Aconselhamento pré-concepcional - aula 03

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Aconselhamento pré-concepcional – aula 03
Na maioria das vezes, as mulheres não procuram a unidade de saúde para realizar um aconselhamento pré-concepcional. Na maior parte dos casos, já chegam gestantes para a realização do pré-natal. Isso tira a oportunidade de tentar modificar o futuro da gestação, por exemplo, quando faz o aconselhamento tenta avaliar os riscos dessa mulher de passar/ter algumas doenças que pode mudar o curso ou impedir que ela tenha determinadas doenças e melhorar o desfecho dessa gestação e também prever o risco dessa paciente ter alguma síndrome, o feto alguma má formação, etc. 
No entanto, percebe-se que mudanças estão ocorrendo, pelo o fato da mulher cada dia mais estar se inserindo no mercado de trabalho, isso faz com que ela tenha a necessidade de adiar a maternidade, também se tornando mais velha, ou seja, ao invés de ter filhos com 18 ou 20 anos, terá filhos com 30 anos, fazendo com que essas mulheres tenham uma maior preocupação e procurem o aconselhamento. 
50% apresentam gestação planejada e 50% apresentam gestação não planejada. 
Gestação Planejada: Quando uma gestação é planejada, isso a gente visualiza que o casal fica mais predisposto a incorporar mudanças no seu dia a dia, as mudanças que são necessárias e que serão importantes durante a gestação. 
O aconselhamento pré-concepcional permite também que faça cuidados pré natais e esses cuidados pré natais deve ser estendido a toda e qualquer mulher, seja ela particular, convenio ou do sistema único de saúde. 
O ideal é que o aconselhamento aconteça pelo menos 3 meses antes da mulher engravidar.
O ideal é que a mulher continue com o método anticoncepcional e depois procure ajuda do ginecologista. Após isso, será feita a avaliação do histórico ginecológico + histórico obstétrico (se teve outras gestações; problemas; etc) + Anamnese detalhada (perguntar sobre doenças que a paciente teve, por ex na infância, pois se contrair varicela, por exemplo, durante a gestação é perigoso para o feto, causando um grande risco de má formação, principalmente neurológicas no feto) = tudo contribuindo para o objetivo final que é a fecundação. 
Exame Físico: 
· Exame geral e ginecológico completo – ausculta cardíaca, pulmonar; exame de mamas; 
· Aferição de peso e altura para realizar o imc da paciente 
· Medida de PA para ver se a paciente já não possui, por exemplo, uma hipertensão crônica. 
· Coleta de material para exame citopatológico do colo uterino 
Exames subsidiários de rotina: 
· Hemograma completo; 
· Glicemia de jejum; 
· TSH; - para ver se a paciente é eutireóidea, ou seja, não tem hipo ou hipertireoidismo. Antes da paciente engravidar é importante que não esteja acima de 2.5, pois prejudica a paciente a engravidar e pode ser uma possível causa de infertilidade. 
· VDRL; - para saber se a paciente não tem sífilis, pois se tiver tem que tratar a paciente e o parceiro. 
· Anti-HIV; - para ver se ela não é hiv positivo. 
· HbsAg e Anti-Hbs; - hbsag para ver se tem antígeno de superfície para hepatite b e o hbs para ver se tem anticorpo. Um analisa se tem doença e o outro se tem anticorpo. Se vier positivo indica a vacina para a mesma, que é feita em 03 doses. A vacina para hepatite b, caso a mesma engravide durante esse período, não é prejudicial para a gravidez. 
· Anti-HCV; - para ver se tem hepatite c, pois se tiver essa sorologia, tem que contraindicar a gestação. Primeiro deve-se tratar
· IgG/IgM para Toxoplasmose; - doença do gato. Se contraída durante a gestação causa grandes danos fetais, principalmente neurológicos. IgG e IgM não reagente, ela é suscetível, tendo que orientar a paciente quanto a ingestão de alimentos crus. 
· IgG/IgM para Rubéola - ; A mesma situação, pois a rubéola também se contraída durante a gestação é um grande risco para a má formação fetal. Orientar evitar contato com crianças, creches, etc. 
· IgG/IgM para Citomegalovírus – não tem como tratar durante a gestação, somente antes. 
· Exame comum de urina – para saber se a mesma não tem nenhuma infecção do trato urinário, que tenha que fazer uso de medicamentos que são contra indicados 
- Na consulta médica deve fazer uma anamnese dirigida aos possíveis riscos reprodutivos, visando uma diminuição dos riscos para uma lesão fetal. 
Por exemplo: dúvidas sobre rubéola – VACINA pelo menos 3 meses antes da interrupção anticoncepcional. Se tomar a vacina e engravidar o risco de transmissão vertical e acometimento fetal é grande. 
Risco elevado para hepatite b – revisar sorologia e se necessário receber vacina. 
Se não sabe se a mesma fez a vacina, pede o anti-hbs. Se vier reagente, já é imunizada, não reagente necessita de vacina. 
- Deve-se atentar sobre a idade materna, pois as mulheres já possuem folículos prontos. Então, esses folículos possuem data de validade, quanto mais tempo adia a maternidade, mais os folículos ficam envelhecidos, causando uma maior chance do desenvolvimento de síndromes, principalmente trissomia do 21, 18 e 13. Além do mais, aumenta também o risco de abortamento. A partir dos 32 anos, as mulheres tem uma queda importante no desenvolvimento folicular. A partir dos 35, mais ainda. 
- Deve também tentar detectar as doenças pré-existentes. É feito através da anamnese detalhada e exames complementares. Se na anamnese não for possível detectar, vai para os exames complementares e físico. Pois, pacientes que tem epilepsia que faz uso de medicações teratogênicas, deve-se alterar essa medicação e fazer uso de uma medicação por outra menos teratogênica. 
Ex: ác. Valpróico é muito teratogênico e é substituído por carbamazepina que é menos teratogênica. 
- Doenças genéticas devem ser verificadas, do casal, para avaliar o risco de doenças genéticas e, se necessário, fazer um aconselhamento genético para avaliar os riscos do filho do casal possuir essa doença genética. É indicado quando acontecem abortamentos de repetição, consanguinidade, história pessoal familiar de malformações ou doenças genicas, retardo mental, etc. 
 - Realizar a suplementação dietética, principalmente, ácido fólico, pois reduz os riscos de má formação no fechamento do tubo neural. 
Se a paciente tem alguma história pregressa dessa má formação, deve-se entrar com uma quantidade maior de acido fólico. 
- Prestar atenção no estado nutricional da paciente, aferindo peso e altura, para realizar o imc. 
- Se estiver com baixo peso ou excesso de peso, deve-se realizar o acompanhamento nutricional da mesma. 
- Realização fundamental de exercícios físicos a pacientes que não possuem contraindicações. Ter cuidado para exercícios físicos excessivos, pois quando realizamos exercícios nossa temperatura aumenta, e, já foi comprovado que temperaturas acima de 39º pode causar má formação. Também beber bastante água. 
- Hábitos e ambiente da paciente, para saber se a mesma faz uso de álcool e tabaco, pois os mesmos são totalmente contraindicados. 
- A exposição pré-natal ao álcool – principal causa de retardo mental passível de prevenção; 
- Tabagismo materno – baixo peso ao nascimento e prematuridade; 
A concepção 
Quando tudo está evoluindo bem, tudo foi tratado e controlado, pode liberar a concepção. Após as recomendações, é liberado a concepção para suspender o método contraceptivo que a mesma faz uso, estando pronta para engravidar. 
Ciclos regulares – relações 5 dias antes da data prevista para a ovulação até 5 dias após a ovulação (19º dia)
- IMPORTANTE: casais normais e saudáveis – até 1 ano para ter sucesso na tentativa de conceber. Após esse período não houver fecundação, é realizada a investigação para infertilidade do casal. 
INDICATIVOS DE QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA PRÉ-CONCEPCIONAL
· Gestação planejada 
· 1º consulta PN antes de 12 semanas
· Uso de ac. Fólico pelo menos 3 meses antes 
· Ausência de tabagismo
· Ausência de depressão não controlada 
· Peso materno ideal (IMC> 18 e < 30)
· Ausência de DST’s 
· Glicemia bem controlada em mulheres com diabetes pré-gestacional 
· Suspensão de teratógenos.