Cirrose

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1. Sobre hepatopatia crônica/cirrose
· A cirrose, que pode ser o estágio final de qualquer doença hepática crônica, é um processo difuso caracterizado por fibrose e pela conversão do parênquima normal em nódulos estruturalmente anormais
· Esses nódulos “regenerativos” perdem a organização lobular normal
· A cirrose descompensada é definida pela presença de ascite sangramento/hemorragia varicosa, encefalopatia hepática ou icterícia, que são complicações resultantes das principais consequências da cirrose: hipertensão portal e insuficiência hepática.
Epidemiologia
· De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 800 mil pessoas morrem anualmente em decorrência da cirrose.
· Qualquer doença hepática crônica pode evoluir para cirrose
· A hepatite viral tipo C e a doença hepática alcoólica são as causas mais comuns de cirrose, seguidas pela doença hepática gordurosa não alcoólica (em particular, esteato-hepatite não alcoólica) e pela hepatite B crônica
· No entanto, existem outras causas de cirrose, que incluem doenças hepáticas autoimunes e colestáticas, como cirrose biliar, colangite esclerosante primária
 Fisiopatologia
· característica patogênica-chave subjacente à fibrose hepática e à cirrose é a ativação das células estreladas hepáticas. estão localizadas no espaço de Disse, entre os hepatócitos e as células endoteliais sinusoidais.
· Normalmente, as células estreladas hepáticas são quiescentes e servem como principal local de armazenamento de retinoides (vitamina A).
· Em resposta a uma lesão, as células estreladas hepáticas se tornam ativadas, como resultado da perda dos seus depósitos de vitamina A, proliferam, desenvolvem um retículo endoplasmático granular proeminente e secretam matriz extracelular (colágeno tipo 1 e 3, proteoglicanos sulfatados e glicoproteínas).
· A deposição de colágeno no espaço de Disse, leva à perda da defenestração das células endoteliais sinusoidais. Dessa maneira, há alteração nas trocas entre o plasma e os hepatócitos, resultando na diminuição do diâmetro do sinusoide, o que é ainda mais exacerbado pela contração das células estreladas.
Complicações da Cirrose
· As duas consequências principais da cirrose são a hipertensão portal, acompanhada de um estado circulatório hiperdinâmico, e a insuficiência hepática
· O desenvolvimento de varizes e ascite é uma decorrência direta da hipertensão portal e do estado circulatório hiperdinâmico, enquanto a icterícia resulta da incapacidade do fígado de excretar a bilirrubina (p. ex., insuficiência hepática).	
· A encefalopatia se origina tanto da hipertensão portal como da insuficiência hepática.
· A ascite, por sua vez, pode tornar-se complicada por infecção, quando então é denominada peritonite bacteriana espontânea e pela insuficiência renal funcional, que é chamada síndrome hepatorrenal.
· Hipertensão Portal e Estado Circulatório Hiperdinâmico
- O mecanismo inicial é o aumento da resistência vascular sinusoidal, (1) deposição de tecido fibroso e subsequente compressão pelos nódulos regenerativos (componente fixo) (2) vasoconstrição ativa (componente funcional), que responde à ação de drogas vasodilatadoras como o nitroprussiato, e é causada pela deficiência de óxido nítrico (NO), bem como pela atividade aumentada dos vasoconstritores.
- Inicialmente, no processo hipertensivo portal, o baço cresce e sequestra plaquetas e outras células sanguíneas, o que leva ao desenvolvimento de hiperesplenismo.
- À medida que os colaterais se desenvolvem, um aumento no fluxo sanguíneo portal, que resulta da vasodilatação esplâncnica, mantém o estado hipertensivo. A vasodilatação arteriolar esplâncnica, por sua vez, é secundária ao aumento na produção de NO. Assim, o paradoxo na hipertensão portal é que a deficiência de NO na vasculatura intra-hepática desencadeia vasoconstrição e resistência aumentada, enquanto a superprodução de NO na circulação extra-hepática leva à vasodilatação e ao fluxo portal aumentado.
-À medida que os colaterais se desenvolvem, um aumento no fluxo sanguíneo portal, que resulta da vasodilatação esplâncnica, mantém o estado hipertensivo. A vasodilatação arteriolar esplâncnica, por sua vez, é secundária ao aumento na produção de NO. Assim, o paradoxo na hipertensão portal é que a deficiência de NO na vasculatura intra-hepática desencadeia vasoconstrição e resistência aumentada, enquanto a superprodução de NO na circulação extra-hepática leva à vasodilatação e ao fluxo portal aumentado.
- Esse estado circulatório hiperdinâmico mantém a hipertensão portal, levando à formação e ao crescimento de varizes e desempenha um papel importante no desenvolvimento de todas as complicações da cirrose.
CONSEQUENCIAS 
Varizes e Hemorragia Varicosa
A complicação da cirrose que resulta mais diretamente da hipertensão portal é o desenvolvimento dos colaterais portossistêmicos. O desenvolvimento de um estado circulatório hiperdinâmico provoca uma dilatação ainda maior e o crescimento de varizes e, eventualmente, a sua ruptura e hemorragia varicosa, uma das complicações mais temidas da hipertensão portal.
Ascite e Síndrome Hepatorrenal
A ascite (acúmulo de líquido intraperitoneal), na cirrose, é secundária à hipertensão sinusoidal e à retenção de sódio.
Além disso, a retenção de sódio aumenta o volume intravascular e permite a formação continuada de ascite.
Peritonite Bacteriana Espontânea
A translocação bacteriana, ou migração de bactérias do intestino para os linfonodos mesentéricos e outros locais extraintestinais, é o principal mecanismo envolvido na peritonite bacteriana espontânea
Encefalopatia
A encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral causada por insuficiência hepática, shunt portossistêmico ou ambos.
A amônia, uma toxina normalmente removida pelo fígado, desempenha um papel essencial na patogenia.
Icterícia
incapacidade do fígado de excretar a bilirrubina e é, portanto, o resultado da insuficiência hepática.
Complicações Cardiopulmonares
 O estado circulatório hiperdinâmico eventualmente resulta na insuficiência cardíaca de alto débito com utilização periférica de oxigênio diminuída, uma complicação que tem sido descrita como cardiomiopatia cirrótica.
A vasodilatação no nível da circulação pulmonar desencadeia hipoxemia arterial, a marca registrada da síndrome hepatopulmonar.
Na síndrome hepatopulmonar, os capilares pulmonares estão dilatados até cerca de 500 μm, de modo que a passagem dos eritrócitos pelos capilares pulmonares pode ter diâmetro superior ao de muitas células. Como resultado, um grande número de eritrócitos não está oxigenado, o que causa o equivalente a um desvio (shunt) direita-esquerda.
Tratamento
Erradicação do vírus da hepatite C ou B foi associada com a reversão da fibrose.
Atualmente, o tratamento da cirrose compensada está direcionado para a prevenção do desenvolvimento da descompensação por (1) tratar a doença hepática subjacente (p. ex., terapia antiviral para hepatite C ou B) para reduzir a fibrose e evitar a descompensação;
Evitar fatores que possam piorar a doença hepática, como o álcool, fármacos hepatotóxicos e infecções virais sobrepostas.
O tratamento da cirrose descompensada se concentra em eventos descompensatórios específicos e na opção de transplante de fígado.
3. Relação dos antecedentes pessoais com a cirrose (quantidade de álcool…)
Doença hepática alcoólica
Definição
O consumo excessivo de álcool provoca doença hepática alcoólica e pode piorar significativamente outros distúrbios do fígado, como hepatite viral e hemocromatose.
Doença hepática alcoólica é um espectro de doenças hepáticas crônicas, que vão desde fígado gorduroso alcoólico até hepatite alcoólica e cirrose.
Doença hepática gordurosa alcoólica se desenvolverá em quase 90% dos indivíduos que consomem muito álcool (em média, >6 doses por dia), mas apenas alguns indivíduos desenvolvem as condições mais graves de hepatite alcoólica e cirrose alcoólica.
Quase 50% dos pacientes com hepatite alcoólica têm cirrose preexistente, e os indivíduos que ainda não têm cirrose, correm um riscoelevado de desenvolvê-la, especialmente se continuarem a consumir álcool.
Epidemiologia
Estimou-se que a doença hepática alcoólica representa 40% das mortes por cirrose e 28% das mortes por doença hepática.
É a segunda indicação mais comum para o transplante de fígado nos Estados Unidos uma vez estabelecida a abstinência de álcool.
Fisiopatologia
Classificados naqueles causados pelos efeitos do álcool diretamente sobre os hepatócitos e naqueles causados pelos efeitos mediados por células de Kupffer.
s mecanismos dos hepatócitos incluem o estado de redox alterado induzido por reações ao álcool e aldeído desidrogenase; o estresse oxidativo e peroxidação lipídica causados pela indução de enzimas CYP2E1 e do sistema de transferência de elétrons mitocondriais; e os efeitos do álcool sobre os fatores de transcrição nuclear AMP cinase e SREBP-1c, formação de proteínas aduzidas e metabolismo alterado de metionina e folato com estresse do retículo endoplasmático resultante.
O consumo crônico de álcool aumenta a permeabilidade intestinal e a endotoxemia portal, ativando as células de Kupffer.
As células de Kupffer ativadas liberam certo número de mediadores pró-inflamatórios, incluindo fator de necrose tumoral-α (TNF-α), fator transformador de crescimento-β1 (TGF-β1), interleucinas 1, 6, 8 e 10 e fator de crescimento derivado de plaquetas (FCDP). TNF-α possui uma multiplicidade de efeitos biológicos e causa apoptose de hepatócitos, enquanto TGF-β1 e FCDP desempenham importantes papéis na ativação de células estreladas, produção de colágeno e fibrose hepática.
Por razões ainda não esclarecidas, apenas 30% a 35% dos indivíduos que bebem muito e por muito tempo desenvolvem hepatite alcoólica e menos de 20% desenvolvem cirrose. As mulheres correm maior risco; por exemplo, o risco de cirrose alcoólica aumenta após dez anos de consumo de álcool em quantidades de mais de 60 a 80 g/dia em homens, enquanto, em mulheres, ela pode desenvolver-se em quantidades de apenas mais de 20 g/dia.
O tipo de bebida alcoólica consumida pode não ser tão fundamental, mas destilados e cerveja podem ser mais hepatotóxicos que o vinho.
Manifestações clínicas
Estigmas de alcoolismo crônico incluem eritema palmar, nevos aracnoides, ginecomastia bilateral, atrofia testicular, aumento da parótida bilateral e contraturas de Dupuytren fig abaixo
Pacientes com doença hepática gordurosa alcoólica são geralmente assintomáticos, mas alguns podem ter anorexia, fadiga, desconforto no quadrante superior direito e hepatomegalia dolorosa. Esses pacientes podem ter também evidência bioquímica de alcoolismo e doença hepática alcoólica com macrocitose, bem como níveis elevados de aspartato aminotransferase (AST) e γ-glutamil transpeptidase (GGT). Pacientes com doença hepática alcoólica normalmente não têm icterícia, ascite ou esplenomegalia. Alterações hematológicas comuns incluem leucocitose com predominância de neutrófilos, anemia macrocítica (Cap. 164), trombocitopenia (Cap. 172) e um tempo de protrombina prolongado. Bioquímicas hepáticas (Cap. 147) ficam anormais com AST e proporção de AST para alanina transferase (ALT), fosfatase alcalina, GGT e bilirrubina total elevados, mas níveis reduzidos de albumina sérica. O AST raramente excede 300 UI/L.
Diagnóstico
O diagnóstico da doença hepática alcoólica depende fortemente do histórico de consumo excessivo de álcool e da presença de doença hepática. 
Uma proporção AST/ALT superior a 2 é típica na doença hepática alcoólica, e valores de ALT maiores que 150 a 200 UI/L são muito raros na doença hepática alcoólica.
Imageamento hepático por ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) mostrará alterações compatíveis com esteatose hepática ou formas mais avançadas da doença do fígado, como cirrose e hipertensão portal
Os achados de imagem específicos para doença hepática alcoólica incluem um lobo caudado aumentado, maior visualização da fossa hepática posterior direita e preservação da gordura focal ou distribuição geográfica da gordura.
Em todo caso de suspeita, devem ser solicitados os seguintes exames: aspartato-aminotransferase (AST), alnanino-aminotransferase (ALT), gama-glutamiltransferase (GGT), fosfatase alcalina, bilirrubina total e frações, proteínas totais e frações, coagulograma, exames de imagem, como ultrassonografia e endoscopia digestiva, e, em casos inconclusivos, biópsia do fígado (padrão-ouro). Geralmente as manifestações clínicas e os achados laboratoriais são suficientes para estabelecer diagnóstico e extensão da lesão hepática.
Tratamento
A abstinência total, que é a medida de tratamento mais importante, é obrigatória para a melhora das características clínicas e histológicas da doença hepática alcoólica.
Disulfiram® não é normalmente usado devido à sua baixa tolerabilidade e hepatotoxicidade.
Antagonistas de opioides, como naltrexona (50 mg/dia por até seis meses ou mais), nalmefeno (20 mg/dia, como manutenção) e acamprosato (comprimidos de 333 mg, dois comprimidos três vezes ao dia durante um ano) podem ajudar a promover a abstinência quando usados como parte de uma abordagem multidisciplinar
Os anti-TNF-α, infliximabe e etanercept, não são eficazes e têm efeitos colaterais significativos.
O transplante de fígado é uma opção razoável para pacientes com cirrose alcoólica descompensada, e dados observacionais sugerem que o transplante hepático precoce pode melhorar a sobrevida em pacientes com hepatite alcoólica grave refratária a medicamentos.4 Porém, seis meses de abstinência e intenso apoio social geralmente são necessários para a elegibilidade
EXEMPLO DE EXAME FISICO DO CIRROTICO 
Ao realizar exame, apresentou-se desorientado, desidratado (+/+4), compressão arterial de 110/80mmHg, frequência cardíaca de 90 bpm, frequência respiratória de 20 rpm e temperatura axilar de 37°C. Em relação ao restante da análise, o paciente apresentou os seguintes aspectos: cabeça e pescoço: hipocorado (++/4), ictérico (+++/4), ausência de linfonodos palpáveis, parótida com aumento de tamanho, pulsos carotídeos normais, turgência jugular a 45o; aparelho respiratório: atimpânico, murmúrio vesicular diminuído em bases, sem ruídos adventícios; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 2T, com bulhas normofonéticas, sem sopro; abdome: peristalse presente, timpânico, traube maciço, fígado não palpável, macicez de decúbito, sinal de piparote positivo, indolor à palpação superficial e profunda; neurológico: flapping; membros inferiores: edema mole com cacifo +2/4, simétrico e indolor; pele e anexos: circulação colateral no abdome, hipergenesia mamária, aranhas vasculares na face e na região torácica, eritema palmar, parte distal da unha rósea com a parte proximal da unha branca.
Encefalopatia hepática
a. fisiopatologia
A EH é uma complicação neuropsiquiátrica frequente nos hepatopatas. Caracteriza-se por distúrbios da atenção, alterações do sono e distúrbios motores que progridem desde simples letargia a estupor ou coma. É um distúrbio metabólico, portanto potencialmente reversível. A amônia está relacionada à sua gênese, ao lado de várias neurotoxinas e fatores diversos, como o edema cerebral, o tônus GABAérgico e microelementos como zinco e manganês. Seu alvo comum, via de regra, é o astrócito.
Amônia e a indução de estresse oxidativo e nitrosativo exacerbam o edema cerebral.
Receptores periféricos mitocondriais de benzodiazepínicos (PTBR) são ativados pela presença de amônia ou manganês, assim como de ligandinas, e provocam a síntese de neuroesteroides nos astrócitos
b. Classificação
Classifica-se a EH de acordo com o grau de comprometimento da função hepática, duração e características do distúrbio neurológico ou pela presença de fatores desencadeantes. Várias terminologias já foram empregadas para descrever as manifestações clínicas da EH.
Atualmente, emprega-se a nomenclatura estabelecida no 11º Congresso Mundial de Gastroenterologia, realizado em Viena, em 199824, que classificou a EH em tipos A, B e C de acordo com as diferentes formas de acometimentohepático.
A EH do tipo C, associada à cirrose, foi ainda subdividida em: 
1) Episódica: definida como delírio agudo ou distúrbio de consciência, acompanhados por alterações cognitivas em pacientes previamente hígidos do ponto de vista neuropsiquiátrico. A EH episódica foi subclassificada em: 
a) precipitada, quando associada a fatores desencadeantes (como sangramento gastrointestinal, infecções, medicamentos, distúrbios hidroeletrolíticos, disfunção renal, hipoxemia e transgressão dietética); 
b) espontânea, na ausência desses fatores, 
c) recorrente, quando os episódios de EH (precipitada ou espontânea) se repetem em frequência superior a, pelo menos, dois episódios por ano.
2) Persistente: definida pela presença contínua e ininterrupta de sinais e sintomas neuropsiquiátricos, geralmente alterações extrapiramidais, disartria, distúrbios de personalidade, de memória e do ciclo sono e vigília. 
É graduada em: 
a) leve;
 b) acentuada; 
c) dependente de tratamento, ou seja, compensada apenas com o uso contínuo de medicações e dieta. 
3) Mínima: caracterizada por um estágio pré-clínico de EH em que pacientes com cirrose demonstram déficits em testes neuropsicológicos ou neurofisiológicos, sem alteração do estado mental, nem anormalidades neurológicas evidentes.
Tratamento 
É sugerido que a redução dos elevados níveis arteriais de amônia, com a administração de lactulose, possa ajudar a prevenir ou tratar o edema cerebral na IHA. No entanto, a lactulose pode ocasionar distensão abdominal gasosa, que pode dificultar o campo operatório durante o transplante hepático, e raramente determinar o aparecimento de megacólon e isquemia intestinal.
9. Diferencie hemorragia digestiva alta e baixa
10. Cite exemplos e sintomas associados  
11. Explique o mecanismo de surgimento da hemorragia digestiva alta varicosa e não varicosa 
Sangramento gastrointestinal superior
Manifestações clínicas
O sangramento GI superior ocorre proximalmente ao ligamento de Treitz. Pacientes com sangramento GI superior em geral apresentam-se com hematêmese (vômito de sangue ou material semelhante a borra de café) ou melena (fezes escuras, pretas). Em grandes estudos, cerca de 50% dos pacientes têm hematêmese e melena, cerca de 30% têm hematêmese apenas e cerca de 20% têm apenas melena. Por vezes, no entanto, a hematoquezia (passagem de sangue ou coágulo pelo reto) pode ser a única manifestação de úlcera hemorrágica, e cerca de 15% de todos os pacientes que apresentam hematoquezia têm uma fonte GI superior.2 Úlcera péptica é a causa mais comum de hemorragia GI aguda superior, responsável por 40% dos casos.3 Outras causas comuns são varizes esofagianas ou gástricas e esofagite erosiva\
Diagnóstico
A avaliação inicial inclui uma história médica, sinais vitais e um exame físico abrangente, incluindo exame retal digital e lavagem nasogástrica numa tentativa para localizar a fonte de melena ou hematoquezia no trato GI superior. Os pacientes devem responder a questões que ajudam a determinar as possibilidades diagnósticas para a fonte do sangramento. Por exemplo, deve-se suspeitar de sangramento da úlcera péptica em pacientes que tomam ácido acetilsalicílico diariamente ou medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Para os pacientes com doença hepática confirmada, ou suspeita desta, o sangramento relacionado a hipertensão portal (tal como varizes ou gastropatia portal hipertensiva) deve ser fortemente considerado. Vômito ou grande ingestão de álcool sugere lacerações de Mallory-Weiss. A presença de sonda para alimentação ou nasogástrica por longos períodos, ou ainda história de refluxo gastroesofágico, levanta a suspeita de esofagite erosiva.
Metabolismo básico da bilirrubina 
A bilirrubina é produzida pela hemocaterese, que é o processo de renovação das hemácias por meio da destruição programada pelo fígado. O grupo HEME (composto pela protoporfirina IX e o ion ferroso) dá origem à biliverdina, que por meio da biliverdina redutase da origem à bilirrubina indireta (BI). A BI é insolúvel e é transportada pela albumina até o fígado. Pela ação da glucorinil-transferase a BI é transformada em bilirrubina direta (BD), a qual é solúvel e excretada pela via biliar na segunda porção do duodeno. Quando a BD chega ao intestino grosso, a ação das bactérias lá presentes dá origem ao estercobilinogênio, o qual é extremamente solúvel. Uma parte dele dará a coloração marrom das fezes, enquanto o restante é reabsorvido na corrente sanguínea e será excretado pelo rim. Na síndrome colestática (incapacidade de drenar a bile recém- produzida), o elevado nível plasmático de ácidos biliares facilita a excreção de BD pelos rins, provocando intensa bilirrubinúria, quando a urina adquire “cor de Coca-Cola” (colúria).