Hipotireoidismo: Causas, Sintomas e Tratamento

Prévia do material em texto

HIPOTIREOIDISMO
Hipotálamo produz TRH que age sobre a hipófise. A hipófise, com isso, produz TSH que age na tireoide produzindo T3 e T4
Age nas células periféricas e também, por feedback, controla a secreção de TSH e TRH
Um problema na tireoide representa hipotireoidismo primário. O acometimento da hipófise e hipotálamo representa um hipotireoidismo central
CÉLULA FOLICULAR TIREOIDIANA
TSH se liga no seu receptor (proteína G transmembranica). Iodeto passa para dentro da célula, de modo que iodeto é transportado para o coloide.
Uma vez transportado para o coloide, apresenta três reações pela tireoperoxidase
A partir da enzima tireoperoxidase, o iodeto pode sofrer oxidadação (iodeto em iodo); IODINAÇÃO (iodo agregado a tireoglobulina), formando mit (uma molécula de iodo e uma de tirosina) e dit (duas moléculas de iodo e uma de tirosina), ou sofrer acoplamento – ligação do MIT com DIT formando T3, ou de dois DIT formando T4. Esses hormônios são exteriorizados e liberados na circulação
Com a endocitose, a tireoglobulina fica no citoplasma e os hormônios são liberados na forma livre
QUADRO LABORATORIAL
Primário – hipófise produz normalmente, porém a resposta da tireóide não é suficiente
Secundário ou central – T4L baixo e TSH normal ou baixo Moléculas pode estar normal por reação cruzada in vitro (estruturas semelhantes ao TSH in vitro), porém in vivo aparece baixo
FASES CLÍNICAS DO HIPOTIREOIDISMO
Pequenas alterações de T4L resultam em grandes alterações de TSH – Relação não é linear
Hipotireoidismo subclinico – TSH alto em meio a um T4L e T3L dentro da faixa da normalidade (uma vez que pequenas alterações do T4L já resultam em aumento de TSH)
SINTOMAS DO HIPOTIREOIDISMO
Pode-se formar um megacólon
A mão pode estar edemaciada
SINAIS CARDIOVASCULARES
ALTERAÇÕES EM OUTROS SISTEMAS
ANEMIA
Pode ser anemia de doença crônica hipotireoidismo é uma doença crônica
Além disso, pode ocorrer por deficiência de ferro e folato o edema da mucosa intestinal diminui a absorção desses minerais
Deficiência da B12 pode ocorrer por deficiência da absorção de B12
NEUROMUSCULAR
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Incapacidade de concentração
Falta de energia não é exclusiva do hipotireoidismo
Fadiga crônica
Alteração do FSH e LH A prolactina pode ser liberada pelo TRH. O aumento do TRH, no hipotireoidismo aumenta a prolactina. A prolactina alta inibe o FSH e LH. O FSH e LH baixo reduzem a produção dos hormônios femininos e masculinos, resultando em possível infertilidade
Infertilidade
Depressão
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO
CAUSAS
Destruição ou diminuição do tecido tireoidiano funcionante
a) Tireoidite auto-imune crônica (tireoidite de Hashimoto)
b) Pós radioiodo ou radioterapia
c) Pós tireoidectomia subtotal ou total
d) Doenças infiltrativas da tireóide
DEFEITOS NA BIOSSÍNTESE HORMONAL
a) Deficiência acentuada de iodo
b) Excesso de iodo – bloqueia a síntese do hormônio tireoidiano (excesso de amildarona, por exemplo)
c) Uso de substâncias antitireoidianas
CAUSAS GERALMENTE TRANSITÓRIAS
a) Fase da tireoidite subaguda (De Quervain)
b) Fase da tireoidite silenciosa e tireoidite pós-parto
c) Pós-tireoidectomia subtotal
AUTO IMUNIDADE E TIREOIDE – TIREOIDITE DE HASHIMOTO
Autoimunidade é uma resposta imune contra antígenos do próprio organismo
A autoimunidade pode se manifestar pelo aumento da produção de Trab (doença de Graves) ou produção de anticorpos destruidores (hipotireoidismo)
É comum os pacientes começarem com graves e evoluírem para Hashimoto
FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS
ALVOS
Há 3 antígenos principais: Tireoglobulina (Tg); Peroxidase tireóidea (TPO) e o receptor do TSH (TSH-R)
Na tireoidite de Hashimoto, ocorre destruição, pelos anticorpos, das enzimas tireoperoxidase e enzima tireoglobulina, resultando na diminuição da síntese dos hormônios
DIAGNÓSTICO
Apresenta auto-anticorpos, que atacam as enzimas
· Tg Ac
· TPO Ac
QUADRO CLÍNICO
Hashtoxicose – destruição do parênquima pode ser gradativa ou intensa. No caso de destruição intensa, todo os hormônios do parênquima são liberados de maneira súbita, melhorando após alguns meses
DIAGNÓSTICO
A glândula é fria e hipocaptante, uma vez que o iodo não está entrando para sintetizar o hormônio
Isso pode diferenciar a fase inicial da hashtoxicose (glândula fria) da doença de Graves (glândula hipercaptante)
TRATAMENTO
TIREOIDITE PÓS-PARTO
Semlehante à tireoidite de Hashmoto, porém na gestação.
Na gestação, os anticorpos tendem a decair. Com o fim da gestação, a autoimunidade pode ocorrer, com aumento da destruição do parênquima tireoidiano
Fase inicial de hipertireoidismo, se recuperando após 4 meses, tendo uma fase de hipotireoidismo em seguida e retornando ao eutireoidismo. Contudo, algumas mulheres podem evoluir com hipotireoidismo definitivo
QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL
TRATAMENTO
TIREOIDITE SUBAGUDA DOLOROSA (De Quervain)
Paciente com febre, dor de gargante, com dor a palpação na região cervical após 10 dias, dor ao deglutir
QUADRO CLÍNICO
Agressão pelo vírus leva a um dano na célula folicular, liberando os hormônios do coloide para a circulação
ACHADOS LABORATORIAIS
TRATAMENTO
TIREOIDITE SUPURATIVA
Causada por infecção bacteriana ou por fungo na tireóide. É rara, uma vez que a tireóide apresenta uma capa de proteção
QUADRO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICO
· VHS aumentado
· Leucograma (leucocitose)
· Punção e cultura do aspirado (teste de escolha)
TRATAMENTO
Antibiótico e drenagem da região
TIREOIDITE DE RIEDEL
Muito rara
Ocorre fibrose da glândula tireoide
À palpação, a tireoide é de consistência pétria
Apresentam dor à deglutição, disfonia
Hipoparatireoidismo. Pode levar também a fibrose das paratireoides
TRATAMENTO
É cirúrgico, mas pode ocorrer recidiva do quadro clínico
Utilizar glicocorticoides
TIREOIDITE MEDICAMENTOSA
LÍTIO – medicamento
Estrutura química do lítio se parece muito com a do iodo, de modo que pode ocorrer autoimunidade.
O lítio aumenta os níveis séricos de autoanticorpos contra a tireóide
HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO
Situações em que a hipófise perde a capacidade de secretar hormônios. Ex; neoplasia, síndrome de Sheehan
Ocorre perda da função da hipófise e, com isso, comprometimento secretivo da tireoide por perda do eixo.
TSH normal ou baixo e T3 e T4L baixos
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
EPIDEMIOLOGIA
É a principal causa de retardo mental reversível. 
ETIOLOGIA
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO PRIMÁRIO:
DISGENESIA
a) Agenesia
b) Ectopia
c) Hemiagenesia
d) Hipoplasia
DISORMONOGÊNESES
a) Defeito no receptor de TSH
b) Defeito no transporte de iodo
c) Defeito na oxidação ou organificação do iodo
d) Defeito na síntese da tireoglobulina
e) Deficiência na iodotirosina deiodinase
exposição materna ao radiodo
O radiodo na gestação faz com que o iodo radioativo passe para o feto, gerando hipotireoidismo definitivo.
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO SECUNDÁRIO PERMANENTE:
a) Deficiência isolada de TSH
b) Pan-hipopituarismo – deficiência de todos os hormônios hipofisários
c) Defeitos da linha média
QUADRO MENTAL
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
TRIAGEM NEONATAL
Triagem feita através do TESTE DO PEZINHO (fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito)
É dosado o TSH, uma vez que o hipotireoidismo congênito primário é mais comum
É coletado o sangue no teste com 48 horas, visto que corresponde ao fim do pico e reduz o falso negativo
ALGORÍTIMO
TRATAMENTO
NÓDULOS DE TIREÓIDE
A grande maioria dos nódulos são benignos
Prevalência
COMO SABER SE O NÓDULO É BENIGNO OU MALIGNO?
HISTÓRIA CLÍNICA
Alguns fatores são predisponentes:
Sexo feminino, idoso
NEM – neoplasia endócrina múltipla
História familiar
Radiação 
Deficiência de iodo (carcinoma folicular), suficiência (carcinoma papilífero)
Inflamação – ambiente propicia o surgimento de câncer
Síndromes genéticas: polipose familiar, carney...
ATENÇÃO:
Nódulo doloroso – normalmente não é câncer, deve-se pensar em tireoidite subaguda
Nódulo recente no sexo masculino – indica malignidade
Linfonodomegalia cervical
Rouquidão
Lesão de crescimento rápido associado à disfagia e dispneia
SUSPEITA DE MALIGNIDADE – MORFOLOGIANódulo de consistência endurecida
Tabagismo NÃO é fator de risco para câncer de tireoide
EXAMES LABORATORIAS
TSH e T4L - Indicam função tireoidiana. De um lado hipo e eutireoidismo e do outro, hipotireoidismo
Calcitonina. Pode ser marcador para carcinoma medular de tireóide, que não é frequente mas é mais agressivo. Não se sabe se deve-se solicitar esse exame considerando o custo
ULTRASSOM DE TIREÓIDE
Ultrassom mostra características do nódulo, permitindo ainda avaliar no acompanhamento se o nódulo está crescendo ou está estável ao longo do tempo
CARACTERÍSTICAS DE LESÕES BENIGNAS
· Limites regulares
· Bordas bem definidas
· Fluxo periférico ao doppler
· Presença de nódulos císticos
CARACTERÍSTICAS DE LESÕES MALIGNAS
· Limites irregulares
· Bordas mal definidas
· Halo ausente ou espesso
· Crescimento
· Presença de microcalcificações – alto turnover celular e proliferação leva a calcificação (proeminente em malignidade
· Hipervascularização central ao doppler
CISTO NA TIREÓIDE
Menos de 1% de malignidade
SUSPEITA BAIXA < 10%
Nódulos hiperecogênicos
Nódulos Isoecogênicos
Nódulos císticos com papilas invadindo
RISCO INTERMEDIÁRIO
Nódulos hipoecólicos
Nódulos hipoecóides sólidos com margens regulares
ALTO RISCO 70-90%
Nódulos com microcalcificações
Nódulos hipoecoides que estão infiltrando no parênquima
Nósulos hipoecoides mais altos do que largos
Nódulos hipoecoides irregulares extratireoidianos
Nódulos com margens irregulares
PUNÇÃO ASPIRATIVA DE AGULHA FINA
É um exame citológico
Feito em pacientes em eutireoidismo ou hipotireoidismo
Feito em nódulos maiores de 1cm e menores de 1cm associados a características malignas ou antecedente pessoal ou familiar ao câncer de tireóide
PACIENTES EM HIPERTIREOIDISMO
Realizar cintilografia da tireoide
Permite diferenciação de nódulos hipercaptantes (menor possibilidade de malignidade, não necessitando punção – encaminhar para radiodo ou cirurgia) e hipocaptantes
Mutação no receptor de TSH pode levar a hiperativação. A droga tireoidiana não pode reverter essa mutação, requer tratamento definitivo
Nos nódulos identificados como hipocaptantes, deve-se fazer a punção aspirativa de agulha fina
BÓCIO MULTINODULAR
Puncionar o nódulo maior e os menores com características malignas
PAAF – RESULTADOS
Insuficiente – quando ocorrem artefatos
Beligno
Indeterminado
Maligno
O indeterminado abrange a classe III, classe IV e classe V
CONDUTA PELO RESULTADO
Indeterminado: classe III (pode-se aguardar 2 meses e repetir a punção, encaminhar para cirurgia ou pedir análise genética do nódulo por expressão do RNA); classe IV (cirúrgico – tireoidectomia parcial)
CÂNCER DE TIREOIDE
Papilifero e folicular são muito indolentes.
Medular é mais agressivo, com metástases
Anaplásico – mortalidade 6 meses