2ª aula Hérnia perineal

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2ª Aula	24/02/2021
Hérnia perineal.
A hérnia perineal é o resultado da fraqueza e separação do músculo e fáscias que constituem o diafragma pélvico (m. elevador do ânus, m. coccígeos, m. glúteo superficial, m. obturador interno, esfíncter anal externo e ligamento sacrotuberal.)
· A etiologia é desconhecida.
· Ocorre comumente em o cão macho não castrados
· 7 a 9 anos de idade.
· Unilateral ou bilateral.
Diafragma pélvico
Epidemiologia e Fisiopatogenia
Aproximadamente 97% dos casos ocorrem no cão macho e, destes, 95% no macho inteiro (Mann at al., 1995)
Frágeis inserções do músculo elevador do ânus no macho correlacionado a pressão traumatizante que a próstata, quando hipertrofiada, exerce contra os músculos do diafragma pélvico.
Faixa etária de risco elevado entre os 6 e os 14 anos, com uma incidência máxima entre os 7 e os 9 anos de idade.
Predisposição genética: fraqueza dos m. elevador do ânus e dos m. coccígeos, sendo que Boston Terrier, Collie, Weish Terrier, pequinês, Dachshunds e Pastor Alemão, são raças mais predispostas (Bellenger,1990. Robertson, 1994. Sjollema e van Sluijs, 1991; Washabaou e Brockman, 1995).
Alterações hormonais: aumentarem a testosterona livre no sangue, conduzem a uma hipertrofia prostática, tornando a defecação difícil e dolorosa ( Mann, 1989; Nebauer, 1991 Mann 1992, 1993; Sjolema et al, 1993, Mann 1995) No gato este fator parece ser irrelevante (Wetches et al. 1992).
Patologias prostáticas: prostaties, cistos prostáticos e paraprostáticos, hipertrofia prostática benigna e tumores. Ainda, Cistite; Obstrução do trato urinário.
Patologias intestinai: obstipação crônica, tumores anais, retopatias intercorrentes, desvio ou dilatação retal, saculite anal e diverticulites.
Obs.: Pode estar associado com caudectomia muito curta.
Epidemiologia
Sinais clínicos
Os sintomas/sinais mais comuns, observados em cerca de 90% a 95% dos cães afetados (Man, 1993).
· Tenesmo;
· Disquesia;
· Inchaço em posição ventrolateral relativamente ao ânus, por vezes redutível, e obstipação crônica.
· Vômitos;
· Flatulência;
· Incontinência fecal;
· Hematúria.
· Retroflexão a bexiga urinária ocorre em aproximadamente 20% dos casos.
· Outros conteúdos intra-abdominais encontrados dentro do saco herniário incluem jejuno, cólon e próstata.
· Disquesia.
· Hematúria (encarceramento vesical dou HPB) 
Exame físico
· Palpação – Redutível ou não
· Palpação retal (diferenciar do divertículo e palpar próstata)
Diagnóstico por imagem
Exames Laboratoriais
· Hemograma;
· Função renal;
· Função Hepatica;
· Análise da Urina (Borjrab e Toomey, 1981).
Os animais que sofrem de retroflexão da bexiga apresentam azotemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e leucocitose neutrofilica com desvio á esquerda (Fossum, 1997).
Diagnóstico diferencial
· Neoplasia perineal;
· Doença do saco anal/abscesso.
· Hiperplasia das glândulas perineais;
· Atresia anal;
· Tumores vaginais;
· No caso de existir disquesia, deve descartar:
· corpo estranho no reto
· fístula perianal.
TOMADA DE DECISÃO - TRATAMENTO
Preparo pré-operatório se possível;
· Lavagem
· Laxativos – cuidado!!!
Técnicas cirúrgicas
· Tradicional – Reposicionamento anatômico + sutura (unilateral).
· Hemiorrafia com transposição do musculo obturador interno (uni ou bilateral).
· Trasposição do músculo semitendinoso (Chambers e Rawlings, 1991; Philibert e Fowler, 1996) – (uni ou bilateral).
· Transposição do músculo glúteo superficial (Bellerger e Canfield, 1993) (uni ou bilateral).
· Membrana biólogica (uni ou bilateral);
· Uso de ela (uni ou bilateral) *****???
Diafragma Pélvico
Tratamento
· Sempre aplicar bolsa de fumo na região anal.
Identificação anatômica
Sutura					Aspecto final
 
Transposição do Musculo obturador interno
Técnicas adjuntas
Colopexia
Costuma fazer com hérnias recidivas
Complicações cirúrgicas
· Complicações de anestesia
· Hemorragia
· Lesão visceral
· Hérnia estrangulada
· Contaminação grosseira no local da cirurgia
· Incapacidade de fechar a parede abdominal sem tensão
· Perda de domínio
· Baixa resistência do tecido
Complicações pós-operatórias iniciais
· Seroma
· Hematoma
· Dermatite
· Infecção
· Deiscência e evisceração da ferida
· Dor 
· Complicações pós-operatorias tardias
· Seio da pele
· Recidiva de hérnia
Ruptura diafragmática
· A mais comum é a causa traumática entre os cães e gatos.
· Representa 77 a 85% das herniações dos órgãos abdominais para a cavidade torácica;
· Maior risco em machos de 1 a 3 anos de idade;
· Causa principal: Trauma (atropelamento, chutes, quedas e brigas);
· Devemos considerar: Fraturas de costelas, contusões pulmonares, (hematórax, pneumotórax), e contusões miocárdicas;
· Aproximadamente 2% dos cães com fraturas de ossos longos têm um RD concominante.
· Um ou mais lóbulos do fígado são mais comumente deslocada, sendo encontrada na cavidade torácica em aproximadamente 88% dos pacientes com DR.
· Outros órgãos que podem deslocar para a cavidade torácica após RD, em ordem decrescente aproximada de frequência, inclui o intestino delgado, estômago, baço, omento, pâncreas, cólon, ceco e útero.
Sinais Clinicos
· Dispineia/taquipneia – Cianose
· Taquicardia
· O timpanismo pode ser audível na ausculta torácica, especialmente onde há timpania gástrica intratorácica.
· Palpação abdominal
Diagnóstico diferencial
· Efusão pleural
· Pneumotorax
· Pneumonia
· Derrame pleural
Diagnostico de Radiologia
Conduta Clinica
· Oxigenioterapia
· acesso venoso
Cirurgia
· É a única forma de resolução definitiva
· acesso abdominal – linha média ventral (celiotomia)
· acesso torácico – toracotomia intercostal (deve-se ter certeza qual o hemitórax está acometido).
Obs.: o tratamento cirúrgico torna-se cirúrgico torna-se mais complicado quando a intervenção ocorre nos primeiras 24 horas ou após 1 ano (aderências, fibrosas e retração do tecido).
Posicionamento
Posição trendenlenburg reverso.
RD - Intraoperatório
 
Teste do borracheiro
Técnica cirúrgica
Consequencias da Hérnia Diafragmatica
· Dor· Hipoventilação;
· Desiquilibrio;
· Ventilação;
· Perfusão e
· Hipóxia
· Fatores mecânicos e contusões
· Compressão dos lobos pulmonares pelos
 órgãos herniados.
· Fluido do ar na cavidade pleural.
Insuficiencia de múltiplos órgãos 
Hipoxia
Tissularar
Redução na perfusão tecidual
choque
Complicações
· Pneumonia/Hemotorax/Piotorax
· Edema pulmonar – Atelectasia
· Pneumonia
Eventração
Trata-se da protrusão das estruturas cavitárias (epíplon e segmento intestinal) através da parede abdominal dilacerada por trauma, ou no pós-cirúrgico de laparotomias/celiotomia.
Não transpõe a pele para o meio externo, e as estruturas não estão envoltas por saco peritoneal.
Etiologia:
· Fatores do tipo: agudo ou crônico;
· Falha na técnica cirúrgica (celiorrafia);
· Deiscência de pontos da musculatura.
Diagnóstico
· Sinais Clínicos:
· Aumento da temperatura local (sinais da inflamação-agudo);
· Sennsibilidade local;
· Cólicas abdominais (obstrução);
· Aptia
Imagem:
· Rx Simples
· Rx Constratado
· Ultrassom
Evisceração
È a transposição das vísceras da cavidade abdominal para o meio externo, devido à ruptura da musculatura e também uma falha na continuidade da pele, e sem saco peritoneal.
Etiologia;
· Falha na técnica cirúrgica (celiorrafia);
· Deiscencia de pontos da musculatura.
Sinais Clinicos.
· Visualização direta de alças intestinais ou estruturas cavitárias
· Dor local;
· Equimose;
· Edema;
· Desidratação;
· Dilaceração da alça;
· Peritonite.
Tratamento
· Tranquilização + Analgésico opióides;
· COLETA DE MATERIAL PARA CULTURA E ANTIBIOGRAMA
· Limpeza das estruturas evisceradas;
· Hidratação IV;
· Laparorrafia/celiorrafia/ “RESSECÇÃO”.
· Lavagem da cavidade abdominal com soro fisiológico ou RL.
· Antibiótico terapia;
· Anti-inflamatório