Atrite Reumatoide

Prévia do material em texto

Dalila Fassarella Corrêa 
 
Artrite Reumatoide 
 
1. Conceito. 
✓ Doença inflamatória sistêmica1, autoimune2, 
crônica3 e progressiva4. 
1) órgãos e sistemas são acometidos; 
2) perda da tolerância imunológica, 
autoanticorpos; 
3) não tem cura, tende a evoluir com períodos de 
remissão e exacerbação dos sintomas; 
4) se não houver tto adequado, pode evoluir com 
destruição das articulações. 
✓ Caracterizada por sinovite periférica e por diversas 
manifestações extra articulares. 
• Memb. sinovial: substrato anatômico mais 
característico do acometimento articular na 
AR. 
✓ Articulações acometidas têm sinais flogísticos – 
dor, rubor, calor, edema e, com o passar do tempo, 
redução da função (instabilidade articular). 
 
2. Características epidemiológicas. 
✓ Até 1% da pop. mundial. 
✓ 0,5 a 1% em países desenvolvidos. 
✓ Brasil: 0,46% de adultos – aprox. 1 milhão. 
✓ 35-50 anos, mulher 3:1 (América Latina 8:1). 
✓ Hist. familiar aumenta o risco de 3-5x. 
✓ Grande impacto social: piora da qualidade de vida, 
incapacidade funcional, perda de produtividade e 
altos custos para a sociedade. 
✓ Relacionada ao aumento da mortalidade por dçs 
cardiov., infecções e neoplasias. 
 
3. Etiopatogenia. 
✓ Causa desconhecida; múltiplos fatores podem 
desencadear/perpetuar. 
• Genéticos (influência poligênica; 15% da 
susceptibilidade). 
- HLA DRB1: principal predisponente. 
• Hormonais. 
- Sexo feminino: 3-4x mais – estrogênio. 
• Ambientais. 
- Tabagismo: aumenta risco de 
aparecimento da AR e do FR; relaciona-se 
com gravidade da dça e manifestações 
extra articulares. 
• Infecções, periodontites, alterações da 
microbiota intestinal – gatilhos. 
✓ Patogênese: 
• Tabagismo, infecções (parvovírus, Epstein-
barr vírus, P. gengivalis, alterações da 
microbiota intestinal)  induzem a prod. de 
enzimas que alteram peptídeos próprios 
(transformam resíduos de arginina em citrulina), 
resultando no surgimento de um neoepítopo. 
 Citrulinização. 
• Neoepítopos são apresentados aos linfócitos 
CD4+, os ativando. Estes, ativam os linfócitos 
B, que passam a produzir autoanticorpos 
(contra peptídeos citrulinados das proteínas e 
o fator reumatoide). 
 Autoimunidade (fase que pode preceder 
a dça clínica por anos). 
• Associados a fatores biomecânicos (trauma), 
fatores neuroendócrinos (desregulação 
neural), infecções e alterações da 
microvasculatura, os linfócitos CD4+ passam 
a recrutam para dentro da articulação 
monócitos, macrófagos, que produzem 
citocinas centrais no processo inflamatório 
da AR. 
 IL1, IL6, TNF-a e metaloproteinases. 
 Recrutamento articular. 
• Logo, a resposta inflamatória persistente é 
traduzida clinicamente pelo aparecimento de 
alterações articulares de artrite, artralgia 
inflamatória, sinovite e, com o passar do 
tempo, erosões ósseas, cistos ósseos e 
sequelas articulares. 
 
• Na fase crônica, forma-se o Pannus (tecido 
invasivo que recobre a cartilagem e o osso 
subcondral), composto pelas céls infl. que 
invadiram as artic. acometidas; tais céls 
produzem enzimas destrutivas que 
progressivamente destroem todas as 
estruturas da artic. – esse caráter invasivo é 
que define o surgimento de erosões, cistos 
ósseos e deformidades progressivas. 
✓ Manifestações clínicas. 
• Sintomas iniciais podem ser articulares ou 
sistêmicos. 
• Na maioria, é de forma lenta e progressiva; 15-
30% de forma aguda/subadguda. 
• Gerais: febre baixa, fadiga, astenia, mialgia, 
perda ponderal. 
• Artralgia: ritmo inflamatório (pior de manhã e 
a noite – após repouso) 
- Rigidez articular pela manhã (rigidez 
matinal), com duração > 60min, e após 
longos períodos de imobilização 
prolongada. 
• Artrite: calor, rubor, edema com ou sem 
derrame intra-articular, redução de ADM 
(amplitude de movimento). 
- Pequenas articulações de mãos e pés: 
MCF’s, IFP’S, IF’s polegares, punhos, 
MTF’s. 
Dalila Fassarella Corrêa 
 
- Quadro típico: poliartrite simétrica e 
aditiva de pequenas e grandes 
articulações com caráter crônico e 
destrutivo. 
• Evolução arrastada/tto inadequado: 
instabilidades e deformidades articulares. 
• Síndrome de Felty: pcts com AR de longa 
evolução passam a desenv. manifestações 
dermatológicas também de origem AI, de 
neutropenia e esplenomegalia. 
 
4. Tipo de artrite específica, principais articulações 
acometidas e deformidades que podem ocorrer 
com a evolução da doença. 
✓ AR de início recente. 
• volume das IFPs dos 2º e 3º quirodáctilos. 
✓ AR avançada/estabelecida. 
Há sequelas – incapacidade de realização das ativ. 
diárias; provavelmente já passou por quadro 
doloroso de artrite crônica. 
• Nódulos reumatoides – nodulações nas IF’s. 
• Semiflexão do punho com saliência da cabeça 
da ulna. 
• Polegar em Z – flexão fixa da MCF + 
hiperextensão da IF. 
• Dedo em botoeira – flexão da IFP + 
hiperextensão da IFD. 
• Dedos em ventania – desvio ulnar (subluxação 
das MCFs). 
• Dedo em pescoço de cisne – hiperextensão da 
IFP + flexão da IFD. 
• Mão reumatoide: semiflexão e tumefação do 
punho com saliência da cabeça da ulna e 
hipotrofia da musc. interóssea. 
+ tumefação das MCF = “mãos em dorso de 
camelo”. 
• volume dos joelhos, hipotrofia dos 
quadríceps, geno valgo; relaxamento 
ligamento-tendinoso levando a deformidades 
em valgo/varo. 
• Dedo em martelo – flexão permanente da IFD 
(obs principalmente nos pés). 
• Pé plano reumatoide (desabamento de arco 
plantar); hálux valgo bilateral exuberante. 
- Com o tempo, desenvolvem calosidades 
mto dolorosas. 
 
5. Manifestações extra articulares. 
✓ Cutâneas (30%): nódulos subcutâneos, púrpura 
palpável (vasculite leucocitoclástica), úlceras 
isquêmicas, equimoses. 
 manifest. extra artic. mais freq. (40% dos pcts com 
AR) – nódulos reumatoides. 
▪ Indolores, móveis. 
▪ Principalmente em pcts FR+, relacionam-
se com dça mais agressiva. 
▪ Sob superfícies extensoras articulares – 
cotovelo, linha ulnar, mãos (MCF’s, IF’s), 
tuberosidade do ísquio e calcanhar. 
▪ Vísceras – olhos, pulmões, cordas vocais 
(result. de vasculite de peq. vasos). 
✓ Vasculite Reumatoide: cutânea (púrpura palpável, 
úlceras MMII, infartos periungueais, necrose), 
neuropatia periférica, vasculite de vasos 
coronarianos/mesentéricos/cranianos/renais. 
✓ SNC: mielopatia cervical, compressão nervosa 
periférica (sínd. túnel do carpo). 
✓ Cardio.: pericardite, miocardite (formação de 
granulomas/vasculite), endocardite, disturb. de 
condução, arterite coronariana, IAM. 
✓ Pulmonares: pleurite com ou sem derrame pleural 
(dor pleurítica – na insp. profunda), fibrose 
intersticial, pneumonite com ou sem vasculite, 
nódulos, sínd. de Caplan (mineradores). 
 Na asculta: crepitação. 
✓ Nefro.: glomerulopatias, dça intersticial tubular 
renal. 
✓ Ocular: ceratoconjutivite sicca, episclerite, 
esclerite, uveíte anterior. 
 
6. Critérios classificatórios ACR/EULAR 2010. 
✓ Leva em consideração pontuações para domínios; 
quando a somatória for > ou igual 6, define o diag. 
de AR. 
Domínios: 
✓ Articular: artralgia inflamatória ou artrite. 
• Artic. grande: ombro, cotovelo, coxofemoral, 
joelho e tornozelo. 
❖ 1 artic.: 0 pt. 
❖ 2-10 artic.: 1 pt. 
• Artic. pequena: MCF, IFP, MTF (2º ao 5º 
pododáctilos). 
❖ 1-3 artic.: 2 pts. 
❖ 4-10 artic.: 3 pts. 
❖ +10 artic., pelo menos 1 peq.: 5 pts. 
- Peso maior na pontuação pois essas são 
acometidas com mais freq. na AR. 
• Artic. excluídas: IFD, 1º MTF, 1º 
carpometacarpal – mais acometidas nas OA. 
✓ Marcadores sorológicos: dosagem de 
autoanticorpos da AR (FR e Anti-CCP). 
❖ FR e Anti-CCP negativos: 0 pt. 
❖ 1 ou ambos em títulos baixos.: 2 pts. 
❖ 1 ou ambos em títulos altos: 3 pts. 
✓ Duração. 
❖ < 6 semanas: 0 pt. 
❖ > 6 semanas: 1 pt. 
✓ Provas inflamatórias: elevadas nos períodos de 
exacerbação da dça e normalizadas nos de 
remissão – vel. de sedimentação e proteína C 
reativa. 
❖ VHS e PCRnormais: 0 pt. 
❖ VHS e/ou PCR elevado(s): 1 pt. 
Dalila Fassarella Corrêa 
 
 
7. Sorologia. 
❖ FR: 
✓ positivo em 70-80% dos pcts com AR. 
✓ É um autoanticorpo direcionado contra a fração Fc 
da IgG humana. 
• Pode estar presente em diversas situações de 
estímulo crônico do sist. imune. Por ex.: 
 
✓ Como teste diag. é limitado pois é negativo em até 
50% dos pcts no início da dça. 
• Logo, FR- não exclui o diag. Assim como, o 
FR+ deve ser cuidadosamente interpretado de 
acordo com achados clínicos. 
✓ FR+ relaciona-se com: 
• Prognóstico radiológico pior – pcts tendem a 
evoluir com cistos, erosões e deformidades de 
forma mais precoce se não for instituído tto 
adequado. 
• Aumento da mortalidade por dça cardiovasc. 
❖ Anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos 
(anti-CCP): 
✓ Método ELISA. 
✓ Boa aplicabilidade clínica: aparecem 
precocemente, sensib. de 75% e especif. de 95%. 
• Especif. superior a do FR. 
✓ Auxilia nos casos de FR-. 
✓ Raramente presente em outras dçs (exceção: 
tuberculose ativa). 
✓ Indicador de prognóstico e progressão da dça. 
 
8. Exames complementares úteis. 
✓ Radiografia convencional. 
• Simetria. 
• Ostopenia (inicialmente pariarticular). 
• partes moles (traduzem acometimento). 
• espaço articular (destruição progressiva). 
• Erosões ósseas. 
• Cistos ósseos ou geodas: áreas translúcidas 
subcondrais – invasão da cartilagem/osso 
subcondral pelo pannus. 
• Deformidades e instabilidades. 
 
✓ USG. 
• Método não invasivo e de custo acessível. 
• Detecta: sinovite, derrame articular e erosão. 
• Recurso adicional – Power Doppler: avalia 
vascularização sinovial que contribue para o 
monitoramento terapêutico (por ex.: na fase 
ativa, tende a ocorrer hiperfluxo – se este é 
detectado, a artrite não está controlada. Logo, 
deve-se mudar a terapêutica). 
✓ Ressonância nuclear magnética. 
• Mais sensível que raio-x convencional para 
identificar erosões. 
• Sinovite: espessamento sinovial pelo meio de 
contraste e espessura > 1 mm. 
• Erosão óssea: lesão justa-articular regular e 
visível em dois planos, com ruptura da cortical 
vista em pelo menos um plano. 
 
 
 
9. DAS28 (índice de atividade de doença). 
✓ Grande aplicação no monitoramento dos pcts e em 
estudos clínicos; permite reconhecer se o tto está 
sendo efetivo ou não; feito desde a 1ª consulta. 
✓ Contagem de dor e edema em 28 artic., VHS, 
avaliação da saúde geral pelo pct nos últimos 7 
dias (escala EVA: nota de 0-10). 
 
✓ O objetivo é chegar a “remissão” ou “baixa”. 
 
Dalila Fassarella Corrêa 
 
10. Fatores de mau prognóstico. 
Variáveis demográficas 
•Sexo feminino 
•Tabagismo 
•Início da doença em idade precoce 
•Baixo nível socioeconômico e de educação formal 
Variáveis relacionadas com a doença 
•Demora no diagnóstico e atraso no início do tratamento 
•Níveis de atividade da doença: acometimento de mais 
de 20 articulações, VHS e/ou PCR persistentemente 
elevadas, ICAD elevados 
•Presença de fadiga e perda rápida da capacidade 
funcional 
•Proliferação sinovial de início rápido 
•Presença de manifestações extra articulares 
•Alterações radiográficas ósseas precoces 
•Fator reumatoide e anti-CCP em títulos altos 
•Fatores genéticos: epítopo compartilhado 
 
11. Tratamento. 
✓ Educação do pct e familiares. 
✓ Exercícios contra resistência e aeróbicos. 
✓ Fisioterapia. 
✓ Psicoterapia, terapia ocupacional. 
✓ Abordagem cirúrgica – quadros avançados. 
✓ Terapia medicamentosa. 
• AINES. 
• Glicocorticoides. 
• Imunossupressores. 
• Medicamentos modificadores do curso da 
doença (MMCD) – retardam o dano articular, 
que aumenta com tempo. 
- Sintéticos: direcionados contra toda a 
cascata inflamatória, que gera deposição 
de céls inflam. nas artic., passando a 
produzir mtas citocinas. 
o Convencional: metrotrexato (MTX), 
sulfassalazina, leflunomida. 
o Alvo específico: tofacitinibe (inibidor da 
JAK1 e 3), baricitinibe (inibidor da JAK 
1 e 2). 
 enzima resp. pela sinalização intracel. da 
via JAK-STAT. 
- Biológicos: direcionados para alvos 
específicos, produzidos em lab. de alta 
tecno., alto custo. 
o A maioria age inibindo o TNF (fator anti-
tumoral; glicoprot. produzida e 
secrecretada princ. por macrófagos). 
 Induz a prod. de IL-1 e IL-6, 
proteínas degradadoras da 
cartilagem e osso, e ativa 
endotélio, neutrófilos e eosinófilos. 
 Níveis elevados no sangue, sinóvia 
e liq. articular em pcts com AR, 
artrite psoriásica e espondilite 
anquilosante. 
o Original: adalimumabe, certolizumabe 
pegol, etanercepte, golimumabe, 
infliximabe, abatacepte, rituximabe, 
tocilizumabe. 
o Biossimilar: infliximabe. 
o Não há dados suficientes sobre 
comparações diretas entre agentes 
biológicos que permitam definir 
superioridade de um sobre o outro. 
 
 
 
12. Cuidados pré-prescrição dos MMDC. 
✓ Rastreio de TB ativa/latente. 
• Questiona-se sobre emagrecimento, tosse 
crônica, sudorese noturna. 
• Se ativa: precisa tratar antes do tto com 
biológico da AR. 
• Se latente: houve ctt com a bactéria, mas a 
integridade do sist. imune, principalmente com 
a atuação do TNF, desenvolveu resposta 
contra a bactéria da TB que permite a 
formação de um granuloma no pulmão, sem a 
disseminação sistêmica da infecção e mtas 
vezes sem sintomas. 
- MMDC biológicos -> comprometimento da 
integridade do sist. imune, principalmente 
por bloq. da ação do TNF -> 
Mycobacterium pode se reativar, passando 
a ter sintomas de TB ativa ou disseminada. 
• Faz-se o rastreio: RX tórax/PPD. 
 injeção intradérmica da tuberculina -> 72-96h faz-
se a leitura -> se houve ou não pápula de inculação 
(0-4 mm: não reator/5-9mm: reator fraco/10ou >: 
reator forte). 
- PPD > 5mm/ctt com pct TB ativa/alteração 
radiológica compatível com TB prévia. 
 Tto preventivo: isoniazida 5-
10mg/kg/dia (máx 300mg/dia) por 6-9 
meses – após 1 mês deste início, é 
permitido começar o biológico. 
✓ Pesquisa de HIV / HBV / HCV. 
Dalila Fassarella Corrêa 
 
• Deve-se evitar a adm MMDC biológico na 
presença dessas infecções – podem ser 
usados, mas sempre em associação com tto 
antiviral. 
✓ Câncer. 
• Ainda há grande controvérsia a respeito dessa 
relação; a indicação do uso do MMCD 
biológico depende do tipo de dça apresentada. 
• Dça maligna sólida – CA de pele não 
melanoma: 
- > 5 anos de tto do CA: pode adm qlqr 
biológico. 
- < 5 anos de tto do CA: rituximabe (RTX) é 
o recomendado. 
• Exceções: pcts que tiveram melanoma ou dça 
linfoproliferativa (linfomas, leucemias) 
previamente tratados, independente se > ou < 
de 5 anos: RTX. 
✓ Atualizar cartão vacinal: 
• Pneumo/meningo/hepatite B/hepatite 
A/Haemophilus (Hib)/difteria e 
tétano/influenza/HPV. 
• Vacinas de vírus vivo atenuado (pólio, tríplice 
viral, febre amarela, BCG) devem ser avaliados 
caso a caso. Pois pcts em uso de biológico, 
podem, ao tomar a vacina, desenvolver a dça. 
 
13. Retirada das medicações. 
✓ Caso resposta completa (remissão) e sustentada 
(6-12 meses). 
✓ Retirada gradual e cuidadosa: 
1) AINE. 
2) Corticoides. 
3) MMCD biológicos. 
Mantendo MMCD sintéticos. 
✓ Obs.: remissão sustentada e livre de 
medicamentos é rara. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dalila
Nota
age na metabolização do folato (faz com que não tenha a produção dele) -> pode causar anemia megaloblástica.

é necessário fazer a reposição.