OAA - Obstrução Arterial Aguda - Cardiologia

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Matheus Henryque Fernandes Siqueira 
Nunes
Obstrução 
Arterial Aguda
• Introdução
• Etiologia 
• Diferenças clínicas de trombose e Embolia
• Gravidade da Obstrução
• Fatores de Risco
• Quadro Clínico
• Diagnóstico
• Tratamento
• Complicações da revascularização
• Questões de Fixação
Roteiro
• A obstrução arterial aguda (OAA) corresponde a 
uma das emergências vasculares mais comuns.
• A doença é causada pela interrupção súbita do 
fluxo arterial devido a oclusão do vaso sanguíneo, 
resultando em uma série de alterações locais e 
sistêmicas. 
Introdução
• A apresentação clínica varia de acordo com alguns fatores, como a etiologia, local 
de oclusão, presença de circulação colateral, tempo de isquemia e resistência dos 
tecidos à hipóxia. 
• A OAA leva ao comprometimento da microcirculação, devido a diminuição do fluxo 
sanguíneo e fornecimento de oxigênio, levando ao surgimento de quadros 
isquêmicos
• A isquemia, por sua vez, induz um processo inflamatório, com formação de edema, 
agravando ainda mais o quadro. 
Etiologia
• As duas principais causas de obstrução arterial aguda são a trombose e a embolia. 
• A trombose corresponde a uma doença da parede arterial, que leva a um 
comprometimento do calibre dos vasos, podendo resultar em quadros de obstrução 
e isquemia. 
• Os trombos são formados principalmente nas regiões acometidas por 
aterosclerose. 
• Nesses casos, como o paciente 
já apresenta uma doença prévia 
no vaso, as manifestações 
clínicas costumam ser menos 
intensas quando comparadas à 
uma embolia aguda. 
Aterosclerose
• A aterosclerose corresponde a um processo patológico e crônico que acomete 
principalmente os vasos de médio e grande calibre. 
• A doença é caracterizada pela formação de placas de gordura, principalmente de 
colesterol, na camada íntima das artérias. 
Aterosclerose
Etiologia
• A embolia arterial, por sua vez, não está 
relacionada a uma doença da parede do 
vaso. 
• A obstrução aguda se dá a partir de um 
êmbolo, ou seja, um trombo que se 
desprendeu do seu local de origem, 
alojando-se em um vaso mais distal, de 
menor calibre. 
• Assim, ao contrário da trombose, os sinais 
e sintomas da embolia arterial são mais 
intensos devido à ausência de uma 
circulação colateral. 
• A principal fonte formadora de êmbolos, 
responsável por cerca de 80% dos casos, é 
o coração, principalmente nos pacientes 
portadores de fibrilação atrial. 
Etiologia
• Entretanto, os trombos também podem ser originados a partir de outras 
fontes, como placas ateromatosas, processos inflamatórios, eventos 
traumáticos ou aneurismas.
Etiologia
• Existe uma situação menos comum, em que a embolia ocorre a partir de um 
trombo que teve origem no sistema venoso. Essa condição é chamada de Embolia 
Paradoxal. 
• Na presença de uma Trombose Venosa Profunda (TVP), o trombo pode se 
desprender da veia e chegar ao coração direito. 
Diferenças clínicas entre Trombose e Embolia
1. Início dos sintomas
2. História prévia de embolia arterial
3. Fonte emboligênica
4. Ausência de história de claudicação intermitente
5. Presença de pulso e avaliação com o Doppler (acometimentos 
bilaterais).
Gravidade da Obstrução
• A gravidade do quadro é determinada principalmente pela localização da obstrução. Assim, 
quanto mais proximal for a obstrução, maior será a quantidade de tecido submetido a 
isquemia, e, portanto, mais grave serão as complicações. 
• Os sítios mais comumente envolvidos na embolia arterial são a bifurcação da artéria 
femoral, seguida da bifurcação da artéria ilíaca, artéria aorta e artéria poplítea.
Fatores de Risco
Trombose
1. Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP).
2. O principal fator associado ao desenvolvimento da DAOP é a aterosclerose. 
3. Hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e o tabagismo.
Embolia
1. Presença de fontes emboligênicas, como alterações cardíacas (fibrilação atrial) 
e aneurismas de grandes artérias.
2. A idade avançada também é um fator de risco importante, uma vez que 
pacientes idosos são mais propensos ao desenvolvimento de arteriosclerose. 
3. Além disso, traumas, arterites autoimunes, estado de hipercoagubilidade e 
compressão extrínseca do vaso também são fatores potenciais para formação 
de êmbolos.
Quadro Clínico
• O quadro clínico de um paciente 
com obstrução arterial aguda 
costuma ser marcado pela presença 
de seis sinais e sintomas clássicos, 
conhecidos pelo mnemônico “6 P”. 
1. Dor (Pain)
2. Ausência de Pulso (Pulseless) 
3. Palidez
4. Parestesia
5. Paralisia
6. Poiquilotermia. 
Quadro Clínico
DOR (queixa mais apresentada pelos pacientes)
• Usualmente, costuma iniciar na região mais distal à oclusão, progredindo para as 
regiões proximais com o aumento do tempo de isquemia. 
• A intensidade da dor costuma estar associada a gravidade do quadro, porém, com o 
passar do tempo, o sintoma pode diminuir devido a perda sensorial isquêmica.
AUSÊNCIA DE PULSO
• A avaliação dos pulsos é importante porque pode indicar, de grosso modo, o local 
da oclusão. Os pulsos do membro contralateral também devem palpados.
• Pacientes com embolia tendem a apresentar pulsos reduzidos abaixo da oclusão e 
pulsos cheios acima da oclusão. Além disso, os pulsos no membro contralateral 
costumam estar normais, sugerindo que não há uma DAOP. 
• Já nos casos de obstrução aguda por etiologia trombótica, tanto os pulsos acima da 
obstrução, quanto os pulsos do membro oposto podem estar diminuídos, devido à 
presença de uma doença crônica associada.
Quadro Clínico
PALIDEZ
• É fundamental avaliarmos o tempo de 
enchimento capilar, principalmente nos dedos do 
membro afetado (>2s compromentimento da 
perfusão tecidual).
• Nas oclusões embólicas, a pele tipicamente se 
apresenta pálida e a presença de bolhas sugere 
uma isquemia avançada. 
• Já nos casos em que há uma doença crônica 
antes do evento agudo, o paciente pode 
apresentar uma hiperemia paralítica 
(vasodilatação máxima compensatória).
• Ademais, sinais como atrofia de pele e unhas 
espessadas também falam a favor de uma 
isquemia crônica.
Quadro Clínico
PARESTESIA
• Alterações sensitivas, como a parestesia, podem 
ser encontradas no membro acometido, 
indicando um comprometimento do nervo 
periférico. 
• A região anterior da perna é mais sensível à 
isquemia, e por isso, um dos sinais neurológicos 
mais precoces costuma ser a presença de 
déficits sensoriais no dorso do pé, gerando um 
aspecto de “pé caído”.
• Com a evolução do processo isquêmico, a 
parestesia pode evoluir para uma anestesia 
completa do pé, indicando uma gravidade maior.
Quadro Clínico
PARALISIA
• A presenta de déficit motor é outro importante achado de acometimento 
neurológico. Geralmente, na fase inicial há uma fraqueza do membro 
acometido, que pode evoluir para uma paralisia completa. 
• A presença de rigidez muscular associada é um indicativo de mau 
prognóstico, geralmente resultando em amputação do membro. 
• Nos casos de obstrução arterial por etiologia embólica, o paciente 
habitualmente apresenta uma paralisia súbita, sem histórico de fraqueza 
precedendo o quadro.
POIQUILOTERMIA
• Corresponde a diminuição da temperatura do membro acometido, que 
tipicamente se encontra mais frio quando comparado ao membro 
contralateral.
Diagnóstico
• O diagnóstico da obstrução arterial aguda pode ser feito a partir da 
história clínica e dos achados do exame físico. 
• Na anamnese, devemos investigar os fatores de riscos associados a 
embolia, como história de fibrilação atrial, defeitos cardíacos 
estruturais, doenças aneurismáticas e realização recente de algum 
procedimento vascular invasivo. 
• Da mesma forma, devemos questionar quanto aos fatores de risco 
associados a trombose, principalmente se o paciente tem histórico de 
doença arterial periférica. 
• Quanto ao exame físico, vale relembrar que o membro contralateral 
sempre deve ser avaliado, e seus achados devem ser comparados com os 
do membro acometido. 
Diagnóstico
• Ummétodo simples e barato que pode confirmar a 
suspeita de obstrução arterial é o cálculo do índice 
tornozelo-braquial (ITB). 
• Para obter esse índice, devemos calcular a pressão 
arterial sistólica de repouso mais alta do tornozelo 
(artéria pediosa dorsal ou tibial posterior) e dividi-
la pela pressão sistólica mais alta da artéria 
braquial. O valor obtido fornece uma medida da 
gravidade da doença arterial nos membros 
inferiores.
• O ITB é considerado normal quando está entre 0,91 e 1,3. Nesses casos, de modo geral, podemos 
afastar o diagnóstico de doença arterial periférica. 
• Um ITB entre 0,4 e 0,9 sugere uma doença obstrutiva frequentemente associada a claudicação 
intermitente.
• Por fim, valores < 0,4 estão associados a dor isquêmica em repouso ou necrose tecidual (ITB <0,1), 
constituindo fortes preditores de doença aterosclerótica. 
Diagnóstico
• Em algumas situações, podemos lançar mão de exames complementares, principalmente 
quando há dúvida diagnóstica ou para fornecer informações necessárias para o 
planejamento cirúrgico.
• Exames laboratoriais: são importantes para o controle do tratamento, servindo como 
linha de base para uma comparação subsequente. 
• Devemos solicitar hemograma, coagulograma e perfil metabólico básico (BMP).
• O BMP inclui: glicemia, cálcio, eletrólitos (sódio, potássio, bicarbonato, CO2, O2, Cloro) 
e função renal (creatinina e BUN).
• O ECG pode ser útil para identificação de arritmias como possível causa de formação 
do êmbolo.
• Raio X de Tórax: importante para avaliar a área cardíaca (aumentada, pode indicar uma 
insuficiência cardíaca).
• Ecocardiograma: é um ótimo exame para avaliação de doenças valvulares e 
identificação de trombos intracavitários. 
Diagnóstico
Arteriografia
• É o exame padrão-ouro para o 
diagnóstico de obstrução arterial 
aguda. 
• Consiste na avaliação radiológica dos 
vasos, através da injeção de contraste 
pela punção arterial no membro 
acometido. 
• Por ser um exame invasivo, não é 
utilizado como rotina para o 
diagnóstico da doença. 
• Na imagem, conseguimos visualizar o 
ponto obstrutivo a partir da 
interrupção do preenchimento do 
contraste. 
Diagnóstico
Ultrassonografia Doppler
• É um ótimo exame não invasivo para avaliação 
vascular, permitindo a identificação precisa do 
local da obstrução, bem como a avaliação da 
gravidade da lesão. 
• Existem dois modos de ultrassonografia (USG) 
que são utilizados rotineiramente: o modo B e 
o modo Doppler. Quando associados, chamamos 
de USG Duplex. 
• O modo B fornece imagens em uma escala de 
cinza que permite a avaliação de detalhes 
anatômicos vasculares. 
Diagnóstico
Ultrassonografia Doppler
• Já o modo Doppler, ao ser ativado, exibe o 
fluxo sanguíneo dentro do vaso, gerando 
informações de velocidade. 
• O fluxo em direção ao transdutor é exibido na 
cor vermelha, enquanto que o fluxo que se 
afasta do transdutor é exibido na cor azul. 
• Idealmente, o aparelho deve ser posicionado 
diretamente sobre no local de oclusão, uma 
vez que, a partir da velocidade de fluxo 
obtida, podemos calcular o grau de estenose 
do vaso.
Diagnóstico
Ultrassonografia Doppler
• Já o modo Doppler, ao ser ativado, exibe o 
fluxo sanguíneo dentro do vaso, gerando 
informações de velocidade. 
• O fluxo em direção ao transdutor é exibido na 
cor vermelha, enquanto que o fluxo que se 
afasta do transdutor é exibido na cor azul. 
• Idealmente, o aparelho deve ser posicionado 
diretamente sobre no local de oclusão, uma 
vez que, a partir da velocidade de fluxo 
obtida, podemos calcular o grau de estenose 
do vaso.
Classificação da Obstrução
1. Viável: A princípio, o tratamento deve 
ser clínico, sem necessidade de nenhuma 
conduta de emergência. Posteriormente, 
esse paciente pode ser submetido a uma 
revascularização eletiva.
2. Ameaçador: Como a extremidade 
apresenta um risco importante de 
inviabilidade, a revascularização de 
emergência está indicada nessas 
situações.
3. Irreversível: Nesses casos, devido a 
presença de necrose tecidual, o 
tratamento indicado é a amputação.
Tratamento
• O tratamento da obstrução arterial tem como objetivos evitar a progressão do 
trombo, proteger a microcirculação e revascularizar a extremidade para evitar 
a amputação. 
• Como medida geral, podemos aquecer o membro comprometido com algodão 
ortopédico, devido ao risco de hipotermia. 
• Quanto ao gerenciamento da dor, podemos prescrever opioides para os pacientes. 
• Assim que o diagnóstico de obstrução arterial foi feito, está indicada a 
anticoagulação sistêmica, com heparina intravenosa. 
• Essa terapia impede a propagação do trombo impactado, além de diminuir o risco 
de trombose devido a estase e diminuição do fluxo sanguíneo após o local da 
oclusão. 
• Os pacientes que são submetidos a heparização precoce apresentam uma 
melhora clínica importante, com diminuição do risco de inviabilidade do 
membro à medida que ocorre o surgimento de uma circulação colateral, 
possibilitando um tempo maior para programar uma possível intervenção 
cirúrgica. 
Tratamento
• Para os pacientes que apresentam o membro viável ou baixo risco de uma 
inviabilidade imediata, podemos optar pela trombólise. 
• Os agentes trombolíticos podem ser administrados localmente, através de uma 
injeção intra-arterial, ou de forma sistêmica, por meio de cateteres. 
• Os medicamentos mais utilizados são a Alteplase e a Reteplase. Geralmente, é 
feita uma administração em bolus de 4 a 10 mg, seguida da infusão contínua de 
1mg/h, que pode ser mantida por alguns dias.
• Antes de instituir a terapia trombolítica, devemos investigar o paciente quanto a 
presença de fatores que contraindiquem o procedimento. 
• Esses fatores incluem: sangramento ativo, sangramento gastrointestinal recente, 
evento cerebrovascular recente, neurocirurgia recente ou traumatismo 
cranioencefálico recente.
• Apesar de habitualmente gerar bons resultados, a terapia trombolítica pode 
falhar, resultando em uma progressão da isquemia e no risco de perda do 
membro. Nesses casos, está indicada uma intervenção cirúrgica imediata.
• Os pacientes que apresentarem contraindicações à trombólise ou evidências de 
ameaça imediata do membro, devem ser submetidos a revascularização de 
emergência.
Tratamento-Revascularização
• Tromboembolectomia
aberta com cateter 
de Fogarty: o cateter 
de balão é introduzido 
na artéria e, ao 
ultrapassar o ponto 
de obstrução, o balão 
é distendido para que 
o trombo ou êmbolo 
possa ser removido.
Tratamento-Revascularização
• Tromboembolectomia
com arteriotomia: 
nesses casos, é feita 
uma incisão direta na 
parede da artéria, ao 
nível da obstrução, e 
o trombo ou êmbolo é 
removido 
manualmente.
Tratamento-Revascularização
• Bypass: nessa técnica, 
o fluxo é restaurado 
por meio de uma 
derivação. São 
utilizadas próteses de 
Dracon ou enxertos de 
veias que são 
anastomosados na 
região proximal e 
distal à obstrução, a 
fim de desviar o fluxo 
sanguíneo.
Complicações-Síndrome de Reperfusão
Síndrome Compartimental
• A isquemia prolongada provoca disfunção da 
membrana das células musculares esqueléticas. 
• Com o restabelecimento da perfusão, ocorre edema 
intracelular e intenso extravasamento capilar para 
o interstício muscular. 
• Como os grupamentos musculares estão envoltos 
pela fáscia fibrótica, uma estrutura pouco 
distensível, o edema no compartimento muscular 
pode gerar pressões superiores à pressão de 
perfusão capilar, fenômeno que ocasiona 
hipoperfusão tecidual e isquemia muscular.
• Na maioria dos casos, a síndrome se desenvolve no compartimento anterior da 
perna e o paciente apresenta dor ao estiramento do membro. 
• Parestesias entre o primeiro e o segundo pododáctilos indicam comprometimento 
do nervo tibial pela isquemia. 
Complicações-Síndrome de Reperfusão
Síndrome Compartimental
• Pressões acima de 20 mmHg indicam o 
procedimento. 
• Contudo, alguns cirurgiões realizam a 
fasciotomia profilática em isquemias 
prolongadassem ter como base esta 
medida. 
Complicações-Síndrome de Reperfusão
• O fluxo sanguíneo alcançando o músculo pode “levar” para a circulação sistêmica 
produtos decorrentes da isquemia do miócito. 
1. Hipercalemia: a célula muscular esquelética isquêmica permite a saída de potássio 
de seu interior por disfunção da Na + K + ATPase. Sendo assim, o íon se acumula na 
vizinhança do miócito lesado. Com a reperfusão, o potássio “volta” a circulação 
podendo ocasionar hipercalemia;
2. Acidose láctica: a isquemia leva ao metabolismo anaeróbico do miócito e o resultado 
é a geração de ácido láctico. Este pode “voltar” ao sangue com a reperfusão, a ponto 
de produzir acidose metabólica;
3. Mioglobinúria: a célula muscular esquelética lesada libera mioglobina para o meio 
extracelular. Com a reperfusão, uma grande quantidade deste pigmento ganha a 
circulação. As alterações vão desde um simples escurecimento da urina (ou urina 
avermelhada) até a instalação de lesão renal aguda nefrotóxica. 
• Medidas como hidratação, alcalinização da urina e uso de manitol são fundamentais 
para prevenirmos o acometimento agudo dos rins.
Referências
• Gray's anatomia: a base anatômica da prática clínica. 40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
• Cirurgia Vascular - Cirurgia Endovascular e Angiologia - Carlos José de Brito (4ª edição, 2020)
• MILLS, Joseph L. Classification of acute and chronic lower extremity ischemia. 2021. Disponível em: 
https://www.uptodate.com/contents/classification-of-acute-and-chronic-lower-extremity-
ischemia?search=clinical-features-and-diagnosis-of-acute-lower-extremity-
ischemiaNoninvasive&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2. 
Acesso em: 17 abr. 2021.
• MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 7ª. edição. Guanabara Koogan. Rio de 
Janeiro, 2014.
• RUTHERFORD, R. B. Cirurgia Vascular. 6a ed. Rio de Janeiro: Editora DiLivros, 2007
• SANDRI, Pietro de Almeida; REIS, Paulo Eduardo Ocke. Oclusão Arterial Aguda. Revista de Angiologia e 
Cirurgia Vascular, Rio de Janeiro, v. 3, n. 1, p. 28-31, jun. 2015. Disponível em: 
http://sbacvrj.com.br/novo/wp-content/uploads/2018/08/maiojunho2015.pdf. Acesso em: 18 mar. 2021.
• ZHAO, Xue-Qiao. Pathogenesis of atherosclerosis. 2020. Disponível em: 
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-atherosclerosis. Acesso em: 09 abr. 2021.
Questões de fixação
(Prefeitura da cidade do Rio-2017) Paciente, de 58 anos de idade, com angina mesentérica 
típica e de apresentação aguda. Nesse caso, a principal causa de obstrução da artéria 
mesentérica superior é: 
(A) trombose de veia mesentérica 
(B) poliarterite nodosa 
(C) hipertensão porta 
(D) embolia arterial
Questões de fixação
(ACE-2014)– O Índice Tornozelo-Braço (ITB) é um método no exame físico útil em pacientes 
com doença vascular periférica. Sobre isso, analise as assertivas abaixo: I. Pacientes com 
isquemia crítica (dor em repouso ou presença de lesão trófica) geralmente têm um ITB entre 
0,5 e 0,7. II. A medida do ITB pode resultar em valores errados, sobretudo em pacientes 
diabéticos com extensas calcificações vasculares. III. Pacientes claudicantes têm um baixo 
risco de amputações a médio e longo prazos, independente do ITB. Quais estão corretas? 
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III. 
D) Apenas I e II.
E) I, II e III.
Questões de fixação
(Prefeitura da cidade do Rio-2017) Sobre o tratamento da trombose aguda do aneurisma da 
artéria poplítea, é INCORRETO afirmar que: 
(A) a trombólise é eficaz como intervenção terapêutica única. 
(B) até 50% dos pacientes com este quadro perdem os membros inferiores.
(C) a trombectomia cirúrgica é inferior à trombólise seguida de reconstrução cirúrgica.
(D) a cirurgia aberta para ligadura do aneurisma, trombectomia e revascularização distal pode 
ser utilizada com bons resultados.
Obrigado!