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Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Sumário Introdução ................................................................................... 04 Quem somos ............................................................................... 05 Capítulo I: Cirurgia .................................................................... 09 Capítulo II: Procedimentos ......................................................... 33 Capítulo III: Clínica Médica ........................................................ 63 Capítulo IV: Medicina Preventiva .............................................. 113 Capítulo V: Ginecologia-Obstetrícia ........................................ 164 Capítulo VI: Pediatria ............................................................... 206 Capítulo Final ............................................................................ 241 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Introdução A tão esperada Bíblia de Checklists! Nesse tratado que todo aluno do CRMedway recebe, centralizamos todos os checklists apresentados ao longo do curso comentando um pouco de cada checklist para que você consiga saber exatamente o que revisar perto de suas provas e o provável modo como os temas serão cobrados. Para que você consiga saber quais checklists são de aulas e quais não são, colocaremos no subtítulo a qual aula aquele checklist pertence. Os checklist pertencentes às aulas do curso estarão sempre no início de cada capítulo. Além disso, fizemos uma curadoria de outros conteúdos que apareceram menos (e por isso não foram incluídos no curso), mas que têm chances de aparecer novamente - são os checklists extras que deixamos para você.. Outros assuntos colocamos mais de uma vez, para que você tenha mais clareza sobre possíveis caminhos que uma estação de prova prática pode tomar. Alguns checklists são reais das provas das instituições com os casos clínicos e tarefas reais ou adaptados para sua melhor compreensão. Resumindo, esse material está absolutamente completo com tudo que você precisa saber para estar preparado para as provas práticas - e por isso mesmo o batizamos de Bíblia! Está muito grande, mas é exatamente o necessário para estar 100% preparado. Quanto aos alunos do CRMedway Presencial, pode gerar aquela dúvida: os checklists do presencial já estão aqui? Vou saber o que vai cair antes de chegar no curso? De modo algum! Lá você terá mais de 30 checklists novos, mas claro… somente após passar pelo curso! Se tiver qualquer dúvida em qualquer momento, fique à vontade para nos contactar via plataforma do CRMedway que estaremos ágeis para te responder. Aproveite! 04 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 E se você caiu nesse material por acaso... e não sabe do que se trata, confira nosso minicurso de provas práticas. São 3 aulas em que, através de estações simuladas de estações reais de prova (exatamente como elas “caíram”) nós te mostramos os princípios fundamentais da segunda fase. 05 acessar minicurso Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 https://cr.medway.com.br/crmedway-aula-1/ Quem somos Somos formados em Clínica Médica pelo HC-FMUSP (2018) e todos temos em comum o simples fato de que, durante nossa graduação, não passamos por exames de OSCE ou Provas Práticas. Durante nossa preparação, fomos obrigados a desembolsar um altíssimo valor para a realização de um curso prático presencial (atualmente em torno de R$ 8.000,00 para quem é aluno já matriculado no cursinho) e, mesmo assim, quando nos deparamos com a prova prática, vimos um cenário diferente do que havíamos treinado. Inconformados com tal situação, nós decidimos estruturar um curso prático que entregasse o REAL valor por trás da prova prática: o CRMedway. Através de simulações de estações exatamente da forma como elas são cobradas nos concursos, conseguimos transmitir a essência da segunda fase e o resultado final foi de mais de 500 alunos inscritos e incontáveis aprovações nos principais processos seletivos do país. Tudo isso a um preço justo, acessível, de forma 100% online e que permitiu com que todos os nossos alunos brigassem de “igual pra igual” com quem fez um curso prático presencial. Você pode conferir o que falaram do CRMedway 2018 na próxima página: João Vitor UFES Alexandre Remor UFSC Micael Hamra FAMECA 06 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 O que nossos alunos estão falando! 07 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 CONTEÚDOS RECOMENDAÇÃO NÍVEL DE EVIDÊNCIA 1A Em vez de simplesmente ler essa bíblia, faça como o João recomenda na nossa aula do curso do módulo zero, sobre como e quando estudar: • Junte um grupo de amigos • Divida os checklists igualmente entre vocês (de preferência os que não estavam no curso) • Quem for o dono do checklist vai aplicar a estação com exami- nador nos outros alunos e dar a orientação ao ator da estação (se houver) • E como falamos… após ter treinado com checklists e estações existentes, vá para o que mais importa e onde você mais vai aprender: crie suas próprias estações e checklists! Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 CIRURGIA CAPÍTULO I Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Apendicite Aguda Aula: Já sei o diagnóstico desde o ínicio. E agora? Onde já apareceu nos últimos anos? EMESCAM 2019 UFPR 2018 HSL 2018 HIAE 2019 e 2016 Checklist 1. Apresentou-se (nome e função) 2. Questionou local da dor 3. Questionou irradiação da dor 4. Questionou característica da dor 5. Questionou tempo da dor 6. Questionou sobre anorexia 7. Questionou sobre hábitos intestinais (diarreia ou constipação ou como estão as fezes) 8. Questionou sobre febre 9. Questionou sobre comorbidades 10. Questionou sobre alergias 11. Questionou medicações de uso contínuo 12. Escreveu a hipótese diagnóstica correta: Apendicite Aguda continua na próxima página TAREFA 1 - ANAMNESE REALIZADO NÃO REALIZADO 10 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Checklist 13.1 Blumberg 13.2 Rovsing 13.3 Lapinsky 13. 4 Lenander 13.5 Aaron 13.6 Dunphy 13. 7 Obturador 13.8 Íleo-psoas TAREFA 2 REALIZADO NÃO REALIZADO Comentários Estação recorrente em provas práticas! Utilizamos esse checklist no curso justamente para mostrá-lo o quanto é importante não somente saber o conteúdo cobrado na estação, mas também saber a fundo como fazer prova prática. Não esquecer de sempre fazer uma anamnese completa quando é isso que a tarefa solicita. Revise os sinais típicos de apendicite. Muitas pessoas se beneficiaram dessa estação ano passado, pois foi exatamente dessa maneira que acabou aparecendo na EMESCAM. 11 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Pancreatite Aguda Aula: Conduzindo um Abdome Agudo Onde já apareceu nos últimos anos? CERMAM 2019 USP-SP 2018 UFPR 2016 HSL 2015 Descrição de caso clínico: Paciente de 35 anos, do sexo feminino, comparece ao Pronto Atendimento com queixa de epigastralgia de forte intensidade há 3 dias, progressiva, associada a hiporexia e episódios de vômitos, sem melhora após uso domiciliar de paracetamol. Nega febre ou diarreia. Tarefas Tarefa 1: Conduza a consulta com a paciente no Pronto Atendimento. Observação: exame físico do abdome (se solicitado) - “plano, RHA aumentados, dor à palpação superficial e profunda em epigástrio, descompressão bruscanegativa, sem massas ou visceromegalias, timpanismo à percussão” Tarefa 2: Cite um exame complementar para o caso. Tarefa 3: Cite o provável diagnóstico etiológico e um diferencial. Tarefa 4: Cite as condutas para o caso e faça a prescrição do paciente 12 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 1. Perguntou sobre as características da dor e tempo de evolução? 2. Perguntou sobre etilismo? 3. Perguntou sobre história familiar? 4. Perguntou sobre história patológica pregressa? 5. Realizou somatoscopia e exame físico do abdome? 6. Solicitou ultrassonografia de abdome? 7. Diagnóstico principal: considerar realizado se o candidato informar Pancreatite Aguda. 8. Diagnóstico diferencial: considerar realizado se o candidato informar 1 (um) dos diagnósticos diferenciais: colecistite aguda, úlcera perfurada, isquemia mesentérica, obstrução intestinal, infarto agudo do miocárdio - parede inferior, dissecção de aorta, gravidez ectópica. 9. Hidratou e controlou a dor do paciente? 10. Orientou o paciente sobre a NÃO indicação de cirurgia? comentários na próxima página TAREFAS SIM NÃO Checklist 13 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários Galera, essa é uma estação que caiu no último ano no CERMAM, e o checklist é exatamente o da prova em questão. Abdome agudo sempre é um tema “quente” para as provas práticas, sendo que as bancas adoram cobrar o inflamatório - nesse sentido, é fundamental lembrar da Pancreatite Aguda, tão requisitada nas provas de primeira fase, e agora, também nas práticas. Não se esqueçam das principais causas de Pancreatite Aguda (biliar e alcoólica - vocês PRECISAM questionar isso na anamnese, se há fatores de risco!), como é feito o diagnóstico, citar os mais importantes diagnósticos diferenciais e, por fim, o tratamento. Essa estação também foi interessante por cobrar os princípios básicos de uma consulta, como o exame físico do abdome, por exemplo. 14 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Abdome Agudo Obstrutivo Aula: Abdome Agudo Obstrutivo Onde já apareceu nos últimos anos? USP-SP 2014 Checklist 1. Apresentou-se e qualificou-se como médico. 2. Chamou a paciente pelo nome. Usou linguagem acessível. 3. Questionou tempo de início dos sintomas 4. Questionou irradiação da dor 5. Questionou “tipo” da dor 6. Questionou sobre hábito intestinal (diarreia ou constipação ou alteração no formato das fezes) 7. Questionou sobre náuseas ou êmese 8. Questionou sobre características da êmese 9. Questionou sobre cirurgias prévias 10. Questionou sobre comorbidades ou alergias continua na próxima página TAREFA 1 REALIZADO NÃO REALIZADO 15 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 11. Realizou lavagem das mãos antes do início do exame 12. Posicionou-se ao lado direito do paciente 13. Questionou ou solicitou a retirada da blusa do examinador 14. Realizou o exame físico na ordem correta (ausculta antes de percussão/palpação) 15. Solicitou toque retal TAREFA 2 SIM NÃO TAREFA 3 SIM NÃO 16. Solicitou rotina de abdome agudo (Rx de tórax e Rx de abdome em ortostase e decúbito) 17. Solicitou hemograma 18. Solicitou eletrólitos (sódio e potássio) 19. Solicitou função renal (uréia e creatinina) 20. Solicitou amilase e lipase 21. Solicitou glicemia 22. Solicitou gasometria arterial 23. Solicitou urina 1 continuação na próxima página 16 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 24. Diagnóstico clínico: abdome agudo obstrutivo ou vôlvulo de sigmóide 25. Diagnóstico hidroeletrolítico (alcalose metabólica hipocalêmica) 26. Prescrição: jejum 27. Prescrição: “hidratação venosa + reposição de potássio” ou “soro fisiológico + reposição de potássio” 28. Prescrição: analgesia 29. Prescrição: sondagem nasogástrica aberta 30. Descompressão colônica endoscópica TAREFA 4 SIM NÃO Checklist Comentários Essa estação apresentou um quadro clínico sucinto, bastante sugestivo de um abdome agudo obstrutivo, tema fundamental para vocês dominarem. Percebam que a estação foi bastante ampla, cobrando desde conceitos básicos, como se apresentar, realizar uma anamnese dirigida, exame físico com semiologia adequada (como o fato de se posicionar à direita do paciente ao examiná-lo), até o tratamento em si. O checklist ficou um pouco extenso, mas, se por um lado é difícil memorizá-lo, por outro, está bem completo. 17 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Advanced Trauma Life Support (ATLS) Aula: Por trás do ATLS Onde já apareceu nos últimos anos? UFPR 2019 UNICAMP 2018 UNIFESP 2018 SCMSP 2018/2016 HIAE 2018/2015 USP-RP 2017 HSL 2017 1. Paramentou-se (deve especificar: touca, óculos, máscara, avental e luva) 2. Chamou o paciente, apresentou-se e se definiu como médico 3. Realizou estabilização cervical (colar + estabilização manual) 4. Solicitou oximetria de pulso; oxigênio sob máscara (em alto fluxo e com reservatório); realizou exame físico torácico 5. Solicitou monitorização (PA, FC); 2 acessos venosos periféricos e calibrosos; prescreveu cristalóide; solicitou hemograma e tipagem sanguínea 6. Estimou adequadamente o Glasgow e examinou pupilas 7. Expôs completamente o paciente e citou preocupação com hipotermia continua na próxima página TAREFA 1 ADEQUADO INADEQUADO Checklist 18 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 8. Citou FAST 9. Citou a presença de líquido livre na cavidade como achado positivo 10. Citou LPD 11. Citou as alterações da LPD 12. Indicou laparotomia 13. Solicitou transferência para centro de trauma 14. Prescreveu analgesia e vacina antitetânica TAREFA 2 ADEQUADO INADEQUADO TAREFA 3 BÔNUS ADEQUADO ADEQUADO INADEQUADO INADEQUADO 15. Demonstrou empatia com o paciente e com o ator. Espírito de trabalho em equipe. Comentários Estação praticamente certa de aparecer em alguma grande instituição, anualmente! Aqui, o candidato se deparava com um paciente vítima de trauma abdominal contuso e precisava agir conforme o protocolo do ATLS - ou seja, avaliação primária (A / B / C / D / E), de maneira sistemática e sequencial, e depois mais direcionado ao trauma abdominal em si. É fundamental conhecer e saber quando indicar FAST e LPD, além das indicações para laparotomia de urgência. O bônus foi dado ao candidato que agiu de forma empática com o paciente e estabeleceu uma boa comunicação com a equipe. 19 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) Aula: Hemorragia Digestiva sem Mistérios Onde já apareceu nos últimos anos? UNICAMP 2016 USP-SP 2015 UFPR 2015 1. Identificou a queixa principal 2. Questionou episódios prévios 3. Questionou hematêmese 4. Questionou antecedentes médicos 5. Questionou uso de AINEs ou medicações esporádicas 6. Questionou perda de peso 7. Questionou etilismo TAREFA 1 ADEQUADO INADEQUADO Checklist TAREFA 2 ADEQUADO INADEQUADO 8. Solicitou dados vitais e ectoscopia 9. Pesquisou hipotensão postural 10. Exame abdominal 11. Solicitou e convenceu a realização do toque retal Obs: 1 ponto negativo se o aluno aceitar a não realização do toque retal continua na próxima página 20 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 12. Citou 3 dos 5 diagnósticos abaixo corretamente (1 ponto para cada) - Úlcera gástrica - Varizes de esôfago - Doença diverticular - Neoplasia de cólon - Angiodisplasia 13. Solicitou endoscopia digestiva alta TAREFA 3 ADEQUADO INADEQUADO TAREFA ADEQUADO INADEQUADO 14. Indicou internação 15. Solicitou colonoscopia 21 Comentários Checklist queaborda um tema bastante frequente no setor de emergência - Hemorragia Digestiva, e que foi cobrado em provas práticas de 3 grandes instituições recentemente (USP-SP, UFPR e UNICAMP). Percebam a ênfase do checklist em relação à anamnese do paciente (investigar fatores de risco para hemorragia digestiva) e ao exame físico (principalmente ao toque retal, que era obrigatório fazer). Vale notar que essa parte de comunicação e relação médico-paciente está cada vez mais presente nas provas práticas Por fim, era necessário citar diagnósticos diferenciais, exames complementares e indicar a conduta mais adequada para o caso (colonoscopia e internação hospitalar). Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Colangite Aguda Extra: checklist não presente no curso Onde já apareceu nos últimos anos? SCMSP 2015 Descrição de caso clínico: Paciente 50 anos, masculino, com queixa de dor abdominal (sem caracterizar bem a dor), vômitos e mal estar, há 4 horas da chegada na Unidade de Emergência. Nega febre. Nega outros sintomas. Exame físico apenas com dor abdominal à palpação, sem outros achados. Refere episódio prévio semelhante, que melhorou após uso de escopolamina e dipirona na UPA perto de casa. Sem comorbidades prévias. Traz USG prévio evidenciando apenas imagens com sombra acústica posterior em vesícula biliar. Tarefas Tarefa 1: Cite o diagnóstico mais provável com base no caso Tarefa 2: Cite e realize uma manobra semiológica pertinente ao caso e cite 1 exame complementar Tarefa 3: Cite as condutas Tarefa 4: Paciente retorna após 4 dias referindo febre, retorno da dor abdominal e dos vômitos. Ao exame, nota-se paciente consciente, algo hipoativo, desidratado +++/4+, afebril ao toque, mucosas ictéricas ++/4+, taquipneico. FC: 110bpm. PA: 90X50mmHg. Diga o diagnóstico e justifique. Tarefa 5: Cite as condutas para o caso e faça a prescrição do paciente 22 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 1. Colelitíase TAREFA 1 ADEQUADO INADEQUADO Checklist TAREFA 2 ADEQUADO INADEQUADO 2. Citou sinal de Murphy 3. Descreveu corretamente o sinal de Murphy 4. Solicitou USG de abdome TAREFA 3 ADEQUADO INADEQUADO 5. Prescreveu analgesia 6. Reavaliou após 2 horas 7. Alta para casa 8. Encaminhou para cirurgia eletiva 9. Orientou retorno se sinais de piora clínica e citou ao menos 3: febre, icterícia, persistência da dor > 6h, hipotensão, síncope, RNC TAREFA 4 ADEQUADO INADEQUADO 10. Colangite grave 11. Justificativa: pêntade de Reynolds TAREFA 5 ADEQUADO INADEQUADO 12. MOV (monitorização, oxigênio SN e acesso venoso) 13. Colher culturas 14. Solicitar USG de abdome continua na próxima página 23 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 15. Colher eletrólitos e gasometria 16. Internação em UTI 17. Hidratação venosa com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos 18. Dieta zero 19. Ceftriaxone + metronidazol endovenoso 20. Descompressão da via biliar (CPRE ou percutânea) 21. Colecistectomia na mesma internação 22. Nome do paciente, datar e assinar CONTINUAÇÃO: TAREFA 5 ADEQUADO INADEQUADO Comentários Criamos essa estação e esse checklist para abordarmos outra causa de abdome agudo. Como é uma categoria muito frequente em prova prática, é bom estar preparado para além do “arroz-e-feijão” que é a apendicite aguda. Apresentamos também um tipo de dinâmica que vem sendo muito empregada nos últimos anos: somente com examinador, sem ator ou manequim, sendo mais uma prova oral do que uma prova prática de fato. Prestem atenção ao último do ponto do checklist: pode estar presente em tarefas do tipo prescrição! 24 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Abdome Agudo Perfurativo Extra Onde já apareceu nos últimos anos? UNESP 2017 UNICAMP 2016 Descrição de caso clínico: Paciente masculino, 65 anos, dá entrada no Pronto Atendimento que você trabalha com queixa de dor abdominal intensa, associada a sudorese e náuseas há 1 dia, além de artralgias há 1 semana. Sinais vitais: PA 90x60 mmHg, FC 120 bpm, FR 22 irpm, SpO2 96% em ar ambiente. Tarefas Tarefa 1: Realize a anamnese dirigida. Após encerrar, peça a tarefa 2 ao examinador. Tarefa 2: Vá até o boneco na maca. Realize o exame físico dirigido para a queixa falando em voz alta as partes do exame que estão sendo realizadas. Tarefa 3: Solicite os exames pertinentes ao caso e cite qual o diagnóstico mais provável com base na história clínica e no resultado destes. Tarefa 4: Descreva a conduta mais adequada para o caso. 25 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 TAREFA 1 ADEQUADO INADEQUADO Checklist 1. Apresentou-se como médico e cumprimentou o paciente 2. Questionou ocorrência de constipação, diarreia, febre e vômitos 3. Questionou a respeito do uso recente de antiinflamatórios não hormonais (AINHs) 4. Questionou sobre antecedentes patológicos TAREFA 2 ADEQUADO INADEQUADO 5. Realizou o exame físico abdominal (inspeção, ausculta, percussão e palpação) 6. Pesquisou sinais de irritação peritoneal TAREFA 3 ADEQUADO INADEQUADO 7. Citou o diagnóstico sindrômico corretamente: Abdome Agudo Perfurativo 8. Citou o diagnóstico etiológico provável: Úlcera Péptica perfurada 9. Solicitou rotina radiológica de abdome agudo 10. Identificou e descreveu pneumoperitônio na radiografia TAREFA 4 - PONTUAR SE CANDIDATO INDICOU: ADEQUADO INADEQUADO 11. Analgesia endovenosa 12. Hidratação endovenosa com cristalóide continua na próxima página 26 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 13. Antibioticoterapia: Ciprofloxacino OU Quinolona OU Ceftriaxone OU Cefalosporina de 3ª geração E Metronidazol 14. Jejum 15. Sonda nasogástrica 16. Sondagem vesical de demora 17. Cirurgia de emergência CONTINUAÇÃO: TAREFA 4 ADEQUADO INADEQUADO Comentários Mais uma estação de abdome agudo, desta vez abordando o perfurativo. Esse tema já caiu em duas grandes instituições de São Paulo (UNESP e UNICAMP), então é bom estar atento! O checklist contemplou desde os aspectos iniciais - como a primeira abordagem ao paciente em um Pronto Atendimento - até o diagnóstico mais provável e o manejo da doença. Percebam que acertar o diagnóstico sindrômico e etiológico eram apenas 2 itens do total de 17 do checklist; então, mais uma vez, não se prendam somente a isso! É fundamental ter esse passo-a-passo em mente para pontuar o máximo possível. 27 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Nefrolitíase Checklist Oficial: UFPR 2014 Onde já apareceu nos últimos anos? UFPR 2016 Descrição de caso clínico: Analise a seguinte radiografia de abdome: Tarefas Tarefa 1: Cite qual o diagnóstico mais provável. Tarefa 2: Qual a melhor opção terapêutica para o caso? Tarefa 3: Qual a condição clínica mais frequentemente associada? 28 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 ADEQUADO INADEQUADO Checklist Discursivo TAREFA 1 TAREFA 2 TAREFA 3 Cálculo Coraliforme em Rim Esquerdo OU Litíase Coraliforme Renal Esquerda OU Cálculo Renal Esquerdo. Nefrolitotomia percutânea. Infecção do trato urinária OU Pielonefrite. TAREFA 3 29 Comentários Urologia é um assunto sempre bem lembrado pela banca da UFPR, e, dentro desta grande área, definitivamente nefrolitíase é um dos principais tópicos para se saber. Em 2014, nesta estação (bastante!) direta, bastava lembrar da imagem clássica de um cálculo coraliforme, e como abordá-lo após o diagnóstico. Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Entorse de Joelho Checklist Extra Onde já apareceu nos últimos anos? UFPR 2017 Descrição de casoclínico: Você é um ortopedista especialista em joelho e irá atender um paciente encaminhado por um colega para seu consultório. O paciente João Carlos Magalhães sofreu entorse de joelho direito jogando futebol, teve grande derrame articular e ouviu um estalido, além de dor no referido membro. Tarefas Tarefa 1: Efetue o atendimento com o exame físico ortopédico direcionado. Tarefa 2: Solicite exames se achar necessário. Se candidato solicitar radiografias, mostrar as figuras abaixo. Tarefa 3: Explique sua conduta. 30continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 CHECKLIST ADEQUADO PARCIALMENTEADEQUADO INADEQUADO Checklist 1. Apresentou-se ao paciente 2. Qualificou-se como médico 3. Investigou lesão ligamentar a) perguntou sobre sensação de falseio b) fez Lachman c) fez gaveta anterior d) estresse em varo e valgo 4. Investigou derrame articular a) sinal da tecla 5. Investigou lesão de meniscos a) teste de Appley 6. Solicitou radiografia em AP, perfil e axial de patela 7. Orientou que não é nada grave e não precisa operar 9. Orientou proteção 10. Orientou repouso 11. Orientou gelo 12. Orientou compressão local 13. Orientou elevação 14. Prescreveu AINH continua na próxima página 31 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 TAREFA 3 32 Comentários Está ficando mais frequente assuntos de Ortopedia serem exigidos nas provas teóricas, mas, também, em segundas fases, como foi o caso deste caso clínico apresentado e adaptado pela UFPR em 2017, e da UNESP-Botucatu em 2018 no caso, (uma fratura de rádio). Aqui, foi retratado uma situação bastante comum do dia-a-dia, que era exigido do candidato basicamente um exame físico ortopédico bem feito, além de dar as orientações corretas para o paciente. Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 PROCEDIMENTOS CAPÍTULO II Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Instalação de VNI Aula: O que fazer se você não souber a resposta? Onde já apareceu nos últimos anos? USP-SP 2015 1. Apresentou-se como médico 2. Lavou as mãos antes de acessar a máscara 3. Calçou luvas 4. Escolheu máscara correta de ventilação não-invasiva 5. Posicionou corretamente na cabeça do paciente 6. Solicitou material para fixação 7. Fixou corretamente a máscara TAREFAS ADEQUADO INADEQUADO Checklist 34 Comentários Fixar corretamente a máscara é o medo de muita gente que nunca instalou uma VNI antes. No entanto, vejam como a tarefa pode te dar pontos por muito mais do que simplesmente a instalação da máscara. Em procedimento o que importa é o passo-a-passo. Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Drenagem de Abscesso Aula: Estações com procedimentos: como se preparar Onde já apareceu nos últimos anos? USP-RP 2014 1. Indicou corretamente o procedimento, explicou ao paciente, expôs riscos e pediu o consentimento 2. Lavagem das mãos e paramentação cirúrgica estéril 3. Antissepsia local e colocação dos campos cirúrgicos 4. Anestesia local 5. Realizou a incisão da pele 6. Realizou expressão e divulsão da lesão 7. Irrigou como soro fisiológico 8. Instalou dreno de Penrose 9. Não suturou CHECKLIST ADEQUADO INADEQUADO Checklist 35 Comentários Estação direta ao ponto, que exige a capacidade do candidato de seguir um passo-a- passo de como realizar corretamente a drenagem de abscesso. Este tipo de procedimento não tem muito “segredo”, basta não esquecer dos passos e cuidar para não cometer “vícios” do dia-a-dia na hora da prova. Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Sondagem Nasogástrica (SNG) Aula: Estações com procedimentos: como se preparar Onde já apareceu nos últimos anos? USP-SP 2014 UNESP 2019 1. Explicou o procedimento ao paciente 2. Explicou potenciais complicações 3. Pediu o consentimento do paciente 4. Posicionou o paciente da maneira adequada (sentado) 5. Avaliou a perviedade das duas narinas 6. Mediu a sonda corretamente 7. Passou anestésico para lubrificar a extremidade da sonda 8. Ofereceu líquido para o paciente deglutir durante a passagem da sonda 9. Testou adequadamente a colocação da sonda (aspiração, ausculta do epigástrio) 10. Fixou adequadamente a sonda 11. Solicitou radiografia para checagem de posicionamento TAREFAS SIM NÃO Checklist 36continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários Outra estação de procedimento bem direta. Aconselhamos vocês a prestarem atenção em todos os itens do checklist e entendê-los, pois a ideia é não pular nenhum deles. Não esqueçam, também, dos últimos dois pontos - fixação e checagem do posicionamento da sonda. Não podemos deixar que a “pressa” e a ansiedade nos façam perder pontos fáceis! 37 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Dreno de Tórax Aula: Drenagem torácica Onde já apareceu nos últimos anos? USP-SP 2019 USP-RP 2019 CERMAM 2018 1. Paramentou-se (luvas, máscara, gorro, óculos e avental impermeável) 2. Avaliou vias aéreas 3. Solicitou saturação de O2 4. Exposição do pescoço 5. Exposição do tórax 6. Inspeção torácica e palpação 7. Percussão e ausculta 8. Identificou pneumotórax hipertensivo 9. Indicou a descompressão torácica 10. Indicou a drenagem de tórax 11. Assepsia e antissepsia 12. Colocação de campos 13. Localização anatômica - 5º EIC, borda superior da costela inferior, na linha axilar média CHECKLIST SIM MEIO Checklist continua na próxima página 38 NÃO Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 14. Punção de alívio 15. Anestesia local 16. Incisão e dissecção 17. Introdução do dedo no espaço pleural 18. Introdução do dreno no sentido posterior e cranial 19. Fixação do dreno 20. Preenchimento do reservatório com água 21. Conexão ao selo d’água 22. Solicitou radiografia 23. Solicitou avaliação do C 24. Solicitou avaliação do D 25. Solicitou avaliação do E CHECKLIST Checklist 39 Comentários Essa é provavelmente um dos temas mais importantes dentro dos Procedimentos, que poderá aparecer na prova prática de vocês! No último ano, por exemplo, foi cobrado na USP-SP e na USP Ribeirão Preto. Drenagem de tórax será exigida dentro de uma estação de Cirurgia, com o contexto de um trauma torácico, sendo, inclusive, uma das estações práticas do curso do ATLS. Fundamental que vocês dominem item por item para que consigam explicar e demonstrar a sequência correta ao examinador na hora da prova prática. SIM MEIO NÃO Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Mesa Cirúrgica Aula: Montagem de mesa cirúrgica Onde já apareceu nos últimos anos? UNESP 2019 UEM 2019 USP-RP 2018 1. Posicionou corretamente o cirurgião 2. Posicionou corretamente o primeiro auxiliar 3. Posicionou corretamente o segundo auxiliar 4. Posicionou corretamente o instrumentador TAREFA 1 ADEQUADO INADEQUADO Checklist continua na próxima página 40 TAREFA 2 ADEQUADO INADEQUADO 5. Colocou o campo cirúrgico na mesa 6. Montou corretamente os instrumentos nos 4 quadrantes 7. Posicionou corretamente os instrumentos com a ponta para baixo 8. Organização da mesa (todos os instrumentos visíveis e alinhados) Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 9. Tesoura de Metzembaum 10. Kelly 11. Crille 12. Farabeuf 13. Porta Agulha de Mayo TAREFA 3 ADEQUADO INADEQUADO Comentários Uma estação que muito provavelmente vocês já devem ter praticado em uma aula de Cirurgia durante a graduação,mas que também está sendo cobrada nas provas práticas de Residência. Aqui, o mais difícil é reconhecer corretamente as pinças e os demais instrumentos cirúrgicos. Mas, longe de ser algo de “outro mundo”. Com estudo e treino, vocês dominarão tudo o que consta no nosso checklist e certamente brilharão na prova. ;) 41 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Sutura Aula: Montagem de mesa cirúrgica Onde já apareceu nos últimos anos? UFES 2019 PUCCAMP 2019 SCMSP 2018 EMESCAM 2018 USP-RP 2017 USP-SP 2016 1. Paramentar-se (deve especificar: touca, óculos, máscara, avental e luva estéril) 2. Lavagem da ferida com soro fisiológico 3. Degermação dos bordos da ferida 4. Colocação de campos estéreis 5. Anestesia local 6. Exploração da ferida 7. Sutura da ferida com pontos separados TAREFA 1 ADEQUADO INADEQUADO Checklist continua na próxima página 42 TAREFA 2 ADEQUADO INADEQUADO 8. Escolheu o fio correto (mononylon 3-0) 9. Característica 1: monofilamentar 10. Característica 2: inabsorvível 11. Especificou a sutura com pontos separados (simples ou Donatti) Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 12. Realizou a sutura com os pontos corretos 13. Nós firmes e distância entre os pontos satisfatória 14. Curativo simples 15. Lavar a ferida com água e sabão diariamente, e mantê-la sempre seca e limpa 16. Atentar para sinais inflamatórios e infecciosos (citar ao menos 2 dos seguintes: vermelhidão local, saída de secreção purulenta, odor fétido, retorno da dor local mesmo com analgesia) 17. Analgesia 18. Questionou calendário vacinal ou prescreveu dose de reforço da vacina anti- tetânica 19. Retorno em 7 dias para retirar os pontos 20. Orientou afastamento do trabalho para melhor cicatrização e preenchimento da Notificação de Acidente de Trabalho (CAT) TAREFA 3 ADEQUADO INADEQUADO Comentários Galera, um clássico da Prova Prática de Residência, que vem sendo cobrado praticamente todos os anos em alguma grande instituição! É claro que todo estudante de medicina já fez alguma sutura. O detalhe aqui é vocês não cometerem alguns “vícios” da vida real, pois a prova prática irá cobrar os conceitos descritos nos livros. No checklist, explicamos o passo-a-passo esperado para a condução desse tipo de ferimento, sem esquecer das orientações que devem ser dadas ao paciente após o procedimento. 43 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Intubação Orotraqueal Aula: Intubação orotraqueal Onde já apareceu nos últimos anos? SCMSP 2019/2016 UNIFESP 2015 1. Orientou que explicaria o procedimento ao paciente e pediu luvas, óculos de proteção, gorro e máscara. 2. Solicitou laringoscópio (o candidato deve testá-lo) 3. Solicitou tubo orotraqueal (o candidato deve testar o cuff) 4. Solicitou seringa para insuflar o cuff 5. Solicitou material para aspiração de via aérea (“orientar o candidato que o material já está montado”) 6. Solicitou kit bolsa-válvula-máscara (ou “ambu”) 7. Solicitou material para fixação do tubo 8. Realizou pré-oxigenação (não considerar caso o aluno tenha “ventilado” o paciente) 9. Indicou e escreveu na folha de tarefas corretamente as medicações para realização da intubação no tempo certo 10. Insuflou o cuff após a intubação CHECKLIST ADEQUADO INADEQUADO Checklist continua na próxima página 44 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 11. Checou correto posicionamento do tubo através de ausculta do epigástrio e das bases e ápices pulmonares, bilateralmente 12. Solicitou ou realizou a fixação do tubo (responder: “considere fixado”) 13. Solicitou conexão do tubo a aparelho de assistência ventilatória mecânica (responder: “considere acoplado à VM”) 14. Solicitou instalação do capnógrafo para confirmação 15. Solicitou radiografia de tórax 16. Indicou uso de lidocaína 17. Indicou uso de quetamina 18. Indicou uso de succinilcolina 19. Indicou uso de salbutamol ou fenoterol ou beta-2-agonista de curta duração 20. Indicou uso de metilprednisolona ou prednisona ou hidrocortisona CHECKLIST ADEQUADO INADEQUADO Comentários Chegamos ao procedimento que todo estudante de medicina sonha em conseguir realizar com tranquilidade! Contudo, não deixem a empolgação de intubar ofuscar a sequência adequada do procedimento. Tanto na vida, quanto na prova prática. Preparação (com checagem dos materiais solicitados e indicação das drogas que serão utilizadas), pré-oxigenação (sem ventilar inicialmente), pré-medicação (que quase não utilizamos mais na prática), paralisia com indução, posicionamento adequado, passagem do tubo com confirmação e medidas pós-intubação é a sequência que vocês deverão seguir para intubar com maestria. Ainda inseguro(a)? Treino, treino e treino! 45 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Gasometria Arterial/Sepse Aula: Paciente séptico + gasometria arterial Onde já apareceu nos últimos anos? SCMSP 2019 UNIFESP 2019 USP-SP 2018 1. Acertou a hipótese diagnóstica? Pneumonia, sepse de foco pulmonar 2. Escolheu o escore correto? qSOFA 3. Escolheu os exames essenciais? (1 ponto por correto; tirar 1 ponto por incorreto) Essenciais: 3.1 Hemograma 3.2 Eletrólitos (sódio, potássio) 3.3 Função renal (uréia, creatinina) 3. 4 Função hepática (bilirrubinas/ coagulograma) 3.5 Hemoculturas (2 pares) 3.6 Gasometria arterial + lactato arterial Não essenciais: 3. 7 Albumina 3.8 TGO/TGP 3.9 FA/GGT 3.10 PCR 3.11 Troponina 3.12 TC Crânio 3.13 BNP 3.14 Amilase DIAGNÓSTICO E CONDUTAS SIM NÃO Checklist continua na próxima página 46 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 4. Explicar procedimento ao paciente, lavar as mãos 5. Heparinizar a seringa 6. Posicionamento e manobra de Allen 7. Anestesia com lidocaína 2% 8. Punção arterial da artéria radial, 45º e posição cefálica 9. Tirou as bolhas de ar, identificou a seringa, e encaminhou para laboratório 10. Identificou acidose metabólica? 11. Soro fisiológico 0,9% - 30 ml/kg EV agora ou Ringer lactato – 30 ml/kg EV agora 12. Antibiótico a. ceftriaxone 2g agora ou 1g 12/12h + claritromicina 500 mg 12/12h ou b. levofloxacino (750 mg agora e uma vez ao dia) 13. Profilaxia de TEV a. enoxaparina 40 mg, SC, 1xd ou b. HNF 5.000 UI, SC, de 8/8h ou 12/12h COLETA DE GASOMETRIA ARTERIAL SÓ PROSSEGUIR SE SOLICITAR GASOMETRIA SIM NÃO continua na próxima página 47 PRESCRIÇÃO SIM NÃO Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários A coleta de Gasometria Arterial é um tema bastante “quente”, que nos últimos 2 anos caiu em 3 grandes instituições de São Paulo. É um procedimento relativamente simples, mas que apresenta algumas etapas que geralmente não utilizamos de forma rotineira na prática. Atenção para realização da manobra de Allen antes da coleta e de heparinizar a seringa. No caso, o tema foi desenvolvido dentro de um contexto de sepse de foco pulmonar - condição que também vem sendo cobrada nas provas e que deve ser dominada tanto para a primeira, quanto para a segunda fase do processo seletivo. 48 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Sondagem Vesical de Demora Checklist Extra Onde já apareceu nos últimos anos? UFES 2019 UNESP 2016 1. Explicou o procedimento ao paciente 2. Separou os materiais: cateter vesical, máscara, óculos, touca, luva estéril, luva de procedimento, campo estéril, seringa, cuba rim, água destilada, pinça ou Cheron, gaze, clorexidina não alcoólica, lidocaína gel, recipiente coletor, esparadrapo antialérgico 3. Assegurou privacidade com biombo 4. Posicionou paciente em decúbito dorsal, com joelhosfletidos (feminino), coxas abduzidas e os pés sobre o leito (masculino e feminino) 5. Organizou materiais com técnica asséptica 6. Higienizou as mãos, calçou as luvas de procedimento e avaliou a uretra 7. Realizou higienização novamente, calçou luvas estéreis e fez o teste para avaliar a integridade do balão da sonda 8. Realizou assepsia perineal 9. Colocou campo estéril fenestrado 10. Conectou a sonda ao saco coletor CHECKLIST SIM NÃO Checklist continua na próxima página 49 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 11. Administrou anestésico na uretra 12. Lubrificou a sonda e a introduziu 13. Confirmou saída de urina 14. Insuflou balonete com água destilada 15. Tracionou a sonda até sentir resistência 16. Fixou a sonda vesical de demora CHECKLIST SIM NÃO Comentários Sondagem vesical de demora é um procedimento que quem acaba fazendo é a equipe da enfermagem; porém, cada vez mais as bancas têm cobrado este assunto nas provas práticas de Residência e devemos dominá-lo. Aqui a dica para não errar é seguir cronologicamente os itens mencionados no nosso checklist, sem esquecer do princípio básico de explicar o procedimento ao paciente e garantir a privacidade do mesmo com um biombo. 50 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Toracocentese Extra Onde já apareceu nos últimos anos? UFPR 2018 1. Explicou o procedimento ao paciente 2. Explicou as possíveis complicações 3. Separou os materiais: avental, máscara, touca, óculos, seringas, agulhas, jelco, luva estéril, pinça ou Cheron, gaze, clorexidina, tubos para armazenamento de material, esparadrapo, lidocaína 4. Posicionou o paciente (sentado) e solicitou ajuda para sustentação do paciente (risco de queda durante o procedimento) 5. Organizou materiais com técnica asséptica 6. Higienizou as mãos e paramentou-se 7. Realizou assepsia do local de punção (espaço intercostal e hemitórax corretos) 8. Aplicou anestesia local 9. Puncionou o espaço pleural após expiração do paciente e confirmou saída de líquido pleural 10. Coletou amostras e armazenou nos tubos 11. Removeu o dispositivo de punção e realizou curativo 12. Identificou as amostras e solicitou proteínas e DHL do líquido pleural + DHL e proteína séricos + exames pertinentes ao caso CHECKLIST SIM NÃO Checklist 51 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários Cobrada no contexto de um derrame pleural pela UFPR em 2018, a toracocentese não é um procedimento difícil de ser feito. Basta obedecer a sequência, lembrar de solicitar todos os materiais necessários, de se paramentar adequadamente e realizar a assepsia do local de punção. Por fim, também não esqueçam de solicitar proteínas e DHL do líquido pleural + séricos, os dados obtidos serão utilizados para estabelecermos os Critérios de Light e determinarmos se o líquido é sugestivo de transudato ou exsudato, caso o examinador solicite essa informação. Atenção: em toda amostra obtida através de um procedimento, nunca esqueçam de identificar os tubos e encaminhá-los ao laboratório! Vocês deverão mencionar, também, que irão informar o resultado ao paciente (seja durante o atendimento ou até mesmo através da marcação de um retorno ambulatorial). 52 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Paracentese Checklist Extra Onde já apareceu nos últimos anos? ---- 1. Explicou o procedimento ao paciente 2. Explicou as possíveis complicações 3. Separou os materiais: avental, máscara, touca, óculos, seringas, agulhas, jelco, luva estéril, pinça ou Cheron, gaze, clorexidina, tubos para armazenamento de material, esparadrapo, lidocaína 4. Posicionou o paciente em decúbito lateral esquerdo 5. Organizou materiais com técnica asséptica 6. Higienizou as mãos e paramentou-se 7. Realizou assepsia do local de punção (terço distal da linha entre espinha ilíaca ântero- superior esquerda e cicatriz umbilical) 8. Aplicou anestesia local 9. Puncionou a cavidade peritoneal e confirmou saída de líquido ascítico 10. Coletou amostras e armazenou nos tubos 11. Removeu o dispositivo de punção e realizou curativo 12. Identificou os tubos e solicitou celularidade com diferencial, gram, cultura, proteínas totais e albumina, DHL e glicose do líquido ascítico + proteínas totais e albumina séricos + exames pertinentes ao caso CHECKLIST SIM NÃO Checklist 53 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários A paracentese diagnóstica é um procedimento bastante comum para aqueles que já passaram em unidades de Pronto Atendimento e no estágio de Gastroenterologia. Embora nos últimos 5 anos não tenha sido cobrada nas principais instituições, vale a pena relembrar como ela deve ser feita! Ao realizar uma paracentese diagnóstica, não esqueçam de solicitar exames para estimar o gradiente de albumina soro-ascite (GASA), investigar peritonite bacteriana associada e indicar exames pertinentes à suspeita diagnóstica inicial. 54 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Acesso Venoso Central Checklist Extra Onde já apareceu nos últimos anos? UFES 2019/2018 SCMSP 2015 1. Explicou o procedimento ao paciente 2. Explicou as possíveis complicações 3. Pediu consentimento do paciente 4. Lavou as mãos e paramentou-se 5. Solicitou material adequado: seringas, agulha para aspiração de anestésico, agulha para anestesia, lidocaína sem vasoconstritor, gaze, soro fisiológico para testar as vias de acesso, agulha de punção, dilatador, fio guia, cateter venoso central de duplo lúmen (mais comum), kit de sutura (pinças, bisturi, fio agulhado, porta-agulha, tesoura) 6. Realizou assepsia/antissepsia do sítio de punção e colocou campos cirúrgicos 7. Descreveu a técnica adequada de punção conforme o sítio escolhido (femoral, subclávia ou jugular) 8. Anestesiou o local 9. Introduziu o cateter venoso central seguindo a técnica de Seldinger CHECKLIST SIM NÃO Checklist continua na próxima página 55 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 10. Testou a viabilidade do acesso 11. Fixou o dispositivo 12. Realizou curativo protetor 13. Solicitou radiografia para confirmar a posição do dispositivo CHECKLIST SIM NÃO Comentários Passar um cateter em acesso venoso central é outro procedimento que desejamos realizar enquanto internos e que vocês irão fazer aos montes no ano que vem, durante o R1. Percebam, galera, que na maioria das vezes em que esse procedimento foi cobrado, bastava mencionar os materiais necessários para o procedimento e explicar ao examinador como vocês o fariam; somente na Santa Casa de São Paulo é que foi necessário de fato demonstrá-lo. Memorizar a técnica, e conseguir replicá-la, é o que garantirá a tranquilidade necessária para a prova. Mais uma vez: treino, treino e treino! 56 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Dreno de Tórax 2 (Selo D’Água) Checklist Oficial USP-RP 2019 Onde já apareceu nos últimos anos? USP-RP 2019 Descrição de caso clínico: Paciente de 20 anos, sexo masculino, envolvido em acidente automobilístico, é conduzido ao seu Hospital com trauma torácico importante e já tendo sido submetido à drenagem de tórax, com fixação do dreno. Tarefas Tarefa 1: Você foi convidado a participar do procedimento. Prepare os equipamentos necessários para um funcionamento adequado do selo d’água nesta situação. 1. Calçou luvas corretamente? (sem contaminação) 2. Montou o selo d’água colocando volume de água no frasco coletor até assegurar a imersão de aproximadamente 2,0 cm do tubo do frasco? (cerca de 300ml) 3. Fechou a tampa do frasco coletor? (garantindo completavedação) 4. Identificou o volume do selo d’água ao lado da gradação contida no frasco coletor? (pode ser usada caneta marcadora ou informou o volume inicial) 5. Conectou a mangueira do frasco coletor na extremidade do dreno de tórax? 6. Posicionou o frasco com o selo d’água abaixo do nível do tórax do paciente? (pendurar no gancho ou colocar sobre escada a beira leito; é errado colocar no chão) CHECKLIST SIM NÃO Checklist continua na próxima página 57 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 7. Removeu o clampe do dreno de tórax no momento adequado? (momento em que auxiliar vai insuflar o ambu, após conexão com o tubo no tórax) 8. Interpretou corretamente o funcionamento do dreno? (oscilação do nível do selo ou borbulhamento) CHECKLIST SIM NÃO Comentários Pessoal, esse cenário foi o que caiu na prova de cirurgia da USP-RP em 2019. Inclusive o checklist é idêntico ao da referida instituição. Percebam que é um “complemento” à estação de drenagem torácica que já comentamos, mas, aqui foi cobrado algo mais específico, que é a montagem do selo d’água e a avaliação do seu adequado funcionamento. Foi considerada uma estação difícil pois poucos candidatos sabiam como executar. Certamente esse não será um problema para os alunos do CRMedway a partir de agora! ;) 58 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Cisto Sebáceo Checklist Extra Onde já apareceu nos últimos anos? USP-SP 2017 Descrição de caso clínico: Paciente de 18 anos, sexo masculino, comparece em consulta na Unidade Básica de Saúde com história de surgimento de nódulo em região de dorso, há pelo menos 6 meses. Após investigação diagnóstica, chegou-se a hipótese diagnóstica de cisto sebáceo. Tarefas Tarefa 1: Realize a exérese da lesão em dorso e oriente o paciente após. 1. Apresentou-se como médico? 2. Explicou os possíveis riscos do procedimento? 3. Paramentou-se corretamente? 4. Fez antissepsia do local da incisão? 5. Injetou anestésico entre a cápsula do cisto e o tecido circunjacente? 6. Realizou incisão elíptica incluindo a zona de fixação do cisto à pele? 7. Expôs a lesão afastando as bordas da ferida? 8. Realizou dissecção do cisto de forma que não o rompesse? 9. Removeu a lesão? 10. Fechou a ferida (suturou)? CHECKLIST SIM NÃO Checklist 59continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários Estação bem direta e sucinta, baseada em uma que caiu na USP-SP em 2017. Aqui, mais uma vez, o segredo é manter a calma para fazer item por item do checklist. Estação de procedimento é isso: estudar a técnica e praticá-la! Nesse ponto, vocês já perceberam que vários itens de checklist de estações de procedimento são repetições e variações de um mesmo padrão. 60 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Exame proctológico Checklist Extra Onde já apareceu nos últimos anos? --- Descrição de caso clínico: Homem de 32 anos, previamente hígido, procura atendimento no Pronto-Socorro com queixa de dor para evacuar e sangue nas fezes há 2 dias. Sinais vitais: PA 120x80 mmHg, FC 75 bpm, FR 19 irpm, SPO2 96% em ar ambiente, Tax 36,9ºC. Tarefas Tarefa 1: Realize o exame físico direcionado para a queixa do paciente. 1. Apresentou-se como médico? 2. Solicitou permissão ao paciente para fazer o procedimento? 3. Solicitou que o paciente fique em posição de Sims, genupeitoral ou litotomia? 4. Solicitou itens de paramentação (máscara, luva de procedimento e óculos)? 5. Realizou inspeção estática? 6. Mencionou possíveis achados da inspeção estática (trombose hemorroidária, abscesso, condiloma, cisto pilonidal, plicoma)? Aceitar se citar pelo menos 3 7. Solicitou para o paciente fazer força para evacuar (inspeção dinâmica)? 8. Realizou toque retal com lubrificação? 9. Solicitou anuscópio e o utilizou? CHECKLIST SIM NÃO Checklist 61continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 10. Esclareceu dúvidas do paciente? 11. Mencionou o provável diagnóstico - doença hemorroidária? CHECKLIST SIM NÃO Comentários Estação de procedimento direta ao ponto, que aborda o exame proctológico, frente a um paciente com provável diagnóstico de doença orificial - hemorróidas. Estudem o passo-a-passo deste nosso checklist para terem certeza que fizeram tudo corretamente. É uma estação replicável em uma dinâmica descritiva. 62 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 CLÍNICA MÉDICA CAPÍTULO III Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) Aula: Destrinchando o ACLS Onde já apareceu nos últimos anos? UFES 2019/2018 HSL 2019/2018/2016/2015 UFPR 2015 1. Acessou o nível de consciência? 2. Levou o paciente para sala de emergência? 3. Chamou por ajuda (e solicitou “carrinho de parada”)? 4. Checou respiração e pulso por 5-10 segundos? 5. MOV (monitorização, oxigênio e veia) 6. Identificou o ritmo: TV monomórfica com pulso 7. Indicou cardioversão sincronizada com ≥ 100J 8. Fez analgesia 9. Se preocupou com vias aéreas (solicitou sistema de bolsa-válvula-máscara ou “ambu”) 10. Observou segurança de todos e aplicou o choque 11. Re-checou o ritmo imediatamente 12. Identificou ritmo de FV 13. Não checou pulso 14. Desfibrilou imediatamente (200J ou máx.) TAREFA 1 ADEQUADO PARCIALMENTE ADEQUADO INADEQUADO Checklist 64continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 19. Checou protocolo de linha reta (cabos, ganho e derivações) 20. Identificou FV (fina) 21. Aplicou nova desfibrilação 22. Iniciou 2o ciclo de RCP imediatamente 23. Solicitou adrenalina 1mg EV 24. Checou novamente ritmo após 2min 25. Checou pulso 26. Identificou AESP 27. Reiniciou imediatamente RCP 28. Verbalizou causas reversíveis (5H/5T) 29. Considerou intubação 30. Checou ritmo após 2min 31. Reconheceu ritmo organizado e checou pulso 32. Reconheceu retorno de circulação espontânea (RCE) (precisa evocar que reconheceu para pontuar) 33. Indicou cuidados pós-parada (não precisa especificar) TAREFA 1 TAREFA 2 ADEQUADO PARCIALMENTE ADEQUADO INADEQUADO ADEQUADO PARCIALMENTE ADEQUADO INADEQUADO 34. Comprimiu no local correto 35. Comprimiu forte permitindo retorno total do tórax 65continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 36. Comprimiu na velocidade correta (100-120/ min) 37. Subiu no degrau da escada para fazer a RCP TAREFA 2 ADEQUADO PARCIALMENTEADEQUADO INADEQUADO Comentários ACLS é o ouro da Clínica Médica! Aplicar os algoritmos do ACLS é algo que sempre é cobrado nas provas - percebam, por exemplo, que no Sírio-Libanês caiu 4 vezes nos últimos 5 anos! A importância do tema dispensa comentários e, nas provas, é fundamental realizar a rota apresentada do protocolo e identificar a causa para progredir com a estação e “salvar” o paciente (e sua vaga!) ;) 66 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Asma Aula: Asma - Orientações que você não pode esquecer Onde já apareceu nos últimos anos? UFES 2019 (Pediatria) SCMSP 2016 UNIFESP 2015 1. Apresentou-se? 2. Identificou-se como médico? 3. Questionou sintomas diurnos? 4. Questionou despertares noturnos? 5. Questionou uso de medicação de resgate? 6. Questionou limitação das atividades diárias? 7. Realizou o diagnóstico correto de asma? 8. Classificou corretamente como parcialmente controlada? 9. Solicitou espirometria? 10. Interpretou corretamente a espirometria? 11. Orientou retirar a tampa? 12. Ensinou aagitar o dispositivo inalatório antes de utilizar? 13. Ensinou a expirar antes de colocar o dispositivo na boca? 14. Ensinou a disparar e inspirar profundamente? CHECKLIST SIM NÃO Checklist 67continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 15. Ensinou a segurar a respiração por alguns segundos? 16. Orientou aguardar 15-30 segundos para a 2ª dose? 17. Orientou o uso de ß2 de curta duração na crise? 18. Orientou sobre medidas não- farmacológicas? 19. Agendou retorno ambulatorial para seguimento? CHECKLIST Comentários Assunto muito comum na prática médica diária e cada vez mais cobrada em provas práticas: asma ambulatorial. Vejam com atenção nosso checklist e notem que muito mais importante do que apenas fazer o diagnóstico correto de asma, é necessário saber interpretar a espirometria e orientar com clareza para o paciente como usar o dispositivo inalatório. SIM NÃO 62 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Sífilis Aula: Gabaritando a sífilis Onde já apareceu nos últimos anos? USP-RP 2019 UFES 2019 SCMSP 2018 HSL 2018 Checklist 69continua na próxima página 1. Identificou-se; manteve contato visual, expressão empática e respeitosa; linguagem pausada, simples e acessível 2. Explicou que o teste treponêmico é um exame para sífilis 3. Pergunta sobre exposição de risco Ponto inteiro - sexo e uso do preservativo; Meio ponto - apenas relação sexual 4. Perguntou se o paciente teve alguma lesão no pênis Ponto inteiro - lesão compatível Meio ponto - se pergunta genérica 5. Perguntou se o paciente teve alguma lesão de pele 6. Orientou que não irá tratar neste momento 7. Explicou/justificou não tratar pois teste positivo pode não significar ter a doença (ex: significar contato prévio; cicatriz sorológica) TAREFA 2 ADEQUADO PARCIALMENTEADEQUADO INADEQUADO Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 8. Orientou que deveria coletar novo exame para sífilis (teste não treponêmico) Ponto inteiro: exame não treponêmico / algum nome dos exames não-treponêmicos Meio ponto: fala que terá que colher outro exame (não nomeia e nem especifica ou comenta que será diferente do primeiro) Errado: especifica que o outro exame será apenas com teste treponêmico 9. Orientou cuidado com parceiro(a) e importância do uso do preservativo. 10. Orientou que seria importante o(a) parceiro(a) fazer exames e/ou passar por consulta médica 11. Orientou corretamente sobre vacina de hepatite B (3 doses; considerar correto quem solicita o calendário vacinal) 12. Disse que o anti-HIV era negativo, mas que seria pertinente fazer outro exame dentro de 30 dias se houver exposição de risco recente 13. Finaliza a consulta: Ponto inteiro: retorno + notificação Meio ponto - apenas 1 deles CHECKLIST ADEQUADO PARCIALMENTEADEQUADO INADEQUADO Comentários Sífilis é um daqueles assuntos praticamente certos de cair em uma prova prática, seja em preventiva ou clínica médica; e o roteiro a se seguir é basicamente o mesmo: pesquisar ativamente fatores de risco do paciente (exposição), questionar sobre a presença de lesões, orientar sobre possíveis (outras) doenças sexualmente transmissíveis, tratar e, por fim, mas não menos importante, notificar! 64 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Anafilaxia e erro médico Aula: Anafilaxia - conduzindo com maestria Onde já apareceu nos últimos anos? HIAE 2019 SCMSP 2018 HSL 2017 1. Apresentou-se adequadamente? 2. Reconheceu choque anafilático? 3. Solicitou encaminhamento à sala de emergência? 4. Avaliou via aérea? inspeção da orofaringe, fonação, ausculta cervical 5. Solicitou monitor, oxigênio e veia? 6. Avaliou ventilação? ausculta pulmonar, oximetria 7. Avaliou circulação? PA, FC, exame de extremidades, nível de consciência 8. Posicionou paciente em Trendelenburg ou decúbito dorsal com membros inferiores elevados – prevenção de morte por colapso hemodinâmico (síndrome do ventrículo vazio)? 9. Indicou adrenalina? 10. Prescreveu dose correta (0.01mg/kg, até 0.5mg)? 11. Prescreveu via correta (intramuscular)? 12. Descreveu local correto: região anterolateral da coxa? Parcialmente correta: outra localização desde que intramuscular, p. ex: deltóide CHECKLIST SIM NÃO Checklist 65continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 13. Prescreveu expansão volêmica com cristalóide – pelo menos 10 a 20ml/kg? 14. Repetiu adrenalina após 5 a 15 min de ausência de resposta 15. Prescreveu demais medicações pertinentes ao caso? anti-histamínico, corticóide 16. Deixou o paciente em observação ou indicou internação? 17. Divulgou abertamente o erro? 18. Expôs de forma clara a situação? 19. Ouviu o paciente com empatia e respeito? 20. Utilizou do erro para criar maior vínculo com o paciente? 21. Encaminhou ao imunologista? 22. Reforçou cuidados para o paciente não se expor mais ao agente causador – no caso, dipirona? 23. Indicou “caneta de epinefrina”? 24. Orientou uso de braceletes, cartões ou relatório médico informando acerca da sensibilidade do paciente? CHECKLIST SIM NÃO Checklist 72continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários O tema “anafilaxia” vem ganhando grande importância nos últimos anos nas provas práticas de Residência; não por acaso foi cobrada em 2019, 2018 e 2017 em três grandes instituições de São Paulo. Nessa estação, percebam que além do tratamento específico de anafilaxia, também colocamos uma situação onde houve erro médico, o que não é tão raro de acontecer! A exploração de conceitos éticos e atitudinais é forte tendência nas provas dos últimos anos e você deve estar preparado para resolver uma situação dessas na prova. Dica: bom senso e controle emocional são fundamentais para o sucesso em questões desse assunto. 73 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Síndrome Coronariana Aguda com Supra-ST Aula: SCA - Dominando a ansiedade Onde já apareceu nos últimos anos? UFES 2019 USP-RP 2017 UNESP 2016 1. Perguntou ao paciente o motivo que o trouxe ao pronto-socorro? 2. Perguntou ao paciente as características da dor? (pelo menos 3 entre as seguintes: início súbito? tipo [queimação/aperto/pontada], duração, fator de piora, fator de melhora, evolução da dor, sintomas associados) 3. Perguntou ao paciente sobre antecedentes pessoais/familiares? (perguntar ativamente pelo menos 3: HAS, DM2, tabagismo, história de IAM/AVC/revascularização do miocárdio, alergias e HF para DCV – H < 55 / M < 65) 4. Perguntou ao paciente sobre medicações em uso? 5. Esclareceu que realizará o exame clínico e informou que irá lavar as mãos antes de realizar o exame físico?’ 6. Solicitou exame físico cardiopulmonar? 7. Solicitou sinais vitais? (PA, FC, temperatura, dextro e SatO2) 8. Solicitou pulso nos 4 membros ou PA nos 2 membros superiores? 9. Solicitou eletrocardiograma de 12 derivações? TAREFA 1 – ATENDIMENTO INICIAL SIM NÃO Checklist 74continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 10. Fez o diagnóstico de síndrome coronariana com supradesnivelamento de segmento ST de parede anterior extenso? (se não citou anterior extenso, meio certo) 11. Encaminhou paciente para sala de emergência? 12. Solicitou monitorização, acesso venoso calibroso? 13. Se prescrito oxigênio sem indicação (SatO2 ≤90%) tirar ponto 14. Checou se havia CATE disponível no local ou transferência < 120 min? 15. Avaliou contraindicações absolutas à trombólise ? (não é é necessário citar todas) TAREFA 2 – DIAGNÓSTICO E CONDUTAS TAREFA3 - PRESCRIÇÃO (MEDICAÇÃO SEM DOSE 0,5 PT) SIM SIM NÃO NÃO 75continua na próxima página 16. AAS (162--325 mg), via oral, agora 17. Clopidogrel (300 mg), via oral, agora 18. Enoxaparina (30 mg), endovenosa, agora 19. Trombólise (aceitar pelo menos o nome do trombolítico, não é necessário escrever a dose) a. alteplase - 100 mg em 90 min (peso>67 kg: 15 mg EV em bolus (1-2min), 50 mg em 30 min e 35 mg em 60 min b. tenecteplase (peso/2) – 80kg => 40 mg EV em bolus 20. Enoxaparina (1 mg/kg), subcutâneo, 12/12h Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 21. Atorvastatina 40-80 mg, via oral, uma vez ao dia 22. Protetor gástrico (aceitar IBP ou bloqueador H2, ex. omeprazol 40 mg, via oral ou endovenosa, uma vez ao dia; ranitidina 150 mg oral 2xd ou 50 mg, endovenosa, 8/8h) TAREFA 4 - REAVALIAÇÃO SIM NÃO 23. Avaliou critérios de reperfusão? (escreveu 2 de 3) melhora da dor redução de 50% do supraST ritmo de reperfusão (ex. RIVA) 24. Diagnosticar trombólise sem critério de reperfusão e indicar cineangiocoronariografia de resgate Comentários Galera, essa estação é fundamental para a vida de vocês e para as provas práticas! Nosso checklist abordou praticamente tudo que vocês precisam saber sobre Infarto Agudo do Miocárdio com SupraST, desde os aspectos essenciais para o diagnóstico (tipo da dor, eletrocardiograma), passando pelo tratamento medicamentoso e intervencionista. Leiam, releiam e estudem bastante essa estação, pois ela vem sendo cobrada cada vez mais ano a ano. 76 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Pericardite/Tamponamento Cardíaco Aula: Pericardite: um tipo diferente de estação Onde já apareceu nos últimos anos? USP-SP 2019 SCMSP 2017 Checklist Descrição do caso clínico: Um homem de 26 anos, previamente hígido, é admitido no setor de emergência por dor torácica ventilatório-dependente em região retroesternal, no momento com intensidade 8 em 10, de início há 2 dias e com caráter progressivo. Nega relação com esforço ou melhora ao repouso. Relata quadro de febre, calafrios, rinorreia hialina e mialgia há aproximadamente 10 dias. Na manhã seguinte à admissão, evolui com dispneia, sonolência, hipotensão e taquicardia. Ao exame físico, apresentava extremidades frias, abafamento de bulhas cardíacas, turgência jugular e redução da pressão arterial de 80x50mmHg para 64x40mmHg quando solicitada inspiração profunda. 1) Escreva o nome do sinal semiológico observado na mudança da pressão arterial. (2,0 pontos) Resposta: Pulso paradoxal 2) Escolha apenas 3 dentre os exames dispostos na mesa para auxiliar na sua hipótese diagnóstica. (0,0 pontos) 3) Escreva sua hipótese diagnóstica. (4,0 pontos) Resposta: Pericardite aguda (ou Tamponamento cardíaco devido a pericardite) 4) Diante da sua hipótese, escreva a conduta imediata a ser realizada. (4,0 pontos) Resposta: Pericardiocentese 77continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários Galera, de fato Pericardite não é um assunto tão frequente no dia-a-dia, mas vem ganhando importância nas provas práticas de Residência - caiu recentemente na USP-SP e na Santa Casa de São Paulo. Nossa estação foi baseada na forma que o tema foi cobrado nas duas instituições. O mais desafiador aqui é saber reconhecer o diagnóstico: quadro clínico típico, presença da tríade de Beck (hipotensão, abafamento de bulhas cardíacas e turgência jugular), pulso paradoxal e achados eletrocardiográficos típicos (supradesnivelamento difuso do segmento ST [formato côncavo] + infra de PR na pericardite; baixa voltagem e alternância elétrica do QRS no tamponamento cardíaco). A pericardiocentese geralmente não é cobrada nas provas de R1, e, quando solicitada, geralmente é através de uma descrição simples do procedimento - como aconteceu na Santa Casa. 78 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Infecção do Trato Urinário (ITU) Checklist Oficial - UFPR 2019 Onde já apareceu nos últimos anos? UFPR 2019 UNICAMP 2018 (Cirurgia) UNICAMP 2015 (Pediatria) Descrição de caso clínico: Paciente de 22 anos, sexo masculino, comparece ao Pronto Atendimento com queixa de dor em flanco direito há 3 dias, associado a febre aferida de 38ºC e dor à palpação de ângulo costovertebral à direita. Tarefas: Tarefa 1: Solicite os exames pertinentes ao caso clínico referente às principais hipóteses diagnósticas Examinador entregava Urina 1 com leucocitúria >500.000, nitrito negativo, sem bacterioscopia. Tarefa 2: Faça a prescrição desse paciente (escreva na prescrição). Tarefa 3: Paciente retorna após poucos dias sem melhora do quadro clínico, e com o resultado de um exame solicitado. Abra o envelope e explique a conduta. Exame: Urocultura demonstrando E.coli sensível apenas a nitrofurantoína e carbapenêmicos. 1. Parcial de urina ou urina tipo 1 ou EAS (1 ponto) 2. Urocultura ou urocultura com antibiograma (2 pontos) 3. Exames de imagem e topografia (2 pontos) 4. Se citar apenas o exame de imagem (1 ponto) TAREFA 1 – EXAMES SOLICITADOS SIM NÃO Checklist 79continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 5. Acertou o diagnóstico clínico - infecção renal ou pielonefrite ou infecção do trato urinário alta ou ITU alta? (5 pontos) 6. Citou como tratamento ciprofloxacino ou levofloxacino? (2 pontos) 7. Citou sulfametoxazol + trimetoprima (ST) ou amoxicilina clavulanato (AC)? (1 ponto) 8. Citou a dosagem correta da medicação? ciprofloxacino: 500mg ou 750mg. levofloxacino: 250 ou 500 ou 750mg. ST: 800 + 160mg. AC: 875 + 125mg ou 500 + 125mg (1 ponto) 9. Explicou corretamente a posologia das medicações? ciprofloxacino: a cada 12h levofloxacino: a cada 24h ou 1 vez ao dia. ST: a cada 12 horas. AC: 875+125mg a cada 12 horas ou 500+125mg a cada 8 horas. 10. Citou a via correta de administração - via oral? (1 ponto) 11. Citou a duração correta de tratamento de cada medicação? ciprofloxacino: 7 a 14 dias. levofloxacino: 5 a 7 dias. ST: 10 a 14 dias. AC: 10 a 14 dias (1 ponto). TAREFA 2 – DIAGNÓSTICO E CONDUTAS SIM NÃO 12. Citou ertapenem ou meropenem ou imipenem? (4 pontos) TAREFA 3 – TROCA DE MEDICAMENTO SIM NÃO 80continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários Pessoal, essa estação e o checklist são praticamente idênticos ao que foi cobrado na última prova de clínica médica da UFPR em 2019. O que vocês devem prestar atenção nesse checklist é a exigência de mencionar a medicação específica para o tratamento da ITU e, inclusive, a via de administração, duração do tratamento e troca do mesmo para carbapenêmicos após a urocultura demonstrar E.coli sensível apenas a carbapenêmicos e nitrofurantoína, uma vez que não há adequada penetração do último em parênquima renal. 81 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Febre Amarela Checklist extra Onde já apareceu nos últimos anos? CERMAM 2018 1. Apresentou-se e se definiu como médico 2. Questionou ao menos 4 dos seguintes: febre, cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos, lombalgia, calafrios, sangramentos, icterícia, oligúria 3. Questionou sobre tempo de febre 4. Questionou comorbidades e alergia medicamentosa 5. Questionou sobre viagem a zonas de risco nos 15 dias anteriores 6. Questionou vacinação de febre amarela e pediu cartão vacinal 7. Lavou as mãos antes do exame físico 8. Solicitou sinais vitais (PA, FC, T axilar, FR) 9. Identificou sinal de Faget 10. Pesquisou icterícia e sangramentos 11. Avaliou nível de consciência 12. Avaliou hidratação e estado geral 13. Solicitou hemograma 14. Solicitou exames para avaliar acometimentohepático (TGO, TGP, bilirrubinas e coagulograma) CHECKLIST SIM NÃO Checklist 82continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 15. Solicitou função renal (ureia e creatinina) e proteinúria (ou proteinúria amostra isolada ou urina 1 com pesquisa de proteinúria) 16. Solicitou PCR do vírus da febre amarela ou isolamento viral 17. Prescreveu dipirona EV e antiemético (metoclopramida, ondansetrona, dimenidrato) EV no hospital 18. Prescreveu hidratação venosa no hospital 19. Explicou pelo menos 3 sinais de alarme: icterícia, hemorragias, colúria, oligúria, vômitos constantes, diminuição do nível de consciência, dor abdominal intensa 20. Proveu alta e orientou retorno imediato se qualquer sinal de alarme surgir 21. Orientou retorno em 5 a 7 dias para reavaliação 22. Prescreveu hidratação oral 60ml/kg/dia: 1/3 SRO + 2/3 Líquidos diversos 23. Prescreveu dipirona e antiemético para uso domiciliar 24. Orientou proteção contra mosquitos (repelentes, telas) 25. Notificação imediata ou notificação CHECKLIST SIM NÃO 83 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Comentários As arboviroses são um grupo de doenças muito frequentemente cobradas nas provas de residência. Dentre elas, ressaltamos basicamente a febre amarela, abordada nessa estação, e a dengue. Percebam que nosso checklist contempla basicamente tudo o que vocês precisam dominar sobre o assunto - desde dados da semiologia, como o sinal de Faget - até mesmo o diagnóstico, questionamento sobre imunização prévia, tratamento e orientações para sinais de alarme, além de não esquecer da famosa notificação imediata, tanto cobrado nas provas! 84 Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Pneumonia Checklist extra Onde já apareceu nos últimos anos? USP-RP 2018 CERMAM 2018 (Pediatria) HSL 2017 (Pediatria) HIAE 2015 (Pediatria) 1. Apresentou-se 2. Se definiu como médico 3. Questionou tosse, febre, expectoração, dispneia e dor torácica 4. Questionou uso recente de ATB nos últimos 3 meses 5. Questionou internação recente 6. Questionou comorbidades, vícios e uso de medicações diárias 7. Questionou alergia medicamentosa 8. Higienizou as mãos 9. Solicitou ausculta cardiopulmonar, frequência respiratória e saturação parcial de oxigênio 10. Solicitou frequência cardíaca e pressão arterial 11. Avaliou nível de consciência e aferiu temperatura 12. Definiu a suspeita diagnóstica 13. Prescreveu antitérmico no hospital CHECKLIST SIM NÃO Checklist 85continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 14. Solicitou Rx de tórax PA e perfil 15. Solicitou hemograma, Na, K, uréia, creatinina 16. Orientou tratamento domiciliar 17. Prescreveu macrolídeo 18. Prescreveu sintomáticos (dipirona, paracetamol) 19. Explicou que a melhora clínica se dará nas próximas 48-72h 20. Orientou retorno se sofrer piora clínica, dispneia, confusão mental, febre alta ou se não melhorar após 48-72h (mencionou pelo menos 3 destes) 21. A prescrição de levofloxacino (ou quinolonas) anulará a estação do aluno. CHECKLIST SIM NÃO Checklist 86 Comentários Galera, estação de Pneumonia costuma ser relativamente simples, conforme vocês podem conferir em nosso checklist. Basicamente o importante aqui é saber estratificar o paciente, usando os escores de gravidade da doença (como o CURB-65), para decidir se o mesmo será internado ou poderá receber tratamento para o domicílio. Outro ponto que merece a atenção de vocês é na escolha certa do antibiótico. Percebam que, nessa situação específica do nosso checklist, quem optasse por quinolonas, teria a estação toda anulada ( já que o paciente era alérgico)! Portanto, mais uma vez, revisem o tratamento das Pneumonias e a classificação delas. Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Diabetes Mellitus 2/Hipoglicemia Checklist Oficial - CERMAM 2019 Onde já apareceu nos últimos anos? CERMAM 2019 UFPR 2019 SCMSP 2015 UNICAMP 2015 87 Descrição de caso clínico: Você é o médico de uma Unidade Básica de Saúde, e fará o atendimento a um paciente masculino de 60 anos. Tarefas Tarefa 1: Conduza a consulta com o paciente. Tarefa 2: Cite o provável diagnóstico etiológico e diagnósticos diferenciais. Tarefa 3: Explique a conduta a ser tomada para o paciente. 1. Questionou o paciente sobre a melhora dos sintomas quando come? 2. Questionou o paciente sobre se piora os sintomas ao usar os medicamentos? 3. Questionou o paciente se seguia a dieta adequadamente ou fazia exercícios físicos regulares? 4. Questionou durante a anamnese direcionada sobre antecedentes de retinopatia ou de qualquer outra complicação crônica do diabetes? CHECKLIST SIM NÃO Checklist continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 5. Questionou sobre antecedentes familiares de DM e doença renal? 6. No exame físico, avaliou a pressão arterial (PA) e a frequência cardíaca (FC) e exame de pulsos pediosos? 7. Fez algum diagnóstico diferencial de hipoglicemia ou hipotensão ou bradiarritmia e suspeitou de insuficiência renal crônica? 8. Solicitou exames para investigação? Uréia e creatinina e proteinúria e glicemia 9. Modificou a prescrição de hipoglicemiantes orais, suspendendo uma ou ambas as sulfas e/ ou mantendo a Metformina? 10. Orientou o paciente como proceder nos episódios de hipoglicemia? CHECKLIST SIM NÃO 88 Comentários Tema muito relevante e comum, cobrado pela CERMAM em 2019, na estação de Clínica Médica: Diabetes Mellitus e suas complicações. Percebam que essa estação era bastante direta, solicitando que o candidato conduzisse uma consulta em uma Unidade Básica de Saúde, com um paciente que, através da anamnese, relatava ser diabético, e aí que de fato começava a prova: esperava-se do candidato pesquisar ativamente a adesão medicamentosa, investigar as complicações crônicas, examinar o paciente, solicitar exames laboratoriais pertinentes ao caso, chegar ao diagnóstico e, finalmente, orientar e modificar a prescrição médica do mesmo. Essa estrutura é comum de acontecer em questões de medicina ambulatorial. Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Checklist Oficial - UFG 2019 Onde já apareceu nos últimos anos? UFG 2019 UNICAMP 2016 (Cirurgia) 89 Descrição de caso clínico: Paciente masculino de 60 anos chega ao serviço de Pronto Atendimento com queixa de fezes enegrecidas e fétidas há 5 dias. Tarefas Tarefa 1: Conduza a consulta completa com o paciente, explicando as próximas condutas pertinentes ao caso. 1. Questionou sobre as características do sangramento? 2. Questionou sintomas concomitantes (3 a 7 itens)? 3. Questionou fatores de risco? 4. Questionou uso prévio de medicamentos? a. antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) b. ácido acetilsalicílico (AAS) c. anticoagulantes 5. Citou dados do exame físico? 6. Citou realização do toque retal? 7. Definiu condutas iniciais? 8. Solicitou exames complementares? 9. Solicitou endoscopia digestiva alta? CHECKLIST SIM NÃO Checklist continua na próxima página Licensed to Danilo Ferreira de Sousa - Email: dannilo.ml@gmail.com - Document: 060.761.824-82 10. Citou as principais hipóteses diagnósticas para o sangramento? HDA ou HDA associada à anticoagulante/ antiplaquetário ou úlcera péptica ou úlcera péptica associada à anticoagulante/ antiplaquetário ou lesão aguda da mucosa gástrica CHECKLIST SIM NÃO Comentários Estação interessante da UFG, cobrada em 2019, em clínica médica. Aqui o importante era compreender que tratava-se de um quadro de hemorragia digestiva alta, lembrar das principais etiologias,