Aula 03 - Cefaleias Primárias (Analuiza)

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NEUROLOGIA – AULA 01
Paciente com cefaleia. Paciente neurológico muitas vezes também é paciente psíquico. Por isso, atenção para a relação médico-paciente: paciente, personalidade, reações.
Sempre abordar a queixa (mesmo que não seja o principal). Anamnese é 80% do diagnóstico (ao final terá hipótese diagnóstica para complementar com exame físico e exames complementares).
Todo diagnóstico é feito pela anamnese: As cefaleias primárias; epilepsia e distúrbios do sono.
Não induzir o paciente a responder.
ID: nome idade, sexo, cor, profissão, procedência, escolaridade (diferença no MEEM)
HDA: Início dos sintomas: tempo de início, forma de evolução, ordem de aparecimento, ainda piorando?
Tempo de início, frequência, intensidade (de 0 a 10), duração, característica, pródromo, localização, irradiação, fatores de melhora, piora, desencadeantes.
Saberá: enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia em salvas, cefaleia da arterite temporal, cefaleia por tumor, sinusites, meningites.
Sinais de alerta para cefaleia de risco (red flags): História recente de trauma, dor súbita após esforço ou que acorda o paciente, pior dor da vida, cefaleia recente em HIV-positivo ou imunossuprimido, história de câncer, idoso (idoso não é para ter, pois não se estressa mais, sem hormônio para possível enxaqueca hormonal), náuseas e vômitos recorrentes, febre, alteração da consciência (confusão mental e sonolência), rigidez da nuca, Déficit neurológico focal (fraqueza muscular, formigamentos, alterações na fala).
Antecedentes pessoais:
Paciente HIV positivo: Neoplasias: linfoma primário SNC, metástase cerebral.
Medicamentos: anticoncepcional, antidepressivo
Uso de drogas:
Antecedentes familiares: principalmente na enxaqueca
DEFINIÇÃO
Cefaleia é todo processo doloroso referido no segmento cefálico, podendo envolver tanto estruturas cranianas quanto faciais (como o ao redor do olho, região cervical e ombros, por exemplo).
A cefaleia é a principal causa de consultas ambulatoriais na neurologia e também é uma das principais queixas nos serviços de urgência. Ela pode levar a uma importante disabilidade funcional na vida do indivíduo, gerando impactos socioeconômicos negativos para toda a sociedade.
Uma das primeiras descrições da cefaleia é creditada à Hipócrates, em 400 a.C. Hoje, sabe-se que cerca de 95% das pessoas têm ou terão um episódio de cefaleia ao longo da vida. Além disso, em torno de 76% das mulheres e 57% dos homens tem algum tipo de cefaleia.
BASES ANATÔMICAS
Temos dois mecanismos principais envolvidos no surgimento da dor:
1. Deslocamento, tração, distensão, irritação ou inflamação das estruturas sensíveis a dor; Normalmente a tensional.
2. Vasodilatação (mecanismo que promove a liberação de algumas substâncias que podem ser algogênicas). Normalmente a enxaqueca
ESCALAS DE DOR
A dor é uma experiência emocional e sensorial desagradável associada ou descrita em termos de lesões ou disfunções teciduais. Por se tratar de uma sensação subjetiva, precisamos confiar no que o paciente refere. E para avaliar melhor essa queixa, temos escalas numéricas de graduação da dor:
Essa dor referida pelo paciente pode ser leve (0 a 2), moderada (3 a 7) ou intensa (8 a 10). 0 é sem dor; 10 é insuportável.
Tem também Escala Visual Analógica (EVA): para analfabetos e crianças. Com carinhas.
Diário da cefaleia: marca dia e hora que teve dor.
CLASSIFICAÇÃO (existem 156 tipos)
Para diferenciar entre os tipos de cefaleia (se é primária ou secundária), é imprescindível uma história clínica detalhada associada a um exame físico minucioso (nas primárias é normal).
Pela classificação internacional de cefaleias, as principais etiologias das causas primárias, secundárias e das outras cefaleias são:
	Cefaleia Primárias
	Cefaleia Secundária
	Neuropatias Cranianas Dolorosas, outras dores faciais e outras cefaleias
	1. Enxaqueca ou Migrânea;
2. Cefaleia Tensional;
3. Cefaleias trigêmino-autonômicas;
4. Outras cefaleias primárias.
	1. Traumatismo da cabeça e/ou pescoço;
2. Doença vascular craniana ou cervical;
3. Doença intracraniana não vascular;
4. Atribuída a substâncias ou privação;
5. Infecção;
6. Transtorno da homeostase;
7. Transtornos do pescoço, olhos, ouvidos, nariz, dentes, boca, seios da face, ou outras estruturas;
8. Transtorno psiquiátrico.
	1. Neuropatias cranianas dolorosas e outras dores faciais;
2. Outras cefaleias.
RED FLAGS
	Sinais de alto risco na Anamnese
	Outros sinais
	- Início após os 50 anos ou menores de 5;
- Início súbito;
- Primeira ou pior cefaleia;
- Mudança no padrão, para quem tem recorrente.
- Sintomas sistêmicos (febre, perda de peso)
- Uso de medicação (ACO e anticoagulante); (mas não é maligna)
- Drogas ilícitas;
- Início da dor de cabeça associadas a síncope, esforços, atividade sexual ou manobras de Valsava
- História de HIV ou câncer ou gravidez;
- antecedentes de viroses, dengue, chicungunya, zika.
- Traumatismo craniano; (movimento chicote na região cervical)
- Antecedente familiar de aneurisma;
- Alteração do nível de consciência;
- Sinais neurológicos focais; (paresia, perda visual, parestesia, convulsão): diferente da aura, que é transitória.
- sinais de irritação meníngea, Babinski, fundo de olho com Papiledema;
- Sinais vitais anormais. (febre, hipotermia)
-Dor ocular (hiperemia, midríase, nos pacientes com glaucoma);
	- Desencadeada por esforço físico;
- Início recente;
- Mudança de padrão nas crises ou na aura;
- Piora com postura;
- Evolução progressiva;
- Dor constante ou posicional (+ deitado);
- Alterações pupilares, em especial anisocoria; 
- Mudanças de personalidade ou comportamento;
- Rigidez de nuca;
- Papiledema, alteração da MOE ou paralisia facial;
- Associação com febre ou vômitos.
- Febre
- Piora com exercício físico (esforço pode romper aneurisma, por exemplo)
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EXAME FÍSICO
· Sinais vitais;
· Exame clínico completo;
· Exame neurológico completo;
· Fundo de olho [busca por papiledema, que pode indicar HIC];
· Sinais meníngeos [Brudzinski, Kernig, Lasegue]
Durante o exame físico, é importante atentar para os sinais de alto risco:
· Anormalidade neurológica (Melhor preditor);
· Rebaixamento do nível de consciência;
· Meningismo;
· Sinais vitais anormais: febre, hipertensão severa;
· Achados oftalmológicos;
· Achados de traumatismos;
· Sopro carotídeo.
PACIENTES DE BAIXO RISCO
· História pregressa de cefaleia;
· Sem mudança no seu padrão de cefaleia típica;
· Nenhuma característica nova (febre, crise, trauma);
· Nenhuma anormalidade no exame neurológico;
· Nenhuma comorbidade de alto risco.
NEUROIMAGEM
Não são necessários exames de neuroimagem de rotina em pacientes adultos com cefaleias recorrentes que preencham os critérios de enxaqueca da Sociedade Internacional de Cefaleia, incluindo aquelas com aura visual, sem mudança de padrão recente, sem história de convulsão e sem outros sinais e sintomas neurológicos focais.
ENXAQUECA ou MIGRÂNEA
A enxaqueca é uma reação neurovascular anormal, relacionada à herança multifatorial, desencadeada por fatores ambientais (gatilhos). Apesar de benigna, é uma doença que traz prejuízos à vida social e funcional do indivíduo.
Epidemiologia
· Deriva do grego hemicrania (metade da cabeça);
· Afeta 15 a 25% da população;
· Segunda causa de cefaleia primária mais comum;
· 3ª doença mais prevalente no mundo;
· 7ª causa específica de incapacidade;
· Prevalência maior no sexo feminino (3:1);
· Geralmente se inicia antes dos 20 anos de idade. (duvidar de quem começa tarde)
História familiar
· Pode ou não estar presente, mas geralmente é positiva em: 37 a 91% dos casos;
· Pelo menos um dos pais afetados: 22 a 91%.
Formas clínicas
1. Enxaqueca sem aura (80%);
2. Enxaqueca com aura (15-20%);
3. Enxaqueca crônica; (15 ou mais dias por mês, durante mais 3 meses, com as características de cefaleia da enxaqueca, em pelo menos 8 dias por mês)
4. Síndromes episódicas.
Quadro clínico típico
Quem não tem aura, do pródromo vai direto para dor.
1. Pródromo – surge cerca de 24-48h antes da fase álgica e manifesta-se com:
· Distúrbios do humor (irritabilidade;depressão);
· Distúrbios do sono (insônia; sonolência);
· Alterações na capacidade intelectual (concentração);
· Distúrbios gastrointestinais (anorexia; bulimia).
Mas é bem corriqueiro, maioria dos pacientes não percebe.
2. Aura – representa um sintoma neurológico focal transitório. A fisiopatologia dela é isquêmica, o grau de complexidade da enxaqueca nessas pessoas é maior. Desenvolve-se de modo gradual em torno de 5-20min e possui duração de até 60min. Pode preceder ou acompanhar a fase álgica. Em 20% dos casos pode vir isolada. Geralmente é uma manifestação visual mas também pode ser sensitiva, motora ou afásica. Ela pode simular um quadro de AVC.
2.1 Aura visual – é a mais frequente e é única em cerca de 60 a 80% dos casos. 
Aura visual típica: 
 Teicopsias
Fosfenos
Hemianopsia
Escotoma negativo
				 Metamorfopsia
2.2 Aura sensitiva – dormência e parestesias que seguem marcha, geralmente no braço. Geralmente acompanha a aura visual (13% dos casos). Aura dura em média, 15 minutos.
2.3 Aura motora: fraqueza
2.4 Aura afásia: não consegue falar direito.
2.5 Outras: Afasia; Disartria; Déficits motores; Vertigem; Zumbido; Agnosia; Apraxia; Dejá vu
2.3 Aura atípica
· Enxaqueca hemiplégica
· Enxaqueca basilar – forma grave geralmente iniciada com diplopia ou amaurose bilateral associada a disartria, vertigem, zumbido, hipoacusia, ataxia, parestesias bilaterais e alteração da consciência.
· Enxaqueca oftalmoplégica – é uma forma atípica caracterizada por cefaleia unilateral associada a fraqueza da MOE, sendo o III par craniano o mais comumente afetado. Essa disfunção motora pode persistir por vários dias.
3. Fase álgica – a fase álgica tem modo de início insidioso (com pico em 1-2 horas, não é súbita) e caráter pulsátil em 85% dos casos. A localização da dor pode ser unilateral em 50-60% dos casos, depois difusa; Alternante; ou com predomínio frontal e temporal. A intensidade da dor vai de moderada a forte, sendo agravada por atividade física (qualquer atividade, é incapacitante) ou movimento da cabeça. A duração média é de 4-72 horas. Os principais sinais e sintomas associados são:
· Fotofobia (80%);
· Fonofobia;
· Osmofobia [medo, aversão ou hipersensibilidade aos cheiros ou odores];
· Náuseas (90%);
· Vômitos (30%);
· Diarreia;
· Anorexia;
· Visão borrada.
4. Fase de recuperação
· Astenia, cansaço;
· Euforia, irritabilidade, depressão;
· Dificuldade de concentração;
· Sensibilidade aumentada à dor.
FATORES PRECIPITANTES
· 
· Estresse;
· Cólica menstrual;
· Insônia;
· Anticoncepcional oral; (na gestação, maioria melhora das dores 50%, 40% inaltera e 5% piora)
· Sedentarismo; (sonolência excessiva)
· Alcoolismo;
· Prolongar ou se privar de sono
· Ofuscamento e odores fortes
· Fadiga física ou o relaxamento após período de maior atividade
· Alimentos (25%)
· Chocolate (feniletilamina, parece com serotonina);
· Queijos (tiramina);
· Álcool;
· Enlatados (nitrito);
· Aspartame;
· Frutas cítricas.
FISIOPATOLOGIA
Existem várias teorias que tentam explicar a causa da enxaqueca. Mas são apenas teorias, pois a fisiopatologia exata do processo ainda é desconhecida.
Teoria vascular
 	Antigamente, achava-se que havia dilatação excessiva dos ramos da carótida, levando à dor pulsátil que melhorava com compressão da carótida. Hoje, sabe-se que ocorre uma diminuição do fluxo sanguíneo primeiramente no lobo occipital (por isso a aura visual), e essa diminuição vai se irradiando para o resto do cérebro. Não se sabe se a diminuição de fluxo é a causa ou apenas efeito da menor atividade cerebral ou de algum estímulo nocivo.
 	Portanto, a vasoconstrição inicial levaria à aura e a vasodilatação posterior levaria à cefaleia. Ambas ocorrem por fator genético e são desencadeadas pelos mais variados gatilhos.
Teoria serotoninérgica
 	Sabe-se que na fase inicial da enxaqueca há um pico de serotonina (5-HT), o que levaria a aura, enquanto que na fase da cefaleia tem diminuição da serotonina, o que leva a dor. 	Baseado nessa teoria, temos tratamentos com agonistas nos receptores de 5-HT1A e 5-HT1D, que aumentam a serotonina para evitar a dor de cabeça (Ergot e Sumatriptana).
Teoria da depressão alastrante cortical
 	De acordo com essa teoria, uma hiperexcitabilidade cortical (influenciada pela carga genética do indivíduo associada a fator ambiental) gera uma onda de despolarização do córtex occipital (levando a aura). Essa onda de despolarização vai em direção ao córtex frontal (velocidade de 3mm/min), gerando um período de supressão da atividade neuronal.
Teoria neurovascular (tenta juntar um pouco de tudo)
1) Vasodilatação por hipersensibilidade cortical → ativação do sistema trigeminal;
2) Liberação de neuropeptídios (como substância P e neuroquinina) promovem uma reação inflamatória neurogênica que ativa os núcleos sensitivos do tronco cerebral (núcleo do trigêmeo);
 3) Sensibilização central da dor no tálamo e no córtex.
ENXAQUECA SEM AURA
Critérios diagnósticos
A. Pelo menos cinco episódios preenchendo critérios de B a D.
B. Episódios de cefaleia com duração de 4 a 72 horas.
C. A cefaleia tem, pelo menos, duas das quatro características seguintes:
1. Localização unilateral;
2. Pulsátil;
3. Dor moderada ou grave;
4. Agravada por atividade física rotineira.
D. Durante a cefaleia, pelo menos, um dos seguintes:
1. Náuseas e/ou vômitos;
2. Fotobofia e fonofobia.
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD3. (international headache society)
ENXAQUECA COM AURA
Critérios diagnósticos
A. Pelo menos dois episódios preenchendo critérios de B e C.
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversíveis:
1. Visual;
2. Sensitivo;
3. Fala e/ou linguagem;
4. Motor;
5. Tronco cerebral;
6. Retiniano.
C. Pelo menos duas das quatro características seguintes:
1. Pelo menos um sintoma de aura alastra gradualmente em cinco ou mais minutos e/ou dois ou mais sintomas aparecem;
2. Cada sintoma individual de aura dura 5 a 60 minutos;
3. Pelo menos um sintoma de aura é unilateral;
4. A aura é acompanhada, ou seguida em 60 minutos, por cefaleia.
D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD3 e excluído acidente isquêmico transitório.
TRATAMENTO DA CRISE (NÃO FAMACOLÓGICO E FARMACOLÓGICO) E PROFILÁTICO (NÃO FAMACOLÓGICO E FARMACOLÓGICO)
TRATAMENTO DA FASE AGUDA
Não farmacológicoA hora de começar o tratamento é nas fases de pródromo, aura ou dor
· Repouso físico;
· Sono;
· Compressa gelada frontotemporal;
· Acupuntura.
Farmacológico
	Nível de dor
	Estado Migranoso
	Fraca
	Moderado
	Forte
	
	Analgésicos
AINEs
Metoclopramida (para enjoo)
	Analgésicos
AINEs
Metoclopramida
Já pode começar a usar medicamentos vasoconstrictores:
Ergóticos
Triptanos
	 Intravenoso
Na emergência: corticoide e amplictil
	Haloperidol
+
Clorpromazina
ou
Corticoide EV
	Analgésicos
	Antieméticos
	Derivados Ergóticos
	Paracetamol
Dipirona
	Metoclopramida
Domperidona
	Ergotamina
Diidroergotamina
	AINEs
	Resgate
	Triptanos
	AAS
Naproxeno sódico
Ibuprofeno
Diclofenaco
Ácido tolfenâmico
Clonixinato de lisina
	Corticosteróides
Clorpromazina
Haloperidol
Opióides*
	Sumatriptano
Naratriptano
Zomitriptano
Razatriptano
Eletriptano
* podem ser utilizados em último caso, mas devem ser evitados pois seu mecanismo de ação não interage com a fisiopatologia da enxaqueca.
Derivados Ergóticos
Os derivados ergóticos são bloqueadores alfa-adrenégicos, com muita afinidade para receptores de serotonina, que possuem ação vasoconstritora. Não são muito utilizados devido a sua associação frequente com cafeína (que em dose excessiva pode causar cefaleia).
Devem ser usados até 4 horas após o início da dor (pois depois que a vasodilatação já ocorreu, citocinas inflamatórias agem no trigêmeo, tálamo e córtex, e o fármaco não tem mais efeito sobre esse mecanismo).
Os principais efeitos colaterais são náuseas e vômitos (principalmente da ergotamina). Muitas vezes é administrado com antieméticos (metoclopramida, domperidona) ou Prometazina. As formulações tartarato de ergotamina e diidroergotamina (DHE) são melhores.
As contraindicações ao uso dos derivadosergóticos são: doença coronariana, AVE, HAS, gravidez e amamentação.
	Droga
	Dose/Posologia
	Dose máxima/Dia
	Tartarato de Ergotamina
	1-2 mg VO / repetir 1-2 h
	4 mg
	Mesilato de Diidroergotamina
	0,5 mg VO / repetir 15 min
	2 mg
Contraindicações: • Doença coronariana +++; Doenças vascular periférica +++; AVE ++; HAS grave +++; Gravidez ++++; Amamentação ++++; Infecções sistêmicas graves ++++; Hepatopatia ++; Nefropatia ++
Triptanos
Os triptanos são agonistas serotoninérgicos (5-HT1B e 5-HT1D). Eles têm maior tolerabilidade (inclusive pode ajudar a passar a náusea e o vômito) e podem ser iniciados após muito tempo da crise.
	Droga
	Dose/Posologia
	Dose máxima/Dia
	Sumatriptano
	50-100 mg VO / 20 mg IN / repetir
	200 mg
	Naratriptano
	2,5 mg VO / repetir se necessário
	5 mg
	Zolmitriptano
	2,5-5 mg VO / repetir s/n
	7,5 mg
	Rizatriptano
	5-10 mg VO / 10 mg SL
	20 mg
Corticoides EV
Podem ser usados, esporadicamente, para resgatar pacientes em status migranoso ou em casos refratários. Caso tudo dê errado, deve-se apelar para os narcóticos.
TRATAMENTO DA CRISE FORTE
	Droga
	Dose/Posologia
	Dose máxima/Dia
	Dipirona
	1g IV diluído em SF 0,9%
	2g
	Triptanos
	Recorrências: associar naproxeno 550mg VO
	Ácido tolfenâmico 200mg VO
	Indometacina
	100 mg IR; repetir 1h após s/n
	200mg
	Clorpromazina
	0,1-0,7mg/kg IM ou IV diluído em SF 0,9%; repetir até 3x/24hrs
	Dexametasona
	4 mg IV; repetir 12-24 hrs s/n
*Ordem de associação: Dipirona → Triptano → Naproxeno → Ácido tolfenamico.
*Mal migranoso → dexametazona 10 mg
TRATAMENTO PROFILÁTICO
Não farmacológico
· Exercícios físicos regulares;
· Dieta adequada;
· Manutenção adequada do sono;Lembrar o que precipita a dor e tentar evitar essas situações
· Ioga, Meditação e Relaxamento; 
· Psicoterapia e Fisioterapia;
· Evitar álcool;
· Evitar jejum prolongado.
Farmacológico
Indicação:
· Frequência das crises (≥ 3 crises/mês); ou se uma crise muito forte.
· Grau de incapacidade importante;
· Contraindicação ou falência das medicações abortivas;
· Subtipos especiais (hemiplégica, basilar, infarto);
· Preferência do paciente.
· Condições migranosas incomuns (enxaqueca hemiplegica, basilar, infarto migranoso)
No tratamento farmacológico profilático, deve-se manter a mesma medicação por 2-3 meses e deve-se também manter o tratamento por 6 meses a 1 ano (ou até 4 anos, não tem tempo máximo).
Esse tratamento pode ser episódico (ex. enxaqueca menstrual), subagudo (1-2 meses quando se sabe que vai estar numa situação de muito estresse) ou crônico (mais comum).
	Classe
	Fármacos
	Dosagem
	Efeitos colaterais
	Betabloqueadores (nível A)
	Propranolol
	40-80mg/dia
	Bradicardia, sonolência.
	
	Atenolol
	25-150mg/dia
	Hipotensão postural
	BCC
	Verapamil
	160 a 240mg/dia
	Arritmia, rubor facial.
	
	Flunarizina
	5 a 10mg/dia
	Parkinsonismo, sonolência.
	Antidepressivo tricíclico (NIVEL A)
Não passar em obesos
	Amitriptilina
	10 a 75mg/dia
	Ganho de peso, boca seca, retenção urinária.
	
	Nortriptilina
	10 a 75 mg/dia
	
	Anticonvulsionantes
	Valproato (nível A)
	500 a 1500mg/dia
	Ganho de peso, tremor, alopecia, náuseas.
	
	Topiramato (útilo para mulheres que querem perder peso)
Usar em obesos
	50 a 200mg/dia
	Perda de peso, parestesias, litíase renal.
	Antagonistas serotoninérgicos
	Metisergida (ef. Colaterais graves)
	2 a 6 mg/dia
	Fibrose retroperitoneal e peripleural.
	
	Pizotifeno
	0,5 a 1,5 mg/dia
	Sedação, náuseas.
É importante estar atento aos efeitos colaterais dos fármacos. Deve-se evitar betabloqueadores em pacientes com asma. Deve-se ter cuidado para não utilizar valproato (que tem o ganho de peso como um de seus efeitos colaterais) em pacientes idosos ou que não queiram engordar. Do mesmo modo, em pacientes idosos ou muito magros, deve-se evitar o Topiramato, por exemplo.
Neuroestimulador cutâneo do nervo trigêmeo
A toxina botulínica tem sido muito utilizada na prática clínica, associada a outros medicamentos. Ela inibe a hiperexcitabilidade trigeminal e deve ser aplicada 1x a cada 4 meses.
COMPLICAÇÕES DA ENXAQUECA
· Estado de mal migranoso – Episódio de enxaqueca debilitante com duração > 72 horas.
· Infarto migranoso – Aura de enxaqueca associada a lesão cerebral isquêmica. A aura leva a vasoconstrição (começa na região occipital) que pode ser tão importante e fazer uma região de isquemia
· Crise epilética desencadeada por enxaqueca com aura – Começa com uma enxaqueca e depois evolui para a crise epilética.
· Migrânea crônica – Paciente com mais de 15 dias/mês de dor por 3 meses na ausência do uso abusivo de medicação. Os critérios diagnósticos são os C e D da migrânea sem aura por mais de 15 dias, e não atribuída a outro transtorno.
CASOS CLÍNICOS
Caso 01
Mulher de 18 anos, queixa-se de cefaleia forte na região frontoparietal à direita, latejante, associada náuseas, nega fotofobia. Frequentemente, precisa parar suas atividades na crise de dor. Nega sintomas precedente a crise. Duração da dor de mais ou menos 6 horas. Frequência de 4 crises por semana no último ano.
1. No caso apresentado, qual o tratamento apropriado?
a) Medidas gerais, apenas.
b) Apenas orientar tratamento agudo da dor.
c) Iniciar tratamento profilático e orientar tratamento da crise.
d) Apenas iniciar tratamento profilático.
e) Não está indicado O QUE, CARAI? Ela passa muito rápido.
2. Considerando que a paciente é do sexo feminino, tem 18 anos e histórico de asma na infância. Qual o tratamento profilático mais indicado?
a) Amitriptilina.
b) Propranolol.
c) Topiramato.
d) Valproato.
e) Metisergida.
3. Qual o tratamento deve ser orientado no tratamento da crise/aguda?
[PEGAR FOTO DAS ALTERNATIVAS COM O RAFAEL]
CEFALEIA TENSIONAL
A cefaleia tensional é a cefaleia primária mais frequente, com uma prevalência estimada entre 40- 78% da população, sendo os indivíduos com maior escolaridade os mais acometidos.
A faixa etária entre 20-30 anos de idade é a mais prevalente e há um discreto predomínio no sexo feminino (5:4). 
A cefaleia tensional é pior no final do dia, após um dia extenuante de trabalho.
Fisiopatologia
A fisiopatologia ainda é pouco compreendida, mas certamente atuam fatores centrais (encefálicos – semelhantes à enxaqueca) e fatores periféricos de estimo nocivo físico ou psicológico que leva a contração (persistente ou intermitente) da musculatura craniana, pericraniana e nucal, levando a isquemia da fibra muscular e consequente dor.
Os fatores associados mais importantes são: trauma, estresse, tensão emocional, fadiga e sedentarismo.
Quadro clinico
No quadro clínico, podemos observar dor de intensidade fraca a moderada, de caráter não-latejante (em “peso”, “pressão”, “constrição”), quase sempre bilateral, com predomínio nas regiões fronto-occipital ou têmporo-occipital.
Ao contrário da enxaqueca, a dor não tem característica pulsátil, nem piora com esforço físico ou movimento da cabeça. Também não costuma impedir as atividades do paciente, apesar de dificultá-las (ou seja, não é incapacitante).
A duração da cefaleia tensional é prolongada, variando de 30 minutos a 7 dias.
Os principais sinais e sintomas associados são:
· Inexistência de náuseas ou vômitos;
· Fotofobia ou fonofobia (somente uma das duas);
· Pode estar associada a rigidez da musculatura cervical;
· Hiperalgesia ou dolorimento pericraniano.
A cefaleia tensional possui grande comorbidade com alterações psiquiátricas:
· Episódica ↔ Pacientes ansiosos;
· Crônica ↔ Pacientes deprimidos.
Massagens e Relaxamento são fatores que atenuam a dor da cefaleia tensional. Já os principais fatores desencadeantes são:
· Tensão emocional;
· Situações que exigem contração muscular prolongada:
· Esforços visuais;
· Dirigir veículos;
· Outras situações de estresse.
Formas clínicas
Cefaleia tipo Tensional Episódica
Pouco frequente: Crises em < 1 dia/mês (< 12 dias/ano)
Frequente: Crises em 1 a 14 dias/mês.
Cefaleia tipo Tensional Crônica
Crises >= 15 dias de cada mês (≥ 180 dias/ano)
Cefaleia tensional também ocorre em quem tem enxaqueca.
Critérios Diagnósticos Cefaleia Tensional Episódica (Pouco Frequente)A. Pelo menos dez episódios de cefaleia ocorrendo em <1 dia no mês (<12 dias no ano) e preenchendo os critérios de B a D.
B. A cefaleia dura desde 30 min a 7 dias.
C. A cefaleia tem pelo menos duas das quatro seguintes características:
1. localização bilateral
2. em pressão ou aperto (não pulsátil)
3. intensidade ligeira a moderada
4. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas.
D. Acompanha-se dos seguintes aspectos:
1. ausência de náuseas/vômitos 
2. apenas um dos seguintes sintomas estão presentes: fotofobia ou fonofobia
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD3.
Tratamento
Medidas Gerais
Medidas preventivas são importantes, tais como correção de atividades e posturas viciosas, correção de problemas dentários (a disfunção oromandibular é o principal diagnóstico diferencial da cefaleia tensional), correção de problemas dos seios da face.
É válido o uso de bolsa de gelo ou, ao contrário, de calor, que pode aliviar a dor.
Um programa de relaxamento proporciona resultados positivos e deve ser recomendado. Exercícios físicos podem contribuir com a melhora do quadro e diminuição de crises.
Farmacológico Agudo
· Retirada ou redução de fatores desencadeantes
· Analgésicos ou AINEs
· Paracetamol 1-1,5g, com ou sem cafeína (a cafeína melhora a ação dos AINEs, mas pode causar cefaleia do tipo enxaqueca);
· Dipirona 500-1000 mg
· Diclofenaco potássico 50-100 mg
· Naproxeno sódico 550mg
· Relaxantes musculares
· Ciclobenzaprina
· Carisoprodol
· Tizanidina (alguns estudos isolados recomendam seu uso)
Farmacológico Profilático
· Antidepressivos tricíclicos
· Amitriptilina 15 a 25mg à noite, aumentado até 100mg se necessário (profilaxia com o uso exclusivo de baixa dose de amitriptilina (12,5 mg/dia) pode ser efetivo em um percentual elevado de casos)
· Clomipramina 25 a 125mg/dia
· ISRS
· Fluoxetina 20 a 40mg ao dia.
· Mirtazapina 15-30 mg/dia
· Auxílio psicológico ou psiquiátrico
Caso 03
PEGAR OS CASOS COM O RAFAEL
CEFALEIA EM SALVAS (1 tipo de cefaleia trigêmeo autonômica)
· Períodos de crises intercalados com períodos de calma;
· Primeira descrição em 1641;
· “Cefaléia histamínica”, “Cefaleia de Horton”; “Cefaleia suicida”
· Cluster headache;
· Prevalência de 0,09% a 0,4%
· Sexo masculino (6 a 9:1)
· 20 e 30 anos de idade
· Etilistas e fumantes
· História família rara.
Quadro clínico
· Não há piora com exercício físico
· Desencadeada por vaso 
· Crise de 5 min a 3h, dia sim dia não. (frequência de 1 crise a cada 2 dias até 8 crises por dia)
· Sintomas simpáticos: Congestão nasal, lacrimejamento, vermelhidão, sudorese. Tudo de um lado só.
· Dor em facada dilacerante unilateral orbitária, periorbitária ou temporal.
· Dor acorda
· Precipitantes: bebida, fumo.
· Sinais associados: sensação de inquietude ou agitação; 
· Na face ipsilateral:
• Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
• Congestão nasal e/ou rinorréia
• Edema palpebral
• Sudorese frontal e facial
• Miose e/ou ptose
Doença multifatorial: tabagismo, apneia notorna, alterações das artérias, estresse, sono, ansiedade.
Formas clínicas
Episódica
Mínimo dois episódios com duração de 7 a 365 dias separados por pelo menos 1 mês
Crônica (10 a 15%)
Mais de 365 dias sem remissão ou remissão menor que um mês
Susceptibilidade genética
História familiar em 30% dos casos.
Principais características: Dor em território de trigêmeo; Sinais autonômicos cranianos; Periodicidade
Tratamento (não tem cura)
Agudo
1. Inalação de Oxigênio a 100% por máscara nasal, 5 a 10L/min, estando o paciente sentado, com os cotovelos apoiados sobre os joelhos, mãos segurando a cabeça fletida. Tartarato de ergotamina para crises mais prolongadas. Eficácia de 75% em 20 min
2. Sumatriptano 6mg, subcutâneo, máximo de 3 injeções por dia, Eficácia de 75% em 20 min. Ou sumatriptano 20mg spray nasal;
3. Se refratária, tentar lidocaína nasal a 4% 1 ml na narina ipsilateral a dor com cabeça reclinada a 45º e em rotação para o lado afetado; Eficácia em 1/3.
Profilático
· Verapamil: 240 a 960mg/dia, dividida em 3 doses (droga de escolha na maioria dos casos);
· Carbonato de Lítio 
· Valproato de sódio, 1 a 2g/dia
· Prednisona 
· Topiramato
OUTRAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS
· Cefaleia primária da tosse;
Desencadeada pela tosse sem doença intracraniana. Prevalência de 1%.
Característica: Duração menor que 1 minuto, localização bilateral
Aumento da pressão intra-abdominal e intratorácica causando onda de pressão no sistema liquórico
Tratamento: indometacina 150 mg/dia (AINE)
· Cefaleia primária do exercício;
· Cefaleia primária associada a atividade sexual;
Desencadeada após atividade sexual, coito ou masturbação.
Prevalência de 1% (> homens)
Subtipos:1) pré-orgástica: dor bilateral devido ao excesso de contração muscular
2) orgástica: cefaleia abrupta, forte intensidade, devido ao aumento da pressão arterial. Deve-se excluir HSA! (hemorragia subaracnóidea)
Tratamento com indometacina 25-50 mg 30 minutos antes atividade sexual
· Cefaleia explosiva primária;
· Cefaleia por estímulos frios;
· Cefaleia por compressão externa;
· Cefaleia primária em guinada;
· Cefaleia hípnica;
· Cefaleia numular;
· Cefaleia diária persistente desde o início.
CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA
Pacientes com cefaleia diária ou quase diária com duração de mais de 15 dias por mês por mais de 3 meses.
· Enxaqueca crônica;
· Cefaleia tensional crônica;
· Cefaleia por uso excessivo de medicamentos (1,5%).
CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTOS
Mulher de 26 anos apresentando há seis horas cefaleia
forte frontotemporal à direita, latejante, incapacitante,
associada a náuseas e fotofobia. Nega sintomas
precedendo a crise. Relata ter um dia de crise desta por
semana há dois anos. Qual o diagnóstico da cefaleia?
a) Enxaqueca sem aura crônica
b) Enxaqueca sem aura episódica
c) Enxaqueca com aura episódica
d) Enxaqueca com aura crônica
Primária
não estão associadas a alterações estruturais.
Enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia em salvas.
Secundária (colocam em risco a vida)
Apresentam associação com doença orgânica.
Infecção, trauma, hemorragia, tumor cerebral, cefaleia medicamentosa.