Complicações na gestação

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ILA: índice de líquido amniótico; é a soma da
profundidade vertical do líquido medido em cada
quadrante do útero. Níveis normais entre 8 e 18 cm.
Abaixo é oligdramnio e acima polidramnio.
Tromboflebite superficial é a formação de um coágulo
no interior de uma veia localizada próxima à superfície
da pele. Geralmente, veias nesta localização são finas e
o coágulo acaba se fixando no local, causando dor,
inchaço, vermelhidão e endurecimento da veia. A
situação fica mais grave quando o coágulo se propaga
ou se forma em veias maiores, como a veia safena na
coxa ou veias profundas. Nesta situação, o coágulo
pode migrar para o pulmão, causando uma embolia
pulmonar.
Calendário vacinal
Eritroblastose fetal
É uma anemia hemolítica fetal ou neonatal, causada
pela transmissão transplacentária de anticorpos
maternos direcionados às hemácias fetais. Ocorre em
mãe com Rh-, o pai e filho +. Outras incompatibilidades
feto-maternas que podem causar eritroblastose fetal
implicam nos sistemas antigênicos Kell, Duffy, Kidd,
MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee e Cc, assim como
outros antígenos.
DIAGNÓSTICO
 Tipagem sanguínea com Rh materno e triagem
para anticorpos reflexos.
 Medições seriadas do nível de anticorpos e
aferição do fluxo sanguíneo da artéria cerebral
média para gestação considerada de risco.
 Triagem para DNA fetal livre de células.
Na 1a consulta pré-natal, todas devem passar por
triagem para tipagem de sangue, Rh e anti-Rh (D) e
outros anticorpos que são formados em resposta aos
antígenos e podem causar a eritroblastose fetal. Se o
filho for negativo (pai negativo) outros testes não são
necessários, mas se forem positivos e mãe negativa, é
necessário mensurar os títulos maternos de anticorpos
anti-Rh e se forem positivos, mas menores que 1:8 a
1:32, serão mensurados a cada 2 a 4 semanas após 20a
semana. Se esses valores forem excedidos, medem o
fluxo sanguíneo na ACM em intervalos de 1 a 2
semanas (objetivo de identificar insuficiência cardíaca)
FISIOPATOLOGIA
As hemácias move-se através da placenta para a
circulação materna durante toda gestação, mas no
final e no parto, essa passagem é maior (o movimento
de extensos volumes - 10 a 150 ml - é considerado
como hemorragia feto-materna). Logo, os eritrócito
fetais estimulam a produção materna de anticorpos
contra antígenos Rh. Quanto maior a hemorragia
feto-materna, mais anticorpos.
As complicações não desenvolvem durante a fase
inicial sensibilizante da gestação, mas nas
subsequentes, os anticorpos maternos atravessam a
placenta e fazem lise das hemácias fetais, causando
anemia, hipoalbuminemia, insuficiência cardíaca ou
morte fetal. A anemia estimula a medula óssea fetal a
produzir e liberar eritrócitos imaturos (eritroblastos)
na circulação periférica fetal (eritroblastose fetal). A
hemólise resulta em níveis elevados de bilirrubina
indireta nos neonatos, causando kernicterus.
TRATAMENTO
 Transfusão de sangue fetal
 As vezes parto com 32 a 35 semanas (se a
anemia fetal for provável).
PREVENÇÃO
Deve administrar para a mãe com Rh-negativo
imunoglobulina Rh0(D) dessa maneira:
 Na 28a semana de gestação
 Em 72 h depois da interrupção da gestação
 Após qualquer episódio de sangramento vaginal
https://www.drmarcelobdalio.com.br/problemas-vasculares/trombose-venosa
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 Depois de amniocentese ou amostragem para
vilos coriônicos
O parto deve ser o mais livre de traumas possível. A
remoção manual da placenta deve ser evitada porque
pode injetar células fetais na circulação materna.
A sensibilização materna e a produção de anticorpos
em decorrência da incompatibilidade de Rh podem ser
prevenidas com a administração de imunoglobulina
Rh0 (D) à mulher. Essa preparação contém altos
títulos de anticorpos anti-Rh, os quais neutralizam os
eritrócitos fetais Rh positivos. Como a transferência
feto-materna e a probabilidade de sensibilização são
maiores ao final da gestação, essa preparação é
administrada dentro de 72 h do término de cada
gestação, quer seja parto, aborto ou tratamento para
gestação ectópica. A dose padrão é 300 mcg, IM. O
teste de rosetas pode ser utilizado para descartar
hemorragia feto-materna significativa e, se positivo, o
teste de Kleihauer-Betke (eluição ácida) pode
mensurar a quantidade de sangue fetal na circulação
materna. Se a hemorragia feto-materna for maciça
(> 30 mL de sangue total), injeções adicionais (300
mcg para cada 30 mL do sangue total fetal, até 5
doses dentro de 24 h) são necessárias.
Se administrado somente depois do parto ou término
da gestação, o tratamento é às vezes ineficaz porque
pode ocorrer sensibilização nas fases iniciais da
gestação. Portanto, em torno da 28ª semana, todas as
gestantes com tipo sanguíneo Rh negativo e sem
sensibilização anterior conhecida recebem uma dose
de imunoglobulina Rh0(D). Alguns especialistas
recomendam uma 2ª dose se o parto não ocorreu por
volta da quadragésima semana. A imunoglobulina
Rh0 (D) deve ser administrada após qualquer episódio
de sangramento vaginal e após amniocentese ou
amostragem de vilo coriônico. Anticorpos anti-Rh
persistem por > 3 meses após uma dose.
DMG
FISIOPATOLOGIA
Apresenta a partir do 2o trimestre e aumenta até o
final da gestação. Essa resistência à insulina atende às
necessidades metabólicas do feto (maior
disponibidade de glicose) e tem como consequência a
ação dos hormônios placentários contrainsulínicos.
Devido a incapacidade de secretar insulina, leva
aumento da concentração da glicose pós-prandial, o
que determina efeitos adversos para o feto
(macrossomia e hipoglicemia neonatal, pelo excessivo
transporte transplacentário de glicose).
COMPLICAÇÕES
Pré-eclâmpsia, parto cesáreo e suas consequentes
morbidades, o bebê apresenta risco de macrossomia,
distocia de ombros, tocotraumatismo, hipoglicemia,
hiperbilirribinemia neonatais.
RISCO
Parentes de 1o com DM, sendentarismo, SOP, HAS,
história de doença cardiovascular ou de DMG,
etnia/raça (não caucasiana), obesidade, IMC>25.
TRATAMENTO
 Dieta (3 refeições e 3 lanches com baixo índice
glicêmico), exercícios (aeróbico de moderada
intensidade deve ter 150 min no mínimo por
semana, dividido em 30 min e em 5 dias).
 Se usada a insulina, a dose inicial total é de 0,7 a
1,0 U/kg/dia adm em doses divididas. (15 a 30%
das mulheres irão precisar).
 ADA recomenda como 1a linha a insulina,
metformina (2a linha) e glibenclamida.
 Toda mulher com DMG deve ser rastreada com 4
a 12 semanas pós-parto, pois 1/3 apresentará
diabetes ou intolerância à glicose (pré-diabetes)
nesse rastreamento.
CONDUTA OBSTÉTRICA
Os testes de avaliação fetal iniciam com 32 semanas
em casos de DMG A2 (controle glicêmico deficiente,
uso de insulina e agentes orais) para mensuração
seriada do volume do líquido amniótico (devido a
hiperglicemia fetal, desenvolve-se polidrâmnio). Nesse
cenário, é boa opção o perfil biosífico fetal (pbf),
cardiotocografia (CTG), medida do vLA 1x/semana e
macrossomia rastreada por USG.
Em casos de DMG A1 (estado glicêmico controlado),
não é necessário avaliação anteparto. Não é
recomendado interromper a gravidez antes de 39
semanas e assumir conduta expectante até 40 6/7
semanas. Nas com DMG A2 sem comorbidades deve-se
realizar o parto entre 39 0/7 e 39 6/7 semanas.
Cesárea indicada em feto macrossômicos com pesos >
ou igual a 4.500g.
Parto induzido
Não deve ser induzido antes das 39 semanas, a não
ser que tenha alguma indicação. Costumam exigir
indução: pré-eclampsia e sofrimento fetal. Não deve
ser induzido em casos de herpes genital, posição
anormal, tamanho grande, placenta prévia ou casa
prévia, cirurgias envolvendo o útero
Métodos: indutores da contração uterina (ocitocina e
amniotomia) e promotores do amadurecimento
cervical ( descolamento das membranas, sonda de
foley, análogo da PGE1 (misoprostol) e PGE2
(dinoprostano).
 Misoprostol 25 mcg, a cada 3 a 6 h por via vaginal.
 Prostaglandina E2 administrada por via cervical
(0,5 mg) ou um pessário intravaginal 10 mg
(prostaglandinas são contraindicadaspara
mulheres com história de cesariana ou cirurgia
uterina, uma vez que esses fármacos aumentam o
risco de ruptura uterina).
 Ocitocina em doses baixas ou altas.
 Uso de laminária e cateteres de balão
transcervicais, que podem ser úteis quando outros
métodos são ineficazes ou existe a
contraindicação.
Dilatação mecânica com cateter de Foley (i.e., látex de
duplo lúmen) mais misoprostol ou ocitocina.
Amniorrexe
RPM é a amniorrexe espontânea que ocorre antes do
início do parto. Tem sido atribuída ao estrrese físico
que produz estiramento das membranas. Fatores de
risco são sangramentos vaginais no 2o e 3o trimestre,
tabagismo, drogas ilícitas, conizaçãos ou cerclagem
cervical, colo curto (<25mm) no 2o trimestre,
amniocentese e história de ruptura.
 Ruptura prematura a termo: em 8% das gestações
e é seguida pelo início do parto imediato.
 Ruptura prematura pré-termo: em 3% das
gestações e ocorre antes de 37 semanas. A
gestante entra no trabalho de parto no prazo de 1
semana e quanto menor a idade gestacional,
maior o tempo de latência. Com tratamento
expectante até 13% podem parar de perder líquido,
restaurando o LA.
 Ruptura prematura pré-viável (<24 ): em menos de
1% das gestantes e cerca de 50% dão a luz na
primeira semana após ruptura e 80% entre 2 a 5
semanas. Complicações maternas: infecção
intramniótica, endometrite, DPP e retenção
placentária (sepse em 1% dos casos). Maior risco
de hipoplasia pulmonar e essa é pouco letal após
23 semanas devido ao crescimento alveolar.
Diagnóstico
Dois testes simples de leitura imediata no líquido
vaginal que é coletado no fundo de saco posterior -
papel de nitrazina (determina pH) e cristalização.
Enquanto o pH da secreção vaginal é ácido (4,5 a 6) a
do LA é alcalino (7,1 a 7,3). Na ruptura o papel de
nitrazina assume colaração azul. Informação adicional
é coletar o líquido vaginal secado em lâmina por 10
min e observar ao microscópio (arborização/
cristalização). Há também o AmniSure, teste rápido,
imunocromatográfico, que detecta a proteína
microglobulina-alfa-1. O teste não é afetado por
infecções vaginais, urina, sêmen ou pouco sangue.
USG confirma oligoidrâmnio (maior bolsão de líquido
amniótico <2cm), mas não percebe a ruptura.
TRATAMENTO
De acordo com a idade gestacional e complicações
(infecção, DPP, sofrimento fetal, início de parto). A
evidência do trabalho de parto, corioamnionite, DPP e
comprometimento da vitabilidade fetal indicam a
interrupção da gravidez ( nascimento).
O tratamento ambulatorial não é recomendado, sendo
necessário a hospitalização.
Devem ser submetidas a monitoramento eletrônico
para avaliar o bem-estar fetal e desaceleração
umbilical (compressão de cordão).
Deve-se fazer a cultura de estreptococo do grupo B,
coletado do reto e da vagina se o tratamento
expectante for indicado.
A temperatura > ou igual a 38oC pode indicar
corioamnionite, apesar da dor à palpação uterina e
taquicardia materno-fetal serem melhores indicadores.
Portanto, fudamental monitorar a infecção.
Corioamnionite
Infecção intra-amniótica presente em 50% dos casos
de RPM prematura, atuando através de citocinas
pró-inflamatórias (TNF-a, IL-1 E IL-6,
metaloproteinases da matriz PGE2 e PGF2a) pelas
membranas fetais. É infecção ascendente pela flora
normal da vagina - Escherichia colo, estreptococo do
grupo B (GBS), ureaplasma e micoplasma. Muitos são
de baixa virulência, o que explica a cronicidade da
infecção intrauterina e ausência de sinais clínicos.
Possui como fatores de risco: RPM, parto pré-termo e
amniorrexe>18h. A complicação é a prematuridade -
SAR, enterocolite necrosante, hemorragia
intraventricular e paralisia cerebral. A infecção e os
acidentes do cordão são responsáveis por até 2% de
morte antenatal.
Responsável por 25% de todos os partos pré-termo.
Demonstra ser aguda com menos de 28 semanas e
crônica no parto pré-termo tardio.
SEMPRE INDUZIR AO PARTO E ADM ANTIBIÓTICOS.
Atualmente utilizam ampicilina 2g IV 6/6h +
gentamicina 1,5mg/kg IV 8/8h. Podem ser adicionados
para cobertura anaeróbica se for realizada a cesárea:
clindamicina 900g IV de 8/8h ou metronidazol 500g
IV 8/8h. A adm de antibióticos devem continuar até
que a paciente esteja assintomática por 24h a 48h pós
parto. Se a febre persistir após 24h do início da
terapia, devem adicionar um terceiro agente
(metronidazol ou clindamicina). E se continuar febril,
devem ser procuradas outras fontes de infecção:
tromboflebite pélvica, infecção de parede, retenção de
restos ovulares e infecção do sistema urinário.
Prematuridade
Classificados em dois grupos: 1) pré-termo espontâneo
(45%) ou com ruptura prematura pré-termo (25%) e
pré-termo indicado (30%) - distúrbios hipertensivos,
hemorragia, sofrimento fetal, gravidez múltipla.
 Pré-termo extremo: < 28 semanas
 Muito pré-termo: 28 a 30 semanas
 Pré-termo precoce: 31 a 33 semanas
 Pré-termo tardio: 34 a 36 semanas
Fatores de risco: tabagismo, drogas, estresse, abuso
físico, história prévia de parto pré-termo, baixo nível
socioeconômico e educacional, idade (<18 ou >35 anos),
assistência pré-natal deficiente, baixo peso e ganho de
peso inadequado.
Complicações da gravidez
Pode ser classificado em 9 fenótipos:
infecção/inflamação, hemorragia decidual, estresse
materno, insuficiência cervical, sobredistensão uterina,
insuficiência placentária, RPMP, doenças materna (DM,
HAS, lúpus, insuficiência renal crônica), familiar -
parente de 1o grau.
Vaginose bacteriana: corrimento com mau cheiro, pH
vaginal > 4,5 e alteração na microbiota vaginal normal
lactobacilo-dominante (Lactobacillus sp.) para outras
anaeróbicas - Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp,
Ureaplasma, Mycoplasma e outras. Coloração Gram
no esfregaço vaginal mostra células indicadoras (clue
cells). A assintomática (investigada entre a 16a e 22a
semanas no pré-natal) é considerada causa de parto
pré-termo, abortamento e infecção materna. Antes das
22 semanas com clindamicina oral 200 mg 2x/dia por
7 dias reduz 40% de parto prematuro e 80% de
abortamento tardio.
USG colo do útero: em gestantes assinstomáticas, o
comprimento do colo <20mm entre 20 e 24 semanas
define risco aumentado.
Fibroonectina fetal: marcador bioquímico -
glicoproteína na secreção cervicovaginal, marca a
disrupção coriodecidual. Não costuma existir com 24
semaas até o termo. O rastreamento dessa entre 24 a
36 semanas demonstra risco elevado do parto
prematuro. Positiva > ou igual a 50ng/ml.
Infecções não genitais: pielonefrite, pneumonia,
apendicite, doença peridontal podem estar associadas
a prematuridade.
Corioamnionite, citocinas pró inflmatórias (IL-8, IL-1,
IL-6, TNF-a, PAF, PG), sangramento vaginal (PP, DPP),
isquemia uteroplacentária (aterose aguda, trombose-
vasculopatia decidual, trombose das arteríolas nas
vilosidades coriônicas, remodelação defeituosa das
arteríolas espiraladas, gravidez múltipla ( 3% das
gestações e 20% de prematuridade. 60% dos gêmeos
nascem pré-termo). Doença da tireoide, asma, cirurgias
maternas abdominais, doenças cervicais, distúrbios
hormonais (PROSGESTERONA).
Os casos sintomáticos: contrações dolorosas com
frequência de 3/30 min por 1h no mínimo com
paciente em repouso. Quando a paciente possui colo
<15mm o parto ocorre em 1 semana e com >25mm
assegura parto a termo. Entre 15 e 25 deve haver
vigilância.
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
Tocolíticos: divididos em - B2-agonistas, bloqueadores
de canal de Ca, sulfato de Mg, inibidores da COX,
antagonistas do receptor de ocitocina, doadores de
óxido nítrico. Visa prolongar a gestação por 48 h
enquanto aguarda os efeitos do corticoide e a
transferência da paciente para um centro de
atendimento terciário. O NIFEDIPINO é fármaco de 1a
escolha por ser VO, poucos efeitos colaterais e ficácia
em reduzir as complicações neonatais. ATOSIBANA
possui efeito comparável em prolongar a gravidez por 7
dias, mas é 10x mais cara. SALBUTAMOL é o
b2-agonista mais utilizado no BR. A INDOMETACINA
pode ser usada, mas antes de 32 semanas e no
máximo por 48h. O SULFATO DE Mg usado para
neuroproteção fetal é indicado entre 23 e 31 semanas
quando oparto é eminente ou a gravidez interrompida
nas 24h seguintes. Deve ser iniciado 4h antes do parto
e reduz 30% de casos de paralisia cerebral. Não
indicado em maior ou igual a 34 semanas.
Contraindicações da tocólise: morte, anomalia e
sofrimento fetal, pré-eclâmpsia/ eclâmpsia,
sangramento materno e instabilidade hemodinâmica,
corioamnionite, RPMP e agente-específicas.
Quando há história de parto pré termo, se recomenda
PROGESTERONA VAGINAL 200 mg/dia a partir de 16
semanas. Entre 16 e 24 semanas caso o colo esteja <
ou igual a 25 mm é indica a cerclagem cervical.
Profilaxia antibiótica intraparto: CONTRA estreptococo
do grupo B, é obrigatória, a menos que a cultura
vaginoretal seja negativa nas últimas 5 semanas,
PENICILINA G CRISTALINA, 5 milhões de u em bolus
seguida de 2,5 milhões de unid IV a cada 4 h.
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Há maior probabilidade de estarem na posição pélvica,
estão mais sujeitos a lesões traumáticas e asfixias no
parto pélvico, por isso, é indicado a cesariana. Em casos
de apresentação cefálica devem ser submetidos a
cesariana só em casos específicos, pois entre 24 e 34
semanas, a cesariana aumenta o risco de SAR e baixo
índice de Apgar quando comparada ao parto vaginal.
AO RN
 Ligadura tardia, cerca de 30 s para menor
incidência de hemorragia intraventricular, maior
pa e volume sanguíneos, menos transfusões ao
nascimento e enterocolite necrosante.
 Índice de Apgar, nesse caso, por imaturidade
fisiológica, não possui importância clínica.
 A limpeza da orogaringe será imediata por meio
de pera de borracha quando tive desprendimento
do polo cefálico. Após secção do cordão,
complementa com aspiração gástrica com
cateteres adequados. Em caso de aspiradres
mecânicos, não se pode passar de pressões
negativas de 200mmHg.
 Não devem ligar o ar-condicionado quando o
nascimento é pré-termo. Deve ser imediatamente
aquecido e colocado em incubadora de 30oC.
 Em alguns casos, é necessário reanimar.
 Corticoide antenatal: QUANDO HÁ RISCO DE
PARTO PREMATURO EM 7 DIAS. Estimula a
síntese e liberação de material surfactante no
alvéolo pulmonar. BETAMETASONA (2 doses de 12
mg IM intervalo de 24h) e a DEXAMETASONA (4
doses de 6mg IM com intervalos de 12h)
atravessam barreira placentária e por via IM são
os favoritos nesse caso. Reduz incidência de SAR,
hemorragia intraventricular, retinopatia,
leucomalácia periventricular, persistência do canal
arterial e a taxa de mortalidade neonatal. Mais
eficaz quando o parto ocorre após 24h e até 7
dias do uso. Uso entre a 34 e 36 semanas em
casos de prematuridade e para cesáreas
planejadas com 37 a 38 semanas. Casos de risco
de parto pré-termo em 7 dias durante 24a e 33a
semanas também é recomendado o uso (incluindo
ruptura de membranas e gravidez gemelar).