ARTRITE REUMATOIDE

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LAURA BRAGA – MEDICINA – T9 
ARTRITE REUMATOIDE 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória crônica 
caracterizada por sinovite (inflamação da articulação sinovial) periférica. 
Sem tratamento, evolui para erosões ósseas com deformidades irreversíveis. 
Prevalência de 1% na população brasileira adulta. 
Pico de incidência entre 30 a 50 anos. 
Acometendo três vezes mais mulheres do que homens. 
 A AR é bastante variável quanto à apresentação clínica, à gravidade e ao 
prognóstico. 
Sua forma clínica mais comum é a poliartrite simétrica de pequenas e grandes 
articulações com caráter crônico e destrutivo, podendo levar a relevante limitação 
funcional, comprometendo a capacidade laboral e qualidade de vida. 
FISIOPATOLOGIA 
O antígeno leucocitário humano (human leukocyte antigen – HLA) é considerado o 
principal fator genético no desenvolvimento dessa doença. 
Diversos alelos de HLA-DRB1 vêm sendo associados a AR em populações variadas. 
Principais fatores de risco para o desenvolvimento de AR foram a presença dos 
alelos HLA-DRB1 SE (shared epitope – epitopo compartilhado) e a detecção de 
anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclidos (anti-CCP). 
No entanto, variações fenotípicas e de incidência apontam para fatores ambientais 
que, além da predisposição genética, contribuem para o surgimento da doença, 
tais como tabagismo e infecções periodontais. 
NA APS 
Os primeiros doze meses do início da doença (AR inicial), especialmente as doze 
primeiras semanas (AR muito inicial), são consideradas uma janela de 
oportunidade terapêutica (evita sequelas), enfatizando a importância do 
diagnóstico e intervenção precoce. 
A identificação inicial do quadro e o início do tratamento na atenção primária 
podem resultar em melhor prognóstico. 
SINAIS E SINTOMAS 
 Artrite (edema articular com dor a palpação/sinais de inflamação) com 
duração maior que seis semanas. 
 Principais diagnósticos diferenciais com osteoartite, gota e 
artrite psoriásica. 
 Evolução insidiosa 
 Porém, raramente, alguns pacientes podem apresentar início 
rápido. 
 Rigidez matinal costuma ter duração maior que 30 minutos. 
 Podendo ser a manifestação inicial da doença. 
 Outras manifestações sistêmicas inespecíficas: fadiga, astenia, febre, 
mialgia, perda de peso, podem proceder ou acompanhar o quadro 
articular. 
AR inicial – clínica mais comum 
 Poliartrite aguda (70%) com sinovite persistente nas mãos (91%) 
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 Rigidez matinal prolongada (mais de 2 horas) e se < 30 minutos – 
osteoartrite 
Acometimento articular da AR costuma ser simétrico e preferencialmente das 
pequenas articulações das mãos. 
 Metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP); – distais 
(osteoartrite) 
 Pés (metatarsofalangeanas (MTF) e punhos. 
Com a evolução da doença podem surgir deformidades articulares irreversíveis. 
 Atrofia interóssea, desvio ulnar e dedos em pescoço de cisne. 
 
Mão em Z; 
Desvio ulnar dos dedos; 
Desvio radial dos punhos; 
Subluxação (não desalinha totalmente a articulação). 
 
 
Outras articulações: ombros, cotovelos, joelhos, quadris, tornozelos, 
temporomandibular e coluna cervical. 
ACOMETIMENTO DO JOELHO 
Sinal da Tecla de Piano: devido a sinovite (acúmulo de líquido) ao apertar a patela. 
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SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO 
Acompanha a AR devido a compressão do túnel do carpo, levando a inflamação. 
Sinovite dos punhos – compromete o nervo mediano. 
Se atentar a pacientes que apresentam a síndrome mas não possuem atividade 
laboral ou apresentam mas não em intensidade suficiente e além disso, sintomas 
associados. 
COLUNA CERVICAL (C1-C2) 
Subluxação atlantoaxial 
Mais comum, causa: 
 Dor cervical crônica 
 Risco de lesão medular, sequela neurológica 
Rastreamento por: raio X da coluna cervical lateral 
 Afastamento >3mm (arco anterior do atlas – dente do axis) - Indicação 
de artrodese cirúrgicas - fixação 
Impacção atlantoaxial 
 Segunda mais comum 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
 Linfadenopatia, nódulos reumatoides, vasculite cutânea (vasos 
sanguíneos), doença intersticial pulmonar, serosite, espisclerite e 
escleromalácia perfurante. 
Ocorrem especialmente em pacientes com doença mais grave e de pior 
prognóstico. 
Cometimentos apenas articulares são mais comuns. 
NODULOS REUMATOIDES 
Presente em 25% dos pacientes com AR; 
Presente na face extensora dos cotovelos; 
Associação com FR (fator reumatoide) positivo; 
 Nodulações indolores; 
 Múltiplas e profundas na pele; 
 Infiltrações linfociticas. 
 
VASCULITE 
 Pequeno calibre: 
Infarto periungueal – microvasculatura. 
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 Médio calibre: 
Ulcerações crônicas, vasculite necrotizante. 
 Associado a alta titulação de: FR + e anti-CCP. 
Paciente pode apresentar aterogênese acelerada, sem necessariamente vasculite. 
PERICARDITE 
Maioria dos pacientes assintomáticos; 
Derrame pericárdico – achado em ecocardiograma. 
DERRAME PLEURAL 
Raramente volumoso – toracocentese com glicose baixa e estéril. 
SÍNDROME DE SJOGREN 
Pode estar associada ou não a AR e ao lúpus. 
Acometimento oftalmológico mais comum da AR. 
Síndrome seca: Xerostomia (língua geográfica) e Xeroftalmia (córnea não 
lubrificada). 
Acarreta episclerite (mais localizada, área superficial da esclera); esclerite (área 
vascularizada, levando a dor). 
Complicação: 
 Escleromalácia perfurante: afinamento da esclera – consegue observar 
diretamente os vasos da coroide. 
SINDROME DE FELTY 
AR + Neutropenia + Esplenomegalia 
Indica predisposição a infecções graves; 
AR de longa data, grave e com altos títulos de auto anticorpos. 
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS 
As articulações que não costumam ser comprometidas na AR, e seu 
comportamento sugere diagnóstico alternativo (osteoartrite, por exemplo): 
 Interfalangeanas distais (IFD); 
 Primeira carpometacarpiana (CMTC) e 
 Primeira metatarsofalangeana (MTF). 
 
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EXAME FÍSICO 
O exame físico deve incluir a cuidadosa palpação de todas as articulações 
potencialmente acometidas na AR, em busca de dor, edema ou calor. 
O teste do aperto (Squeeze test) é um teste com elevada sensibilidade para avaliar 
a dor de maneira mais objetiva, sendo referida após o examinador comprimir as 
articulações metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Na suspeita de AR deve-se solicitar: 
 FR – se negativo complementar investigação com anti-CCP, quando 
disponível); 
 PCR; 
 Velocidade de Hemossedimentação (VSG/VHS). 
Exames laboratoriais normais não excluem o diagnóstico em pacientes com 
sintomas sugestivos de AR. 
 Para complementar a avaliação diagnóstica e prognóstica, deve-se solicitar raio-X. 
 Maõs (incidências AP + Nogaard) 
 Pés (incidências AP + Perfil) 
 Punhos (incidência AP) 
O raio-X de coluna cervical também está recomendado, visto que esses pacientes 
tem maior risco de subluxação atlantoaxial. 
Os achados radiográficos incluem: 
Inicialmente: 
 Aumento de partes moles e osteopenia justa- articular. 
Lesões mais características: 
 Redução do espaço articular e erosões ósseas – em casos mais avançados. 
Visando o início do tratamento com metotrexato, solicitar hemograma, plaquetas, 
TGO, TGP, anti-HCV, HbsAg, anti-HIV, creatinina e raio-X de tórax. 
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO 
Alguns aspectos clínicos e laboratoriais estão relacionados à progressão mais 
rápida da destruição articular. 
 Sexo feminino; 
 Tabagismo; 
 Baixo nível socioeconômico; 
 Início da doença em idade mais precoce; 
 FR ou anti-CCP em títulos elevados; 
 Provas inflamatórias (velocidade de eritrossedimentação ou proteína C 
reativa) persistentemente elevadas; 
 Grande número de articulações edemaciadas; 
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 Manifestações extra-articulares; 
Presença precoce de erosõesna evolução da doença. 
DIAGNOSTICO 
O diagnóstico de AR deve ser feito considerando-se achados clínicos e exames 
complementares. 
O paciente deve ter pelo menos uma articulação com sinovite clínica (edema 
articular) que não seja melhor explicado por outra doença. 
Deve-se excluir dessa avaliação as articulações interfalangeanas distais (IFD), 
primeira carpometacarpiana (CMTC) e primeira metatarsofalangeana (MTF). 
Os critérios classificatórios de AR aumentam a sensibilidade do diagnóstico e 
permitem identificar os casos mais precocemente. Pacientes com pontuação ≥ 6 
apresentam diagnóstico de AR. 
Lembrar que pacientes podem preencher esses critérios mesmo sem ter artrite 
reumatoide, portanto a avaliação de diagnósticos diferenciais é imprescindível. 
 
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
O tratamento medicamentoso da AR deve ser iniciado o mais precocemente 
possível após o diagnóstico ser estabelecido, idealmente nas primeiras 12 
semanas, uma vez que a instituição precoce de medicamentos modificadores do 
curso da doença (MMCDs) previne danos estruturais (erosões), melhorando a 
capacidade funcional. 
Em pacientes com critérios classificatórios de AR (≥ 6 pontos) nos quais foram 
excluídos os outros diagnósticos diferenciais, sugere-se que o médico da APS 
inicie o tratamento com metotrexato enquando o paciente aguarda atendimento 
na atenção especializada. 
 Caso o paciente apresente contraindicação ao uso do metotrexato ou 
artrite indiferenciada (sem fechar os critérios diagnósticos para AR, 
porém com forte suspeita) sugere-se o início do tratamento com 
animaláricos (hidroxicloroquina ou cloroquina) na APS. 
 Os antimaláricos são medicações menos potentes, e portanto, 
em situações que contraindicam MTX, o especialista 
provavelmente substituirá a medicação por outro MMCD (como 
leflunomida ou sulfassalazina). 
Drogas imunomoduladoras (bloqueiam a resposta imune/inflamatória do 
paciente). 
O calendário vacinal deve ser atualizado antes do início do tratamento com 
medicações imunossupressoras. 
A vacinação com imunobiológicos obtidos por bactérias ou vírus vivos atenuados 
(febre amarela, tríplice viral (sarampo/caxumba/rubéola), tetra viral 
(sarampo/caxumba/rubéola/varicela), poliomielite oral, BCG, varicela e rotavírus, 
são contraindicados em pacientes com uso de imunossupressores. 
Além disso, a principal causa de morte de pacientes com AR são as doenças 
cardiovasculares. 
A identificação e o controle de risco dos fatores cardiovasculares devem fazer 
parte da rotina assistencial dos pacientes com AR. 
O incentivo à cessação do tabagismo tem papel fundamental. Pacientes tabagistas 
têm pior prognóstico e resposta terapêutica inferior ao MMCDs quando 
comparados aos pacientes não tabagistas. 
TRATAMENTO SINTOMATICO 
Na evidência de dor e edema, sugere-se: 
Prednisona 10mg/dia e ou anti-inflamatório não esteroide (Ibuprofeno até de 
8/8h, se necessário). 
Pode-se prescrever um analgésico simples (Paracetamol/Dipirona) para dor. 
Dividir a dose de prednisona em duas tomadas diárias (minimizar os sintomas de 
rigidez matinal). 
Se o paciente persistir sintomático, aumentar dose de prednisona até 15mg/dia. 
Deve-se buscar a menor dose pelo menor tempo possível para alívio sintomático. 
O corticoide e/ou anti-inflamatório geralmente é necessário por cerca de 1 a 2 
meses (começo da ação do MMCDs). 
Se necessário manter corticoide por mais de 3 meses, sugere-se complementar 
cálcio (dose individualizada de acordo com ingesta do paciente a fim de completar 
ingesta de 1200 mg/dia) e vitamina D (800 UI/dia). 
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A medida que ocorre remissão dos sintomas, o corticoide deve ser reduzido 
escalonadamente (por exemplo: 2,5mg a cada 2/3 semanas). 
Medicações Modificadoras do Curso da Doença. 
 
Algumas situações de maior risco para eventos adversos com o início do MTX 
podem ser identificadas na avaliação inicial. Portanto, não recomendamos iniciar 
na APS o uso de MTX em pessoas com: 
 Citopenias isoladas (anemia, leucopenia ou trombocitopenias) 
ou bicitopenias; 
 TGO/TGP acima do limite superior de normalidade; 
 Doença Renal Crônica (TFG entre 30 e 60 ml/min/1,73m2); 
 Hepatites B ou C crônica; 
 Neoplasias. 
ORIENTAÇÕES PARA O USO DE METOTREXATO 
 
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TRATAMENTO – ACOMPANHAMENTO 
Em caso de falha da monoterapia inicial (atividade da doença moderada a alta após 
3 meses de tratamento otimizado em doses plenas) costuma-se substituir o MMCD 
sintético por outro MMCD sintético em monoterapia ou associar dois MMCDs 
sintéticos. 
Após 6 meses com pelo menos dois esquemas diferentes e atividade de doença 
moderada ou alta, inicia-se os MMCD biológicos. 
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 Anti-TNF alfa (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, 
etanercepte ou adalimumabe, abatacepte, tocilizumabe e rituximabe. 
 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO ESPECIALIZADO 
Sugere-se encaminhamento para serviço especializado em reumatologia pacientes 
com: 
 Diagnóstico de artrite reumatoide (estabelecido com pontuação ≥ 6 pelos 
critérios classificatórios); 
 Alta suspeita de artrite reumatoide. Definida por presença de artrite 
(sinovite/edema identificado pelo médico) de 3 ou mais articulações 
associada a: 
 Rigidez matinal por mais de 30 minutos; e/ou 
 Teste do aperto (teste do squeeze) positivo.