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Gravidez ectopica 
 
 
Gestação ectópica (GE) é uma gestação extrauterina, isto 
é, quando ocorre o desenvolvimento do blastocisto e este 
se implanta em outro sítio que não o endométrio da 
cavidade uterina. 
 
A maioria das GE ocorre na tuba uterina (95-96%), mas 
também podem ocorrer em outros locais, como colo 
uterino, cornos uterinos (intersticial ou cornual), cicatriz 
de histerotomia, ovário e abdome. Em casos muito raros, 
a gestação pode ser heterotópica: gestação intrauterina 
em concomitância com gestação extrauterina (pode 
ocorrer em casos de fertilização in vitro). 
 
 
A hemorragia por GE causa 4 a 10% de todas as mortes na 
gestação; isso justifica a importância da detecção precoce 
e do tratamento. 
 
Fatores de risco para gestação ectópica: 
→ DIP e ISTs prévias – DIPs inespecíficas ou por gonococo 
e clamídia constituem a maior causa de patologia e 
dano tubário, principalmente se a infecção for 
recorrente. A infecção pélvica altera a função da tuba 
por obstrução ou por aderências pélvicas. 
→ Cirurgia ou doença tubária prévia – esse fator de rico 
justifica-se por alterar a anatomia e a fisiologia 
(motilidade) normal da tuba devido a danos na 
atividade ciliar da mucosa. 
→ Cirurgia abdominal e pélvica prévia 
→ Idade > 35 anos – o envelhecimento, por causa da 
queda de estrogênio e progesterona, resulta em perda 
progressiva da atividade mioelétrica (reponsável pela 
atividade propulsiva da tuba) tubária, o que também 
pode explicar a maior incidência de GE em mulheres 
perimenopausa e de falhas associadas à pílula do dia 
seguinte, DIU e à indução da ovulação. 
→ Tabagismo – o tabagismo causa alteração da 
motilidade tubária e também pode causar alterações 
imunológicas. 
→ Múltiplos parceiros sexuais – aumento do risco de IST 
e DIP. 
→ Gestação ectópica prévia – principalmente se o 
tratamento anterior foi conservador. 
→ Falha de métodos anticoncepcionais 
→ Uso de DIU – embora o DIU previna a gestação, 
quando esta ocorre, há maior risco de gravidez 
ectópica 
→ Endometriose, leiomiose e salpingite nodosa – 
distorção tubária 
→ Exposição ao dietilestilbestrol 
→ Infertilidade – aumento das alterações tubárias 
 
Quadro clínico 
Os sintomas clínicos geralmente aparedem em 6 a 8 
semanas de atraso menstrual, porém, podem ser 
relatados antes da suspeita de gestação, do atraso ou da 
irregularidade menstrual. Os sintomas mais comuns são a 
presença de sangramento vaginal e dor pélvica, que 
podem ou não estar associados a sinais de instabilidade 
hemodinâmica devidos ao sangramento oculto intra-
abdominal. Muitas vezes, a GE pode ser assintomática 
antes da ruptura. 
 
Deve-se suspeitar fortemente de GE em mulheres com 
historia de gestação, sem confirmação de gravidez 
intrauterina por exame de imagem, gestação com 
localização incerta – particularmente se a gestação for 
mais avançada do que 4 emanas -, com instabilidade 
hemodinâmica e/ou abdome agudo sem diagnóstico. 
 
 Sangramento via vaginal – não existe padrão de 
sangramento. Pode ser sangramento escasso em borra 
de café ou com características de hemorragia, pode 
ser contínuo ou intermitente ou pode ocorrer em um 
único episódio. 
 Dor abdominal – geralmente é localizada na região 
pélvica, podendo haver predominância de um lado da 
pelve. Pode ser discreta ou intensa, de início abrupto 
ou siliente, ou ser contínua ou intermitente. Pode 
haver dor referida no ombro, por presença de liquido 
livre no abdome superior com irritação do diafragma. 
A dor abdominal também é um sintoma típico do início 
da gestação ectópica por ingurgitamento dos tecidos 
pélvicos, por constipação, etc. 
 
Exame físico 
 Estado geral – devem ser avaliados os sinais vitais, com 
atenção para palidez, sudorese e hipotensão postural, 
que indicam instabilidade hemodinâmica. 
 Abdome – pode haver desconforto à palpação do 
abdome inferior, distensão abdominal, defesa 
importante em um dos quadrantes do abdome ou 
sinais de irritação abdominal. O abdome pode ser 
 
 
inocente à palpação em uma parcela importante dos 
casos. 
 Exame ginecológico – o exame vaginal pode confirmar 
a origem do sangramento via vaginal, se proveniente 
ou não da cavidade uterina e sua intensidade. Podem 
ser identidicadas lesões vaginais, vulvares, uretrais e 
de colo do útero como causas de sangramento que 
não a GE. O toque vaginal bimanual, com achados 
sugestivos de gestação (amolecimento do colo uterino 
e discreto aumento do útero), dor uterina, dor anexial 
e/ou palpação de massa também auxilia no 
esclarecimento diagnóstico. 
 
Exames complementares 
 USG transvaginal – é o exame de imagem mais útil para 
detectar a localização da gestação. A ultrassonografia 
deve ser utilizada na avaliação inicial e, muitas vezes, 
necessita ser repetida dependendo dos achados e do 
b-hcg. Além de apontar para gestação ectópica, a US 
auxilia na identificação de líquido livre intra-abdominal 
e de massas axiais. A presença de liquido livre na pelve 
ou cavidade abdominal pode confirmar o diagnóstico 
de ruptura tubária. No entanto, uma pequena 
quantidade de líquido livre pode estar presente 
mesmo em GE tubária ainda não rota além de outras 
condições como abortamento e ruptura de cisto 
ovariano. Em algumas situações, a USTV não detecta 
qualquer imagem e somente a correlação com o b-hcg 
pode ajudar a elucidar o diagnóstico. Nessas situações 
a US deve ser repetida quando o b-hcg > 1.500 mUI ou 
em 3 a 4 dias, já que a saco gestacional cresce 1 mm 
por dia e é visível quando chega a 3 mm de diâmetro. 
 B-hCG – a b-hcg sérica ou urinária pode ser detectada 
nos primeiros 8 dias após o pico de LH, 
aproximadamente 21 ou 22 duas após a data da ultima 
menstruação em um ciclo de 28 dias. A concentração 
sérica de b-hcg em uma gestação normal eleva-se de 
forma curvilínea até 41 dias, após, eleva-se mais 
lentamente até 10 semanas e, então, declina até 
chegar a um platô no segundo ou terceiro trimestre. 
Nas gestações anormais, a elevação sérica de b-hcg é 
mis lenta e em níveis mais baixos, porém, há exceções. 
Nas gestações frustradas (gestação anembrionária, 
aborto tubário, GE de resolução espontânea e aborto 
completo e incompleto) a b-hcg sofre decréscimo mais 
vertiginoso (acelerado). Denomina-se zona 
discriminatória da b-hcg o nível sérico no qual deve 
aparecer saco gestacional na cavidade uterina por 
USTV. A zona discriminatória, dependendo da 
bibliografia, varia entre 1.500 e 2.000 mUI/L. 
 
Outros exames 
Devem ser solicitados hemograma, tipagem sanguínea e 
sorologias para hepatite B, sífilis e HIV. Se a paciente for 
Rh-negativo, deve receber imunoglobulina anti-Rh 
sempre que houver o diagnóstico de GE. 
 
Diagnóstico diferencial (sangramento e dor) 
 Aborto espontâneo 
 Patologia uterina, vaginal e cervical 
 Hematoma subcoriônico 
 Fisiológico – descamação endometrial por 
implantação 
 
Situações especiais 
• Gestação múltipla - pode apresentar níveis mais altos 
de b-hcg e ainda não aparecer na US. 
• Gestação heterotópica – combinação de gestação 
intrauterina e extrauterina. É rara, mas pode ocorrer. 
• Gestação intersticial ou cornual – é a gerada na 
transição da tuba com o corpo uterino, embebida com 
as fibras musculares uterinas. Muitas vezes pode ser 
difícil distinguir na imagem ultrassonográfica. 
 
Tratamento 
 
Manejo cirúrgico 
 Salpingostomia – remoção do saco gestacional e seus 
produtos, realizando-se uma incisão linear no bordo 
assimétrico da tuba com sucção delicada do material e 
hemostasia do tecido remanescente. Prefere-se essa 
técnica quando se deseja preservar a fertilidade. É a 
técnica preferencial para mulheres jovens (< 35), mas 
que não possuem a tuba contralateral ou esta está 
muito danificada; se existe lesão mínima na tuba com 
massas inferiores a 2 cm; ou se já existe protrusão do 
tecido trofoblásstico através das fímbrias com 
separação completa da gestação da mucosa tubária 
(aborto tubário). 
 
 Salpingectomia – é a retirada da tuba afetada com o 
conteúdogestacional em seu interior. Alguns autores 
preconizam a sua realização sempre que se opta pelo 
tratamento cirúrgico da GE, pois acreditam que a tuba 
 
 
afetada pela gestação já apresenta lesões intrínsecas 
ou extrínsecas e a permanência dela aumentaria o 
risco de outra GE. 
 Laparotomia – deve ser realizada em pacientes 
hemodinamicamente instáveis e em casos de 
hemoperitônio muito volumoso. 
 
Manejo expectante 
 Esse tratamento pode ser realizado quando não se 
localiza o sítio da gestação, nas situações em que o 
declínio dos níveis de b-hcg a cada 48 horas é 
acentuado, quando a paciente está assintomática ou 
apresenta sintomas leves, o quando é possível realizar 
acompanhamento frequente. Nessas pacientes, os 
níveis de b-hcg devem ser acompanhados até a sua 
negativação, e qualquer mudança no quadro clínico 
exige reavaliação imediata. 
 
Manejo medicamentoso 
 O manejo medicamentoso com metotrexato é uma 
opção de tratamento não invasivo, que tem eficácia 
comparável ao manejo cirúrgico e mesmos índices de 
fertilidade. O metotrexato é um antagonista do ácido 
fólico, e inibe a síntese e a replicação celular do DNA e 
RNA. Pode ser usado na GE em esquema de dose única 
ou em mais doses. 
As principais indicações para o uso de metotrexato são 
pacientes hemodinamicamente estáveis, com 
possibilidade de acompanhamento, níveis de b-hcg < 
5.000, sem atividade cardíaca fetal detectada, massa 
anexial menor do que 3,5 cm e sem líquido livre na 
pelve; tratamento de GE persistente; e profilaxia da GE 
persistente após tratamento cirúrgico conservador. 
As contraindicações para o uso de metotrexato são 
doença renal, hematológica e/ou hepática; 
imunodeficiência, doença pulmonar, úlcera péptica, 
hipersensibilidade ao metotrexato, gestação 
heterotópica e lactantes. 
Os principais efeitos colaterais do metotrexato são: 
náuseas, vômitos, diarreia e discreta elevação das 
transaminases hepáticas. 
Antes de iniciar o tratamento, dosa-se b-hcg 
quantitativa, realiza hemograma, provas de 
coagulação, restes de função hepática (transaminases, 
bilirrubinas) e renal, e tipagem sanguínea. 
Após a administração do metotrexato, a paciente deve 
manter acompanhamento periódico para avaliar a 
resposta ao tratamento. Para que seja considerada 
uma resposta adequada, é necessária a queda do b-
hcg de pelo menos 15% entre duas dosagens 
consecutivas. Entre o dia da administração e o quarto 
dia é comum que haja elevação do b-hcg, não sendo 
indicativo de falha no tratamento. Caso não haja 
redução esperada, até duas novas doses podem ser 
administradas em intervalos de 7 dias. Em caso de 
falha após uma terceira dose, a paciente deve ser 
submetida à laparoscopia.