PEDIATRIA - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E REFLUXO FISIOLÓGICO

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PEDIATRIA 17 
Marina Prietto 
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
E REFLUXO FISIOLÓGICO 
 
 
 
DEFINIÇÃO: 
 
É caracterizado pelo retorno de conteúdo gástrico para o esôfago, atingindo, algumas vezes, a faringe, a boca e as vias aéreas superiores. 
É considerado fisiológico, principalmente no período pós prandial, em várias faixas etárias e sem complicações clínicas. 
 
 
RGE FISIOLÓGICO DO LACTENTE: 
 
 É bastante comum entre os lactentes; 
 Normalmente se inicia < 8 semanas; 
 Com pico dos sintomas entre 2 a 4 meses 
 E resolução do quadro em até 2 anos; 
 
- Ocorre me devido a imaturidade funcional do TGI, ou seja, dos mecanismos antirrefluxo (menor comprimento esofagiano, peristaltismo 
imaturo e alterações no tônus do esfíncter inferior). 
 
- Outros fatores que corroboram para o aparecimento dos sintomas é a alimentação predominantemente liquida e o fato de ficarem em 
decúbito horizontal por mais tempo. 
 
- Aos 6 meses – começa a apresentar uma redução gradual pós episódios de refluxo, pois: 
 
Ocorre o amadurecimento do TGI 
A criança passa e ficar mais tempo na postura ereta 
Começa a introduzir uma alimentação mais sólida. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
O diagnóstico é feito com base na história clínica, não sendo necessário realizar exames; 
 
1. Idade: 3 semanas a 12 meses; 
2. Com mais de 2 episódios de regurgitações/dia por mais de 3 semanas seguidas; 
3. NA AUSÊNCIA DE: 
 Déficit ganho ponderal; 
 Náuseas /Hematêmese; 
 Deglutição ou postura anormal 
 Aspiração e apneia 
 
 
Ou seja, a criança tem apenas regurgitação (regurgitador feliz = bom ganho ponderal); 
 
 
Quando ponderar a realização de exames? 
 
- Em casos de crianças que apresentem vômitos biliosos; 
- Que ocorram no período neonatal; 
- Que persistam após 1º ano de vida; 
 
Exames como o exame radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno (RxEED) é importante para diagnosticar 
anormalidades estruturais anatômicas que podem causar sintomas similares aos da DRGE (obstrução gástrica, má rotação ...) 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 
 Não é necessário utilizar nenhum medicamento; 
 Tranquilizar os pais da melhora progressiva; 
 Orientações 
 
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Posturais: 
Manter ereto após a mamada (20 a 30 min); 
Cabeceira elevada a 30 a 40° 
 
Alimentares: 
Fracionar a dieta – diminuir o tamanho das porções das refeições/mamadas –volumes menores em intervalos menores; 
 
Pode ponderar o uso de espessantes ou leites por fórmulas antirrefluxo (fórmulas AR) – Objetivo: diminuir os episódios de 
regurgitação (não reduz o refluxo, porém ele apenas regurgita menos por estar mais espessado o leite); 
 
Reduzir o tabagismo passivo (está relacionado com o aumento do relaxamento transitório do EEI); 
 
Dormir: 
SEMPRE decúbito dorsal horizontal – decúbito lateral e barriga para baixo aumenta em até 3x o risco de morte súbita; 
A elevação da cabeceira auxilia na redução dos episódios. 
 
 
 
 
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 
 
Na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é caracterizada quando o RGE causa manifestações clínicas de gravidade variável associadas ou 
não a complicações, tais como a esofagite. 
 
 
Fisiopatologia 
- Ocorre um prejuízo nos mecanismos antirrefluxos, tais como relaxamento transitório do EEI (1º), hipotonia do EEI, aumento da 
pressão intra-abdominal (como a obesidade), retardo no esvaziamento gástrico; 
 
- Além desses fatores fisiopatogênicos, existem também os fatores ambientais que podem contribuir para o aparecimento de 
episódios de regurgitamento, como: alimentação predominantemente liquida e o fato de ficarem em decúbito horizontal por mais 
tempo. 
 
 
Fatores de risco: 
 
 Prematuridade; 
 Obesidade 
 Doenças neurológicas (dismotilidade esofágica) 
 Doenças pulmonares crônicas 
 Más formações do TGI (hérnias de hiato, obstruções gástricas, atrasia de esôfago corrigida ...); 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
 O diagnóstico é feito com base na história clínica + presença de manifestações clínicas; 
 E podem ou não estarem associadas a complicações, como: Esofagite, úlcera esofágica, Estenose de esôfago, esôfago de barrett; 
 
 
Manifestações: 
 
 
TÍPICAS: divergem de acordo com a faixa etária; 
 
Lactentes: 
 Déficit ponderal – principal alteração. 
 Vômitos 
 Recusa alimentar 
 Irritabilidade 
Escolares e Adolescente: 
 Azia/Pirose (similar ao adulto) 
 Dor retroesternal 
 Plenitude gástrica; 
 
 
 
OBS: LEMBRAR! 
 
→ Em todo Lactente com diagnóstico de DRGE, é necessário investigar o diagnóstico diferencial de Alergia a proteína do leite de vaca 
(APLV); 
 
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→ Pensar nesse diagnóstico principalmente se o quadro vier associado a uma dermatite atópica, alergia alimentar na família ou 
associado a um quadro de sangramento nas fezes; 
 
→ Diagnóstico é feito por um teste terapêutico – exclusão do leite na dieta do paciente por 2 a 4 semanas (avalia a presença de 
melhora dos sintomas); 
 
 
 
ATÍPICAS: São manifestações extra esofagianas; 
 
Pulmonares: 
 Tosse crônica; 
 Sibilancia 
 Pneumonia recorrente 
 Apneia 
 Síndrome da morte súbita 
 
Otorrinolaringológicas: 
 Rouquidão 
 IVAS de repetição 
 Laringite crônica; 
 
Orais: 
 Erosão do esmalte, halitose e aftas; 
 
 
Toda vez que o paciente apresentar sintomas atípicos, é necessário SEMPRE confirmar com exames complementares 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
NÃO existe padrão ouro no diagnóstico de DRGE na pediatria; 
 
 
pHimpedânciometria 
 Ela é bastante válida por identificar refluxos tanto ácidos quanto básicos; 
 Ela poderia ser considerada um padrão ouro, entretanto, não existe padrões de normalidade definido para as diferentes faixas 
etárias 
 
 
pHmetria de 24 horas; 
 É bastante útil para identificação de refluxos ácidos; 
 É extremamente indicado para correlacionar com os sintomas atípicos, principalmente os respiratórios com o DRGE; 
 Pode ser indicada para a avaliação da resposta terapêutica além de ser um exame obrigatório para o pré e pós cirúrgico; 
 Consegue avaliar o índice de refluxo – o tempo total de exposição ácida do esôfago naquele período analisado; 
 São considerados valores anormais: 
Se > 5% em crianças maiores de 1 ano; 
Se > 10% em crianças menores de 1 ano; 
 
 
Cintilografia 
 Não deve ser feito NUNCA de rotina (não serve para o diagnóstico); 
 
 
 
EDA: 
 É feito para o diagnóstico das complicações como esofagite, esôfago de barrett etc; 
 Endoscopia normal não quer dizer que ele não tenha DRGE, quer dizer que ele não tem COMPLICAÇÕES da DRGE; 
 Quando solicitar? 
 Em casos de comorbidades (Ex: pacientes com doenças neuromusculares, diagnóstico prévio de atresia de esôfago); 
 
 
 
 
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
São uteis para a descartar outros diagnósticos diferenciais; 
 
 
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USG de Abdome: 
 
 Serve para o diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro e para má rotação intestinal. 
 Não apresenta alterações na DRGE; 
 
 
Exame radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno (RxEED) 
 
 É importante para diagnosticar anormalidades estruturais anatômicas que podem causar sintomas similares aos da DRGE 
(hérnia de hiato, volvo, obstrução gástrica, má rotação ...) 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 
NÃO FARMACOLÓGICO: 
 
Lactentes: é a principal forma de terapia (orientações quanto a elevação da cabeceira, fracionamento das refeições, uso de fórmulas 
para espessamento do leite etc) – SEMPRE realizar diagnóstico diferencial de APLV (via exclusão do consumo de leite por 2 a 4 
semanas); 
 
Para crianças mais velhas, evitar: Cafeína, bebidas gaseificadas, chocolate, álcool, tabagismo; 
 
 
 
FARMACOLÓGICO: 
 
É principalmente indicado em casos de manifestações clínicas graves OU na presença de complicações associadas, como esofagite; 
 
1. Pró cinéticos 
 
 Atuam aumentando o tônus do EEI, o clerance esofágico e o esvaziamento gástrico; Ex: Domperidona (associado ao prolongamento do intervalo QT), Bromoprida; 
 
2. Anti ácidos; 
 
 Gera alívio dos sintomas e a cicatrização da mucosa; 
 Exemplos: Ranitidina (antagonista do receptor H2) e o Omeoprazol (IBP) – pode ser usado como uma forma de 
teste terapêutico em adolescentes (em média por 4 a 6 semanas); 
 
 
 
CIRÚRGICO: 
 
 Principal técnica em crianças: fundoplicatura de Nissen por via laparoscópica. 
 É ponderado em casos refratários a terapia medicamentosa e que podem oferecer risco de morte (sangramento, crise de apneia, 
desnutrição associada) 
 
 Normalmente esses quadros estão associados em crianças que possuem algum tipo de comorbidade, como encefalopatia crônica, 
doenças pulmonares graves;