Fluxograma da icterícia

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MÓDULO DOR ABDOMINAL – P2 | Luíza Moura e Vitória Neves 
FLUXOGRAMA DA ICTERÍCIA 
IMPORTANTE RELEMBRAR 
A icterícia é detectável quando os níveis de 
bilirrubina são > 2,5 a 3mg/dL. 
A hiperbilirrubinemia e a icterícia podem 
ocorrer através do/da: 
 Aumento da produção de bilirrubina; ou 
 Diminuição da depuração da bilirrubina. 
CAUSA DE BI 
A hiperbilirrubinemia não-conjugada ocorre 
por: 
 Aumento da produção, captação e 
conjugação prejudicadas da bilirrubina; 
CAUSA DE BD 
A hiperbilirrubinemia conjugada é decorrente 
de: 
 Lesões hepatocelulares; ou 
 Obstrução intra ou extra-hepáticas. 
 
Legenda: Classificação da icterícia e principais 
etiologias 
DIAGNÓSTICO 
IMPORTANTE RELEMBRAR 
A anamnese e o exame físico adequados 
geralmente indicam a etiologia da icterícia. 
Pacientes com doença aguda podem apresentar: 
 Febre, calafrios, dor abdominal. 
O diagnóstico de hepatite viral aguda é sugerido 
em um paciente com: 
 Icterícia acompanhada de sinais 
prodrômicos de febre e hepatomegalia. 
Os pacientes com causas não infecciosas de 
icterícia podem ter: 
 Perda de peso, mudança do padrão da 
icterícia ou do prurido. 
Devemos pesquisar na história do paciente: 
 Consumo de álcool e o uso de medicações. 
Sinais e sintomas que caracterizam a 
coledocolitíase: 
 Dor abdominal em hipocôndrio direito 
com náuseas, vômitos, febre, colúria e 
acolia 
A!! Sugere colangite, e acompanhado de 
hipotensão e alteração do estado mental. 
 A presença de uma vesícula biliar palpável 
(Sinal de Couvousier-Terrier) indica obstrução 
por doença maligna. 
________________________________________ 
O objetivo de solicitar exames laboratoriais é 
para definir se a hiperbilirrubinemia é de 
origem: 
 Pré-hepática; 
 Hepática; ou 
 Pós-hepática. 
 Para iniciar a investigação é necessário solicitar: 
 Hemograma; 
 Bilirrubinas totais e frações; 
 AST: aspartato aminotransferase; 
 ALT: alanina aminotransferase; 
 Fosfatase alcalina (FA); 
 Gama-glutamil-transferase (Gama-GT); 
 Tempo de protrombina (TP). 
 
 
 
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AUMENTO DA BI 
O aumento da bilirrubina não conjugada e a 
detecção da diminuição da hemoglobina no 
hemograma sugere hemólise. 
 O esfregaço periférico pode mostrar 
esquizócitos o que indica hemólise 
intravascular. 
As desordens hereditárias associadas ao: 
 Aumento isolado da bilirrubina não-
conjugada são as Síndromes de Gilbert e 
Síndrome Crigler-Najjar; e os 
 Distúrbios associados com a 
hiperbilirrubunemia direta são Rotor e 
Síndrome de Dubin-Johnson. 
A!! Entre estas síndromes, a mais frequente é a 
de Gilbert, que acomete de 7-10% da população. 
AUMENTO DA BD 
O aumento da bilirrubina conjugada sugere: 
 Lesão hepatocelular; ou 
 Lesão colestática. 
PROVA DE FUNÇÃO HEPÁTICA 
Os testes de funcionalidade do hepatócito 
incluem: 
 AST; e 
 ALT. 
A!! A ALT é mais específica do fígado, enquanto 
a AST pode ser encontrada no fígado e em outros 
tecidos como o miocárdio, musculoesquelético, 
rins e cérebro. 
O aumento das transaminases indica lesão 
hepática. 
 Mas pode não aumentar na doença 
hepática crônica. 
Enzimas hepáticas normais sugerem que a 
icterícia não é devido à lesão hepática e do trato 
biliar. 
Na lesão hepatocelular ocorre aumento de 8-10x 
do valor normal das transaminases. 
 Aí deve solicitar sorologia para hepatites 
virais, AST/ALT>2 e história de 
alcoolismo sugere hepatite alcoólica, 
pesquisar uso de medicações e outras 
patologias como Doença de Wilson e Febre 
Amarela. 
Os marcadores de função hepática incluem: 
 Albumina; 
 Proteínas totais; e 
 TP. 
A diminuição na produção de proteínas, a 
hipoalbuminemia e o prolongamento do TP 
sugerem: 
 Hipofunção hepática. 
Não são específicas podendo estar alteradas em 
outras patologias como: 
 Síndrome Nefrótica e desnutrição. 
FOSFATASE ALCALINA 
A fosfatase alcalina é encontrada tanto nos 
hepatócitos quanto nos canalículos biliares. 
 Aumenta quando a pressão nos 
canalículos biliares está aumentada e nas 
doenças infiltrativas hepáticas. 
É importante confirmar se a origem do aumento 
da fosfatase alcalina é hepática. 
 Para isso solicita a gama-glutamil 
transferase ou a 5´-nucleotidase que são 
produzidas e liberadas pelas células dos 
ductos biliares. 
Na lesão colestática há aumento da fosfatase 
alcalina e da gama-GT e uma discreta elevação 
das transaminases de 2-3x o valor normal. 
 
 
 
 
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EXAME DE IMAGEM 
A solicitação de exames de imagem é importante 
na suspeita de doenças obstrutivas como: 
 Coledocolitíase; 
 Neoplasia de cabeça de pâncreas; 
 Colangiocarcinoma; 
 Neoplasia periampular; e 
 Neoplasia de vesícula biliar. 
USG 
O exame de escolha inicial é a USG que é útil 
para: 
Identificação da dilatação da via biliar e é mais 
preciso para o diagnóstico de cálculos biliares e 
para determinar o local da obstrução 
(Sensibilidade 51 – 91%). 
TC 
A TC com contraste intravenoso fornece melhor 
resolução, permitindo a: 
 Avaliação da anatomia; e 
 Visualiza adequadamente o pâncreas, o 
fígado e a pelve extra-hepática devendo 
ser realizada em pacientes com baixa 
probabilidade de obstrução por cálculos. 
CPER 
A colangiopancreatografia endoscópica 
retógrada permite a: 
 Visualização direta da árvore biliar e 
ductos pancreáticos e é o procedimento 
de escolha quando suspeitamos de 
coledocolitíase. 
Outra vantagem é a: 
 Intervenção terapêutica, pela extração da 
pedra e papilotomia durante o 
procedimento. 
É mais caro, associado a complicações como: 
 Hemorragia; 
 Colangite; e 
 Pancreatite. 
CPRM 
A colangiopancreatografia por ressonância 
magnética permite a: 
 Visualização anatômica do sistema 
ductal biliar. 
Não precisa de contraste e não tem riscos de 
complicações como a CPER. 
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Se os exames de imagem não mostrarem 
alterações, provavelmente é um: 
 Padrão colestático intra-hepático. 
Assim deve excluir: 
 Hepatite viral (principalmente pelo vírus 
A no adulto); 
 Cirrose biliar primária; 
 Gravidez; 
 Síndromes paraneoplásicas; 
 Leptospirose. 
 
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Legenda: Investigação de icterícia.