Colelitíase - epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento

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Amanda Coimbra Pires 
 
 
CONCEITOS IMPORTANTES 
Componentes importantes da bile: colesterol, sais biliares e fosfolipídios. 
No jejum, a bile, produzida no fígado, é drenada dos ductos intra-hepáticos para os hepáticos D e E (via 
extra-hepática), e desses para o ducto hepático comum, que quando alcança o esfíncter de Oddi com o 
tônus aumentado, enche a vesícula biliar de forma retrógrada. A bile fica armazenada e é concentrada 
pelo epitélio da vesícula por sua propriedade de absorção de água. 
A CCK contrai a vesícula biliar e relaxa o esfíncter de Oddi quando o alimento passa pelo delgado. 
CONCEITO: 
VIA BILIAR, intra e extra (hepáticos D e E, comum e colédoco). 
ÁRVORE BILIAR (+ vesícula e cístico). 
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA, quando tem obstrução da via biliar extra-hepática. 99% dos cálculos que causam a 
obstrução são formado na VESÍCULA BILIAR. Para que ocorra icterícia por obstrução os cálculos precisam 
estar na Via biliar, para que a pressão seja transmitida para a via intra-hepática até os pequenos 
canalículos biliares. O que acontece é que os hepatócitos não mais conseguirão secretar a bile para os 
canalículos, ocorrendo a regurgitação para a corrente sanguínea, causando prurido, icterícia, acolia fecal 
e colúria. (aumento da fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubina direta, aumento muito 
discreto das transaminases) 
Além das causas mais comuns de Icterícia Obstrutiva que iremos abordar posteriormente na tut, tem o 
TUMOR PERI-AMPULAR, que cresce na vizinhança da ampola de VATTER. São eles: tumor de cabeça de 
pâncreas, tumor da papila duodenal e câncer da via biliar (colangiocarcinoma) distal. 
CÁLCULOS BILIARES 
A classificação mais simples (e utilizada atualmente) é a que divide os cálculos biliares em dois grandes 
grupos: cálculos de colesterol x cálculos pigmentares. 
1 - Cálculos de Colesterol (Amarelos): representam cerca de 75% dos casos. São amarelados, podem ser 
únicos ou múltiplos. Formados exclusivamente na vesícula. 
Como o colesterol se apresenta, em condições normais, solubilizado na bile, a função dos fosfolipídios e 
dos sais biliares é permitir essa solubilidade. Um pré-requisito para a formação dos cálculos é a presença 
de um excesso de colesterol em relação a esses compostos. 
Este desequilíbrio pode resultar tanto de um excesso de colesterol (mais comum – ex.: hormônios 
femininos), quanto de uma menor concentração de solubilizantes (sais biliares e fosfolipídios) ex.: problema 
no íleo na reabsorção dos sais biliares na doença de Chron. Quando a capacidade de solubilização de 
colesterol pela bile é ultrapassada, esta bile é denominada supersaturada ou litogênica. 
A vesícula é considerada como sendo fundamental para a gênese dos cálculos de colesterol, tanto por 
proporcionar uma área de estase, quanto por conter fatores que aceleram a sua cristalização, como as 
mucinas. 
Colelitíase 
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2 - Cálculos de Cálcio e Bilirrubina (Pigmentados): São subdivididos em duas categorias, castanhos e 
pretos. 
Os pretos são formados na vesícula e consistem basicamente de bilirrubinato de cálcio. São os cálculos 
classicamente relacionados à hemólise crônica e cirrose. 
Nos castanhos, o bilirrubinato de cálcio é alternado por camadas de colesterol e outros sais de cálcio. Na 
maioria das vezes, os cálculos castanhos são formados no colédoco. Também costumam se formar acima 
dos segmentos estenosados da colangite esclerosante e parasitas na via biliar. MAIS RARO. 
COLELITÍASE 
Presença de cálculo na vesícula biliar. Normalmente assintomática. As manifestações clínicas vão ocorrer 
quando o cálculo migrado fundo da vesícula e impacta no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico, o 
paciente desenvolve o quadro clínico chamado de dor/cólica biliar. 
FATORES DE RISCO 
Prevalência de litíase biliar é de 11-36% da população. 
1 - Predisposição Genética: pessoas que possuem parentes com colelitíase, tem risco aumentado em duas 
a quatro vezes para o desenvolvimento de cálculos. 
2 - Dismotilidade Vesicular: a estase é crucial para formação dos cálculos biliares. Ex. pacientes que 
apresentam dificuldade de esvaziamento vesicular após estímulos fisiológicos da a colecistocinina. 
A hipertrigliceridemia. Pacientes submetidos à vagotomia troncular, leva à denervação da vesícula e 
dismotilidade. Usuários de Nutrição Parenteral Total (NPT), que, por não estarem recebendo alimentos pelo 
tubo digestivo, têm suas vesículas “em repouso”. (Marta: HIPERTRIGLICERIDEMIA – Obesidade) 
3 - Estrogênio e Progesterona: fatores de risco para cálculos de colesterol. Predominância destes em 
mulheres, na faixa de 15 a 40 anos, principalmente nas multíparas, gestantes e naquelas que usam 
anticoncepcionais. Receptores para estes estão na parede da vesícula. O estrogênio age no hepatócito 
estimulando a síntese de colesterol, e a progesterona reduz a contratilidade da vesícula. (Marta: G III P III 46 
ANOS) 
4 - Idade: A prevalência de litíase aumenta com a idade, principalmente após os 60 anos. 
5 - Obesidade: costuma haver uma hipersecreção de colesterol, o que torna a bile constantemente 
hipersaturada. 
6- Anemia Hemolítica: grande incidência de litíase pigmentar. Os cálculos resultam da precipitação da 
bilirrubina não conjugada na árvore biliar. 
7- Cirrose: geralmente pigmentares pretos e resulta de uma conjugação deficiente de bilirrubina pelo 
hepatócito. 
9- Infecções biliares: importante na formação dos cálculos pigmentares castanhos, pelo aumento da 
desconjugação da bilirrubina direta pelas glicuronidases secretadas por enterobactérias, como a E. coli. 
QUADRO CLÍNICO 
O principal sintoma é a dor aguda contínua (erroneamente referida como “cólica biliar”) 
caracteristicamente localizada em hipocôndrio direito e/ou epigastro, apresentando, às vezes, irradiação 
para a escápula. A intensidade é maior no período inicial, com quadro autolimitado em torno de 5-6 hrs. 
No início do quadro clínico, náuseas e vômitos podem aparecer. 
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A dor muitas vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos, após uma farta refeição que se segue 
a jejum prolongado. O motivo da dor é sempre a obstrução do colo da vesícula por um cálculo. (Marta 
refere: Dor há 1 ano, 3 vezes por mês associada a náuseas e vômitos, geralmente após ingesta de frituras, 
dor intermitente). 
Alguns pacientes se apresentam apenas com sintomas tipo dispepsia (eructações, plenitude, náuseas) 
após a ingesta gordurosa. 
Não ocorre febre ou outros sinais de reação inflamatória. O exame abdominal é pobre, com dor à 
palpação em hipocôndrio direito e/ou epigástrio. Não há massa palpável. SINAL DE MURPHY NEGATIVO!! 
Fosfatase alcalina e bilirrubinas elevadas falam a favor da complicação do quadro. (MARTA: NEGA FEBRE – 
POSSUI DOR PALPAÇÃO, MAS SEM SINAL DE IRRITAÇÃO PERITONEAL - AUSÊNCIA DE MASSAS PALPÁVEIS - 
MAS POSSUI MURPHY + - MARTA TEM ICTERÍCIA, provável bilirrubina elevada, investigar complicação). 
QUADRO AUTOLIMITADO! O cálculo pode passar pela via biliar e sair no lúmen intestinal, ou pode voltar 
para o interior da vesícula interrompendo o processo doloroso. 
A maioria dos pacientes com cálculos biliares não manifestará qualquer sintoma durante a vida! 
DIAGNÓSTICO 
A US abdominal é o melhor método diagnóstico na colelitíase, com sensibilidade e especificidade > 95%. 
ULTRASSONOGRAFIA 
A USG consegue identificar muito bem a vesícula. Os CÁLCULOS aparecem como imagens hiperecóicas 
no fundo da vesícula, com sombra acústica posterior. O paciente pode apresentar tbm ao invés dos 
cálculos a LAMA BILIAR (Uma massa fluida que se deposita nas porções de maior declive da vesícula, 
devido à gravidade, produzindo ecos de baixa densidade. Mistura de mucina, bilirrubinato de cálcio e 
cristais de colesterol, considerada um precursor da litíase, embora nem todo portador de lama biliar 
desenvolva cálculos vesiculares). 
US é superior à TC na investigaçãode doenças da vesícula). 
Método extremamente útil para investigação de um paciente com icterícia, e deve ser o primeiro a ser 
solicitado. Além de visualizar os sistemas biliares intra e extra-hepático (revelando dilatações), ainda 
permite a observação do fígado e do pâncreas. 
A presença de ductos biliares intra-hepáticos dilatados indica que a icterícia é secundária a uma 
obstrução das vias biliares extra-hepáticas. 
A confirmação da litíase biliar e de suas complicações é obtida por meio dos seguintes exames de imagem: • 
Ultrassonografia (US): o exame mais utilizado e eficaz, principalmente na colecistolitíase. • Ultrassonografia 
endoscópica (US-EDA): utilizada para diagnóstico de microlitíase. • Colangiopancreatografia retrógrada (CPRE): 
empregada quando se pretende avaliar a árvore biliar ou como procedimento terapêutico. • Tomografia 
computadorizada (TC): avalia a árvore biliar quando a CPRE não é possível. • Colangiopancreatografia por 
ressonância nuclear magnética (CPRNM): substitui a CPRE no diagnóstico, mas não permite a realização de 
procedimentos, exceto quando associada a outros métodos. 
O exame padrão-ouro para o diagnóstico de colelitíase é a ultrassonografia de abdome. Em sua imagem, 
os cálculos são identificados como estruturas hiperecoicas com sombra acústica posterior. A lama biliar, 
por sua vez, não produz sombra acústica. Os cálculos também podem aparecer na imagem radiográfica, 
porém este exame está mais associado à possibilidade de visualização de calcificação difusa da parede 
da vesícula (chamada ‘vesícula em porcelana’), fator de risco para surgimento de neoplasia biliar e que 
necessita de tratamento cirúrgico. O diagnóstico de colelitíase é realizado através da ultra-sonografia 
abdominal com índice de acerto de 95% e com as vantagens de não ser exame invasivo, ser bem 
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tolerado pelo paciente e ser de fácil execução. Deve ser o primeiro exame realizado na suspeita clínica. A 
capacidade de resolução do aparelho e o fato de ser operador dependente, em algumas situações, 
fazem com que os resultados sejam comprometidos. 
Outra possibilidade é o colecistograma oral, que consiste na visualização radiográfica da vesícula após a ingestão de 
contraste iodado. Este método não é mais indicado para diagnóstico após o advento da USG, contudo ainda é útil 
para pacientes em que se planeja tratamento conservador via oral. A positividade do colecistograma (vesícula 
preenchida de contraste) demonstra a possibilidade de medicações serem administradas por via oral atingirem o 
interior do órgão. 
COMPLICAÇÕES 
As principais complicações são: 
• Colecistite aguda; 
• Coledocolitíase; 
• Pancreatite aguda; 
• Colangite aguda (e abscesso hepático); 
• Vesícula “em porcelana”: corresponde à calcificação difusa da parede da vesícula; 
• Íleo biliar: forma-se uma fístula colecistojejunal, com passagem de cálculo biliar que irá se impactar na 
porção mais distal do íleo, gerando um quadro de obstrução intestinal ao nível do delgado; 
TRATAMENTO 
Obs.: a lama biliar também pode gerar a dor biliar, portanto em pacientes sintomáticos deve ser tratada 
como se fosse um cálculo biliar. 
 Tratamento da cólica biliar sintomática no pronto socorro: anti-inflamatório, opióde (meperidina ou 
morfina), lembrando que não teve comprovação de que a morfina aumente o tônus do esfíncter de oddi. 
 
 Tratamento de eleição para colelitíase sintomática é a COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. 
Se o paciente tiver DPOC grave, IC, suspeita de câncer de vesícula, cirrose com hipertensão porta, 
gravidez no 3º trim, indicações de colecistectomia aberta. 
No momento da tração da vesícula é importante que o cirurgião observe o triângulo de Calot, pois por ali 
passa a artéria cística. Os limites do triângulo são, borda inferior do lobo direito do fígado, via biliar e ducto 
cístico. 
 Tratamento clínico com ÁCIDO URSODESOXICÓLICO: Pacientes que possuem risco cirúrgico 
proibitivo ou não querem ser operados, sendo eles sintomáticos devido a presença dos cálculos (possuem 
risco de futuras complicações), esses pacientes devem ser submetidos ao tratamento clínico, nem sempre 
efetivo, para dissolução dos cálculos. Para isso utiliza-se a dissolução farmacológica com ÁCIDO 
URSODESOXICÓLICO (URSO 8-10 mg/kg/dia, normalmente os cálculos dissolvem no período de 6 meses a 2 
anos de tratamento), sendo que o paciente deve preencher os seguintes critérios: 
- cálculos < 10mm; 
- cálculos de colesterol; 
- cálculos que “flutuam” no colecistograma oral. 
A recidiva é alta de 30-50% dentro de 3 a 5 anos de acompanhamento. 
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 Tratamento com colecistectomia em assintomáticos: NÃO DEVE SER FEITA, mesmo em pacientes 
com cálculo renal! Exceções à regra: 
 
-cálculos > 2,5 a 3 cm, pelo risco maior de adenocarcinoma de vesícula; 
-vesícula em porcelana (pacientes que possuem os cálculos e desenvolvem um baixo grau de inflamação 
com deposição de sais de cálcio na parede da vesícula), tbm pelo risco de adenocarcinoma; 
-pacientes com anemia falciforme (difícil diferenciar posteriormente uma dor abdominal de origem por 
crise falcêmica ou cólica biliar); 
-cirurgia para obesidade (brutal alteração anatômica, que posteriormente pode dificultar uma CPRE caso 
o paciente venha a apresentar uma coledocolitíase no futuro); 
-transplante de órgãos sólidos (pacientes imunossuprimidos que podem complicar e não manifestarem 
sintomas de complicação).