebaixado. Os pulmões se insuflam para acompanhar o movimento da caixa torácica (é 
fundamental a pressão negativa). 
Anatomia: • esterno • arcos costais • vértebras dorsais • diafragma • 
pleuras 
 • feixe vásculo-nervoso (borda inferior do arco costal superior) 
* Toracocentese: introdução de agulha para a aspiração de líquido do tórax. Ela deve estar 
acoplada para evitar a entrada de ar no espaço pleural (pressão negativa). 
Na tuberculose, o derrame pleural impede a expansão pulmonar (faz-se toracocentese, mas 
não é drenado todo o líquido para evitar o deslocamento do coração para a zona drenada e 
descomprimida, pois isso pode resultar em parada cardíaca ou arritmia). A toracocentese é 
feita com o paciente sentado para que o líquido ocupe uma posição mais inferior (na parte 
posterior, o diafragma é mais baixo e aí se introduz o dreno). A radiografia dirige o local de 
introdução do dreno (com anestesia local). A localização melhor é na linha escapular – o 
espaço intercostal é variável (8˚ ou 9˚). Atentar para o feixe vasculo-nervoso. Não se deve 
retirar mais que 500 mL de líquido. 
Toracotomia: 
1) Simples – anterior; ântero-lateral; axilar; póstero-lateral; póstero-lateral-
anterior 
2) Mediana – vertical (cirurgia cardíaca); arciforme (não se usa muito) 
3) Bilateral – transversal (lesa muitos nervos e é de ruím cicatrização) e transversal 
alargada 
Pneumotórax pode ser aberto (continuidade com meio externo; ex.: facada) ou fechado (como 
nos casos de IAM). De um modo geral, os pneumotórax fecham espontaneamente ( o 
tratamento consiste apenas na drenagem torácica). EFEITO PÁSCOA: o pulmão colabado 
funciona como um reservatório de ar que rouba ar oxigenado do pulmão contralateral 
funcionante (isso agrava a situação do paciente). O dreno é introduzido inferiormente e 
ascende dentro do espaço pleural. Além disso, possui uma válvula unidirecional que não deixa 
o ar retornar. Na prática, o que mais se usa é soro fisiológico no fundo do recipiente de coleta. 
Durante a expiração, o ar desloca-se para o recipiente, que deve ser posicionado em níveis 
inferior ao pulmão. 
 
TORACOCENTESE 
Está indicado para fins de diagnóstico e alivio sintomático. Serve, outrossim, p/ introdução de 
medicamentos na cavidade serosa. 
OBS.: A toracocentese evacuadora leva o restabelecimento da pressão negativa da pleura. 
Deve-se, durante manobra, impedir a entrada de ar na serosa e consequente formação de 
pneumotórax. 
OBS.: A aspiração deve ser lenta p/ evitar tosse espasmódica e risco eventual de edema agudo 
de pulmão. 
- Posição: sentada, abaixo da escápula (8º/9º EIC) (após Rx) Obs.: Mais abaixo, perfura 
diafragma. 
- Anestesia: subcutânea + parte do músculo + perto da pleura 
- Localização: superior da costela inferior 
- Feixe vascular nervoso 
- Quantidade de líquido drenado: lentamente até 500 mL – torção cardíaca 
 
TORACOTOMIA 
É uma ampla abertura da cavidade torácica c/ fim de examinar as estruturas expostas 
cirurgicamente podendo ser colhido material p/ diagnostico laboratorial e de remover, sempre 
q possível, as partes lesadas ou corrigir os vícios anatômicos existentes. 
Estruturas visualizadas: 
⚫ Parede torácica 
⚫ Pleura 
⚫ Pulmão, traquéia e brônquios 
⚫ Pericárdio, coração e grandes vasos 
⚫ Esôfago 
⚫ Mediastino 
⚫ Diafragma 
⚫ Abdome superior 
OBS.: A via de acesso deve fazer-se mediante secção regular, plano por plano, das partes mole 
e progressão através dos interstícios anatômicos naturais. 
OBS.: Na síntese: pts separados, de fio inabsorvível nas partes moles extracostais e fio metálico 
nas suturas ósseas. 
Tipos: 
⚫ Simples: Via de acesso confinado ao tórax 
➢ Unilateral: via de acesso atinge só um hemitórax 
o Anterior: incisão traçada entre região paraesternal e a linha axilar média, no 
sentido plano costal. 
o Antero-lateral: Incisão traçada entre a região paraesternal e a linha axilar 
posterior/linha escapular, percorrendo em meia lua o sulco submamário. Expoe o 
arco da 4ª costela.Pode ser ampliado pela secção de 1 ou 2 cartilagens costais junto 
ao esterno. 
o Axilar: incisão longitudinal/ transversal no meio da axila. 
o postero-lateral: Incisão traçada da região paravertebral até as linhas axilar média/ 
anterior, em forma circum-escapular, na altura da 4ª costela. A entrada na cavidade 
pleural é feita ao nível da 5ª costela q está no centro do arcabouço do hemitórax. 
Com a ponta do bisturi abre-se a pleura e, com a tesoura, prolonga-se a incisão ao 
longo do leito periostico. 
OBS.: Na resecções pulmonares parciais, devem ser colocados 2 drenos: 
posterior(derrame hemático ; linha axilar posterior) e outro anterior (conteúdo gasoso; 
linha axilar anterior). Nas pneumonectomias, toracotomias exploratórias e intervenções 
não pulmonares, coloca-se apenas um dreno, na linha axilar post. 2 ou 3 dedos acima 
do diafragma. 
o postero-latero-anterior: Incisão entre as faces post., lateral e ant. de um hemitorax, 
em forma circum-escapular. 
➢ Mediana: Atravessa longitudinalmente o esterno, fedendo-o. Pac. Em decúbito 
dorsal SEMPRE 
o Vertical: Maior eixo do esterno, podendo ser total, parcial superior (T invertido 
sobre manúbrio) e parcial inferior (T sobre o corpo).Via de eleição p/ maioria das 
cirurgias cardíacas. Com a abertura do pericárdio, há excelente exposição do 
ventrículo direito, artéria pulmonar, orifício aortico, aorta ascendente, átrio direito 
e veias cavas. 
o Arciforme: Incisão em sentido vertical, mas com curvatura excêntrica (evitar 
coincidência entre os planos de secção cutâneo e osseo). 
➢ Bilateral: Traçado horizontal, ligeiramente ondulante (contornando as pregas 
mamarias). 
o Transversal: Expõem as 2 cavidades pleurais e o mediastino, estando o pac. Em 
decúbito dorsal. 
o Transversal alargada: Se alargada por toracotomia mediana pode obter-se ampla 
exposição do mediastino e de ambas as cavidades pleurais. 
⚫ Combindada: via de acesso se estende ao pescoço ou abdome. 
➢ Incisão tóraco-abdominal: Atenção à integridade do diafragma. Pode ser unilateral 
ou mediana. 
➢ Incisão tóraco-cervical: Pode ser unilateral ou mediana. 
Dreno: ar e pus (empiema) 
OBS.: Toracotomias mais usadas: Toracotomia Antero-lateral; Toracotomia Postero-lateral; 
Toracotomia Mediana com Esternotomia vertical. 
 
 
 
LAPAROTOMIA 
 
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA DA CAVIDADE ABDOMINAL 
Conceito - Procedimentos cirúrgicos realizados na área abdominal. 
Cavidade abdominal/abdominopélvica => cavidade de diâmetro anteroposterior >latero-lateral, de 
formato cilindroide. Limitado superiormente pelo diafragma, inferiormente pelo assoalho pélvico, 
posteriormente pela coluna e lateralmente por músculos. 
Limites - Diafragma (superior), linhas médias (não lesa nervos), 
Andares - Supra-mesocólico X Inframesocólico X Pélvico 
OBS.: Os andares inferior e superior são de difícil acesso. 
 
 Parede Abdominal 
 Aponeurose e músculos (reto abd, oblíquos interno, externo e transversal) 
 Pele e subcutâneo 
 Vasos e nervos (VIII – XI) => os nervos intercostais tem trajeto. 
 Fáscia transversal 
 Peritônio 
OBS.: A parede lateral é a mais forte que a anterior, e a posterior é mais forte que a lateral. 
 
Obs : Melhor local de se fazer uma laparotomia é na linha alba. 
 A incisão mediana é fácil de abrir, mas difícil de manter fechada. 
 
PERITÔNIO : membrana serosa de 2 camadas: superficial e profunda. 
 Superfície -  2 cm2 (no adulto médio) 
 Permeabilidade - absorção, transudação, exsudação, o que permite a realização de diálise 
peritonial 
OBS.: lesões peritoniais são extremamente graves. 
 
Cavidade peritonial 
 Compartimentos: 
o Subfrênicos 
o Goteiras parietocólicas 
o Espaço hepático/sub-hepático 
o Retrocavidade-gástrica 
o Fossas ilíacas 
o Fossaspararretais 
o Fundos de saco 
 
Exploração 
 Objetivos - 
 Anestesia - 
 Posição do paciente – A cabeça do pac deve ficar acima do nível dos pés ou c/ a cabeça abaixo 
deste nível. 
 Requisitos necessários - Incisão, afastamento, iluminação, conhecimento anatomopatológico. 
 Inspeção - palpação - punção. 
 Seqüência : 
1) Estômago - cardio e piloro, linfonodos e epíplon, face anterior; 
2) Duodeno - face anterior, 1ª e 2ª porções; 
3) Fígado, vesícula biliar e colédoco; 
4) Intestino delgado; 
5) Ceco, apêndice e cólon; 
6) Útero e anexos. 
 
Manobras de acesso a retrocavidade dos epíplons. 
- Kochel - descolamento do duodeno - pancreático 
- Catel - descolamento do intestino grosso (ceco e cólon ascendente) 
 
LAPAROTOMIA (Laparon + tomem) 
 Fatores de escolha da incisão 
o Acesso fácil 
o Rapidez 
o Trabalho 
o Sangramento 
o Dimensões 
o Ampliação 
o Fisiologia 
o Obesidade 
o Estética (langer; kraissl) 
o Incisões prévias, padrão 
abdominal 
 Incisões (tipos) : 
1- Longitudinais 
 1.a - Medianas (supra e infra-umbilicais) 
1.b - Paramedianas (pararretal interna, transrretal, pararretal externa) 
OBS.: 2 suturas, ao contrário da mediana que é só 1 sutura. 
2- Transversais (supra e infra-umbilicais) 
3- Oblíquas 
 3.a - Subcostal (kocher) 
 3.b - diagonal epigástrica 
 3.c - estrelada 
 3.d - lombo-abdominais 
4- Toraco-laparotomia 
5- Toraco-freno-laparotomia 
6- Incisões Combinadas (Ex.: toraco-laparotomia) 
 Escolha da incisão: 
 - Acesso rápido 
 - Menor sangramento 
 - Dimensão 
 - Ampliação 
 - Fechamento (trabalho e 
resistência). 
 - Fisiologia : nervos, músculos, 
tensão, respiração, dor, obesidade 
 - Estética : Langer, Kraissl 
 -utilizar incisões prévias, 
 - padrão abdominal (Charpy) - ângulo das costelas estomas (paramedianas) - comunicação da pele com 
uma víscera oca. 
 
1- Longitudinais 
- indicações : não sabe o que encontrar; trauma importante, laparotomia exploratória 
- sangramento mínimo; 
- músculo e nervos; 
- tempo : rápida; 
- ampliação : fácil; 
- não possui limitações; 
- muita tensão; 
- muita dor; 
- dificulta respiração; 
- difícil cicatrização; 
- péssima estética. 
Mediana - Extensão variável, do apêndice xifóide à sínfise púbica, passando pela cicatriz umbilical. É a 
incisão “universal” para qualquer cirurgia. 
Em relação aos músculos, cortes para fora não lesa vasos ou nervos, mas para dentro lesa. 
Obs : O umbigo não é um local limpo.Em crianças, é usada incisão transversa. 
Paramedianas - À esquerda ou direita da mediana, entre 1,5 a 2 cm. Se usa a paramediana paraumbilical 
em casos de emergências. A transrretal é feita sobre o músculo reto anterior ao abdome. 
 
2- Transversais 
A transversa parcial (Pfannestiel) é a indicada para cirurgias obstétricas. 
Pouco sangramento; lesa músculos e nervos; maiores limitações, pouca dor. 
 
3- Oblíquas 
Pouco sangramento; não afeta respiração, boa estética 
Difícil ampliação, 
 
6- Combinadas 
Indicações : em casos de erros de cálculos. 
Demorada; sangramento; muito trauma para músculos, nervos e costelas; 
Muita dor; respiração dificultada; muita tensão. 
Escolha da incisão : Facilidade de visualizar órgão alvo, possibilidade de reconstituição da parede 
abdominal, permitir ampliação rápida, com pouco trauma. 
Obs : Linha mediana supraumbilical oferece maior tensão, com apoio inseguro, 
 não cicatriza bem. 
 Linha mediana infraumbilical oferece menos tensão, melhor cicatriz. 
 A paramediana pararretal desvia-se da zona de tensão, oferece acesso rápido e pouco sangramento. 
Indicada para acessos supraumbilicais 
 
OBS.: Incisões especiais: 
- Incisão de Kocher (subcostal direita) (homenagem a Emil Theodor Kocher); própria para cirurgias no 
fígado, na vesícula biliar e na árvore biliar. 
- Incisão de Davis no quadrante infeior direito (ou de Davis-Rockey-Rockey para apendicectomia); 
- Incisão de McBurney, e também no quadrante inferior direito para apendicectomia, porém obliqua, é 
mais usada que a de Davis; 
- Incisão de Pfannestiel, um incisão transversal abaixo do umbigo e apenas 1 dedo acima da sínfise 
púbica, empregada mais freqüentemente para cesariana; 
- Lombotomia - consiste em uma incisão lombar que permite o acesso aos rins (que são órgãos 
retroperitoneais) sem entrar na cavidade peritoneal. É um acesso cirúrgico comum na cirurgia urológica. 
 
 
Fechamento 
 No peritônio - há algumas complicações; 
 Nos músculos - fechamento natural, sem outras intervenções; 
 Aponeurose - fio separado. Fio inabsorvível 
OBS.: a mais fácil de fechar é a mediana 
 
Complicações : Aumentar a pressão intra abdominal, deiscência, tosse, íleo paralítico, obesidade, 
abcesso, hematoma, infecção. 
OBS.: Deiscência: Afastamento parcial ou total de um ou de todos os planos suturados, favorecendo 
fraqueza da parede ou hérnia incisional. 
 Deiscência: Evisceração X Eventração/Hérnia incisional 
OBS.: Prevenção : Esvaziamento gástrico, intestinal e vesical; incisão precisa, diérese por planos, 
hemostasia precisa, reconstrução anatômica, evitar isquemias ou esgarçamentos e pontos mortos. 
 
Pintrabdominal; tosse; íleo paralítico tensão técnica 
 
 
 Obesidade tecido fio nó 
 
Estado geral 
 
http://pt.wikipedia.org/wiki/Emil_Theodor_Kocher
http://pt.wikipedia.org/wiki/F%C3%ADgado
http://pt.wikipedia.org/wiki/Ves%C3%ADcula_biliar
http://pt.wikipedia.org/wiki/Rins
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=%C3%93rg%C3%A3os_retroperitoneais&action=edit
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=%C3%93rg%C3%A3os_retroperitoneais&action=edit
 
Hematoma infecção Deiscência 
 
COLECISTECTOMIA 
 Indicações : Litíase vesicular é a mais importante. 
OBS.: Podem ser utilizadas a incisão de Kocher (subcostal direita), incisão subcostal transversa ou 
incisões longitudinais (paramediana ou mediana). Atualmente a via de acesso padrão ouro é a 
laparoscópica. 
 Incisão : De acordo com a abertura do ângulo costal, condição da pele na área, e se existe 
cicatriz de operação anterior. A incisões podem ser paramediana (com cicatriz pouco estética) 
ou transversal (cicatriz mais discreta, mas pode seccionar dois nervos costais). O acesso deve 
ser fácil e cômodo. O procedimento pode ser anterógrado ou retrógrado. 
 Técnica Anterógrada : 
1- Após incisão, afastar fígado para cima e ângulo hepático do colo e duodeno para baixo. 
2- Incisão no peritônio do pedículo por meio de tesoura romba, a nível cístico, até a face 
 posterior do cístico, expondo o canal cístico. 
3- Seccionar o canal cístico entre duas pinças. 
4- Secionar artéria cística entre duas pinças. 
5- Uma vez livre do hepatocolédoco e da artéria cística, a vesícula está pronta para ser retirada, a partir do 
cístico. Cuidado para não lesar parênquima hepático. 
6- Peritonizar o leito vesicular, por chuleios, com pontos separados em V, em X ou qualquer 
 outro tipo. 
 Técnica retrógrada : Técnica alternativa quando não se consegue abordar o pedículo. 
1- Depois de liberar aderências com o colo e o duodeno, fazer incisão no peritônio na união da 
 vesícula com o fígado. Descolar a vesícula por via romba. 
2- Tracionar vesícula para baixo, descolando até chegar ao colo. 
3- Procurar a artéria cística, que será pinçada junto à vesícula, seccionada e ligada. 
4- Isolar o canal cístico, que será pinçado e seccionado, retirando-se a vesícula. 
5- Ligar o cístico e fazer peritonização do leito. 
 
CIRURGIA DE HÉRNIA INGUINAL 
 Limites da região inguinal : linha da prega renal inferior, linha imagináriaque passa pela crista 
ilíaca. 
 Planos na área : Pele, gordura (fáscia areolar, fáscia laminar), aponeurose, músculos (oblíquo 
interno, externo e transverso). 
 
 
http://pt.wikipedia.org/wiki/Padr%C3%A3o_ouro