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INDUÇÃO DO PARTO E CESARIANA INDUÇÃO DO PARTO – É a utilização de métodos que desencadeiem contrações uterinas objetivando o início do trabalho de parto para assegurar o nascimento da criança em um tempo apropriado. É o início artificial do trabalho de parto. Avaliar e documentar no prontuário antes de iniciar a indução: - indicação da indução e ausência de contraindicação. – confirmação da idade gestacional. – confirmação da apresentação cefálica, se feto vivo. – adequação pélvica. – condições cervicais pelo score de Bishop. – estado das membranas. – atividade uterina. – batimentos cardiofetais e cardiotocografia basal, onde disponível. Colo maduro (6 ou +) ou colo imaturo (-6). Potenciais riscos da indução: - Aumento da incidência de parto vaginal operatório e cesariana. – Alterações da contratilidade uterina. – Anormalidades da frequência cardíaca fetal (FCF). – Síndrome de hiperestimulação. – Rotura uterina. – Prematuridade devido à estimativa inadequada da idade gestacional. – Possível prolapso ou compressão de cordão quando se usa a rotura artificial de membranas. Assegurar que condições adequadas de assistência estejam presentes: disponibilidade de pessoal médico ou de enfermagem para monitorar a frequência cardíaca fetal e contrações uterinas a cada 15-30min durante todo o processo de indução. De preferência, a disponibilidade de bomba de infusão para uso de ocitocina. Um agente tocolítico disponível para uso nas alterações de contratilidade uterina. Indicações para indução do parto: Eletivas/Terapêuticas: Eletivas: por conveniência do médico ou da paciente. Terapêutica: decorrentes do maior risco fetal e/ou pela permanência no útero. Síndromes hipertensivas da gravidez descompensada, isomunização Rh, rotura prematura de membranas a partir da 34 semanas completas, intercorrências clinicas maternas descompensadas (diabetes, doença renal, hipertensão), gestação acima de 41 semanas. Indicações para indução do parto: - Oligodramnia. – Restrição do crescimento intrauterino. – Insuficiência uteroplacentária. – Morte fetal. – Corioamnionite. – Fatores logísticos (história de parto rápido, distância do hotel, condições psicossociais): nesses casos, a indução deve ser bem discutida com a mulher e seus acompanhantes, frisando os possíveis riscos, e realizada somente após estimativa acurada da idade gestacional. Situações em que se deve ter mais cuidados na indução do parto: - Grande multiparidade (>4). – Apresentação de vértice não encaixada. – Polihidrâmnio. – Gestação múltipla. – Presença de uma cicatriz uterina segmentar ou transversa. – Hipertensão arterial grave. – Indução por conveniência do médico ou da gestante. Contraindicações para indução do parto: ABSOLUTAS – placenta prévia centro-total, vasa prévia, apresentação córmica, prolapso do cordão com feto vivo, cesárea clássica anterior e outras cicatrizes uterinas prévias (miomectomias), anormalidade na pelve materna, tumores prévios, desproporção cefalopélvica, sofrimento fetal agudo, cicatriz segmentar de repetição (duas ou mais), obstrução do canal de parto. RELATIVAS – FC fetal não-tranquilizadora, macrossomia fetal, gestação gemelar, apresentação pélvica, doença cardíaca materna, polidrâmnio, grande multiparidade, oligohidramnio (ILA<5), cesariana anterior (cicatriz transversa), herpes genital ativa, situações de urgência. Amadurecimento cervical pré-indução: Misoprostol (PGE1), Dinoprostona (PGE2), Cateter de Foley (Método de Krause). Se o colo uterino for desfavorável (Bishop < 6), o amadurecimento cervical deve ser realizado antes da indução do parto. Métodos de amadurecimento cervical – MISOPROSTOL Misoprostol por via vaginal. No caso de feto vivo, antes da inserção do misoprostol deve ser realizada avaliação da vitalidade fetal. O misoprostol deve ser utilizado na dose de 25ug de 6 em 6h até um máximo de 6 doses ou até que o colo apresente score de Bishop > 6 ou fase ativa do trabalho de parto, o que ocorrer primeiro. TER CUIDADO para não administrar dose errada de misoprostol. Após cada inserção, realizar monitoramento da atividade uterina e frequência cardíaca fetal (FCF) periodicamente. Deve ser realizada avaliação dos sinais vitais maternos (temperatura, pulso, PA) de acordo com a rotina, ou seja, de 4/4h. Não iniciar ocitocina em menos de 6h após a última administração de misoprostol. Nas gestantes em uso de misoprostol que atingirem a fase ativa do trabalho de parto, não há necessidade de uso da ocitocina, exceto para outras indicações como necessidade de estimulação na vigência de progresso inadequado. Não utilizar misoprostol em gestantes com cesariana prévia devido ao risco aumentado de rotura uterina. Durante a indução do trabalho de parto a gestante pode deambular e se alimentar normalmente. Riscos do Misoprostol: - Atividade uterina excessiva ou taquihiperssistolia: mais de 5 contrações em 10min ou uma contração durando mais de 120seg. – Síndrome de hiperestimulação uterina: alterações da contratilidade uterina com desacelerações e/ou outras anormalidades da FCF. – Se houver sinais de comprometimento fetal administre um agente tocolítico (terbatulina 0,25mg subcutâneo). Contraindicações do Misoprostol: Hepatopatia grave, coagulopatias. Métodos de Amadurecimento cervical – DINOPROSTONA Propess 10mg, pessário. Aplicar na vagina 1x ao dia. Deve ser mantido em freezer. Não precisa descongelar para aplicar. Métodos de Amadurecimento cervical – CATETER DE FOLEY Introduzir sob condições estéreis, um cateter de Foley de n°16 a 24 no canal cervical, ultrapassando o orifício interno, e encher o balão com 30 a 60cc de água. O cateter deve ser deixado no local até se soltar espontaneamente ou no máximo por 24h. O cateter deve ser mantido sob tração, através da fixação na face interna da coxa com uma fita adesiva ou esparadrapo, e submetido a trações manuais periódicas, com ajuste da fixação, até o mesmo se soltar. Quando o cateter se soltar, se não houver atividade uterina suficiente, iniciar ocitocina conforme protocolo adiante. Contraindicações: placenta baixa, sangramento uterino, rotura de membranas, cervicite. INDUÇÃO DO PARTO PROPRIAMENTE DITA MECÂNICOS: Cateteres transcervicais, dilatadores cervicais higroscópicos (laminarias), infusão salina extra amniótica (não mais recomendado), descolamento das membranas, amniotomia (principalmente associada à ocitocina). FARMACOLÓGICOS: Ocitocina, Prostaglandinas (Misoprostol). Quando o colo uterino estiver favorável para indução (+6), a ocitocina é o método de escolha. As doses e o aumento da ocitocina devem ser de acordo com a tabela adiante, por meio de bomba de infusão. Antes de qualquer aumento na dose, as contrações uterinas devem ser avaliadas por palpação ou monitoração eletrônica externa. A menor dose efetiva possível deve ser usada para prevenir hiperestimulação uterina. As contrações uterinas devem ser avaliadas de preferência a cada 30min e a FCF a cada 15-30min. Os dados vitais maternos (pulso, temperatura e PA) devem ser avaliados a cada 4h. Se ocorrerem alterações da contratilidade uterina, ver quadro para conduta adequada. A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com cesariana prévia seguindo os cuidados preconizados neste guia. Não iniciar ocitocina em intervalo inferior a 6h após a última dose de misoprostol nas gestantes que estiverem utilizando para maturação cervical. Riscos da Ocitocina: - Alterações da contratilidade uterina: mais de 5 contrações em 10min ou uma contração durando +2min. – Diminuir a velocidade de infusão e reavaliar a situação. Reiniciar a uma dose e velocidade menores caso as condições melhorem. Síndrome de hiperestimulação uterina - alterações da contratilidade uterina com desacelerações e anormalidades da FCF: Suspender a infusão de ocitocina. Posicionar a gestante em decúbito lateral esquerdo.Oferecer O2 por máscara a 10l/min ou cateter 5l/min. Avaliar PA. Fazer um toque vaginal e avaliar dilatação cervical e prolapso de cordão. Considerar infusão rápida de cristaloides. Preparar uma possível cesariana se as condições fetais não retornam ao normal. Administrar um agente tocolítico. FALHA DE INDUÇÃO: Para o misoprostol, considera-se falha de indução após 6 doses sem trabalho de parto ativo. Para a ocitocina, considera-se como falha do procedimento a ausência de padrão contrátil eficaz, ou seja, que promova dilatação cervical progressiva, após doses máximas de ocitocina. Deve-se compartilhar com a mulher e seus familiares a decisão sobre a conduta. Quando a indução apropriadamente conduzida falha, sua indicação deve ser reavaliada. Se for eletiva e não incluiu situações de risco materno e/ou fetal, pode-se suspender o procedimento e adiar a decisão por tempo determinado, com a concordância de médico e gestante. Optando-se por repetir a indução, pode-se utilizar amniotomia associada ao uso de misoprostol e ocitocina. Se a indicação incluiu risco materno e/ou fetal, é indicada a cesárea. CESARIANA Procedimento cirúrgico que consiste em incisão da parede abdominal (laparotomia) e do útero (histerotomia) com a finalidade de retirar o concepto. TIPOS Cesárea de emergência: quando há ameaça imediata à vida da gestante ou do feto. Cesárea de urgência: quando há comprometimento materno e ou fetal sem risco de vida imediato. Cesárea programada: quando não há comprometimento materno ou fetal, porém há necessidade de interrupção da gestação (a partir de 39 semanas). Cesárea a pedido: eletiva, por desejo da paciente (a partir de 39 semanas). Cesárea perimortem: quando a gestante encontra-se em estado grave. Realizada com o objetivo de salvar o feto e ou a mãe. Cesárea post mortem: realizada após a morte materna, com o intuito de salvar o feto. CONTRAINDICAÇÕES – Morte fetal intrauterina, malformações fetais incompatíveis com a vida. PRÉ-OPERATÓRIO 1 – Anamnese prévia: história clínica e cirúrgica, antecedentes anestésicos, uso de drogas, antecedentes transfusionais, medicamentos em uso, alergias e tempo de rotura das membranas. 2 – Exame físico: repetir toque vaginal em pacientes em trabalho de parto imediatamente antes da anestesia para assegurar que não houve progressão suficiente que permita parto vaginal. 3 – Exames pré-operatórios mínimos: hemograma e tipagem sanguínea, exceto nas indicações de emergência. 4 – Avaliação pré-anestésica imediata pelo especialista. 5 – Jejum: idealmente (excluindo-se situações de emergência/urgência) 2h sem ingerir líquidos claros, 6h sem dieta leve e 8h sem refeições regulares. 6 – Monitoração da paciente em decúbito dorsal. 7 – Acesso venoso periférico. 8 – Preparo da parede abdominal: tricotomia e antissepsia. 9 – Sondagem vesical de demora se necessário. 10 – Antibioticoprofilaxia com Cefazolina 2g dose única – previne endometrite pós-parto e infecção de parede abdominal. Para as alérgicas à Penicilina indicar Clindamicina 600mg antes da incisão da pele. A profilaxia de endocardite infecciosa não é mais recomendada na cesariana na ausência de infecção independente do tipo de lesão cardíaca materna. 11 – Termo de Consentimento informado, exceto nas emergências, discutido com o paciente e acompanhante assinado e datado antes do procedimento incluindo diagnóstico, procedimento, fatores de risco mais comuns e importantes e procedimentos adicionais que podem ser necessários (laqueadura tubária, remoção de massas anexiais conhecidas). 12 – Anestesia: raquianestesia quando possível. Deve estar disponível material para progressão de anestesia geral quando indicado ou complementar. 13 – Antissepsia e assepsia com clorexidina. TÉCNICAS CIRÚRGICAS De Joel-Cohen (Misgav Ladash modificado). 1 – Incisão da Pele e sub cutâneo. a) Transversa (Pfannenstiel) – preferencial. b) Mediana infa-umbilical. 2 – Aponeurose: incisão transversa ou mediana com divulsao romba dos tecidos. 3 – Peritoneo: - Parietal (longitudinal ou transversal). - Visceral (quando necessário com ou sem rebaixamento vesical). 4 – Histerotomia: a) Segmentar (preferencial em fetos a termo). b) Transversa (incisão de Kerr), arciforme, de cavo superior, inicialmente a bisturi frio, pinça romba e depois por divulsão bidigital, respeitando-se os plexos uterinos laterais. c) Longitudinal ou segmento corporal minimizando extensão ao miométrio ativo. Cuidado com risco de lesão vesical, por propagação. d) Corporal ou Cesárea clássica (reservada para os seguintes casos: 1 – Prematuridade extrema sem trabalho de parto. 2 – Falta de formação ou segmento inferior estreito (idade gestacional abaixo de 32 semanas). 3 – Placenta anterior (prévia-cesarea – opcional). 4 – Anel contrátil de Bandl. 5 – Dificuldade no acesso ao segmento inferior (varizes, bexiga anômala). 6 – Post mortem. 7 – Fetos xifópagos. 8 – Apresentação transversa de dorso inferior. 9 – Apresentação pélvica pré-termo. TÉCNICA E CONDUTA PER-OPERATÓRIA ABERTURA Abertura da pele e do tecido celular subcutâneo a bisturi, transversal, arciforme de cavo superior, 2 a 3cm acima do pube, com 10 a 12cm de extensão (incisão de Pfannenstiel). Pinçamento e ligadura dos vasos atingidos. Incisão da aponeurose a bisturi, transversal, arciforme de concavidade superior, prolongando-se lateralmente, com tesoura de Metzembaum, por 1 a 2cm além da incisão da pele. Pinçamento da aponeurose com pinças de Kocher. Deslocamento dos retalhos superior da aponeurose por divulsão digital, no sentido cranial, criando espaço suficiente para extração fetal. Descolamento caudal até a sínfise pubiana. Hemostasia dos vasos perfurantes da aponeurose. Deslocar a linha média com tesoura de Metzembaum ou bisturi elétrico. Pinçamento e ligadura dos vasos atingidos. Pinçamento dos retos abdominais com pinças de Allis. Divulsão digital longitudinal dos retos abdominais. Pinçamento do peritônio parietal com pinças de Kelly. Celiotomia parietal longitudinal com tesoura de Metzembaum, protegendo-se os intestinos com os dedos indicador e médio da mão oposta colocados sob o peritoneo, para cima até a altura da abertura dos músculos reto-abdominais, e para baixo até a proximidade do fundo vesical. Coloração da válvula de Doyen, suprapúbica. Incisão do peritônio visceral com bisturi ou tesoura de Metzembaum, transversal, arcifome de côncavo superior, na altura da prega vesico-uterina. Incisão do segmento uterino a bisturi, arciforme de côncavo superior, superficialmente nas laterais e aprofundando-se na região central. Botoeira na região central com pinça de Kelly. Divulsão digital das fibras uterinas, orientada pela incisão superficial. Amniotomia, se necessário. 5 – EXTRAÇÃO DO CONCEPTO Quando cefálico, realizar manobra de Geppert (obstetra posiciona a mão no interior da cavidade uterina, orientando a saída da cabeça (occipício) do feto, enquanto o auxiliar pressiona o fundo uterino) ou fórceps. Obs: caso o feto esteja em apresentação pélvica, a sua retirada obedece aos mesmos tempos e técnicas propostas para o parto vaginal. Extração do concepto na apresentação cefálica: orientar o occipital do concepto para a incisão. Retirar a válvula de Doyen. Manter a mãos espalmada entre o pube e a apresentação fetal conduzindo-a de encontro à histerotomia, enquanto o auxiliar faz ligeira pressão no fundo uterino. Desprendimento do polo cefálico. Desprendimento delicado das demais partes fetais. Campleamento do cordão umbilical, 8 a 10cm da sua inserção abdominal, e se possível, 1 a 3 min após o desprendimento fetal. Coleta de sangue do cordão. Aguardar o desprendimento da placenta, auxiliando sua saída com a manobra de Credé. Nos casos em que houver demora da resposta uterina, realizar a extração manual da placenta. 6. Clampeamento esecção do cordão umbilical de acordo com a equipe de neonatologia. 7. Extração da placenta (preferencialmente, espontânea, com tração controlada ou manual). 8 – Limpeza da cavidade uterina (curagem), até certificar-se que não há restos de membranas ou material placentar. 9 – Desnecessária dilatação cervical manual ou instrumental na cesariana eletiva. 10 – Exteriorização uterina pode ser feita se sangramento importante, necessidade de melhor exposição anexial ou massagem uterina mais efetiva. 11 – Síntese da cavidade abdominal por planos, sempre respeitada a hemostasia: A. Histerorrafia com fio tipo Vicryl-0 em sutura continua ancorada (em um plano se histerotomia segmentar, em dois planos se histerotomia corporal). B. Revisão da cavidade abdominal com inspeção de anexos (tubas e ovários). C. Contagem de compressas e agulhas. D. Não se recomenda fechar o peritônio visceral e parietal. E. Aproximação dos músculos reto abdmonais com fio tipo Vicryl 2-0. F. Fechamento da aponeurose em chuleio simples com fio tipo Vicryl-0. G. Aproximação do tecido subcutâneo se espessura maior que 2cm. H. Sutura da pele (contínua ou não, a depender do biótipo da paciente e do risco infeccioso) com nylon. 12 – Descrição minuciosa, no prontuário, do procedimento, indicação, tipo de histerotomia, achados intraoperatórios, estados dos anexos e ovários além de procedimentos complementares. PÓS-OPERATÓRIO Prescrição: Repouso relativo, com estímulo à deambulação assistida após recuperação anestésica. Dieta líquida nas primeiras 4h de pós-op, evoluindo para branda a seguir, conforme aceitação ou resolução da náusea. (Liberação imediata de líquidos claros nos procedimentos sem complicações). Hidratação venosa proporcional ás perdas. Acesso venoso hidrolisado nas primeiras 24h. Ocitocina venosa. Considerar o uso de misoprostol via retal, 600mg para pacientes de alto risco para HPP – hemorragia pós parto. Analgesia sistemática (AINE, Dipirona, Tramadol, Codeina + Paracetamol). Antieméticos. Manter sonda vesical, pelo período máximo de 6h, se deambulando bem, devendo ser retida na ausência de recomendação de drenagem de demora. Observar sangramentos. Controle de sinais vitais e tonicidade uterina a cada hora nas primeiras 6h a cada 4h nas primeiras 12h e a cada 8h até a alta. Avaliação da tonicidade uterina conforme indicada reportando e agindo quando loquiação aumentada. Estimular precocemente a amamentação, caso não haja contraindicação (HIV). Estimular movimentação no leito e quando possível, deambulação precoce assistida. Curativo da ferida operatória. Troca no 1º dia pós op (lavar a incisão com soro fisiológico, secar adequadamente). Retirada do curativo após 24h do parto. Manter a ferida descoberta com higiene usando água corrente e sabão. Cobrir cicatriz enquanto cicatriz for secretante. Alta hospitalar: Após, um mínimo de 36h nas cesarianas de baixo risco com puerpério fisiológico e após 72h se houver alguma patologia. Prescrever analgésico, contraceptivo de escolha, Sulfato Ferroso enquanto estiver amamentando e medicações compensadoras das possíveis comorbidades. Orientar quanto à dieta, higiene, cuidados com a ferida e com as mamas. Estimular amamentação. Fornecer relatório de alta com registo da indicação da cesariana, tipo de incisão histerotômica e possíveis intercorrências e achados intraoperatórios. COMPLICAÇÕES INTRAOPERATÓRIAS: Hemorragias, hipotonia, atonia uterina, lacerações, lesão trato urinário, lesão intestinal, anestésicas. PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO: Infecção, endometrite, parede abdominal TVP/TEP, tromboembolismo, tromboflebite pélvica, hematomas. PÓS OPERATÓRIO TARDIO: Aderências, DPC, endometriose, placenta prévia, acretismo placentário, infertilidade.
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