Abdome agudo vascular

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Abdome agudo vascular 
Introdução 
 Dor abdominal intensa de origem vascular, sendo 
uma urgência não-traumática grave por redução 
súbita do fluxo sanguíneo intestinal. 
 A dor é difusa e mal definida, apresentando 
desproporção entre a dor e o exame físico. 
 Mais comum em idosos. 
 
Fisiopatologia 
 As três principais síndromes de isquemia 
intestinal são: 
● Isquemia colônica (70-75%); 
● Isquemia mesentérica aguda (20-25%): 
- Oclusão da AMS por êmbolo (50%) ou trombo 
(oclusão arterial) (15-25%); 
- Trombose da VMS (oclusão venosa) (5%); 
- Isquemia mesentérica não-oclusiva (vasoespasmo 
arterial) (20-30%). 
● Isquemia mesentérica crônica (5%). 
 
 Essa lesão intestinal pode se dar por dois 
mecanismos: 
● Hipoperfusão com hipoxia: o comprometimento da 
oferta de oxigênio se dá com uma redução do fluxo 
intestinal maior que 50%. O intestino consegue 
compensar até 75% de hipoperfusão por até 12h sem 
dano substancial, pelo aumento da extração de 
oxigênio e circulação colateral. Se houver 
manutenção, tem-se vasoconstrição e redução do 
fluxo colateral. 
● Reperfusão: a lesão se dá por ação de espécies 
reativas de oxigênio. 
 Principais fatores de risco: 
● Doenças crônicas; 
● Tabagismo; 
● História recente de evento cardiovascular; 
● História prévia de embolismo; 
● Distúrbios de coagulação; 
● Uso de anticoncepcional (estrogênio); 
● Má formação arteriovenosa; 
● Medicações vasoconstritoras. 
Isquemia colônica 
 O cólon recebe menor suprimento sanguíneo em 
comparação ao resto do TGI e isso faz dele o 
segmento mais acometido. 
 Existem três mecanismos principais: 
● Isquemia colônica não oclusiva (95%); 
● Oclusão arterial por êmbolos ou trombos; 
● Trombose de veia mesentérica. 
 A maioria das oclusões por êmbolos ou trombos 
cursa com isquemia do ID concomitante. 
 É mais prevalente em mulheres e deve ser 
suspeitada em pacientes com dor em abdome inferior 
e diarreia ou hematoquezia. 
Isquemia mesentérica aguda 
 A oclusão da AMS pode ocorrer por êmbolos ou 
trombos. 
 A oclusão por êmbolos é mais comum e costuma ter 
melhor prognóstico, geralmente, poupando o 
delgado. 
 Os êmbolos são provenientes de trombos do AE, VE, 
valvas cardíacas ou aorta proximal, tendo como fator 
de risco IAM, fibrilação atrial ou estenose mitral. 
 A oclusão por trombos ocorre devido à doença 
intrínseca da camada íntima dos vasos, sendo a 
aterosclerose o principal fator. 
 Pode estar associado a doenças do tecido conectivo, 
trauma abdominal, sepse ou dissecção de aorta. 
 Pode ser não oclusiva, também conhecida como 
Vasoconstricção mesentérica. 
 É decorrente de um grave e prolongado 
vasoespasmo associado ao uso de drogas ou doenças 
sistêmicas graves, como choque, ICC, sepse, hipóxia 
grave. 
 A ICC é a etiologia isolada mais frequente. 
 A trombose da VMS é a principal causa de isquemia 
de delgado em pacientes jovens com 
doenças cardiovasculares. 
 A obstrução aguda do fluxo venoso causa sequestro 
do fluido intestinal, hipovolemia e 
hemoconcentração, gerando vasoconstricção 
arteriolar e redução da perfusão intestinal. 
 Pode ser primária ou secundária se tiver associada a 
algum dos fatores da Tríade de Virchow 
(hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão 
endotelial). 
Isquemia mesentérica crônica 
 É caracterizada pela angina mesentérica ou 
intestinal nas primeiras horas após alimentar-se. 
 Relacionada a aterosclerose. 
 Há formação de vasos colaterais. 
 Sintomático quando duas ou mais artérias 
comprometidas. 
 Existem duas explicações para a relação 
entre a dor e as refeições: 
- Desequilíbrio entre demanda metabólica e fluxo 
sanguíneo esplâncnico; 
- Hipoperfusão intestinal: desvio do sangue para o 
estômago. 
 
Clínica 
 As formas de apresentação e gravidade dependem 
de certos fatores: 
● Leito acometido (arterial ou venoso); 
● Grau de obstrução; 
● Duração; 
● Circulação colateral; 
● Extensão das vísceras acometidas. 
 Intensidade poder ser: 
● Branda (isquemia mesentérica não oclusiva); 
● Intensa (êmbolos ou trombos). 
 Localização pode ser: 
● Epigástrica ou mesogástrica: território da AMS; 
● QI: território da AMI; 
● Isquemia colônica: geralmente 
no lado esquerdo. 
 Pode variar desde um quadro 
súbito (êmbolos ou trombos em 
território arterial) a quadros de 
angina abdominal crônica 
(trombose da 
VMS), além de apresentar 
sintomas variáveis como: 
● Náuseas e vômitos; 
● Diarreia e constipação. 
 Dor abdominal referida é desproporcional ao exame 
físico. 
 A tríade da isquemia mesentérica crônica consiste 
em: 
● Dor abdominal pós-prandial; 
● Aversão a comida; 
● Perda de peso. 
 No exame físico, inicialmente o abdome pode 
estar normal, com dor leve a moderada. Há peristalse 
normal ou aumentada como reação inicial à hipóxia. 
 
 Com a progressão da isquemia, tem-se: 
● Distensão abdominal; 
● Timpanismo aumentado. 
 Sinais de choque e peritonite generalizada são 
achados tardios e indicam prognóstico ruim. 
 Fezes sanguinolentas ocorrem se tiver necrose. 
 
Diagnóstico 
 
 
 
Exames laboratoriais 
 Pode haver: leucocitose em 75% dos casos, 
hemoconcentração, acidose metabólica, elevação do 
lactato, fosfato e amilase sérica (elevações menor que 
na pancreatite). 
 Solicitar gasometria arterial. 
 Se houver necrose, há elevação de LDH, CPK, 
Fosfatase Alcalina (fração intestinal). 
Exames de imagem 
 Devem ser 
solicitados nos casos 
de pacientes estáveis. 
 1ª escolha: TC com 
contraste de abdome. 
 Nos casos de 
trombose da VMS, 
pode-se ver: estenose 
ou oclusão de dois ou mais vasos mesentéricos; vasos 
colaterais dilatados; espessamento e realce da parede 
intestinal; ingurgitamento da VMS; trombo na VMS. 
 A angiografia é o exame padrão ouro na isquemia 
mesentérica aguda e crônica, porém muitas vezes não 
é necessária devido ao diagnóstico pela TC. 
 Sua vantagem é que pode ser usada de forma 
terapêutica. 
 Também podem ser encontrados: oclusão abrupta 
da AMS por êmbolos (sinal do menisco); 
estreitamento na origem dos vasos mesentéricos; 
irregularidade nos ramos intestinais; espasmos das 
arcadas arteriais; oclusão e trombos. 
 
Qualquer paciente com dor abdominal aguda e acidose 
metabólica tem isquemia intestinal até que se prove o 
contrário! 
Outros exames disponíveis 
 USG com Doppler: pode ser feito como exame inicial 
nos casos de isquemia mesentérica crônica. É menos 
utilizado que a TC devido as suas desvantagens: 
examinador-dependente, interposição gasosa. 
 Colonoscopia: pode ser solicitada nos casos de 
isquemia colônica para confirmação diagnóstica. Deve 
ser feito com insuflação mínima para evitar distensão 
excessiva e somente nos casos estáveis, sem sinais de 
peritonite ou evidência de isquemia irreversível. 
 
Tratamento 
Clínico 
 O manejo inicial inclui monitorização cardíaca e dos 
parâmetros ventilatórios, acesso venoso com 
reposição individualizada, 
correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia e 
antibiótico venoso (evitar translocação bacteriana) de 
amplo espectro. 
 Os anticoagulantes são utilizados nos casos de 
oclusão arterial ou venosa e em alguns casos de 
isquemia mesentérica não oclusiva para evitar a 
formação de trombos e sua propagação, com exceção 
de casos de sangramento ativo. 
 A papaverina é um vasodilatador e pode ser 
utilizada nos casos de vasoconstricção, colocado 
diretamente na AMS. 
Cirúrgico 
 Pode ser necessário ressecção das alças 
isquemiadas. A exploração cirúrgica está indicada nos 
casos de: 
- Sinais de irritação peritoneal; 
- Sinais de infarto intestinal em imagem; 
- Sinais de perfuração; 
- Dúvida diagnóstica. 
 Nos casos de oclusão arterial mesentérica: 
 
 
 Na isquemia mesentérica crônica geralmente o 
tratamento é conservador visando a prevenção da 
progressão da aterosclerose com terapia 
antiplaquetária e anticoagulação nos casos de 
trombos. 
 A revascularização é indicada nos sintomáticos com 
estenose importante com o objetivo deprevenir 
infarto intestinal. 
 
Revisando a anatomia 
 Tronco celíaco: irriga o intestino primitivo anterior, 
até a 2ª porção do duodeno. 
 
 AMS: intestino primitivo médio. 2ª porção do 
duodeno até metade do colón transverso. 
 AMI: intestino primitivo posterior. Irriga o colón 
sigmoide e reto. 
 Tronco celíaco, AMS, e AMI se formam através da 
aorta abdominal. 
Êmbolos 
 Vias colaterais mais importantes do TGI: artéria 
marginal de Drummond + Arcada de Riolan (não está 
presente em todo mundo. Conecta AMS com AMI). 
 
 Veia esplênica + VMS: formam a veia porta. 
 Áreas críticas de isquemia: ângulo esplênico do 
cólon (zona de Griffins) + junção retossigmóide (zona 
de Sudeck).