DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ

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DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
O diagnóstico de gravidez pode ser: 
1. Clínico – de acordo com os sinais e sintomas da gravidez, os quais são classificados em: 
a. Presunção (sintomas e sinais)
b. Probabilidade (sintomas e sinais)
c. Certeza (sinais)
2. Laboratorial 
3. Ultrassonográfico
1. CLÍNICO 
a. Sintomas/sinais de presunção – são muito inespecíficos 
· Náuseas e Vômitos
· Sialorreia
· Alteração do apetite (aumento, perversão)
· Pirose SINTOMAS 
· Aversão a odores
· Lipotimia, tonturas, varizes
· Polaciuria, Nicturia
· Sonolência
· Alterações psíquicas - irritabilidade, labilidade emocional
· Linha Nigra 
· Estrias SINAIS 
· Melasma facial
(REZENDE) Sinais de presunção:
Quatro semanas: Amenorreia - sinal mais precoce. Em mulheres jovens, com ciclos menstruais regulares e vida sexual ativa, a ausência da menstruação pressupõe gravidez.
Cinco semanas: Náuseas - durante o primeiro trimestre da gestação, mais de 50% das mulheres sofrem de náuseas, geralmente matutinas, tendo como consequência imediata vômitos e anorexia. Outras, ao contrário, apresentam maior apetite, não sendo rara sua perversão (pica ou malácia) ou extravagância alimentar.
Congestão mamária: com 5 semanas, as pacientes relatam que as mamas estão congestas e doloridas. Na 8 a semana, a aréola primária torna-se mais pigmentada e surgem os tubérculos de Montgomery; em torno de 16 semanas, é produzida secreção amarela (colostro), e pode ser obtida por expressão mamária correta. Além disso, o aumento da circulação venosa é comum – rede de Haller. Em torno da 20 a semana, surge a aréola secundária, que aumenta a pigmentação em volta do mamilo.
Seis semanas: polaciúria, no segundo e no terceiro mês de gestação, o útero, com maior volume e em anteflexão acentuada, comprime a bexiga, levando à micção frequente, com emissão de quantidade reduzida de urina. No segundo trimestre, essa sintomatologia cessa, retornando nas duas últimas semanas, ao insinuar a apresentação fetal.
b. Sintomas e sinais de probabilidade 
· Atraso menstrual – SINTOMA
- SINAIS de probabilidade – alterações de volume/consistência/forma/outros
· Aumento do volume uterino. 8 semanas
· Sinal de Noblé-Budin - preenchimento do fundo de saco lateral pelo útero globoso. 3º mês (volume)
· Sinal de Hegar, amolecimento do istmo cervical (consistência)
 Sinal de Noblé-Budin
Sinal de Hegar
 
· Sinal de Goodel, diminuição da consistência do colo uterino
· Sinal de piskacek, crescimento do útero de forma assimétrica. 
· Sinal de Osiander, presença de pulsação em região de fundo de saco laterais, por aumento da vascularização.(1º - 2º mês) - (outros)
· Sinal de Halban, presença de lanugem no limite do couro cabeludo – (outros)
· Rede de Haller, trama vascular na pele das mamas – 16 sem. (outros)
· Tuberculos de Montgomery, glândulas sebáceas hipertrofiadas na aréola 1ª (Normais/fora da gestação= Túberculos de Morgani) (outros). 
· Hiperpigmentação das aréolas 
· Sinal de Jacquemier-Kluge, aumento da vascularização (coloração) do vestíbulo vulvar da vagina, e do colo. (outros).
· Sinal de Jacquemier ou Chadwick, vulva violácea – 8 semanas (outros)
· Sinal de Kluge, vagina e colo violáceos – 8 semanas (outros)
· Sinal de Hunter, aparecimento de aréola secundária - 20 sem (outros)
· Sinal de Hozapfel: peritôneo mais rugoso facilita apreensão do útero grávido, não desliza com facilidade - 1º mês. (outros)
· Sinal de Hegar nº 2 (proscrita) - beliscadura da parede útero (consistência)
· Sinal de Braxton-Hicks - percepção contrações ao toque > 12 semanas (consistência) 
· Sinal de Gaus - mobilizar colo em todas direções, com corpo do útero preso (consistência)
· Sinal de Pschyrembel (1) - aumento da aspereza da vagina (outros)
· Sinal de Pschyrembel (2) - pinçar colo entre 2 dedos= amolecido e soltar e pinçar novamente = endurecido - 2º/4º mês (consistência)
· Sinal de Mcdonald - dobrar colo sobre útero = dobradiça (consistência)
· Sinal de Landin - detectar região amolecida no istmo anterior (consistência)
· Sinal de Rasch - dedos fs. Ant. e piparote fundo útero= sente ondulação (outros) – percussão na parede abdominal para sentir a presença de líquido amniótico.
(REZENDE) Sinais de probabilidade
Seis semanas: amenorreia - após 10 a 14 dias de atraso menstrual, considera-se provável sinal de amenorreia, o que nem sempre indica gravidez, pois esse sintoma também ocorre em diversas circunstâncias fisiológicas e patológicas. O aleitamento e a menopausa determinam amenorreia; contudo, muitas mulheres concebem durante o aleitamento ao se intercalar o ciclo ovulatório. A fecundação após alguns meses de amenorreia climatérica é difícil, embora não seja impossível. Dentre as amenorreias patológicas, destacam-se as de origem emocional e as vigentes durante o uso dos anovulatórios. Embora seja mais escassa, a perda sanguínea cíclica semelhante à menstruação não exclui gravidez, pois isso pode ocorrer nos primeiros meses (hemorragia de implantação ovular).
 Aumento do volume uterino: o toque combinado infere as alterações que a gravidez imprime ao útero. Fora da gestação, o órgão é intrapélvico, localizado abaixo do estreito superior; na gravidez, expande-se; com 6 semanas, apresenta volume de tangerina; com 10 semanas, de uma laranja; e com 12 semanas, o tamanho da cabeça fetal a termo, sendo palpável logo acima da sínfise púbica.
Oito semanas: Alteração da consistência uterina - O útero vazio é firme; na gravidez, com 8 semanas, adquire consistência cística, elásticopastosa, principalmente no istmo (sinal de Hegar). Por vezes, o amolecimento intenso dessa região faz parecer que o corpo está separado do colo. 
Alteração do formato uterino - Inicialmente, o útero cresce de modo assimétrico, desenvolvendo-se mais acentuadamente na zona de implantação. A sensação tátil é de abaulamento e amolecimento no local, sendo possível notar, eventualmente, sulco separando as duas regiões (sinal de Piskacek). Na ausência de gravidez, em geral, os fundos de saco estão vazios; a partir de 8 semanas, quando a matriz de piriforme assume o formato globoso, o dedo que examina encontra-os ocupados pelo corpo uterino (sinal de Nobile-Budin). Há percepção dos batimentos do pulso vaginal nos fundos de saco (sinal de Osiander) devido à hipertrofia do sistema vascular.
Dezesseis semanas: aumento do volume abdominal - conforme já mencionado, o útero torna-se palpável com 12 semanas e nota-se o aumento do volume abdominal progressivo em torno de 16 semanas.
c.Sinais de certeza
· Ausculta fetal
· Palpação de partes fetais ou de movimentos no abdome materno – 18 semanas – manobra de Leopold
· Sinal de Puzos - presença de rechaço fetal - 4º mês (imagem ao lado)
(REZENDE) - São dados pela existência do concepto, anunciada pelos batimentos cardiofetais e pela sua movimentação ativa; a ultrassonografia é capaz de rastreá-los com 7 a 8 semanas.
Catorze semanas – Sinal de Puzos - rechaço fetal intrauterino, que se obtém ao impulsionar o feto com os dedos dispostos no fundo de saco anterior. Dessa maneira, ocorre impressão de rechaço quando o concepto se afasta e quando ele retorna. 
Dezoito semanas – Percepção dos movimentos ativos do feto- Inicialmente discretos, tornam-se vigorosos com o evoluir da gestação. 
Palpação dos segmentos fetais- nesse período, o volume do feto é maior e começa-se a palpar cabeça e membros. De vinte a vinte e uma semanas – auscultação: identificação dos batimentos cardíacos fetais (bcf), o mais fidedigno dos sinais de gravidez. Sua comprovação, com o estetoscópio de Pinard, atualmente é obtida com sonar Doppler.
2. Diagnóstico laboratorial
URINA: hCG = atraso 15 dias, 					- B-hCG = atraso de 5 dias 
SANGUE:
- B-hCG: plasma aparece antes do atraso = 5 mUI.
- hCG: produzido pelo sinciciotrofoblasto a partir do 10º dia da fertilização e duplica a cada 48-72 h.
(REZENDE) Diagnóstico hormonal:
- Constitui, atualmente, o melhor parâmetropara o diagnóstico de gravidez incipiente, de acordo com sua precocidade e exatidão. Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo. Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio, começa a produzir a hCG em quantidades crescentes, que podem ser encontradas no plasma ou na urina maternos. Há basicamente três tipos de testes para a identificação de hCG: imunológico, radioimunológico (RIA) e enzima-imunoensaio (ELISA).
Testes Imunológicos: 
- Prova de inibição da aglutinação do látex: de leitura rápida, com duração de poucos minutos. Apresenta dois inconvenientes: a imagem do resultado pode ser discutível e a sensibilidade é menor (1.500 a 3.500 UI/ℓ).
- Prova de inibição da hemaglutinação: oferece leituras em 2 h, raramente de interpretação duvidosa, e com mais sensibilidade (750 a 1.000 UI/ℓ). Na prática, para que o exame seja realizado, aconselha-se que o atraso menstrual ultrapasse 10 a 14 dias. Assim, a prova de inibição da hemaglutinação oferece sensibilidade de 97 a 99%. Com a nova modalidade desse mesmo teste, afirma-se que o mesmo pode ser obtido com 1 a 3 dias de amenorreia.
Radioimunológico: 
Baseia-se na competição do hCG com traçador adequado (o próprio hormônio marcado com radioiodo), conforme a quantidade fixa de antissoro. É corrigida ao fazer a dosagem da subunidade beta do hCG, que é mais específica e, atualmente, é a única de uso corrente. A dosagem de hCG-β possibilita diagnóstico precoce, com 10 a 18 dias da concepção, e a sensibilidade de 5 mUI/mℓ. Os resultados são obtidos em aproximadamente 4 h, o que torna possível aos laboratórios especializados o fornecimento de duas séries por dia.
Teste ELISA: 
Substitui o hormônio marcado com radioisótopo por enzima, capaz de atuar sobre um substrato incolor e originar produto colorido, a intensidade da cor é proporcional à quantidade de hormônio. Para dosar o hCG-β, sua sensibilidade é de 25 mUI/mℓ 14 a 17 dias após a concepção.
3. Diagnóstico ultrassonográfico
· A partir de 5 semanas de gestação (transvaginal)
 
(REZENDE): Atualmente, é obrigatório o uso da ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre da gravidez. Com 4 a 5 semanas, na parte superior do útero, começa a aparecer formação arredondada, anelar, de contornos nítidos, que corresponde à estrutura ovular, denominada, em ultrassonografia, saco gestacional (SG). 
A partir de 5 semanas, é possível visualizar a vesícula vitelina e, com 6 semanas, o eco embrionário e a sua pulsação cardíaca bcf. Em torno de 10 a 12 semanas, nota-se espessamento no SG, que representa a placenta em desenvolvimento e seu local de implantação no útero. Com 12 semanas, a placenta pode ser facilmente identificada e apresenta estrutura definida com 16 semanas.
- A Tabela abaixo mostra os marcos importantes ocorridos à ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre.
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